Transcript Potential Toxic Effects Produced by FTY720

A HASNYÁLMIRIGY ÉS A LÉP
SEBÉSZETE
A HASNYÁLMIRIGY ÉLETTANA:
EXOCRIN ÉS ENDOKRIN MŰKÖDÉS
• 1-2 liter hasnyál naponta: pH 7,5 - 8,5
• Enzimek: amylase, lipase, proteolyticus enzimek,
ribonuclease, phospholipase A
• Hormonok (Langerhans szigetek):
•
•
•
•
•
insulin - B sejt
glucagon - A sejt
somatostatin - D sejt
gastrin - G sejt
pancreaticus polypeptid - F sejt
A HASNYÁLMIRIGY BETEGSÉGEK
DIAGNOSZTIKÁJA
Anamnaesis: fogyás, étvágytalanság, haspuffadás, hasi
görcs, hányinger, hányás
Fizikális vizsgálat: inspectio: icterus, meteorizmus,
Cullen-jel, Grey-Turner jel
Labor: vér/vizelet cukor vizsgálat, Ca++, amylase, lipase
- endocrin tumor? felszívódási zavar?
- CA 19-9
Radiológia: UH, CT, MR, EUS, ERCP
A HASNYÁLMIRIGY FEJLŐDÉSI
RENDELLENESSÉGEI
• pancreas anulare
-
duodenum stenosis
• pancreas divisum
-
pancreatitisek
• pancreas heterotopia - bél stenosis, vérzés
• cysticus fibrosis
(mucoviscidosis)
- meconium ileus
A HASNYÁLMIRIGY SÉRÜLÉSEI
• Kb. 20%-ban halálosak
• Felosztás:
tompa - áthatoló
izolált - többszörös
• A felismerést követően - KORAI MŰTÉT !
PANCREATITIS ACUTA
A hasnyálmirigy állományának nem bakteriális
eredetű gyulladása, melyet a hasnyálmirigy
enzimeinek aktiválódása, interstitialis
felszabadulása, a mirigy önemésztődése okoz
PANCREATITIS ACUTA OKAI
•
Az epeútrendszer betegségei (kb. 40%)
- cholelithiasis, choledocholithiasis, epepancreasnedv elfolyás mechanikus akadályai
•
Alkohol abusus (kb. 30%)
- önmagában ritkán kiváltó ok
•
Egyéb okok
- trauma
- virusfertőzés (mumps, echovírus)
- endocrin kórképek (hyperparathyreosis)
- hyperlipidaemiák
- iatrogen (ERCP, műtét)
- gyógyszerek
AZ ACUT PANCREATITIS KLINIKAI
TÜNETEINEK GYAKORISÁGA
1. hasi fájdalom 2. hányás 3. meteorismus
4. subileus 5. ascites 6. láz 7. shock
8. icterus 9. defense 10.légzési elégtelenség
11. mellkasi folyadék
12. veseelégtelenség 13. tudatzavar
AZ ACUT PANCREATITIS
DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA
Hasűri kórképek
Nem hasűri kórképek
•
•
•
•
•
• acut myocardialis
infarctus
• vesecolica
• aorta aneurysma
• dissectio v. ruptura
acut epeúti betegség
ulcus betegség
ulcus perforatio
mesenterialis thrombosis
mechanicus ileus
AZ ACUT PANCREATITIS THERAPIÁJA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
gyomorszonda
carentia
parenteralis folyadék-elektolyt pótlás
elhúzódó esetben mesterséges táplálás
fájdalomcsillapítás (EDA kanül)
antibiotikumok adása
ulcus profilaxis (H-2 receptor/PPI gátlók)
EST (epeelfolyás biztosítására)
a légzési elégtelenség kezelése
a veseelégtelenség kezelése
A MŰTÉTI KEZELÉS JAVALLATAI
•
•
•
•
•
•
•
•
a konzervatív kezelés eredménytelen
acut has képe, súlyos peritonitis
súlyos septicus állapot
befolyásolhatatlan shockos állapot
MOF (többszervi elégtelenség képe)
kiterjedt necrosis kialakulása (CT)
abscessusok kialakulása
masszív vérzés fellépése
MŰTÉTI LEHETŐSÉGEK
• epeúti beavatkozások (decompressio)
• peripancreaticus drainage és öblítés (?)
• necrectomia, sequestrotomia és öblítő drainage
• pancreas resectio
• nyitott has kezelés
AZ ACUT PANCREATITIS
SZÖVŐDMÉNYEI
Általános
• shock
• ARDS
• ATN
• encephalopathia
• diabetes mellitus
Helyi
• icterus mechanicus
• duodenum-colon stenosis
• pseudocysta
• abscessus
• fistula
• pancreatogen ascites
PSEUDOCYSTA PANCREATIS
• Álcysta, hámbélése nincs
• UH - CT-vel igazolt cystosus terime
• Oka: pancreatitis acuta, trauma
• Tünetek: láz, leukocytosis,
tartós amylase emelkedés
• Szövődmény:
abscessus, ruptura, vérzés
PANCREAS PSEUDOCYSTA KEZELÉSE
• Observatio:
- acut pseudocysta szövődmény nélkül
- kis cysta (4 cm átmérö)
- nagyobb cysta felszívódási tendenciával
• UH-vezérelt percutan punctio és drainage
• Endoscopos cystogastrostomia
• Opus:
belső drainage
- cysto-gastrostomia (Jurasz)
- cysto-jejunostomia (Roux-kaccsal)
- cysto-duodenostomia (Kerschner)
PANCREATITIS CHRONICA
• 40 év körüli alkoholista férfi
• Fogyás, cachexia, visszatérő, vagy állandósult hasi
fájdalmak (ritkán fájdalmatlan)
• Pancreas elégtelenség jelei (steatorrhoea, DM))
• Labor: amiláz, lipáz, bilirubin, vércukor
• exocrin functio: malabsorptio, maldigestio
• Képalkotók: meszesedés, ductus tágulat, oedema,
pseudocysta
PANCREATITIS CHRONICA
• Az exocrin és az endocrin pancreas functio
folyamatosan romlik, a morfológiai változások
irreversibilisek
• Pancreatitis chronica obstructiva:
morfológiailag speciális forma, az obstructio
megszüntetésével a működési zavarok
visszafejlődhetnek
CHRONIKUS PANCREATITIS
SEBÉSZI KEZELÉSE
• Fájdalom
• Compressio - obstructio (d. choledochus, duodenum)
• Pseudocysta
• Malignus elfajulás gyanúja
• Drainage műtétek (pancreasnedv elfolyása)
- sphinctero-Wirsungo-plastica
- pancreatico-jejunostomia (Du Val, Puestow)
- pancreatico-gastrostomia
• Resectios műtétek: a károsodott állomány eltávolítása
Epidemiológia
A magyarországi daganatos halálozás változása
Év
1970.
Férfiak
10.hely a világon
Nők
5.hely
1980.
1.hely
4.hely
1990-2000.
1.hely
2.hely
Epidemiológia
A magyarországi nők daganatos halálozási sorrendje (1998)
Daganat
Emlő
Colo-rectalis
Tüdő-hörgő
Gyomor
Pancreas
Nők száma
2356
2323
1977
987 (csökken)
769
eset/10.000 lakos
44,6
44
37,4
18,7
14,6
Hasnyálmirigy rák (90% ductus eredetű)
• Rossz prognózis: tünetszegény tumor
• Metastasis a diagnóziskor
• Median túlélés a diagnózistól: 3-6 hónap
• 5 éves túlélés <5%
• 37 170 eset és 33 700 halál az USÁ-ban 2007-ben
• Bárcsak az új esetek 2,5%-a,
de a halálozásban már 6% évente
• A pancreasrák diabeteshez vezethet
a gátolt inzulintermelés révén
• Rizikófaktor, de korai jel is lehet időskorban
Hasnyálmirigy rák - esélyek
• Hosszútávú túlélők szövettani revisiója: 30-40%-ban
módosult: periampullaris, endocrin, cystosus stb.
• Műtéti radikalitás:total pancreatectomia
lymphadenectomia kiterjesztése
érképletek radicalis resectiója
Hasnyálmirigy rák - diagnózis
• Korai diagnózis:
• endoscopos UH
• K-ras
• pancreatoscopia
• virtuális ERCP
Hajlamosító tényezők 1.
• 60 év feletti kor
• férfi nem
• rassz (afro-amerikaiaknál gyakoribb)
• dohányzás: 1,74x, 10 év nem dohányzás után 1,2x
• diéta: kevés gyümölcs és zöldség, sok „vörös” hús
• obesitas
• diabetes mellitus
• pancreatitis chronica
Hajlamosító tényezők 2.
• Helicobacter pylori infectio
• gingivitis vagy periodontalis betegség
• családi halmozódás (5-10%): nincs identifikált gén
• Szindrómák részjelensége:
– autosom recessiv ataxia-teleangiectasia
– BRCA2, PALB2
– Peutz-Jeghers sy. (STK11 tumor supp. gén mutáció)
– Lynch sy. (herediter non-polyposis colon tu.)
– FAP (familiaris adenomatosus polyposis)
– FAMMM-PC (CDKN2A tumor supp. gén mutáció)
Tünettan
• hátba sugárzó fájdalom
• étvágytalanság (nausea, hányás)
• szignifikáns fogyás
• fájdalmatlan icterus (acholiás széklet, steatorrhoea)
• depresszió
• thrombophlebitis migrans
Courvoisier-jel
• Ludwig Georg Courvoisier (1843-1918) baseli sebész:
– fájdalmatlan, tapintható epehólyag: nem epekövesség,
hanem valószínűleg rák miatti elzáródás
Ezüst széklet (silver stool)
• Acholiás széklet + GI vérzés
Diagnosztika
• Endoscopia, képalkotók
• Hisztológia: FNAB, ABC
• Laborvizsgálatok, tumormarkerek
• Műtéti exploráció
Diagnosztika
A szövettani vizsgálat ideje lehet
• preoperatív
• intraoperatív (fagyasztásos szövettani vizsgálat)
• posztoperatív
Labor, képalkotók
• konjugált bilirubin
• γGT, AP
• CA-19-9 (karbohidrát antigén), CEA, CA242, CA-72-4
• CA 19-9 szenzitivitás: 77%, specificitás: 87%
• UH
• CT
• EUS
• ERCP
Irradiatio - Kemoterápia
•
•
•
•
•
•
•
•
IORT (??)
Neoadjuváns chemoth: időnyerés
gemcitabin (1998-tól FDA)
oxaloplatin, cisplatin, 5-FU
erlotinib (Tarceva) hozzáadása?
bevacizumab (Avastin) – nem hozott sikert
Kurkumin, D-vitamin, B-vitaminok, fólsav,
Megelőzés: (ACS): dohányzás elhagyása, súlykontroll
Pancreas malignomák
• Periampulláris adenocarcinoma
• Test és farok carcinoma
• Cystadenocarcinoma
• Acinus sejtes carcinoma
• Pancreas lymphoma
Periampullaris adenocarcinoma (10%)
• Vater papilla körül nehéz ddg:
ampullaris, duodenum és distalis epeút
• PTC, endoprothesis
• Táplálás, antibiotikum, bélelőkészítés,
coagulatio rendezése
Pancreas benignomák
• Cystadenoma
• Szolid és papilláris neoplasma
• Insulinoma
• Gastrinoma (Zollinger-Ellison syndroma)
• VIPoma
• Glucagonoma
• Somatostatinoma
• Nem funkcionális szigetsejt tumorok
A LÉP – immunológia és tárolás
A LÉP BETEGSÉGEINEK
DIAGNOSZTIKÁJA
• Fizikális vizsgálat
• Laboratóriumi vizsgálat
• Képalkotó eljárások: UH, CT, MR, (izotóp)
• Diagnosztikus haspunctio + lavage
FEJLŐDÉSI RENDELLENESSÉGEK
• agenesia
• hyposplenia
• situs inversus
• ptosis lienis
• lien accessorius
• splenosis
LÉPSÉRÜLÉSEK
• A tompa hasi sérülések következtében kialakult
szervsérülések között a leggyakoribb (25 %)
• OKA: - tompa áthatoló - hasi trauma
- műtéti (iatrogen) sérülés
- spontán ruptura
• TÍPUSAI:
- egyszakaszos
- kétszakaszos
RUPTURA LIENIS
• bal bordaív alatti nyomásérzékenység:
Kehr-jel: bal vállba sugárzik
Saegesser-jel: bal bordaív alatti fájdalom
Hedri-jel: szegycsont nyomásra bal bordaív fájdalma
• bal bordaív alatti terime kopogtatással:
a Traube-tér dislocatiója a bal bordaívtől
a bal alhasig terjedő tompulat
• bal oldali bordatörés: shock, anaemia
labor: anaemia, UH, CT,
diagnosztikus haspunctio és lavage
A LÉP EREINEK BETEGSÉGEI,
A LÉP VÉRKERINGÉSI ZAVARAI
• Aneurysma arteriae lienalis
• AV fistula az a. és v. lienalis között
• Thrombosis v. lienalis
• Infarctus lienis
• Torsio lienis
A LÉP GYULLADÁSOS BETEGSÉGEI
• Acut gyulladás - általában másodlagos
• Chronikus gyulladás: tbc, malaria, Echinococcus!
• Abscessus lienis
metastaticus
traumás
ráterjedéses
75%
15%
10%
SPLENECTOMIA
• mindig elvégzendő
- primaer malignus léptumor
- léptályog
- congenitalis haemolyticus anaemia
• általában elvégzendő
- lépruptura
- primaer hypersplenia
- immunthrombocytopenia
- nyelőcső varicositast okozó lépvéna thrombosis
• mérlegelhető
- egyéb haematologiai kórképekben
LÉPMEGTARTÓ MŰTÉTEK
• A lép elvarrása
• A necroticus terület resectiója,
az állomány elvarrása
• A segmentalis erek lekötése,
az állomány elvarrása
• Cseplesz tamponád
• Szövetragasztók használata
A SPLENECTOMIA KÖVETKEZMÉNYEI
ÉS SZÖVŐDMÉNYEI
• Haematológiai hatások
• Immunológiai hatások
• Postsplenectomiás infectiós syndroma
(OPSI - owerwhelming postsplenectomy infection)
• Thrombosis hajlam fokozódása
• Sebészi szövődmények