Transcript Epeutak sebészete és portális hypertensio

EPEUTAK SEBÉSZETE
PORTALIS HYPERTENSIO
TÖRTÉNELEM
•
1882 Carl Langenbuch: első cholecystectomia
•
1890 Kehr: extrahepatikus epesebészet kidolg.
•
1931 Mirizzi: periop. cholangiographia
•
1942 Caroli: radiomanometria
•
1985 Erich Mühe: LC
•
1987 Philippe Mouret: LC
AZ EPE ÖSSZETÉTELE
• máj epe: pH 7,7 isosmotikus, 97% víz, 2% epesav,
1% cholesterin, lecithin, epefesték, anorganikus só
• hólyag epe (10x conc.)
pH 6,8: 86% víz, 14% szárazanyag
• epesavak (cholesterinből szteránvázas vegyületek)
funkciói: epe elválasztás fokozása, lipidek transzportja,
kalciumsók megkötése (?)
• 250–300 mg bilirubin/die excretálódik
75% RES – haemoglobin, 25% haem–haemoprotein
körforgás
• haemoglobin–biliverdin–nem conjugált bilirubin (ind.)
nem conjugált bilirubin + glükuronsav (direkt reakció),
bélben urobilinogén, urobilin
EPETERMELÉS
• 600–1500 ml/die, epefolyás függ:
hepatikus secretio
epehólyag contractio
Oddi sphincter resistentia (5–10 vízcm)
• Az epetermelést, ürülést fokozza:
cholecystokinin (vékonybélfal – lipid hatás)
vagus
aminosav, polypeptidek
motilin (étkezések között)
ICTERUS
• Hyperbilirubinaemia > 34 µmol
prehepatikus: haemolysis (örökletes, szerzett)
konjugálatlan bilirubin (indirekt) és nem acholiás
• hepatikus:direkt és indirekt emelkedik, nem acholiás
vizeletben bilirubin, májenzImek nőnek
• poszthepatikus: főleg direkt, acholiás széklet
• GOT (GPT) emelkedik: hepatitisben, cholangitis
• Alkalikus foszfatáz, GGT:
obstructiós icterusban
gócos májkárosodások (tumorok)
cholangitis, cholestasis
CHOLECYSTA VIZSGÁLATA
• 8-10 cm hosszú, 30-60 ml űrtartalmú, fundus, test,
•
•
•
•
•
•
•
syphon, ductus cysticus, ductus choledochus, Vater
papilla, sphincter Oddi
Calot: ductus hep. comm. - d.cysticus - a.cystica
nagyfokú variabilitas!
Anamnaesis, (4F), fizikális vizsgálat
Natív has: kövek 15%, levegő: fistula, cholangitis,
ascariasis)
Per os cholangiographia
PTC, ERCP
UH (fals negatív 5%)
HIDA (Tc–99 iminodiacetsav)
CHOLELITHIASIS
• Cholelithiasis, choledocholithiasis, hepaticolithiasis
(Ázsiában: E. coli, S. faecalis)
• Európában és Amerikában növekszik, 4:1 arány nő/ffi,
nők 20%–a, férfiak 5%–a betegszik meg, élekor
előrehaladtával aránya emelkedik (50–60 év)
• Néma kövesség: a betegek 30%-a: USA, 15%-a: Európa
MŰTÉTI INDIKÁCIÓ:
• panaszok esetén
• nagy kő (>2 cm) esetén–fistula, kis kő – pancreatitis
diabetes (magas mortalitás)
• tumorgyanú pl: calcificált epehólyag
• nem telődő epehólyag (nem funkcionál)
CHOLELITHIASIS
•
75% koleszterin kövek
(koleszterin + lecithin) = rtg neg.
• magas koleszterin szekréció (kövérek, éhezés)
• csökkent epesav termelés vagy felszívódás (ileitis)
• epepangás: terhesség, anticoncipiens, vagotomia,
epeútszűkület, baktériumok, pigmentrögök,
nykh. levált sejtjei
• 25% pigmentkövek
(Ca–bilirubinat) = 50% rtg poz.
• haemolysis, haemoglobinopathiák, szívműtétek
epepangás, E. coli fertőzés, alkoholos cirrhosis
CHOLELITHIASIS: DIFF. DG.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
duodenalis ulcus
hiatus hernia
pancreatitis acuta
myocardialis infarctus
nephrolithiasis
appendicitis acuta
tumor ventriculi
jobb colonfél tumora
colon irritabile
EPEKÖVESSÉG KEZELÉSE
• Hagyományos cholecystectomia
• Laparoscopos cholecystectomia (LC)
• Kiegészítő és alternatív kezelések:
– endoscopos sphincterotomia, kőextractio
– lithotripsia: ESWL 5 év után 50% recidiva
– epekőoldás oralisan adott epesavval
– percutan (transhepaticus) lithotripsia
HAGYOMÁNYOS - LAPAROSCOPOS
MORTALITÁS
0,05-0,16 %
0,1-0,7 %
SZÖVŐDMÉNYEK
5-20%
1,2-6%
EPEUTAK ÁLLAPOTA
mindig tisztázható
nem mindig tisztázható
KÓRHÁZI ÁPOLÁS
2-3 nap
8-10 nap
TELJES REHABILITATIO
6-8 hét
legbiztosabb, leghatékonyabb
1 hét
lehetőség a hagyományos
műtétre való áttérésre
CHOLECYSTITIS CHRONICA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Leggyakoribb forma
Ismétlődő átmeneti obstructiók
Intermittáló abdominális fájdalom
Dyspepsia, puffadás
Zsíros ételek, tojás, csokoládé intolerancia
Esetenként vékony fal: mucosa elsimult, fekély nincs
Máskor vastag fal: kereksejtes beszűrődés, fibrosis
UH: 95% találati valószínűség
Műtéti halálozás:
0,1% < 50 év
0,5% > 50 év
CHOLECYSTITIS ACUTA
• Ductus cysticus elzáródása (kő) – gyulladás
(E. coli, Klebsiella, S. faecalis)
• Cholecystitis emphysematosa: Clostridium, anaerob E. coli,
anaerob Streptococcus
• Tünetek: jobb bordaív alatti fájdalom, duzzanat
láz és leukocytosis
tapintható epehólyag (30%)
nem telődő epehólyag
ultrahang – kövesség
• Szövődmények: empyema vesicae felleae
abscessus pericholecysticus
szabad perforatio–peritonitis diffusa
fistula cholecystoenterica (epekő ileus)
• Mortalitás 5% (kor>60 év)
• Th:
konz. = antibiotikum,szonda, iv. folyadék
opus – 72 órán belül, halasztott (á froid)
magas kockázatú beteg?
EPEKŐILEUS
•
•
•
•
Nőkben gyakori
Életkor > 70 év
Intermittáló vékonybél ileus (kő > 2,5 cm)
Rtg: típusos vékonybél ileus képe +
levegő a májban + pozitív kőárnyék
• Th:
– sürgős laparotomia
– ileus műtét
– cholecystectomia, fistula zárás (később?)
– mortalitas: 20%
CHOLANGITIS
• Obstructio – részleges/teljes + bacteriális
kontaminatio
ok: choledocholithiasis, szűkület, tumor
ritkábban: pancreatitis chr., papilla stenosis,
pancreas pseudocysta, diverticulum duodeni,
paraziták, iatrogén
• E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, anaerobok (25%)
• Charcot triász (70%):
epegörcs, sárgaság, hidegrázás
• Th: cephalosporin, amoninoglycosid, clindamycin
• Decompressios beavatkozás, műtét, drain
CHOLEDOCHOLITHIASIS
• Epehólyag kövességgel együtt, 5%-ban epehólyag üres
spontán kőürítés
• Betegek 50%-a tünetmentes
• Tünetek: epegörcs,cholangitis,sárgaság,pancreatitis
• Dg: anamnesis, labor
• UH, CT, ERCP
• Diff.diag.: pancreatitis acuta
cholecystitis acuta
hepatitis alkolholica
intrahep. cholestasis (gyógyszer)
primer biliaris cirrhosis
• Th: műtét (Kehr drainage)
• PTD, endoscopos sphincterotomia
EPEHÓLYAG RÁK
• 70%-ban epehólyag kövességgel együtt,
5%-ban az epehólyag üres
• nőkben 2x gyakoribb mint férfiakban
adenocarcinoma 60%
papillaris
25%
mucoid
15%
• Tünetek: epegörcs, icterus, cholecystitis
• Dg: UH, CT (korrekt preop. dg aránya 10%)
• Preventio: kő esetén cholecystectomia
100 kövesség = 1 tumor
• Th: műtét: cholecystectomia + májresectio
• Prognosis: 1 éves túlélés: 10%!
EPEÚTI TUMOROK
•
•
•
•
•
•
•
•
Benignus: polypok, adenoma, papilloma
Malignitás 60 év felett gyakoribb: Klatskin tumor
predisp. tényező - colitis ulcerosa, parazita (K)
Tünetek: sárgaság
viszketés
láz, görcs hiánya
Dg : labor
UH, CT, ERCP
Diff. diag.:
choledocholith
cirrhosis hepatis
májmetastasis
pancreas tumor
Th: műtét, PTD, endoprotesis
5 éves túlélés 15%
RITKA EPEÚT BETEGSÉGEK
• congenitalis choledochus cysta
(30% felnőtt korban)
• Caroli betegség: hepatolithiasis,
saccularis intrahepaticus dilatatio
• Haemobilia: NY – trauma, K - férgesség
• Pancreatitis chronica
• Sclerosis sphincteris Oddi - EST
• Ascariasis
• Cholangitis sclerotisans (25% colitis ulcerosa)
ritkábban thyreoiditis,
retroperitonealis ill. mediastinalis fibrosis
• Th: steroid, penicillamin, azatioprin, májtx
PORTALIS
HYPERTENSIO
NYELŐCSŐ VÉRZÉS
•
•
•
•
•
•
•
•
Nyelőcső varix (portalis hypertensio)
Mallory-Weiss syndroma (hányás)
Sérülés
Gyulladás
Idegentest
Oesophagitis
Achalasia
Diverticulitis
EGYÉB TÜNETEK
• Hypogonadismus
• Foetor hepaticus
• SBP: az ascites miatt hospitalizált betegek
10-30%-ában
• hepaticus encephalopathia
– flapping tremor (asterixis)
– oedema: apathia, somnolentia, stupor
– hepaticus coma
AZ ASCITES
DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cirrhosis hepatis
Budd-Chiari-szindróma
Carcinosis peritonei
Pancreatitis chronica, pancreatogen fistula
A nyirokkeringés zavarai szisztémás betegségekben
(gyulladások, granulomatosisok, protozoonok)
Pericarditis constrictiva
Tuberculosis
Jobb szívfél elégtelensége (generalizált oedemák)
Nephrosis szindróma
Egyéb eredetű hypoproteinaemiák
PRAEHEPATICUS BLOKK
• V.portae thrombosisa (pylephlebitis,
pylethrombosis)
• V.portae connatalis hiánya vagy elzáródása,
cavernosus transformatio
• Lépvénathrombosis (pancreatitis,
polycythaemia, thrombocythaemia,
osteomyelofibrosis) propagatioja
• Külső kompresszió (daganat, infekció)
INTRAHEPATICUS BLOKK
• Praesinusoidalis elzáródás
– protozoon (schistosomiasis)
– gyulladásos infiltratio (sarcoidosis, osteomyelosclerosis,
leukosisosok)
– fibrosis (M.Wilson, primer biliaris cirrhosis, connatalis
májfibrosis, haemochromatosis)
– mérgezések (vinilklorid, arzén)
• Intrasinusoidalis elzáródás
– oedema (hepatitis)
– lipoiddepositio (zsírmáj, tárolási betegségek)
• Postsinusoidalis elzáródás
– alkoholos cirrhosis
– (nem definiált) cirrhosis hepatis (cryptogen cirrhosis,
tárolási betegségek)
POSTHEPATICUS BLOKK
• Budd-Chiari syndroma,
Stuart-Bras syndroma
• Vv. hepaticae, v. cava inferior thrombosisa
(kismedencei thrombosis mellett
thrombocytaemia, leukosisok, sérülések)
• Külső kompresszió (tumor,
lymphadenomegalia)
• Jobb szívfél elégtelensége
FOKOZOTT HEPATOPETALIS
ÁRAMLÁS
• Májban arteriovenosus fistula
• Lépben arteriovenosus fistula
• Lépbetegségek
(protozoongyulladás, tumor, stb.)
Haematemesis
Gyomormosás / endoscopia
Dg: Vérző nyelőcsővaricositas
Spontán szűnik
Vérzik
Sürgős scleroterápia
Elektív scleroterápia
vagy
elektív műtét
sikeres
sikeres
sikertelen
Szonda tamponád és/vagy
gyógyszeres kezelés
(Somatostatin)
sikeres
Ismételt scleroterápia
sikertelen
sikertelen
Sürgős műtét