Transcript Janota_Melinda

Infect pancreas nekrózis
korai endoszkópos kezelése
Dr. Janota Melinda, Dr. Velkei Tamás,
Dr. Virányi Zsolt, Dr. Szepes Attila
Bács-Kiskun Megyei Kórház Gasztroenterológiai
Osztály és OMCH Magyarország Eü.Szolgáltató KFT
Endoszkópos Centruma, Kecskemét
FIGAMU VII.Kongresszusa,
Mezőkövesd, 2012.03.30-04.01.
Bevezetés I.
Az
akut
nekrotizáló
pancreatitis
és
szövődményei ma is az egyik legnagyobb
mortalitással
járó
és
legköltségesebb
belgyógyászati betegségek közé tartoznak.
Az egyik potenciális szövődmény az infekt
nekrózis kialakulása, melynek kezelése az
intenzív belgyógyászati ellátás mellett az
endoszkópos vagy a sebészi cystostomia/
nekrozektómia és lokális lavage.
Bevezetés II.
Az endoszkópos beavatkozást ideális esetben a
3-4. héten vagy még később javasolt elvégezni,
ám néha a klinikai kép alapján az endoszkópia
kivitelezése sürgetőbb lehet
Osztályunkon elvégeztük az első ilyen, relatíve
akut endoszkópos beavatkozást, ezzel és a
beteggel szerzett tapasztalatainkat szeretnénk
ismertetni
Esetismertetés I.
Első nap
56 éves férfi nyomó jellegű mellkasi és
epigastriális fájdalom valamint nagyfokú
dyspnoe miatt jelentkezett SBO-n
Anamnesisében:
– IDDM, DCMP, ISZB, insuff.valv.mitr. et aortae, AMI,
HLP
– 2005
óta
többször
elektív
coronarographia
interventioval, fél évvel ezelőtt jobb coronaria
proximalis szignifikáns szűkülete miatt PCI + DES
implantatio, azóta kettős TAG + anticoaguláns
kezelés)
Esetismertetés II.
Felvételi laborok:
–
–
–
–
–
–
–
Sebi= 8,5umol/l
GOT= 26 U/L
GPT= 27 U/L
GGT= 42 U/L
ALP= 169 U/L
LDH= 304 U/L
AMYL= 432 U/L
EKG kép: BTSZB
Felvételi laborok:
–
–
–
–
–
–
–
CRP= 112,8 mg/l
Fvs= 12,42 G/l
Hgb= 137 g/l
PLT= 255 G/l
Kol= 8.8 mmol/l
TG= 14.18 mmol/l
TROP és CK: az erősen
lipaemiás szérum miatt
kétes!
Esetismertetés III.
Panaszok
Nem egyértelmű labor eredmények és EKG
Hasi UH nem készült (!)
Anamnesis alapján:
SBO-n ACS gyanúja merült fel, így a beteg
kardiológiai osztályra került felvételre.
Esetismertetés IV.
Második nap
Kardiológiai osztályon:
Kontroll labor:
amyl:221 U/l
CRP:447.8mg/l
Trop: negatív
Hasi UH:
– A pancreas diffuse széles, echoszegény
– Bursda omentalis, a lép és a májszél mentén és a bal colonféltől
medialisan folyadéksáv látszik.
ACUT PANCREATITIS képe
Gasztroenterológiai konzílium - CT
Esetismertetés V.
harmadik nap
Laborok: Amyl:131 U/l, VIAM: 954 U/l,
lipáz: 115,5 U/l
Hasi és kismedencei CT:
– Pancreas test és farok kiszélesedett,
– Körülötte 1-2 cm széles folyadék
– A gyomor hátsó fala, a léphilus és a máj bal
oldali kontúrja között látható egy kb.14x7 cm
legnagyobb keresztmetszetű, jórészt folyadék
denzitású terület
CT
Esetismertetés VI.
negyedik nap
Gasztroenterológiai átvétel
Osztályunkon:
–
–
–
–
–
–
–
Nasojejunális táplálás
Masszív parenterális folyadék- és elektrolit pótlás
Szükséges kard. gyógyszerek folytatása
Fájdalomcsillapítás
Ulcus profilaxis
Inzulin th.
Antibiotikum (1x1g ertapenem iv.)
Esetismertetés VII.
A laborok átmeneti javulása után progressio 8. naptól
O2 mellett is dyspnoes, nyomó mellkasi fájdalommal,
lázas – szeptikus állapot (PCT poz.)
Hasi UH-on a cysta mérete nő – nagy rezisztencia tap.
Terápiakiegészítés ( 3x100ml metronidazol iv.) –
elégtelen hatás,
Tovább romló általános állapot
Opus vs. endoscopos beavatkozás?
Cysto-gastrostomia - EUH
Cysto-gastrostomia
Esetismertetés VIII.
A beavatkozás után:
– Szoros obszerváció
– Nasocystikus drain-be gentamycines sóoldat
– Laborkontroll
A kinyert minta tenyésztése:
E. aerogenes infectio – ertapanem
érzékeny!
Esetismertetés IX.
Rohamos javulás
Szeptikus tünetek másnapra megszűntek, a hasi
rezisztencia megszűnt
A nasocysticus draint 3 nappal később eltávolítottuk
Mind a lokális mind a szisztémás AB kezelést
felfüggesztettük
6. postop. napon per os táplálást megkezdtük
A beteg 12 nappal a beavatkozást követően
panaszmentesen távozott
6 hét múlva stent eltávolítás – azóta panaszmentes!
Következtetések:
Az infect pancreas nekrózis endoscopos úton történő
megoldása fontos alternatívája a rendkívül magas
mortalitású műtéti beavatkozásoknak és az intenzív
konzervatív/belgyógyászati
kezelés
sikertelensége
esetén korai esetben is megfontolandó
Így - bár szintén nem veszélytelen megoldás - megfelelő
technikai és szakmai háttér megléte esetén kivitelezése
jelentős előnyökkel járhat, ezért az arra alkalmas
betegeknél jó alternatíva lehet
Köszönöm a figyelmet!