Transcript Esetismertetés

Vírus vakcinától a biológiai
terápiát igénylő nephrosisig
Esettanulmány
Dr. Mátyus Zsolt
főorvos
B.A.Z. Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház II. Belgyógyászat, Miskolc
Vírus vakcinától a
biológiai terápiát igénylő
nephrosisig
Mátyus Zs. Sümegi J. Kovács J.
B.A.Z Megyei és Egyetemi Oktató Kórház II Belgyógyászat és Pathológia
Pucsok K. Mátyus J.
DEOEC I: Belgyógyászati Klinika
2010 DNN
Esetismertetés







H.Dezső 1968
1973 tonsillectómia
2003-ban veszettség elleni védőoltást kapott (Rabivac)
Az oltóanyag 5. részletének beadása után két héttel fájdalmas
szájüregi fekélyek,hólyagok alakultak ki.
Szájsebészeten stomatitis aphtosa dg-sal kezelték,
eredménytelenül
Allergológiai vizsg.: kétes cadmiumsulfat pozitivitás
szövettani mintavétel is történt, mely enyhe lymphocytás
beszűrődésen kívül egyéb eltérést nem igazolt.
Esetismertetés







HSV1/2:negatív
immunserológia: ANA kétes positív, egyéb negatív
bőrgyógyászaton ismételt biopsia: pemphigus ? bullosus
pempigoid?
/IF vizsgálat nem történt/
steroid és Imuran indult, tünetei javultak
paraneoplasisás sy?
-thymomát találtak, ennek eltávolítása 2005 szeptemberében
megtörtént, malignitás nem igazolódott
fokozódó nyelési nehezítettség
gastroscópia: III st reflux oesophagitis
Pemphigus









intraepidermális hólyagképződéssel járó krónikus betegség
Acantholysis mérsékelt gyulladásos beszűrődéssel
Nyálkahártya érintettség mindig van, bőrtüneteket megelőzheti, vagy önálló
tünet is lehet (szájnyh.,garat,gége, ritkábban conj., vagina, oesophagus)
Dg-hez biopsia szükséges: a mintavétel a hólyag-erósió széle/ép nyh-bőr
határa
Fénymikroszkópos elv+ direct IF(immunglobulin/főleg IgG /és komplement
depositio a keratinocytákon)
Az autoantigének a dezmoszómákban vannak.
Anti desmoglein3 (DSG3) és desmoglein 1 (DSG1) antitestek
A csak nyh tünetekkel járó esetekben csak anti DSG3, a bőr és nyh tünetekkel
járó esetekben anti DSG3 és DSG1 egyaránt van
Elkülönítés egyéb vesiculobullósus betegségektől( lichen oris bullosus
formája, erythaema exud multiforme,pemphigoid, herpes)
Esetismertetés


2007 április belgy.kivizsgálás :
-nyelési panaszok,
-progrediáló azothaemia,
nephrosis sy. tünetei miatt :
PU:6,5g/die, kreat:224-282,
urea: 21,4-13,9, öf: 57-39,
alb:13 g/l
- nyelési próba : nyelőcső
szűkület
- gastroscópia nem volt
kivitelezhető
- mellkas CT: nem szólt
tumor mellett
Esetismertetés

A beteg a DEOEC I.sz Belgy
Klinikára került áthelyezésre

kreat:252, GFR:24, öf:37, alb:14,
chol:15, PU: 9g/die (nonszel)

Vesebiopsia: membranosus GN
 49 glomerulus, prolif. nincs,
segmentálisan vastag GBM
 IF: membranra lok. IgM++,
IgG+, C3:neg.
 EM: segmentalisan vastag
membran, subepith. dep.
Gyermek endoscóp: 25 cm-nél
elakadt, 17-25 cm közt a nyh
fehéres, megtört, felvetették
infiltratív folyamat lehetőségét.

Vesebiopsia EM vizsgálata
Esetismertetés





műtéti megoldás céljából a SK.Mellkassebészetre került, itt azonban a
malignitás bizonytalan volta, nagy műtéti kockázat miatt végül a műtéttől
eltekintettek
2007 július: B.A.Z. MK II Belgyógyászat
2 lépcsőben nyelőcső tágítás, szövettani mintavétel történt
Makroszkóposan a szűkület nem tűnt malignusnak
- szövettan: gyulladás jelei, rebiopsia javasolt
részletes immunserológia: egyedül kétes ANA pos.
- kreat:304 umol/l, öf:37 g/l alb:13 g/l,chol:16 mmol/l
Nagydózisú bólus steroid kezelés után havi pulzus cyclophosphamid
kezelés indult tüneti th mellett
Esetismertetés
2007 szeptemberben endoscópos kontroll: szűkület
nincs, a nyelőcsőben viszont 28-30 cm között gravis
gyulladás
- az újabb biopsia sem igazolt malignitást, pemphigust
illetően a mintából véleményt adni nem tudtak
2007 októberben újabb endoscopia, direct IF
vizsgálatra mintavétel történt, azonban desquamalódás
miatt az IF vizsgálat szintén negatív eredményt adott
- kreat.:136 umol/l, öf 42, alb:18 g/l
Esetismertetés






2007 december: 20 mg Medrol mellett nephrosisa
kiújult
PU ismét 20 g/l, kreat:198 umol/l
Steroid emelése és Cytoxan p.os 1 mg/tskg: a
vesefunctió javult,
PU 5,36 g/l-re csökkent, de 2008 áprilisban ismét
fokozódott.
Újabb vesebiopsia ismételten membranás GN-t igazolt.
Cytoxan 50 mg felé emelését nem tolerálta
(izomgyengeség,izületi fájdalmak)
Proteinuria, vesefunkció változása steroid +
Cytoxan kezelés során (2007.júl.-2008.ápr.)
S-alb: g/l
U-alb: g/nap
alb
PU/n
Scr
40
400,0
35
350,0
30
300,0
25
250,0
20
200,0
15
150,0
10
100,0
5
50,0
0
0,0
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
Esetismertetés
2008 áprilisban újabb gastroscópia: 30
cm-nél körkörösen gyulladt,
arrodált
- szövettan: intercellularisan a
hámban gyenge IgG positivitás
Az alk.th mellett folyton kiújuló
nyelőcső manifestatiok, ehhez
társuló nephrosis relapsusok miatt a
2007-ben megjelent irodalmi
közlemények alapján 2008
májusban antiCD 20 (MabThera)
kezelést kezdtünk
Esetismertetés

2008 áprilisban újabb gastroscópia:
30 cm-nél körkörösen gyulladt,
arrodált
- szövettan: intercellularisan a
hámban gyenge IgG positivitás
Az alk.th mellett folyton kiújuló
nyelőcső manifestatiok, ehhez
társuló nephrosis relapsusok miatt
a 2007-ben megjelent irodalmi
közlemények alapján 2008
májusban antiCD 20 (MabThera)
kezelést kezdtünk
Rituximab alkalmazás pemphigusban

Schmidt E, Hunzelmann N, Zillikens D, et al. Rituximab in refractory autoimmune
bullous diseases. Clin Exp Dermatol 31(4):503-8 (2006):
18 th. refrakter PV beteg: 3 teljes remisszió (17%), 4 klinikai remisszió
kiegészítő th-val (22%), 11 részleges remisszió (61%)

Joly P, Mouquet H, Roujeau JC, et al. A single cycle of rituximab for the treatment of
severe pemphigus. N Eng J Med 357(6):545-52 (2007):
14 th. refrakter PV beteg: 12 teljes remisszió 3 hónap múlva

Ahmed AR, Spigelman Z, Cavacini LA, et al. Treatment of pemphigus vulgaris with
rituximab and intravenous immune globulin. N Engl J Med 355(17):1772-9 (2006)
11 súlyos PV beteg: IVIG-nal kiegészítve 9 teljes remisszió
Esetismertetés




2008.05-tól 375 mg/m2 infúzió hetente egyszer négy egymást
követő héten
2008.06-tól CD20+ sejtek nem mutathatók ki
MabThera kezeléssel a vesebetegség és nyh tünetek remissióját
sikerült elérni, a vesefunkciók normalizálódtak, a proteinuria 0,5
g/die alá csökkent, nephroticus tünetei megszűntek
2008 júniusban coronarograhia, a jobb domináns coronaria
significans szűkülete miatt stent implanatatio történt
Esetismertetés



2008 szeptemberben a nyelvén a
korábbi papillomatósus elváltozás
helyén egy fehéres, fájdalmatlan
terime alakult ki, mely nő
Gomba: negatív
Szövettan: hyperkeratoticus nyh
idült lobbal
Esetismertetés


2008 decemberben szájnyh-ból
történt biopsia:
-némi acantholysis,de valódi
bullaképződés nincs, IF vizsgálat
komplement és immunglobulin
positivitást mutatott
CD20 sejtek megjelentek
Esetismertetés

2009 február: proteinúria ismét megjelenik (PU:0,83 g/l)

Öf:64, alb.:44 g/l kreat: 100 umol/l

Steroid emelés + Imuran

Állapota stabilizádódik, nephroticus tünetek sanálódnak
-kreat: 78, CN:6,1 kolesztein 4,6
4 mg Medrol, 75 mg Imuran
Esetismertetés



2009 november: nyelés ismét
nehezebben megy
Gastroscópia: szűkület
nincs,de gyakorlatilag a
nyelőcső teljes hosszában a
nyh fellazult, sérülékeny,
leválik
steroid visszaemelése 32 mgra, Imuran tovább
Esetismertetés



2009 november: nyelés ismét
nehezebben megy
Gastroscópia: szűkület
nincs,de gyakorlatilag a
nyelőcső teljes hosszában a
nyh fellazult, sérülékeny,
leválik
steroid visszaemelése 32 mgra, Imuran tovább
Esetismertetés

2010 március: öf 69 g/l, albumin 42 g/l, kolesztein 5,6 mmol/l,
CN:7,4 mmol/l,
kreat: 100 umol/l, PU:0,5 g/die

2010 május: nyelési panasz nincs, de oesophagus nyh. eltérés még
van.

Ismételt MabThera kezelés?
Megbeszélés
Védőoltás → Pemphigus (< 20 eset)
 Thymoma → Pemphigus (< 80 eset)
 Thymoma → Nephropathia (< 50 eset)
 Pemphigus → Nephropathia (< 10 eset)
 A beteg tünetei vaccinatio után kezdődtek
-autoimmun pathomechanizmusú betegségek alakultak ki
-Pemphigus
-Membranózus GN
 Kezelésre nehezen reagáltak
 Hosszabb –rövidebb idő után relapsusok
 Kérdéses a thymoma szerepe
 További terápia? -steroid, cytostat.: mellékhatások! - biológiai th.? IVIG?
