Transcript 12_1korrozív nyelőcsősérülések

Korrozív
nyelőcsősérülések
Dr. Fuszek Péter
Jáhn Ferenc Kórház Dél-pesti
2014-04-04
Korrozív anyagok okozta
sérülések
• Maró anyagok lenyelése potenciálisan katasztrofális
kimenetelű
lehet,
és
egy
életen
át
tartó
szövődményeket okozhat. A gasztroenterológusok
számára nagy kihívást jelent ezen betegek kezelése.
• Az
irodalmi
szegényesek.
adatok
ellentmondásosak
és
Epidemiológia
1. Két csoport
 Gyerekkor <5 baleset ( 80%)
 Felnőtt <21 (20%)
 öngyilkosság, baleset
2.
Kimenetel:
 Maró szer tulajdonságaitól
 Mennyiségtől, a koncentráció, és a fizikai formától
 Az érintkezés időtartamától
 A kezelés módozataitól
Lúg vagy sav
Lúg
 PH> 7 (12)
 Íztelen, szagtalan → nagyobb
mennyiségben
 Kollikvációs nekrózis=>
elszappanosodás, mélyebb
sérülések, thrombozis
 Szilárd formában: kis
mennyiségben, oropharyngeal
és supraglotticus sérülések
 Folyékony formában: jelentős
mennyiségű, nyelőcső sérülés,
széles, körkörös égési sérülések
Sav
 PH <7 (2)
 Szúrós szagú és mérgező íz
 koagulációs nekrózis =>
kevésbé mély sérülések
 Kevesebb nyelőcső sérülés
 Több gyomor sérülés
 DIC, vese-májelégtelenség,
hemolysis
Patofiziológia
Sérülés típusai
Arc
Légutak (40%)
Nyelőcső
Gyomor
Tünetek
 Rekedtség, sípoló légzés, dyspnoe => légút?
 Perforáció:
-Retrosternális vagy háti fájdalom
-Hasi fájdalom, hypotonia, láz
 Masszív hematemesis, hányinger, hányás
 Dysphagia, odynophagia, nyáladzás,
Korai jelek és tünetek nem korrelálnak a
súlyosság és a szöveti sérülés mértékével
Korai komplikációk
• Oedéma
• Metabolikus acidózis
• Kifekélyesedés
• Sokk
• Vérzés
• Sepsis
• Perforáció
• Légúti obstrukció
• Halál
Beosztás
a sérülés súlyossága (endoszkóp)
Grade 0
Nincs eltérés
Grade 1
Oedema, hyperemia
Grade 2a Mucosa-submucosa károsodás, felszínes fekélyek,
vízhólyag kialakulása, granuláció, fibroblaszt reakció, heg kialakulás
Grade 2b 2a + mély fekély vagy körbeérő fekély
Grade 3a: Fokális nekrózis (strictura: 70-100%)
Grade 3b: Kiterjedt nekrózis, transmuralis mély fekély, perforatió, elhalás
(korai mortalitás: 65%)
Zargar SA Am J Gastroenterol 1992
Endoszkópia
gasztró-laringo (EUS)
Időzítés:
12- 24 órán belül, legkésőbb 48 óra
5-15 nap (kerülendő)
(intubálva, altatva)
Cél: Osztályozás, megfelelő
kezelés megválasztásához
Túl korai endoszkópia esetén a sérülés
kiterjedése és mélységének definiálása
elégtelen vagy fals negatív eredményt
adhat.
Kontraindikált:
Perforáció (Rtg, CT)
3 fokú sérülés: epiglottison,
supraglotticusan, hypopharinxon,
légúti obstrukció
Sérülés súlyossága
A: 2A, B: 2B, C:3A, D: 3 B
C
D
Dr. Nagy Anikó, Dr. Karoliny Anna,
Dr. Lásztity Natália, Dr. Lőrincz
Margit, Koráné Patkás Csilla
Heim Pál Gyermekkórház
Budapest
Kezelés
Hospitalizáció előtt (kiváltó anyag felderítése)
Kerülje:
Hányáscsillapítókat
Semlegesítő szereket (aktív szén)
Gyomormosást: perforációt okozhat + ismételt marósérülés










Transzfer a kórházba,
Légutak felmérése oedema?, endotrachealis intubáció?, tracheostoma?
Tartsa NPO (Nil per os)
Rtg/ nyeletéses/ CT, perforáció??
Rtg: mellkas és a has
Esophagogram: Vízben oldódó szerrel
Gastroszkópia, EUS
NG tubus? Ne vakon, Oropharyngealis égés?
Labor (pH), THV, Rutin, ionok, CRP,
Ionszintek rendezése (hypokalcemia)
Kezelés
 NPO endoszkópiáig
Grade 1 vagy :
 Folyékony étrendet 24 - 48 óra után megkezdhető
 2A esetén
 Orális táplálás felfüggesztése nasojejunalis szondatáplálás 2 hétig
 Iv. PPI. Steroid?
 Monitorozás
 Fájdalomcsillapítás
Grade 2B vagy 3 sérülés:
 ITO (steroid, PPI), tracheotomia,
 NG, NJT táplálás 24 óra után => 4 hétig
 TPN használható és jó eredmények vannak
 Iv. antibiotikum (Rocephin, Unasyn)

Sebészeti beavatkozás?

Monitorozás

Fájdalomcsillapítás
Proposal for management
Korai sebészeti beavatkozás
Igazolt perforáció, elhalás esetén: levegő
intraperitonealisan, peritonitis, mediastinitis, sokk,
láz, tachicardia
Azonnali laparotomia
 (esophagogastrectomia)
 (eosophagectomia)
Táplálás: jejunostomán át
Késői komplikációk
 Szűkület kialakulása
(nyelőcső)
 Elsősorban 2B vagy 3sérülés esetén
 Korai két hét, késői 1
évvel a bevitel után
 Tracheobronchialis
fistula
 Gastric outlet
obstruction (pylorus
szűkület)
 Gyomorürülési zavar
 Korai jóllakottság,
fogyás
 5-6 hét ~ több évvel
 Általában sav
fogyasztása után
MALNUTRICIO
Késői következmények
• Nyelőcső carcinoma
•
•
•
•
•
Előfordulása: 1000-3000-szeres növekedést mutat
Átlagos látencia: 41 év (13-71év)
Heg carcinoma => dysphagia
Szűrés 15-20 év után
Időtartam: 1-3 évente
• Gyomorrák
•
Ritkán fordul elő
Hegesedés prevenció
1. Szteroid
–
Állatkísérletek: striktúra
incidencia
–
Lúg fogyasztásánál jó
eredmények
–
Humán vizsgálatok: nem
igazolták a kísérleti
eredményeket.
 NEJM. 1990:
 Prospektív 18 éves vizsgálat
 Nincs haszon
Mitomycin C
Antifibrotikus hatás (fibroblast
proliferáció)
Lokálisan adható (dózis??)
2. Antibiotikumok
–
Csökkentik a baktériumok
számát, csökkentik a
gyulladást, javíthatja a
reepitelizációt
3. Nasogastrikus szonda
–
–
Etetés és sztentelés.
Hosszútávon a szűkület
kialakulását csökkentheti.
Hegesedés prevenció
4.
Total parental nutrition:
–
–
6.
Nincs rá randomizált
vizsgálat
NPO segíti a reepitelizációt.
Korai dilatáció:
–
–
–
5. Intraluminal stent:
plastic vagy biodegradábilis
–
–
Ellentmondásos
Megakadályozhatja a
hegegesedést,
7.
Egy héten belül
Ellentmondásos, a legtöbb
tanulmány szerint: nem
ajánlott
De 7 napon belül
könnyebben lehet elkerülni a
hegesedést (Pediatr Surg Int..
2.005)
Anti-reflux treatment
and Sucralfate:
–
–
Empirikus; PPI, H2 blockers
Javíthatja a gyógyulást
Szűkület kezelése
1. Endoszkópos dilatáció
Cél: nyelőcső lumen legalább 15 mm re való tágítása
Perforációs arány: 0,5%
Különös figyelmet igényelnek:
• Hosszú, excentrikus szűkület: perforáció veszélye fokozott
• Vastag falú szűkületet: visszahegesedés gyakori
• Ha rendszeres tágítás szükséges: választható alternatíva a nyelőcső reszekció
2. Intraluminal stent
• Ideiglenes stent „plastic” : sikeres esetismertetések
3. Sebészi
– Esophagectomy, vastagbél, jejunális interpositio,
– Gyomor transpositio: rossz gyógyulás (varrat elégtelenség)
– 6 hónap után
Ballonos nyelőcső tágítás
Maloney Dilator
Salvary Guilliard
Proposal for management
Konklúzió
• A betegek kezelése a korrozív sérüléseknél
ellentmondásosak.
• Minden betegnél egyéni mérlegelés szükséges.
• Az általános konszenzus az, hogy a kezdeti
kezelés szupportiv, a légutakat, és a
haemodinamikai stabilitás kell biztosítani.
• Korai endoszkópia döntő szerepet játszik a sérülés
súlyosságának felmérésében, valamint, a beteg
kezelésében.
• Total parenterális táplálás hasznos kiegészítő.
Konklúzió
• Az első endoszkópia: 12-24-48 órán belül történjék
meg.
• A 3. héten legyen nyelésröntgen + ismételt
endoszkópia.
• A korai tágítások 3-6 hét között ideálisak.
• Ha műtét válik szükségessé 6. hónapig érdemes várni.
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET !