Hagyományos kezelésre nem reagáló primér membranosus nephropathia

Dr. Kovács Tibor 1

intézetvezető-helyettes egyetemi docens

Dr. Degrell Péter 1

klinikai főorvos

Dr. Studinger Péter 2

egyetemi tanársegéd

1

Pécsi Tudományegyetem, II. sz. Belklinika és Nephrologiai Centrum, Pécs

2

Semmelweis Egyetem, I. Sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

Hagyományos kezelésre nem reagáló primér membranosus nephropathia

Kovács Tibor, Degrell Péter, Studinger Péter PTE KK II.sz. Belgyógyászati Klinika, Pécs; SE I.sz. Belgyógyászati Klinika, Budapest

Anamnesis I. - 2009

• • • • • • • 54é férfi beteg Dohányzás: 36 csomag/év Alkohol: 1991-ig jelentős mennyiség 1991: epilepsia, GM rosszullét 2000: BPH 2001: Irritabilis colon sy.

2003: Lumbago – fájdalomcsillapítók

Anamnesis II. - 2009

• • • • • 2009.05-06: Pulmonologia- Kardiologia: fulladás, szimmetrikus alszárödéma Echocardiographia: EF: 47% septum és anterior fal hypokinetikus, Labor: We: 96 mm/h PTR: 0,94 INR, ANA, dsDNS, ANCA: neg. Virus szerológia: neg. Albumin: 17 g/l Vizelet: PU: 10-15 g/nap; ül: 4-5 vvt, 1-2 fvs, hyalin cylinderek Dg: COPD, Hydrothorax l.s. Nephrosis sy.

Anamnesis III – 2009

PTE II. Belgyógyászati Klinika • • • • • • Anamnézis: Nephrotoxicus szerek -Környezet: vegyszerekkel, toxikus anyagokkal nem került érintkezésbe, egyéb szerves oldószerrel nem dolgozott, nehézfém sem van/volt környezetében. -Állatok: Háziállatokat nem tart, két kutyája van. Patkányok, egerek rendszeresen vannak a környezetében. -Természet: erdős részen lakik, de nem szokott kirándulni. Természetben nem járt, nem horgászott.

-Analgetikum: Kb. 6-7 éve rendszeresen szed fájdalomcsillapítót gerincfájdalmaira (3x50mg Contarmal-t). NSAID-ra érzékeny. Izületi gyulladására Aflamint (aceclofenac) szed(2x1).

-Egyéb: lábdagadása előtt rendszeresen fogyasztott vízhajtó típusú gyógynövényteát, naponta kétszer. Egyéb gyógyhatású készítményt nem fogyaszt.

Anamnesis IV - 2009

• • • UH: jobb vese 133x42 mm/p: 16 mm bal vese 130x55 mm/p: 25 mm Vizelet rutin: üledék: ép és zsugorodott vvt lazán fedő, 1-1 dysmorph vvt, 4-5 fvs, hyalin és szemcsés cilinderek VESEBIOPSZIA

VESEBIOPSZIA Immunfluorescencia: IgG granuláris pozitivitása = membranosus GN

DIF, kryosztátos fagyasztott metszet

VESEBIOPSZIA Fénymikroszkópos vizsgálat

PAS reakció

VESEBIOPSZIA

Elektronmikroszkópos vizsgálat: membranozus GN stage I.

Bolboaca Alina Bánfainé Emese

Kórszövettani dg:

Membranosus GN stage I.

További vizsgálatok:

• • • • • Felsőendoscopia: negatív Colonoscopia: negatív Hasi UH: negatív Mellkas RTG: negatív Immunelectroforesis: negatív • Vél: Primer membranosus GN

Hypertonia@Nephrologia 2013;17(5-6):203

•

Terápia érkezéskor távozáskor:

– Ramipril 10 mg Ramipril 10 mg – Losartan 100 mg – Spironolacton 25 mg – Furosemid + kalium Furosemid + kalium – Simvastatin 20 mg Simvastatin 20 mg – LMWH Acenokumarol – Tramadol Tramadol

Hypertonia@Nephrologia 2013;17(5-6):203

Therápia

• • • 2009. ősz: eGFR: 48.3 ml/min per 1.73m

2

(Creatinin 141 umol/l) – PU: 13,7 g/nap – 3x500 mg Medrol iv .- 500 mg ciklofoszfamid /CPH/ iv + 48 mg/nap Medrol 2010.01: eGFR: 72 ml/min per 1.73m

2

(Creatinin 100 umol/l) – PU: 7,9 g/nap Alb: 17,1 g/l – III.-VI. CPH: 750 mg/hó + 48 mg/nap Medrol 2010.04: eGFR: 111 ml/min per 1.73m

2

(Creatinin 65 umol/l) – PU: 3,7 g/nap Alb: 17,4 g/l

Hypertonia@Nephrologia 2013;17(5-6):203

25 20 15 10 5 B.E. esettörténete - folytatás ciklosporin + szteroid rituximab 1x500mg/hét 4 hétig 1:100 1:10 2010 2011 2012 2013 2014

Rituximab kezelés primer membranózus nefropátiában Remuzzi et al, 2002, Ruggenenti et al, 2003 375mg/m 2 /hét 4x 6 hó – 63% remisszió Cravedi et al 2011 375mg/m 2 /hét 4x vagy 1x375mg/m 2 , ismétlés B-sejtszám szerint 6 hó – nincs remisszió 12 hó – 63% remisszió 24 hó – 63-72% remisszió Fervenza et al, 2008 Fervenza et al, 2010 Ruggenenti et al, 2013 2x1g 15 nap különbséggel, 6 hónap: ismételt dózis magas B-sejtszám 3g/nap feletti proteinuria esetén 6 hó – 29% remisszió 12 hó – 57% remisszió 375mg/m 2 /hét 4x, 6 hónap: ismétlés 6 hó – 40% remisszió 12 hó – 50% remisszió 24 hó – 80% remisszió 1x375mg/m 2 , ismétlés B-sejtszám szerint medián 7 hó – 65% remisszió

Rituximab kezelés primer membranózus nefropátiában közepes rizikó proteinuria 4-8 g/nap normális vesefunkció nagy rizikó proteinuria > 8g/nap romló vesefunkció

6 hónapon túl relapszus

konzervatív kezelés + immunszupresszió p.o. ciklofoszfamid + szteroid alternálva vagy

6 hónapig

p.o. ciklosporin + szteroid

nincs remisszió / 2. relapszus

ciklofoszfamid helyett ciklosporin + szteroid ciklosporin helyett ciklofoszfamid + szteroid

nincs remisszió

rituximab vagy mikofenolát-mofetil + szteroid vagy ACTH

Rituximab kezelés primer membranózus nefropátiában • A rituximab – OGYI és OEP engedélyek beszerzését követően – Magyarországon is alkalmazható primer membranózus nefropátiás betegekben.

• Szteroidmentes kezelési forma • Lassú hatás - a betegek egy részében egy éven túl kezd el javulni a proteinuria • Nincs kiforrott adagolási mód – fix dózisokkal vagy B-sejtszám alapján adagolva egyaránt történt sikeres kezelés • Nincs nagy klinikai vizsgálat

Phospholipase A 2 Receptor (=PLA2R ) vizsgálat ha negatív

: sok szerző szerint a membranosus GN secunder, tehát alapbetegség irányában (tumor, SLE, vírus, stb.) kell a beteget kivizsgálni

ha pozitív

: a membranosus GN primer, azaz nagy valószínűséggel alapbetegség (tumor, SLE, vírus, stb.) nem áll fenn.

BETEGÜNK: PLA2R: negatív

form. fix. paraff.

Megjegyzés: 2009-ben PLA2R szövettani reakciót még nem végeztünk.

PLA2R: pozitív kontroll

form. fix. paraff.