Slide 1

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 2

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 3

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 4

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 5

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 6

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 7

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 8

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 9

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 10

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 11

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 12

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 13

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 14

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 15

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 16

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 17

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 18

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 19

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 20

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 21

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 22

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 23

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 24

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 25

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 26

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 27

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 28

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 29

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 30

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 31

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 32

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 33

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 34

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 35

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 36

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 37

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 38

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 39

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 40

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 41

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 42

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 43

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 44

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 45

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 46

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 47

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 48

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 49

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 50

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 51

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 52

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 53

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 54

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 55

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 56

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 57

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 58

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 59

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 60

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 61

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 62

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 63

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 64

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 65

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 66

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 67

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 68

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 69

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬


Slide 70

‫אוטיזם‬
‫הגדרת הלקות‪ ,‬מאפיינים‬
‫ודרכי התערבות‬
‫יעל קמחי‬
‫מדריכה ארצית ללקויות מורכבות‬

‫הפרעה כרונית‪ ,‬נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי‬
‫משמעותי בקשר בין אישי‪.‬‬
‫קיימים לקויים בשלושה מישורים‪:‬‬
‫► אינטראקציה חברתית‬
‫► תקשורת‬
‫► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים‪.‬‬

P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)

‫רט‬
Rett
syndrome

‫הפרעה‬
‫דיסאינטגרטיבית‬
‫בילדות‬
Childhood
Disintegrative
Disorder

‫אוטיזם‬
Autism
‫אספרגר‬
Asperger

P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)

‫תיפקוד גבוה‬
HFA

‫‪DSM / ICD‬‬
‫המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית‬
‫לפסיכיאטריה (‪ )DSM‬והמדריך הבינלאומי‬
‫להגדרת מחלות (‪ )ICD‬מפרטים את התסמינים‬
‫הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם‬
‫בצורת תפריט‪.‬‬
‫‪DSM – Diagnostic and Statistical Manual of‬‬
‫)‪Mental Disorders (DSM-TR4‬‬
‫‪ICD – International Classification of Diseases‬‬
‫)‪(ICD-10‬‬

‫‪Rett‬‬
‫► מתרחש בעיקר אצל בנות‪.‬‬
‫► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה‪.‬‬
‫► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים‪.‬‬
‫► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי‬
‫בהליכה‪.‬‬
‫► כיום העמותה של ילדות ‪ Rett‬פועלת להוציאן‬
‫מהספקטרום של האוטיזם‪.‬‬
‫► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית‪.‬‬

‫הפרעה דיסאינטגרטיבית של‬
‫הילדות ‪CDD -‬‬
‫► התפתחות תקינה עד גיל ‪ ,3– 2‬ואז נסיגה חדה‪:‬‬
‫► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה‬
‫► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת‬
‫► איבוד כשרים קוגניטיביים‪.‬‬
‫► אין הסבר נוירולוגי‪ ,‬לעיתים ‪ EEG‬לא תקין‪.‬‬

‫אוטיזם‬
‫‪.1‬‬

‫לקות איכותית באינטראקציה חברתית‪-‬‬
‫לקויים בקשרים חברתיים הדדיים‬

‫► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא‪-‬ורבלית‬
‫► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל‬
‫התואמים את הגיל ההתפתחותי‬
‫► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או‬
‫בהתעניינות או בהצלחות‬
‫► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית‬

‫‪ .2‬איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת‬
‫תקשורתית‬
‫► איחור או חוסר התפתחות של דיבור‬
‫► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו‬
‫גם העדר הדדיות‬
‫► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה‬
‫אידיוסינקרטית‬
‫► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי‬

‫‪ .3‬דפוסי התנהגות‪ ,‬פעילות ותחומי עניין‬
‫מוגבלים וסטריאוטיפים‬

‫► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר‬
‫► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או‬
‫לטקסים קבועים‬
‫► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות‬
‫► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים ‪ -‬התעניינות‬
‫במרכיבים לא תפקודיים של חפצים‬

‫עבודה עם תפריט ה ‪DSM‬‬
‫►‬
‫►‬

‫לאוטיזם ‪ 6 -‬סימפטומים מתוך כל ה ‪12‬‬
‫כשלפחות ‪ 2‬מהקטגוריה הראשונה‬
‫לאספרגר ‪ 2‬קריטריונים מחלק א'‪ ,‬קריטריון ‪1‬‬
‫מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)‬
‫בכולם‪ :‬איחור או התפתחות בלתי תקינה‬
‫לפני גיל ‪ 36‬חודשים‪.‬‬

P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
‫ או לחלופין‬,6 ‫ אך לא‬,‫► קיימים חלק מהסימפטומים‬
.‫אין התנהגות סטריאוטיפית‬

‫אספרגר‬
‫► תחום שפתי‪ :‬לרוב התפתחות שפה תקינה‪ .‬אין איחור‬
‫קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור‪ .‬מאופיינים לרוב‬

‫באוצר מילים תקין ואף עשיר‪ .‬קושי הבהנת שפה ושימוש‬
‫יעיל בשפה‪.‬‬
‫► תחום תקשורתי‪ :‬פרוזודיה משובשת‪ ,‬קושי בניהול שיחה‪,‬‬

‫קשיים בפרגמטיקה של השפה‪.‬‬
‫► תחום קוגניטיבי‪ :‬לרוב בתחום הנורמה‪ .‬אין איחור קליני‬
‫משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית‪ ,‬לרוב פרופיל קוגניטיבי‬
‫המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות‪.‬‬

‫התנהגויות נלוות‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬
‫►‬

‫)‪ADHD (attention deficit hyperactive disorder‬‬
‫תוקפנות \ התפרצויות זעם‬
‫חרדה‬
‫)‪OCD (obsessive compulsive disorder‬‬
‫פגיעה עצמית‬
‫"טיקים"‬
‫רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים‬
‫הפרעות שינה‬
‫הפרעות אכילה‬
‫התכווצויות ‪ -‬אפילפסיה‬

‫פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של‬
‫החשיבה והלמידה‪.‬‬
‫► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם‬
‫נעדרות אחידות‪ ,‬דבר המצביע על תתי קבוצות‬
‫אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי‪.‬‬
‫► גמישות קוגניטיבית‪ ,‬ארגון ותכנון והיכולת להסיק‬
‫מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי‬
‫יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה‪.‬‬
‫► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל‬
‫בתחומי הלמידה השונים‪ ,‬בעוד שיש ילדים עם‬
‫לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה‪ ,‬כתיבה‬
‫ומתמטיקה)‪.‬‬

‫תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות‬
‫קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים‬

‫פרופיל קוגניטיבי‬

‫יכולות חזותיות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות מילוליות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫גבוהות‬
‫מיכולות חזותיות‬

‫יכולות מילוליות‬
‫שוות‬
‫ליכולות חזותיות‬

‫המשך‬
‫► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין‬
‫בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)‬
‫► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר‪ ,‬מצטמצם פער זה‬
‫בגילאי בית הספר‪.‬‬
‫► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות‬
‫מבחינת מורכבות הלקות‪.‬‬

‫תפקודים קוגניטיביים‬
‫► ‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► ‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► ‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬

‫תיאוריות התפתחותיות‬
‫► פיאז'ה‪ :‬ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד‬
‫תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה‪.‬‬
‫במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע‬
‫לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש‪ ,‬אותם‬
‫צריך לחקור ולהבין‪ .‬הילד עושה שימוש בשיח‬
‫ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים‪,‬‬
‫ובעזרת אינטראקציה חברתית זו‪ ,‬יכולותיו‬
‫הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( ‪Piaget,‬‬
‫‪.)1959‬‬

‫תיאוריות התפתחותיות (המשך)‬
‫► ויגוצקי‪ :‬צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר‬
‫שני שותפים‪ ,‬הנמצאים ברמה שונה של יכולת‪,‬‬
‫עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד‬
‫לפתרונה‪ .‬במהלך האינטראקציה‪ ,‬כל אחד‬
‫מהשותפים מסביר ושואל‪ ,‬תוך שימוש‬
‫בתקשורת הדדית כגון הקשבה‪ ,‬משוב ועידוד‬
‫בהתאם לרמת הידע האישית שלו‪ .‬הצמיחה‬
‫הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של‬
‫אינטראקציה‪ ,‬המאפשר לשותפים לארגן ולבנות‬
‫מחדש את הידע שלהם‪ ,‬באופן שלא היה‬
‫מתאפשר בעבודה יחידנית‪.‬‬

‫‪ - Verbal skills‬יכולות מילוליות‬
‫► ‪ )2005(Fawcett & Garton‬בדקו את מידת ההשפעה‬
‫של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים‬
‫בגילאי שבע‪ .‬הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן‬
‫זוג תוך שימוש בשיח והסברים‪ ,‬הצליחו לפתור בעיות‬
‫באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן‬
‫אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח‪.‬‬
‫► ‪ )1998( Ashley and Tomasello‬בדקו את‬
‫יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי ‪ )3.5 – 2‬לפתור‬
‫בעיות עם שותפים בני אותו גיל‪ .‬הם מצאו כי זוגות בני‬
‫שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל‬
‫יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו‬
‫שימוש בהמללה ושיח‪ ,‬וכך הצליחו לנווט את‬
‫ההתנהגות של חבריהם‪.‬‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫► תהליכים קוגניטיביים גבוהים‪ ,‬המאפשרים השגת יעדים‬
‫עתידיים‪ ,‬בהם תכנון‪ ,‬זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד‬
‫פריט בו זמנית)‪ ,‬שליטה בתגובות ועכבה‪ ,‬וגמישות‬
‫קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)‬
‫► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי‬
‫ההתפתחות השפתית‬
‫► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים‬
‫הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ‪ ,3 - 2‬תוך‬
‫התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם‬
‫בית הספר‬

‫‪ - Executive functions‬תפקודים ניהוליים‬
‫(המשך)‬
‫► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה‬
‫וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ‪ ,3‬עם שיפור‬
‫הולך וגדל עד גיל ‪.)5‬‬
‫► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה‬
‫בסיסית ביותר עד גיל ‪ 3.5‬שנים ובהמשך ברמות‬
‫מתקדמות יותר)‪ ,‬בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים‬
‫מורכבים יותר‪ .‬במחקרם לא נמצא אפקט של‬
‫התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים‪.‬‬
‫► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות‬
‫קוגניטיבית‬

‫תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם‬
‫אוטיזם‬
‫► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים‬
‫הניהוליים‪ ,‬כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו‬
‫כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם‬

‫‪ ‬לקושי זה השלכות על יכולת התכנון‬
‫וההתארגנות לקראת משימה לימודית‬
‫‪ ‬קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות‪.‬‬

‫המשך‪....‬‬
‫‪ ‬חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה‬
‫וחסרת גמישות‪ .‬קושי זה אף מעיב על יכולתם‬
‫לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות‪.‬‬
‫‪ ‬קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות‪,‬‬
‫ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה‪.‬‬
‫לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות‬
‫ספציפית לאותה סיטואציה‪ ,‬ואינה ניתנת‬
‫להעברה‪.‬‬

‫‪ - Central coherence‬קוהרנטיות מרכזית‬
‫► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות‬
‫וסדר למידע בסביבה‪ ,‬ע"י תפישת השלם כבעל‬
‫משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( ‪Weak Central‬‬
‫‪ )Coherence‬בקרב אנשים עם אוטיזם‬
‫► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת‪ ,‬מעבר‬
‫לסך הפרטים‪.‬‬
‫‪ ‬קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות‬
‫למצבים שונים על פי הקשרם‬
‫‪ ‬הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים‪ ,‬שאינו‬
‫בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה‪.‬‬

‫חוסר בקוהרנטיות מרכזית‪...‬‬

‫המשך‬

‫‪ ‬גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת‬
‫אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫‪ ‬השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי‬
‫של הילד לזהות את הפתרון או התשובה‬
‫המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות‬
‫את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר‪.‬‬

‫‪ – Theory of Mind‬תאוריית המיינד‬
‫► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים‬
‫אחרים‪ .‬זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של‬
‫האחר‪ ,‬במובן של הבנת כוונותיו‪ ,‬רגשותיו‪ ,‬אמונותיו‬
‫ורצונותיו‪.‬‬
‫► לקראת גיל שלוש‪ ,‬ילדים מפתחים את היכולת להבין‬
‫את האחר‪ .‬ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית‬
‫המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה‬
‫במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים‪ ,‬אם כי לרוב בין‬
‫גילאי ‪ 5 – 3‬ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות‬
‫של אחרים וכוונותיהם‪ ,‬רצונותיהם ואמונותיהם ‪.‬‬

‫תיאוריית המיינד באוטיזם‬

‫► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית‬
‫המיינד" (הבנת האחר)‪.‬‬
‫‪ ‬על פי תיאוריה זו‪ ,‬חסרה לילדים היכולת‬
‫להבין את הרגשות‪ ,‬המחשבות והאמונות של‬
‫האחר‪ ,‬ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא‬
‫התנהגויות של אחרים‬
‫‪ ‬עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות‬
‫של משימות כמו גם מצבים או אירועים‬

‫שיטות טיפול‬
‫כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב‬
‫במספר רמות‪:‬‬
‫► רמה תקשורתית שפתית‬
‫► רמה התנהגותית‬
‫► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)‬
‫‪ ‬חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול‬
‫לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים‪.‬‬

‫למי מיועדות תוכניות ההתערבות?‬
‫רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל ‪.)6 – 3‬‬
‫בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי‬
‫מסתגלות‪ ,‬שקשה להכחידן‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מאוחר יותר‪ ,‬תהיה התנהגות בלתי‬
‫מסתגלת רבה יותר‪.‬‬
‫► ככל שנתערב מוקדם יותר‪ ,‬כך יהיה קל יותר לסגור‬
‫פערים‪.‬‬

‫‪TEACCH (treatment and education‬‬
‫‪of autistic and communication‬‬
‫) ‪handicapped children‬‬
‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם‬
‫‪ ‬ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי‬
‫ולא החלשים (אודיטורי)‬
‫‪ ‬לימוד מובנה ‪ -‬תוך הפחתה איטית לאחר רכישת‬
‫המיומנויות‬
‫‪ ‬פיתוח יכולות בגיל צעיר‬
‫‪ ‬גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות‬

‫שיטת העבודה‬
‫► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות‬
‫המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים‬
‫החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)‬
‫► עקרון מנחה ‪ -‬לימוד רצף של פעילות‬
‫"התחלה – סוף" (סלסלאות‪ ,‬מטלות מובנות)‪.‬‬
‫► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר‬
‫הבנה‪.‬‬
‫► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים‬
‫– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות‬

‫מטרות השיטה‬
‫‪ ‬לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה‬
‫‪ ‬הרגעת הילד‬
‫‪ ‬הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי‬
‫‪ ‬הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת‬
‫מידת הבלבול והחרדה‪.‬‬

‫סביבה לימודית‬
‫‪ ‬הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה‬
‫המסמלת את משמעותה‪.‬‬
‫‪ ‬מעברים מבוקרים‬
‫‪ ‬גבולות פיזיים חזותיים ברורים‬
‫‪ ‬הפחתת מוסחות ועומס גירויים‬
‫‪ ‬הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן‬
‫רצף ויזואלי לפעילות מורכבת)‪.‬‬

‫כישורים חברתיים‬
‫► דגש על רכישת מיומנויות משחק‬
‫► רכישת מיומנויות יומיומיות‬
‫► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות מובנות‬

‫מטלות אקדמיות‬

‫סדר יום מובנה‬

‫סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫עבודה על פי סדר יום מובנה‬

‫ארגון פינת עבודה‬

‫לוקח מטלה‬
‫ממדף עליון‬

‫מניח כשמסיים‬
‫בסל‬

‫שימוש במערכת חזותית‬
‫בשעורי ספורט‬

‫‪ABA (Applied Behavioral‬‬
‫)‪Analysis‬‬
‫‪ ‬שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר‪.‬‬
‫‪ ‬הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר‬
‫(בין ‪ )4 – 2‬ומופעלת באינטנסיביות רבה‬
‫‪ 40 – 20( ‬שעות בשבוע)‬

‫עקרונות השיטה‪:‬‬
‫‪ ‬שולל אוטיזם‬
‫‪ ‬טיפול מוקדם ואינטנסיבי‪ ,‬המשתמש בטכניקות‬
‫של שינוי התנהגות‬
‫‪ ‬מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים‬
‫‪ ‬התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות‬
‫שרכש‪ ,‬או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות‬

‫מטרות השיטה ‪:‬‬
‫‪ ‬לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות‬
‫חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על‬
‫תפקודים אלה אינם פגועים)‪.‬‬
‫‪ ‬שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות‬
‫קיימות‪ ,‬שאינן קיימות‪ ,‬ושמבצבצות)‪.‬‬
‫‪ ‬הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד‬
‫התנהגויות חלופיות‬

‫סביבה לימודית‪:‬‬
‫‪ ‬העבודה נעשית בחדר‪ ,1:1 ,‬ליד שולחן‪ ,‬ללא גירויים‬
‫מסיחים‪.‬‬
‫‪ ‬כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות‪.‬‬
‫‪ ‬כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז‬
‫ספציפי)‪.‬‬
‫‪ ‬כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")‬
‫‪ ‬כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או‬
‫חיזוק שלילי‪.‬‬

‫סביבה לימודית (המשך)‬
‫► כשמיומנות נרכשת‪ ,‬נעשית העברה לסביבה‬
‫הטבעית‬
‫► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי‪ ,‬משחק‬
‫בצעצועים‪ ,‬הבנת שפה ושיום‪.‬‬

‫שיטת העבודה‪:‬‬
‫‪ ‬המטפל יושב מול הילד‪.‬‬
‫‪ ‬הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי‪.‬‬
‫‪ ‬המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה‬
‫(תיגע באוטו)‪.‬‬
‫‪ ‬ההוראה קצרה ומתאימה למשימה‪.‬‬
‫‪ ‬חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים‪.‬‬
‫‪ ‬במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים‪,‬‬
‫ובהמשך‪ ,‬הדהיית הרמזים‪.‬‬

‫חיזוקים‪:‬‬
‫‪ ‬חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה‪ ,‬ועל כן‬
‫מותאם בהתאם להעדפות של הילדים‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת‬
‫משהו לילד‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי ראשוני – אוכל‪ ,‬שתיה‪ ,‬צעצוע‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק חיובי שניוני (חברתי) ‪ -‬מילות שבח‪ ,‬חיבוקים וכד'‪.‬‬
‫‪ ‬חיזוק שלילי ‪ -‬מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת‬
‫הגורם המפריע לילד‬
‫(רק תעשה ‪ X‬ותוכל ללכת)‪.‬‬
‫‪‬‬

‫טבלת חיזוקים (דוגמא)‬

‫אני עובד למען‬

‫קודם‬

‫אחר כך‬

‫טיפול קוגניטיבי התנהגותי‬
‫‪CBT‬‬

‫תראפיה קוגניטיבית התנהגותית‬
‫► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה‬
‫ההתנהגותית‪.‬‬
‫► תראפיה התנהגותית‪ :‬שינוי על ידי חיזוק‪.‬‬
‫► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את‬
‫יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים‬
‫קוגניטיביים ורגשיים‪.‬‬
‫► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות‪.‬‬

‫‪ .1‬לימוד רגשות‬
‫‪.1‬‬
‫‪.2‬‬

‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬

‫הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של‬
‫הרגש‪.‬‬
‫קישור הרגש לסיטואציה חברתית‪.‬‬
‫קישור למצבי היומיום של הילד‪.‬‬
‫אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר‬
‫של הילד‪.‬‬

‫‪ .2‬סיפור חברתי \ ‪Carol Gray‬‬
‫► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג‪ ,‬מה מצופה ממנו‪,‬‬
‫תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד‪.‬‬
‫► מבנה הסיפור מוגדר וברור‪.‬‬
‫► ניתן להעזר בתמונות וציורים‪.‬‬

‫סיפור חברתי‬
‫משפטים‬
‫בסיסיים‬

‫תיאוריים‬

‫משקפים‬

‫מכוונים‬

‫מאשרים‬

‫א‪ .‬משפטים תיאוריים‬
‫מתוך "הסיפור החברתי‪ ,‬אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם ‪ \"ASD‬לסלי אנוך‬

‫► "עמוד השדרה" של הסיפור‬
‫► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים‬
‫► אינם מביעים דעה‬
‫"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים‪".‬‬

‫ב‪ .‬משפטים משקפים‬
‫► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע‪,‬‬
‫רגשות‪ ,‬אמונות‪ ,‬דעות וכו'‪.‬‬

‫"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד‪".‬‬

‫ג‪ .‬משפטים מכוונים‬
‫► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד‬
‫האוטיסט‪.‬‬
‫► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או‬
‫תגובה מתוך מספר תגובות‪.‬‬
‫"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה‪ ,‬עוגה‪ ,‬כריך או משהו‬
‫אחר‪".‬‬

‫ד‪ .‬משפטים מאשרים‬
‫► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים‪.‬‬
‫► מדגישים נקודה חשובה‪.‬‬
‫► מדגישים חוקים‪.‬‬
‫► יכולים לשמש כהרגעה‪.‬‬
‫"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות‪ .‬זה רעיון‬
‫מוצלח‪".‬‬

‫‪Social review .3‬‬
‫► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את‬
‫הסיטואציות השונות‪.‬‬
‫► ניתן להיעזר בווידאו‪.‬‬

‫‪Comic strip conversation .4‬‬
‫► שיחה בין ‪ 2‬אנשים (לפחות)‪.‬‬
‫► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר‪.‬‬
‫► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה‪.‬‬
‫► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת‬
‫פתרונות‪.‬‬
‫► כלי גמיש ויצירתי‪.‬‬
‫► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס‪.‬‬

‫‪ .5‬ציור ‪ -‬סיפור‬
‫► בניית סיפור יחד עם המטפל‪.‬‬
‫► ניתן ללמד באמצעות הציור ‪ -‬סיפור חוקים‪ ,‬פרוש‬
‫סיטואציות ועוד‪.‬‬
‫► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן‪ ,‬תוך עבודה על פענוח‬
‫הסיטואציה‪ ,‬הבנת רגשות האחר‪ ,‬ברור אמירות‬
‫ומחשבות של הדמות‪.‬‬
‫► לחלופין‪ ,‬ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי‪.‬‬

‫‪ .6‬פתרון בעיות‬
‫► מיומנות מטה‪-‬קוגניטיבית‪ :‬מארגנת את עולם הידע‬
‫(מצבים חברתיים)‪.‬‬
‫► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות‬
‫אלטרנטיביות למצב חברתי‪.‬‬
‫► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה‪.‬‬

‫מודל קלאסי לפתרון בעיות‬
‫► הגדרת הבעיה‬
‫► איסוף וארגון נתונים‬
‫► בחירת מספר חלופות‬
‫► בדיקת החלופות‬
‫► ביצוע‬
‫► משוב‬