אוטיזם הגדרת הלקות , מאפיינים ודרכי התערבות יעל קמחי מדריכה ארצית ללקויות מורכבות הפרעה כרונית , נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי משמעותי בקשר בין אישי . קיימים לקויים בשלושה מישורים : ►
Download ReportTranscript אוטיזם הגדרת הלקות , מאפיינים ודרכי התערבות יעל קמחי מדריכה ארצית ללקויות מורכבות הפרעה כרונית , נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי משמעותי בקשר בין אישי . קיימים לקויים בשלושה מישורים : ►
Slide 1
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 2
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 3
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 4
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 5
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 6
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 7
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 8
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 9
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 10
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 11
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 12
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 13
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 14
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 15
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 16
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 17
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 18
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 19
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 20
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 21
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 22
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 23
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 24
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 25
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 26
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 27
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 28
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 29
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 30
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 31
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 32
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 33
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 34
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 35
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 36
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 37
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 38
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 39
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 40
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 41
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 42
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 43
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 44
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 45
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 46
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 47
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 48
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 49
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 50
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 51
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 52
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 53
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 54
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 55
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 56
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 57
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 58
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 59
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 60
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 61
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 62
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 63
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 64
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 65
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 66
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 67
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 68
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 69
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 70
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 2
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 3
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 4
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 5
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 6
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 7
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 8
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 9
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 10
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 11
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 12
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 13
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 14
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 15
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 16
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 17
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 18
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 19
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 20
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 21
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 22
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 23
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 24
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 25
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 26
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 27
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 28
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 29
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 30
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 31
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 32
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 33
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 34
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 35
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 36
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 37
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 38
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 39
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 40
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 41
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 42
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 43
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 44
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 45
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 46
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 47
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 48
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 49
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 50
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 51
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 52
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 53
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 54
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 55
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 56
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 57
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 58
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 59
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 60
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 61
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 62
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 63
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 64
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 65
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 66
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 67
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 68
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 69
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב
Slide 70
אוטיזם
הגדרת הלקות ,מאפיינים
ודרכי התערבות
יעל קמחי
מדריכה ארצית ללקויות מורכבות
הפרעה כרונית ,נוירו – התפתחותית המאופיינת בקושי
משמעותי בקשר בין אישי.
קיימים לקויים בשלושה מישורים:
► אינטראקציה חברתית
► תקשורת
► התנהגויות סטריאוטיפיות עם תחומי עניין צרים.
P.D.D. – pervasive development disorder
(Autistic Spectrum Disorder)
רט
Rett
syndrome
הפרעה
דיסאינטגרטיבית
בילדות
Childhood
Disintegrative
Disorder
אוטיזם
Autism
אספרגר
Asperger
P.D.D.N.O.S. (not otherwise specified)
תיפקוד גבוה
HFA
DSM / ICD
המדריך לאבחון של האגודה האמריקאית
לפסיכיאטריה ( )DSMוהמדריך הבינלאומי
להגדרת מחלות ( )ICDמפרטים את התסמינים
הנדרשים בשלושת התחומים לאבחון אוטיזם
בצורת תפריט.
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of
)Mental Disorders (DSM-TR4
ICD – International Classification of Diseases
)(ICD-10
Rett
► מתרחש בעיקר אצל בנות.
► חייבת להקדים לתסמונת תקופת התפתחות תקינה.
► רגרסיה שמתחילה עד גיל שנתיים.
► פיגור קשה והופעת בעיות נוירולוגיות רבות כולל קושי
בהליכה.
► כיום העמותה של ילדות Rettפועלת להוציאן
מהספקטרום של האוטיזם.
► דווקא תחום החוזק – בהתעניינות בתקשורת חברתית.
הפרעה דיסאינטגרטיבית של
הילדות CDD -
► התפתחות תקינה עד גיל ,3– 2ואז נסיגה חדה:
► איבוד יכולת להפקת והבנת שפה
► איבוד מיומנויות משחק ותקשורת
► איבוד כשרים קוגניטיביים.
► אין הסבר נוירולוגי ,לעיתים EEGלא תקין.
אוטיזם
.1
לקות איכותית באינטראקציה חברתית-
לקויים בקשרים חברתיים הדדיים
► הפרעה בולטת בשימוש בהתנהגות לא-ורבלית
► חוסר יכולת לפתח יחסים חברתיים עם בני גיל
התואמים את הגיל ההתפתחותי
► חוסר בניסיון ספונטאני לשתף בחוויות או
בהתעניינות או בהצלחות
► חוסר בהדדיות חברתית או רגשית
.2איחור או הפרעה בהתפתחות יכולת
תקשורתית
► איחור או חוסר התפתחות של דיבור
► חוסר יכולת ליזום שיחה או להתמיד בשיחה כמו
גם העדר הדדיות
► שימוש סטריאוטיפי בשפה או שפה
אידיוסינקרטית
► לקויים במשחקים חברתיים של הדמיה ושל חיקוי
.3דפוסי התנהגות ,פעילות ותחומי עניין
מוגבלים וסטריאוטיפים
► עיסוק יתר בתחום התעניינות אחד או יותר
► היצמדות רבה לשגרה (סדר יום) מסוימת או
לטקסים קבועים
► תנועות מוטוריות סטריאוטיפיות חוזרות ונשנות
► עיסוק יתר בחלקים של אובייקטים -התעניינות
במרכיבים לא תפקודיים של חפצים
עבודה עם תפריט ה DSM
►
►
לאוטיזם 6 -סימפטומים מתוך כל ה 12
כשלפחות 2מהקטגוריה הראשונה
לאספרגר 2קריטריונים מחלק א' ,קריטריון 1
מחלק ג' (אין התייחסות לחלק ב)
בכולם :איחור או התפתחות בלתי תקינה
לפני גיל 36חודשים.
P.D.D.N.O.S.
Pervasive developmental disorder ►
not otherwise specified
או לחלופין,6 אך לא,► קיימים חלק מהסימפטומים
.אין התנהגות סטריאוטיפית
אספרגר
► תחום שפתי :לרוב התפתחות שפה תקינה .אין איחור
קליני משמעותי בהתפתחות הדיבור .מאופיינים לרוב
באוצר מילים תקין ואף עשיר .קושי הבהנת שפה ושימוש
יעיל בשפה.
► תחום תקשורתי :פרוזודיה משובשת ,קושי בניהול שיחה,
קשיים בפרגמטיקה של השפה.
► תחום קוגניטיבי :לרוב בתחום הנורמה .אין איחור קליני
משמעותי בהתפתחות קוגניטיבית ,לרוב פרופיל קוגניטיבי
המדגים התאמה בין יכולות מילוליות ליכולות קוגניטיביות.
התנהגויות נלוות
►
►
►
►
►
►
►
►
►
►
)ADHD (attention deficit hyperactive disorder
תוקפנות \ התפרצויות זעם
חרדה
)OCD (obsessive compulsive disorder
פגיעה עצמית
"טיקים"
רגישות יתר \ תת רגישות לגירויים חושיים
הפרעות שינה
הפרעות אכילה
התכווצויות -אפילפסיה
פרופיל קוגניטיבי בקרב ילדים עם
אוטיזם
► באוטיזם קיימת פגיעה באספקטים שונים של
החשיבה והלמידה.
► היכולות הקוגניטיביות של ילדים עם אוטיזם
נעדרות אחידות ,דבר המצביע על תתי קבוצות
אטיולוגיות בתוך הספקטרום האוטיסטי.
► גמישות קוגניטיבית ,ארגון ותכנון והיכולת להסיק
מסקנות נמוכים לרוב גם אצל תלמידים בעלי
יכולת קוגניטיבית תקינה ואף גבוהה.
► יש ילדים עם אוטיזם שאינם מתקשים כלל
בתחומי הלמידה השונים ,בעוד שיש ילדים עם
לקויות למידה בתחומים השונים (קריאה ,כתיבה
ומתמטיקה).
תפיסה חזותית מול יכולות מילוליות
קיימים מספר פרופילים קוגניטיביים
פרופיל קוגניטיבי
יכולות חזותיות
גבוהות
מיכולות מילוליות
יכולות מילוליות
גבוהות
מיכולות חזותיות
יכולות מילוליות
שוות
ליכולות חזותיות
המשך
► הפער בין היכולות המילוליות לחזותיות מאפיין
בעיקר ילדים צעירים (חזותיות גבוהות)
► ככל שהילד בתיפקוד גבוה יותר ,מצטמצם פער זה
בגילאי בית הספר.
► אין יתרון לילדים בעלי יכולות מילוליות גבוהות
מבחינת מורכבות הלקות.
תפקודים קוגניטיביים
► - Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► - Executive functionsתפקודים ניהוליים
► - Verbal skillsיכולות מילוליות
► – Theory of Mindתאוריית המיינד
תיאוריות התפתחותיות
► פיאז'ה :ההתפתחות הקוגניטיבית של הילד
תלויה באינטראקציה הפעילה שלו עם הסביבה.
במרכז התהליך קיים חוסר איזון בין מה שידוע
לילד לבין מצבים חדשים עמם נפגש ,אותם
צריך לחקור ולהבין .הילד עושה שימוש בשיח
ודיון על מנת להבין את אותם מצבים חדשים,
ובעזרת אינטראקציה חברתית זו ,יכולותיו
הקוגניטיביות מתפתחות ומתעצמות ( Piaget,
.)1959
תיאוריות התפתחותיות (המשך)
► ויגוצקי :צמיחה קוגניטיבית מתאפשרת כאשר
שני שותפים ,הנמצאים ברמה שונה של יכולת,
עובדים ומתדיינים באופן משותף על מטלה עד
לפתרונה .במהלך האינטראקציה ,כל אחד
מהשותפים מסביר ושואל ,תוך שימוש
בתקשורת הדדית כגון הקשבה ,משוב ועידוד
בהתאם לרמת הידע האישית שלו .הצמיחה
הקוגניטיבית נובעת עקב אותו תהליך של
אינטראקציה ,המאפשר לשותפים לארגן ולבנות
מחדש את הידע שלהם ,באופן שלא היה
מתאפשר בעבודה יחידנית.
- Verbal skillsיכולות מילוליות
► )2005(Fawcett & Gartonבדקו את מידת ההשפעה
של שיח ומלל על יכולת פתרון בעיות בקרב ילדים
בגילאי שבע .הם מצאו כי ילדים שעבדו בשיתוף עם בן
זוג תוך שימוש בשיח והסברים ,הצליחו לפתור בעיות
באופן יעיל יותר מילדים שפתרו בעיות באופן
אינדבידואלי או מזוגות בהם לא נעשה שימוש בשיח.
► )1998( Ashley and Tomaselloבדקו את
יכולותיהם של ילדים צעירים (גילאי )3.5 – 2לפתור
בעיות עם שותפים בני אותו גיל .הם מצאו כי זוגות בני
שלוש וחצי הצליחו לפתור בעיות משותפות באופן יעיל
יותר בהשוואה לבני שנתיים ובני שלוש מאחר ועשו
שימוש בהמללה ושיח ,וכך הצליחו לנווט את
ההתנהגות של חבריהם.
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
► תהליכים קוגניטיביים גבוהים ,המאפשרים השגת יעדים
עתידיים ,בהם תכנון ,זיכרון עבודה (היכולת לשמר ולעבד
פריט בו זמנית) ,שליטה בתגובות ועכבה ,וגמישות
קוגניטיבית (היכולת להעביר את הקשב מגירוי לגירוי)
► התפתחותם של תיפקודים ניהוליים תלויה ומתווכת על ידי
ההתפתחות השפתית
► ניתן לזהות תיפקודים ומיומנויות השייכים לתיפקודים
הניהוליים אצל ילדים צעירים כבר מגילאי ,3 - 2תוך
התפתחות משמעותית בתיפקודים הללו במהלך שנות קדם
בית הספר
- Executive functionsתפקודים ניהוליים
(המשך)
► תחילה מתפתחים התיפקודים הבסיסיים של עכבה
וזיכרון עבודה (נמצא באופן חלקי בגיל ,3עם שיפור
הולך וגדל עד גיל .)5
► בגיל מאוחר יותר מתפתח תכנון (נמצא ברמה
בסיסית ביותר עד גיל 3.5שנים ובהמשך ברמות
מתקדמות יותר) ,בו נדרשים תהליכים קוגניטיביים
מורכבים יותר .במחקרם לא נמצא אפקט של
התפתחות בגמישות קוגניטיבית בגילאים השונים.
► עכבה מתפתחת באופן נפרד ולפני היכולת לגמישות
קוגניטיבית
תפקודים הניהוליים בקרב אנשים עם
אוטיזם
► לאנשים עם אוטיזם קשיים נרחבים בתיפקודים
הניהוליים ,כאשר תכנון וגמישות קוגניטיבית נמצאו
כפגועים ביותר בקרב ילדים עם אוטיזם
לקושי זה השלכות על יכולת התכנון
וההתארגנות לקראת משימה לימודית
קשיים במעברים בין ובתוך המטלות הלימודיות.
המשך....
חשיבתם של ילדים רבים נוטה להיות נוקשה
וחסרת גמישות .קושי זה אף מעיב על יכולתם
לפתור בעיות ולבחון מגוון חלופות.
קיים קושי משמעותי בשינוי וגוון של אסטרטגיות,
ואף נראה קושי בתהליכים של הכללה והעברה.
לעיתים נראה כי מיומנות נרכשת הינה מיומנות
ספציפית לאותה סיטואציה ,ואינה ניתנת
להעברה.
- Central coherenceקוהרנטיות מרכזית
► הנטייה הטבעית אצל בני האדם להביא משמעות
וסדר למידע בסביבה ,ע"י תפישת השלם כבעל
משמעות ולא כנחלק לחלקים שונים.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית ( Weak Central
)Coherenceבקרב אנשים עם אוטיזם
► מונעת קיבוץ מידע ליחידה משמעותית כוללת ,מעבר
לסך הפרטים.
קושי זה מקשה על יכולתם למצוא משמעות
למצבים שונים על פי הקשרם
הילד ימקד את הקשב שלו בפריט מסוים ,שאינו
בהכרח הפריט הרלוונטי לסיטואציית הלמידה.
חוסר בקוהרנטיות מרכזית...
המשך
גורם לקושי בהבחנה בין עיקר לטפל ועריכת
אינטגרציה של מידע תוך התייחסות לרעיון
המרכזי.
השלכה נוספת לקושי זה באה לידי ביטוי בקושי
של הילד לזהות את הפתרון או התשובה
המתאימה לסיטואציה או שאלה נתונה או לזהות
את הרלוונטיות של פתרון זה או אחר.
– Theory of Mindתאוריית המיינד
► יכולת האדם להסתכל מהפרספקטיבה של אנשים
אחרים .זוהי היכולת "לקרוא" את המחשבות של
האחר ,במובן של הבנת כוונותיו ,רגשותיו ,אמונותיו
ורצונותיו.
► לקראת גיל שלוש ,ילדים מפתחים את היכולת להבין
את האחר .ניתן לראות ניצנים של "תיאוריית
המיינד" בתצפיות על ילדים בהתפתחות תקינה
במצבים טבעיים כבר בגיל שנתיים ,אם כי לרוב בין
גילאי 5 – 3ילדים מצליחים לקשר בין התנהגויות
של אחרים וכוונותיהם ,רצונותיהם ואמונותיהם .
תיאוריית המיינד באוטיזם
► חסכים קוגניטיביים ספציפיים ב"תיאוריית
המיינד" (הבנת האחר).
על פי תיאוריה זו ,חסרה לילדים היכולת
להבין את הרגשות ,המחשבות והאמונות של
האחר ,ועל כן הם מתקשים להסביר ולנבא
התנהגויות של אחרים
עשוי למנוע מילדים אלו להבין את המשמעות
של משימות כמו גם מצבים או אירועים
שיטות טיפול
כשחושבים על תוכנית התערבות – צריך לחשוב
במספר רמות:
► רמה תקשורתית שפתית
► רמה התנהגותית
► רמה חברתית (כולל מיומנויות משחק)
חשוב לאפיין את המטרות ולראות איזה מודל יכול
לתת תשובה בהתאם למאפיינים השונים.
למי מיועדות תוכניות ההתערבות?
רוב התוכניות מיועדות לגיל הרך (גיל .)6 – 3
בגיל מאוחר יותר הילד יכול לפתח התנהגויות בלתי
מסתגלות ,שקשה להכחידן.
► ככל שנתערב מאוחר יותר ,תהיה התנהגות בלתי
מסתגלת רבה יותר.
► ככל שנתערב מוקדם יותר ,כך יהיה קל יותר לסגור
פערים.
TEACCH (treatment and education
of autistic and communication
) handicapped children
עקרונות השיטה:
התאמת הסביבה לצרכיו של הילד בעל אוטיזם
ביסוס הלמידה על הצדדים החזקים (ויזואלי
ולא החלשים (אודיטורי)
לימוד מובנה -תוך הפחתה איטית לאחר רכישת
המיומנויות
פיתוח יכולות בגיל צעיר
גישה קוגניטיבית לבעיות התנהגות
שיטת העבודה
► הילדים לומדים כיצד להתקדם בתוך הפעילות
המצופה מהם בסדר היום באמצעות הרמזים
החזותיים (סדר יום חזותי – תמונות או כתב)
► עקרון מנחה -לימוד רצף של פעילות
"התחלה – סוף" (סלסלאות ,מטלות מובנות).
► הילד אינו "מבזבז" אנרגיות על חשש וחוסר
הבנה.
► ארגון הזמן – ארגון באמצעות רמזים חזותיים
– מאפשר לילד לעבור באופן עצמאי מפעילות
מטרות השיטה
לעזור לילד להבין מצבים קיימים בסביבה
הרגעת הילד
הגברת הלימוד באמצעות הערוץ החזותי
הקטנת בעיות התנהגות באמצעות הקטנת
מידת הבלבול והחרדה.
סביבה לימודית
הכתה מחולקת לאזורים מוגדרים – בכל פינה תמונה
המסמלת את משמעותה.
מעברים מבוקרים
גבולות פיזיים חזותיים ברורים
הפחתת מוסחות ועומס גירויים
הבנייה חזותית להבהרת המטלות השונות (מתן
רצף ויזואלי לפעילות מורכבת).
כישורים חברתיים
► דגש על רכישת מיומנויות משחק
► רכישת מיומנויות יומיומיות
► ההורים כתרפיסט אקטיבי של הילד
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות מובנות
מטלות אקדמיות
סדר יום מובנה
סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
עבודה על פי סדר יום מובנה
ארגון פינת עבודה
לוקח מטלה
ממדף עליון
מניח כשמסיים
בסל
שימוש במערכת חזותית
בשעורי ספורט
ABA (Applied Behavioral
)Analysis
שיטה מבוססת על תיאוריית הלמידה של סקינר.
הוכחה מחקרית כיעילה כשמתחילה בגיל צעיר
(בין )4 – 2ומופעלת באינטנסיביות רבה
40 – 20( שעות בשבוע)
עקרונות השיטה:
שולל אוטיזם
טיפול מוקדם ואינטנסיבי ,המשתמש בטכניקות
של שינוי התנהגות
מובנות רבה לצד חיזוקים אינטנסיביים
התאמת תוכנית אישית לילד בהתאם למיומנויות
שרכש ,או אלה הבאות בתור ברצף ההתפתחות
מטרות השיטה :
לימוד התנהגויות הכוללות שפה והתנהגויות
חברתיות (בתנאי שחלקי המוח האחראים על
תפקודים אלה אינם פגועים).
שיפור מיומנויות הילד (הבחנה בין מיומנויות
קיימות ,שאינן קיימות ,ושמבצבצות).
הכחדת התנהגויות בלתי רצויות תוך לימוד
התנהגויות חלופיות
סביבה לימודית:
העבודה נעשית בחדר ,1:1 ,ליד שולחן ,ללא גירויים
מסיחים.
כל מיומנות מפורקת ליחידות קטנות.
כל מטלה נלמדת בעקבות הוראה ספציפית (בהמשך רמז
ספציפי).
כל תת מיומנות נלמדת עד לרכישה ("מסטר")
כל תגובה של הילד מחוזקת באמצעות חיזוק חיובי או
חיזוק שלילי.
סביבה לימודית (המשך)
► כשמיומנות נרכשת ,נעשית העברה לסביבה
הטבעית
► התוכניות הראשונות שמות דגש על חיקוי ,משחק
בצעצועים ,הבנת שפה ושיום.
שיטת העבודה:
המטפל יושב מול הילד.
הוא מציג לילד הוראה \ בקשה \ גירוי.
המטפל מגדיר באופן ברור את הפעולה הרצויה
(תיגע באוטו).
ההוראה קצרה ומתאימה למשימה.
חובה על אחידות השפה בין כל המטפלים.
במידת הצורך המטפל משתמש ברמזים,
ובהמשך ,הדהיית הרמזים.
חיזוקים:
חיזוק הוא כל דבר המעודד התנהגות רצויה ,ועל כן
מותאם בהתאם להעדפות של הילדים.
חיזוק חיובי – מגביר התנהגות רצויה על ידי הוספת
משהו לילד.
חיזוק חיובי ראשוני – אוכל ,שתיה ,צעצוע.
חיזוק חיובי שניוני (חברתי) -מילות שבח ,חיבוקים וכד'.
חיזוק שלילי -מגביר התנהגות רצויה על ידי הסרת
הגורם המפריע לילד
(רק תעשה Xותוכל ללכת).
טבלת חיזוקים (דוגמא)
אני עובד למען
קודם
אחר כך
טיפול קוגניטיבי התנהגותי
CBT
תראפיה קוגניטיבית התנהגותית
► צמחה מתוך חוסר הסיפוק מהתראפיה
ההתנהגותית.
► תראפיה התנהגותית :שינוי על ידי חיזוק.
► התראפיה הקוגניטיבית ההתנהגותית מרחיבה את
יחידת ההתנהגות מ"רק" התנהגות לחלקים
קוגניטיביים ורגשיים.
► שילוב של הקניית מיומנות והתנסות.
.1לימוד רגשות
.1
.2
.3
.4
הקניית ולימוד הרגש – הוראה קוגניטיבית של
הרגש.
קישור הרגש לסיטואציה חברתית.
קישור למצבי היומיום של הילד.
אינטגרציה בין הרגש לרגשות הקיימים ברפרטואר
של הילד.
.2סיפור חברתי \ Carol Gray
► ניתן ללמד את הילד כיצד להתנהג ,מה מצופה ממנו,
תוך שיקוף סיטואציות מעולם הילד.
► מבנה הסיפור מוגדר וברור.
► ניתן להעזר בתמונות וציורים.
סיפור חברתי
משפטים
בסיסיים
תיאוריים
משקפים
מכוונים
מאשרים
א .משפטים תיאוריים
מתוך "הסיפור החברתי ,אמצעי טיפול בהתנהגויות 'מאתגרות' אצל ילדים עם \"ASDלסלי אנוך
► "עמוד השדרה" של הסיפור
► עונה על שאלות הקשורות בחמשת ה"ממ"ים
► אינם מביעים דעה
"ילדים רבים אוהבים לאכול עוגיות אחר הצהריים".
ב .משפטים משקפים
► מתארים לרוב מצב פנימי של אדם אחר – ידע,
רגשות ,אמונות ,דעות וכו'.
"בדרך כלל דני אוהב עוגיות שוקולד".
ג .משפטים מכוונים
► משפטים שמכוונים להתנהגות הרצויה של הילד
האוטיסט.
► לרוב מאפשרים בחירה מתוך מספר אפשרויות או
תגובה מתוך מספר תגובות.
"אחר הצהריים אני יכול לאכול עוגייה ,עוגה ,כריך או משהו
אחר".
ד .משפטים מאשרים
► תפקידם להגביר את משמעות המשפטים הקודמים.
► מדגישים נקודה חשובה.
► מדגישים חוקים.
► יכולים לשמש כהרגעה.
"רוב האנשים אוכלים כריך לפני שהם אוכלים עוגיות .זה רעיון
מוצלח".
Social review .3
► שחזור נושאים חברתיים על מנת להבין את
הסיטואציות השונות.
► ניתן להיעזר בווידאו.
Comic strip conversation .4
► שיחה בין 2אנשים (לפחות).
► שימוש בציורים פשוטים שהמטפל או הילד מצייר.
► דרך הקומיקס ניתן ללמד דגם פרגמטי של שיחה.
► ייצוג חזותי – שיקוף הסיטואציה תוך תהליך של מציאת
פתרונות.
► כלי גמיש ויצירתי.
► ניתן לבנות מודל של שיח פרגמטי באמצעות הקומיקס.
.5ציור -סיפור
► בניית סיפור יחד עם המטפל.
► ניתן ללמד באמצעות הציור -סיפור חוקים ,פרוש
סיטואציות ועוד.
► ניתן להביא ציור –סיפור מוכן ,תוך עבודה על פענוח
הסיטואציה ,הבנת רגשות האחר ,ברור אמירות
ומחשבות של הדמות.
► לחלופין ,ניתן לבנות ציור – סיפור דינמי.
.6פתרון בעיות
► מיומנות מטה-קוגניטיבית :מארגנת את עולם הידע
(מצבים חברתיים).
► ארגון המציאות תוך יצירת מגוון אפשרויות
אלטרנטיביות למצב חברתי.
► הערכת התוצאות האפשריות של כל אלטרנטיבה.
מודל קלאסי לפתרון בעיות
► הגדרת הבעיה
► איסוף וארגון נתונים
► בחירת מספר חלופות
► בדיקת החלופות
► ביצוע
► משוב