בטיחות התנהגותית BBS - Behavior Based Safety ד"ר אבי גריפל 052-2479712 : נייד 0773220580 : פקס 0775340118 :' טל www.avi-griffel.com : אתר [email protected]: מייל
Download ReportTranscript בטיחות התנהגותית BBS - Behavior Based Safety ד"ר אבי גריפל 052-2479712 : נייד 0773220580 : פקס 0775340118 :' טל www.avi-griffel.com : אתר [email protected]: מייל
Slide 1
בטיחות התנהגותית
BBS - Behavior Based Safety
ד"ר אבי גריפל
052-2479712 : נייד0773220580 : פקס0775340118 :'טל
www.avi-griffel.com : אתר[email protected]:מייל
Slide 2
מהי בטיחות התנהגותית?
שימוש בגישות התנהגותיות לשם קידום הבטיחות בעבודה;
שיטה שעושה שימוש בחיזוקים חיוביים לצורך שינוי התנהגות
לא בטיחותית;
בטיחות התנהגותית היא היישום השיטתי של המחקר
הפסיכולוגי של ההתנהגות האנושית לפתרון בעיות בטיחות
ובריאות בתעסוקה ( 96%מתאונות העבודה מתרחשות עקב
התנהגות לא בטיחותית);
מערכת הבטיחות ההתנהגותית כוללת ,בין השאר ,מעורבות
עובדים לשם שיפור מתמיד ,ניתוח מטלות וגורמי סיכון לצורך
זיהוי התנהגויות בסיכון הקשורות בבטיחות ,ניתוח התנהגות
באמצעות תצפית על מטלה ,ושימוש במשובים על ביצועי
בטיחות כבחיזוקים.
Slide 3
הגדרות
התנהגות בסיכון ( :)at-risk behaviorפעולות המגדילות
את הסיכוי לתאונה או מחלה; זהו מונח ניטרלי יותר
מהמונח בעל המשמעות הדומה "התנהגות לא
בטיחותית" (;)unsafe behavior
חיזוק ( :)reinforcementדבר שמעלה את ההסתברות
להתרחשותה של התנהגות מסוימת;
חיזוק שלילי ( :)negative reinforcementחיזוק הגורם
להתגברותה של התנהגות מסוימת במטרה להימנע
מתוצאות בלתי נעימות כלשהן (לא מדובר בעונש);
חיזוק חיובי ( :)positive reinforcementחיזוק הגורם
להתגברותה של התנהגות מסוימת שבעקבותיה צפויות
תוצאות משמעותיות ורצויות.
Slide 4
מדוע כדאי לאמץ את שיטת הבטיחות ההתנהגותית?
96%מכלל התאונות נגרמות על ידי
"התנהגות לא בטיחותית" מצד עובדים!!!
הפתרון :שיטה לשינוי ההתנהגות!
בטיחות מבוססת התנהגות עוזרת לטפל בבעיות
כגון:
• אי שימוש בציוד מגן
• עבודה שלא לפי הנהלים
• אי דיווח על תאונות עבודה
• אי שימוש בגליון סיכונים
Slide 5
הגישה ההתנהגותית (ביהביוריזם)
גישה זו נמצאת בבסיסה של הבטיחות ההתנהגותית ומספקת
לה מסגרת תיאורטית-מחקרית ועקרונות מעשיים לפעולה;
הגישה גורסת כי הנושא היחיד שמתאים למחקר פסיכולוגי-
מדעי הוא התנהגות שניתנת לצפייה ולמדידה;
התנהגות נלמדת בסביבתו החברתית הטבעית של הפרט
בדרך של הדגמה וחיקוי ,ובאמצעות מתן חיזוקים חיוביים על
התנהגויות רצויות ,ומתן חיזוקים שליליים על התנהגויות
בלתי רצויות.
Slide 6
הגישה ההתנהגותית (ביהביוריזם)
המשך-הנחות היסוד של הגישה ההתנהגותית הן:
המחקר הפסיכולוגי צריך להצטמצם לחקר התופעות הניתנות לתצפית
ולמדידה;
מושא המחקר של הפסיכולוגיה הוא ההתנהגות (ולא התודעה);
שיטת המחקר צריכה להיות אובייקטיבית ולא אינטרוספקטיבית;
חוקי ההתנהגות הם זהים עבור כל היצורים החיים ,ולכן תהליך הלמידה
של בני אדם דומה לזה של חיות;
מטרת מדע הפסיכולוגיה הוא ניבוי ושליטה על ההתנהגות ולא הבנת
ההתנהגות;
אורגניזם מתאים את עצמו לסביבה על ידי למידה ורכישת התנהגות;
גירויים מסוימים מובילים את האורגניזם לתגובות מסוימות .מה
שמוביל לרגשות כמו פחד ,כעס ואהבה;
הכל נרכש באמצעות חיזוקים ובאמצעות הקשרים בין חיזוקים לתגובות;
התנהגות בהווה של פרט נקבעת בהתאם להיסטוריית החיזוקים שלו.
Slide 7
היסטוריה ועקרונות מדעיים
בשנת 1885הבחין חוקר תהליכי הלמידה אבינגהאוס כי חל שיפור
בביצוע כאשר תהליך הלמידה כולל משוב (פידבק) על תשובות התלמיד;
ת'ורנדייק -חיזוק ( )reinforcementממלא תפקיד חשוב בלמידה
ובשינוי ההתנהגות לאורך זמן;
פבלוב ( – )Pavlov, 1927התניה קלאסית;
סקינר ( – )Skinner, 1938 ,1930התניה אופרנטית (מפעילה).
בשנת 1950דולארד ומילר ( )Dollard & Miller, 1950הציעו שניתן
להפעיל חיזוקים באופן מבוקר ומתוכנן כדי להשיג שינוי התנהגותי
מוגדר ורצוי;
בשנות השישים הפך השימוש ב"עיצוב התנהגות"
( )modification behaviorלנחלת פסיכותרפיסטים בכל רחבי ארצות
הברית.
Slide 8
היסטוריה ועקרונות מדעיים
המשך-בסוף שנות ה 60-ותחילת שנות ה ,70-גישת הבטיחות ההתנהגותית התפתחה
מאוד בעקבות ניסיונותיהם של ארגונים ליישם מושגים התנהגותיים לצורך
שיפור ביצוע (מה שכונה בשלב מאוחר יותר "ניהול ביצוע");
בשנת 1978קומקי ברוויק וסקוט ( )Komaki, Barwick & Scottהראו כי
גישת עיצוב ההתנהגות יכולה להשפיע על היבטי בטיחות בעבודה ,וכי בעקבות
תצפיות ומשוב חיובי שניתן לעובדים חלה עלייה מ 80-75-אחוז ל 99-95-אחוז
בשיעור ההתנהגויות הבטיחותיות;
שולצר-אזארוף ומאייר ( )Sulzer-Azaroff & Mayer, 1991הראו בשנות
השמונים של המאה הקודמת כי כאשר גורמי סיכון בטיחותיים מזוהים ומשוב
חיובי ניתן בעקבות הזיהוי ,מספר גורמי הסיכון פוחת ,ומקום העבודה הופך
בטוח יותר.
Slide 9
השוואת יעילות שיטות
במחקר שערך גוואסטלו ( )Guastello, 1993נערכה השוואה בין סוגים שונים
של התערבות בתחום הבטיחות ,בהתייחס להפחתת שיעור התאונות.
מהנתונים עלה כי:
פתרונות הנדסיים הורידו ב 29-אחוז את שיעור התאונות;
מבדקי הנהלה ב 19-אחוז;
מסעות פרסום ב 14-אחוז;
דיווחים על אירועי "כמעט תאונה" ב 0-אחוז;
פתרונות ארגונומיים מקיפים ב 51.6-אחוז;
שינוי התנהגותי (בטיחות התנהגותית) ב 59.6-אחוז.
Slide 10
עקרונות כלליים בבטיחות התנהגותית
התנהגות היא הגורם לתאונות;
התנהגות מוּנעת על ידי התוצאה הצפויה;
מה שנמדד – נעשה;
משוב הוא מרכיב חיוני בדרך לשיפור;
איכות היא מרכיב מובנה בתהליך;
שיחות משנות ארגונים.
Slide 11
דרישות לקיום תוכנית בטיחות מבוססת התנהגות
()Sulzer-Azaroff & Mayer, 1991
מעורבות משמעותית של כוח האדם :בטיחות שמגיעה מלמטה,
מהעובדים עצמם .פירושו של דבר הוא שהעובדים בעלי ההסתברות
הגבוהה ביותר להיפגע יהיו מעורבים באופן פעיל במניעה ובצמצום של
ההתנהגויות הלא בטיחותיות.
הצבת התנהגויות לא בטיחותיות כיעד לשינוי :התמקדות במספר
מצומצם של התנהגויות לא בטיחותיות שאחראיות לחלק הארי של
התאונות והאירועים בארגון.
איסוף נתונים תצפיתיים :הרעיון המנחה הוא" :מה שנמדד – נעשה".
מתצפתים שעברו הדרכה בוחנים באופן קבוע את ההתנהגות
הבטיחותית של עמיתיהם לעבודה .ככל שמספר התצפיות גדול יותר,
גדלה מהימנות הנתונים ועימה הסיכוי לשיפור ההתנהגות הבטיחותית.
עצם התצפית כבר משנה התנהגות.
Slide 12
דרישות לקיום תוכנית בטיחות מבוססת התנהגות
המשך -
תהליכי קבלת החלטות המבוססים על נתונים :קבלת החלטות
המתבססת על נתונים( .כגון אחוז ההתנהגויות המבוצעות באופן
בטיחותי).
Slide 13
התערבות תצפיתית שיטתית לצורך שיפור
יש להכין לוח זמנים מתוכנן של אירועים שנועדו ליצור התערבות כוללת
לצורך שיפור הבטיחות.
התכנון מתחיל לרוב במתן תדריכים לעובדים בכל המחלקות המעורבות
בתהליך.
העובדים מתבקשים להתנדב להיות מתצפתים או חלק מצוות הפרויקט או
ועדת ההיגוי ,ועוברים הכשרה לתפקידיהם.
צוות הפרויקט מזהה התנהגויות לא בטוחות שנרשמות ברשימות הבידוק.
צוות הפרויקט מבקש את אישורם של העובדים שביצעו את ההתנהגויות
הללו לכך שאכן התנהגו באופן התואם את המופיע ברשימת הבידוק.
כאשר רשימות הבידוק נשלמות ,העובדים שעברו הכשרה כמתצפתים
עורכים תצפיות למשך פרק זמן מסוים (בדרך כלל ארבעה שבועות) כדי
לקבוע מדד בסיסי ) )baselineשישמש נקודת ייחוס והשוואה לביצועים
שבהם צופים.
Slide 14
התערבות תצפיתית שיטתית לצורך שיפור
המשך-קובעים את הניקוד הממוצע של המדד הבסיסי ,קבוצות העבודה
שהוקמו מגדירות לעצמן מטרות ויעדים לשיפור.
לאחר מכן המתצפתים ממשיכים לבצע בקרה קבועה של התנהגויות
עמיתיהם הקשורות בבטיחות.
תוצאות התצפיות מנותחות באופן המאפשר לתת משוב מפורט
לקבוצות העבודה ולאנשים המעורבים בפרויקט.
צוות הפרויקט עורך מעקב אחרי נתונים חדשים ושינויים במגמות
לצורך הדגשת השיפורים או ,לחילופין ,נקיטת פעולות מתקנות .באופן
זה מערכות בטיחות התנהגותית פועלות על פי עיקרון השיפור
המתמיד.
Slide 15
משוב (פידבק) ממוקד וקבוע
על תפקוד שוטף
משוב הוא מרכיב המפתח בכל ניסיון לשיפור הבטיחות.
במערכות בטיחות התנהגותית ישנם שלושה סוגי משוב:
)1משוב מילולי הניתן בזמן התצפית;
)2משוב גרפי (שרטוט של עקומות) הממוקם בנקודות
אסטרטגיות במקום העבודה;
)3תדרוכים ( )briefingsשבועיים או חודשיים הכוללים
ניתוח של תוצאות התצפיות.
השילוב של כל צורות המשוב מאפשר להתגבר על תופעת
האדישות במקום העבודה ולקדם שיפורים ממוקדים.
Slide 16
תמיכה מההנהלה ומהממונים בשטח
מחויבות גלויה ומופגנת של ההנהלה היא מרכיב חיוני
בתהליך.
מנהלים מפגינים את מחויבותם על ידי כך שהם:
.1מאפשרים למתצפתים לערוך את תצפיותיהם על חשבון העבודה;
.2מעניקים הכרה ושבחים למי שעובד באופן בטיחותי;
.3מספקים את המשאבים ואת הסיוע הדרושים לביצוע פעולות מתקנות;
.4מסייעים לארגן ולערוך ישיבות קבועות לצורך העברת משובים;
.5מקדמים בכל הזדמנות אפשרית את הפרויקט.
כשלון התערבות כלשהי בבטיחות התנהגותית נגרם ,כמעט
תמיד ,עקב היעדר מחויבות ותמיכה של ההנהלה בתהליך.
Slide 17
עקרונות הבטיחות ההתנהגותית במשרד
האנרגיה האמריקאי
בניהול הבטיחות המוכלל מוגדרים חמישה תהליכי הליבה
( )core functionsשל ביצוע העבודה בבטיחות (:)US-DOE, 2002
.1
.2
.3
.4
.5
הגדר את העבודה;
בצע ניתוח של גורמי הסיכון;
יישם אמצעי בקרה לשליטה בגורמי הסיכון;
בצע את העבודה בכפוף לאמצעי הבקרה;
תן משוב לביצוע ,וקיים תהליך של שיפור מתמיד.
Slide 18
שילוב התנהגות בטיחותית בתהליכי
הליבה של תכנית
)ISM (DOE
תהליך הליבה
היישום בבטיחות התנהגותית
.1הגדר את העבודה
זהה את העובדים ואת סוג העבודות
המבוצעות
.2בצע ניתוח של גורמי הסיכון
נתח התנהגויות של עובדים כדי לזהות
התנהגויות מסוכנות ()critical safety acts
.3יישם אמצעי בקרה לשליטה בגורמי
הסיכון
צור רשימות תיוג של התנהגויות מסוכנות
ושיטות לביצוע תצפית על התנהגויות אלו
.4בצע את העבודה בכפוף לאמצעי הבקרה
הכשר ואמן עובדים/מתצפתים; קבע קו-
בסיס להתנהגויות בטיחותיות; בצע תצפיות
על ההתנהגות ,וחשב את האחוז של
התנהגויות בטוחות
תן לעובדים משוב על תוצאות התצפיות
.5תן משוב לביצוע ,וקיים תהליך של שיפור
במטרה לשפר את אחוז ההתנהגויות
מתמיד
הבטוחות
Slide 19
תוצאות ויתרונות
מערכת בטיחות התנהגותית המתוכננת ומיושמת כראוי תביא לתוצאות הבאות:
הפחתת מספר התאונות ,האירועים ,מקרי ה"כמעט תאונה" והנזק לרכוש.
שיפור ברמות ההתנהגויות הבטיחותיות הניתנות לכימות :אם העובדים הכירו בנחיצות
ובאפקטיביות של מערכת הבטיחות ההתנהגותית ומנסים באופן פעיל לשפר את ביצועי
הבטיחות שלהם ,רמות ההתנהגות הבטיחותית בארגון יעלו.
צמצום עלויות של תאונות עבודה :הפחתה במספר תאונות העבודה בארגון תביא לצמצום
העלויות הכרוכות בתאונות אלה.
רמת תחזוקה :רמת התחזוקה של מערכת הבטיחות ההתנהגותית בארגון תלויה ברמת
ההטמעה שלה לאורך תקופות ממושכות אל מול מכשולים או שינויים שונים המתרחשים
בארגון.
קבלת המערכת על ידי כל הנוגעים בדבר :האופן שבו אנשים מגיבים למערכת הבטיחות
ההתנהגותית תלוי באיכות המערכת ,באיכות התצפיות ,בתמיכה מתמשכת מצד ההנהלה
ובמידה שבה פעולות מתקנות מקודמות ומוצאות לפועל.
הכללה :היבט זה מתייחס לרמת היעילות שבה מערכת הבטיחות ההתנהגותית מזהה
ומטפלת באתגרי בטיחות ובריאות אחרים ,כגון תנאים לא בטיחותיים ,כשלי מערכת
ניהול ופגמים טכנולוגיים.
Slide 20
תוצאות ויתרונות
-המשך-
מעקב ( )Follow upקבוע ומהיר-תגובה :מתייחס לאפקטיביות של נהלי המעקב
אחרי ההצעות לשיפור ואחרי סיום הביצוע של פעולות מתקנות.
עלייה ברמת הדיווח על כשלים ,אירועי "כמעט תאונה" ,תאונות וכדומה :העלייה
במספר הדיווחים על מפגעים או על תנאים לא בטיחותיים היא תוצר של מערכת
בטיחות התנהגותית טובה ,הכוללת תצפיות ומשובים .בנוסף ,ככל שהעובדים
מפתחים יותר אמון כלפי המערכת ,גדלה ההסתברות שייטו לדווח על תאונות
ואירועים.
שיפור המיומנות של מתן חיזוקים חיוביים :מכיוון שלחיזוקים השליליים או
החיוביים של התנהגות לא בטיחותית יש השפעה רבת עוצמה על התנהגותם של
אנשים ,חשוב מאוד לוודא שהם ניתנים כראוי .זה דורש מודעות לתיאוריה של ניהול
התנהגות והפעלה של המיומנויות המעשיות הנחוצות לשליטה בחיזוקים אלה.
Slide 21
אופן ביצוע של תוכנית בבטיחות התנהגותית
מרבית הארגונים מקימים צוות תכנון ומטילים עליו את האחריות לתכנון ויישום
בטיחות התנהגותית .צוות התכנון מורכב מעובדים שכירים ,יחד עם נציגי הנהלה
ונציג ממחלקת הבטיחות .על צוות התכנון להשלים חמישה צעדים:
תכנון תהליך ההדרכה והתצפית
תכנון הדרך שבה ייעשה שימוש במידע
תכנון אירועים המיועדים למתן הכרה ותמיכה בתהליך
תכנון ההכשרה ונקודת הזינוק של התהליך
תכנון תחזוקת התהליך
Slide 22
שלבים עיקריים בתהליך
()US-DOE, 2002
.1
.2
.3
.4
ניתוח גורמי סיכון התנהגותיים לצורך זיהוי התנהגויות בסיכון.
הניתוח יכול להתבסס על דוחות תאונה/אירוע ,ניתוחי בטיחות
מטלה ( ,)JSAתצפיות על מטלה ,ראיונות עם עובדים וסעורי
מוחות ,או שילוב של כל הכלים האלה;
פיתוח רשימת בידוק (צ'ק-ליסט) שתסייע בתצפיות על התנהגויות
בארגון( .כמו כן ,רשימה של הגדרות התנהגות תואמות עשויה לסייע
בשמירת עקביות בין המתצפתים למידע שנאסף);
תיעוד נתונים על התנהגויות בסיכון ועל התנהגויות בטיחותיות
בגיליון נתונים (על ידי המתצפתים);
מתן משוב לעובדים על ביצועי הבטיחות שלהם (על ידי
המתצפתים) .משוב זה מהווה חיזוק לחיוניותן של התנהגויות
בטיחותיות.
Slide 23
מודל תהליך לשיפור הבטיחות
()WSRC
עלייה ברמת
הבטיחות
פעולות
הצוות
מידע מרוכז בידי
צוות שיפור
שיפור תהליך
הבטיחות
איסוף
נתונים
תצפית
משוב
השלמת
רשימת בידוק
Slide 24
שלבים בתהליך תצפית ומשוב בבטיחות
.1
.2
.3
.4
.5
.6
.7
.8
על עורך התצפית להציג עצמו ,לשאול לשמו של העובד ,לגרום לו להרגיש בנוח
ולהסביר לו את התהליך .כמו כן ,עליו לבקש רשות לערוך תצפית.
יש לבקש מהעובד להסביר את טיב העבודה המבוצעת.
יש לבקש מהעובד להגדיר את גורמי הסיכון ואמצעי הבטיחות הקשורים במטלה
שהוא מבצע.
יש לשאול שאלות פתוחות כדי ללמוד יותר על התנהגויות בסיכון (למשל :מהי
התאונה החמורה ביותר שעלולה להתרחש? כיצד אתה עלול להיפגע במהלך ביצוע
המטלה? מדוע אתה מבצע אותה בדרך זו? מה מפריע לך כאשר אתה מבצע את
המטלה?).
יש לערוך תצפית על העבודה.
יש לתת משוב חיובי ,בצורה של שבחים ,להתנהגויות בטיחותיות.
יש להגדיר פעולה מתקנת שעשויה להידרש מהעובד.
יש לנסות ולקבל מהעובד התחייבות אישית שיישם פעולה זו ולהודות לו על
השתתפותו בתהליך.
Slide 25
מדידה
אחוז בטיחות ( - )Percent safeהאחוז אשר מתנהגים בצורה בטיחותית.
פרסום התוצאות מעלה את רמת המודעות לבטיחות ולהתנהגויות בסיכון.
מספר התצפיות -ארגונים שונים בוחרים לקבוע מספר מסוים של תצפיות
כיעד למשל 25בשבוע ,או 100בחודש (לפי משך הזמן הממוצע הנדרש לביצוע
תצפית ,מספר הפעמים שבהם מתבצעת ההתנהגות הקריטית ,והמשאבים
הזמינים לביצוע התצפיות).
אחוז ההשתתפות בתהליך הבטיחות -ניתן לקבוע את אחוז ההשתתפות לפי
אחוז העובדים המבצעים תצפיות בפרק זמן מוגדר ובאזור עבודה רלוונטי.
קריטריונים אחרים למדידה -השתתפות באספות בטיחות ,הגשת הצעות
בטיחות שמיושמות ,מספר אירועי "כמעט תאונה" המדווחים ומנותחים,
מספר ניתוחי בטיחות במטלה ( )JSAשמבוצעים ,ומספר תיקוני הבטיחות
שנעשו בעקבות הזמנות עבודה והליכים אחרים.
כל הקריטריונים למדידה המצוינים לעיל כוללים מדידת הצלחות והישגים ולא רק מדידה
של כישלונות ,טעויות ופגיעות.
Slide 26
גיליון נתונים למילוי בעת תצפית בטיחות
(על-פי)US-DOE, 2002 :
התנהגויות קריטיות
בטוח
1.0ציוד מגן אישי
1.1עין /פנים
1.2כף יד
1.3גוף
1.4כף רגל
1.5נפילה
1.6שמיעה
1.7ראש
מספר
בסיכון
מספר
כולל
עובד
מסכים
(כן/לא)
חובה להוסיף הערות בכתב (ללא ציון
שמות) עבור כל התנהגות בסיכון ועבור
התנהגויות אחרות.
אילו מצבים /התנהגויות בסיכון נצפו?
Slide 27
גיליון נתונים למילוי בעת תצפית בטיחות
(על-פי)US-DOE, 2002 :
התנהגויות קריטיות
בטוח
2.0תנוחה ושימוש בגוף
2.1גוף בנתיב מעבר
האנרגיה
2.2הרמה
2.3נקודת
אחיזה/תפיסה
2.4תנוחה מאומצת
מספר
בסיכון
מספר
כולל
עובד
מסכים
(כן/לא)
חובה להוסיף הערות בכתב (ללא ציון
שמות) עבור כל התנהגות בסיכון ועבור
התנהגויות אחרות.
Slide 28
גיליון נתונים למילוי בעת תצפית בטיחות
(על-פי)US-DOE, 2002 :
התנהגויות קריטיות
בטוח
מספר
בסיכון
מספר
כולל
עובד
מסכים
(כן/לא)
חובה להוסיף הערות בכתב (ללא
ציון שמות) עבור כל התנהגות
בסיכון ועבור התנהגויות אחרות.
מדוע התרחשו מצב /התנהגות אלה? (שאל
את העובד)
3.0ציוד וכלים
3.1שימוש /בחירה
3.2מצב
3.3חניית כלי רכב
3.4עיצוב (היבטים
ארגונומיים)
Slide 29
גיליון נתונים למילוי בעת תצפית בטיחות
(על-פי)US-DOE, 2002 :
התנהגויות קריטיות
בטוח
מספר
בסיכון
מספר
כולל
עובד
מסכים
(כן/לא)
חובה להוסיף הערות בכתב (ללא
ציון שמות) עבור כל התנהגות
בסיכון ועבור התנהגויות אחרות.
4.0עיניים ממוקדות בתהליך/בידיים
4.1עיניים ממוקדות
בתהליך
4.2עיניים ממוקדות
בידיים
מדוע הפעילות התבצעה כך? (שאל
את העובד)
Slide 30
סוף המצגת
ד"ר אבי גריפל
טל' 0775340118 :פקס 0773220580 :נייד052-2479712 :
מייל [email protected]:אתרwww.avi-griffel.com :
בטיחות התנהגותית
BBS - Behavior Based Safety
ד"ר אבי גריפל
052-2479712 : נייד0773220580 : פקס0775340118 :'טל
www.avi-griffel.com : אתר[email protected]:מייל
Slide 2
מהי בטיחות התנהגותית?
שימוש בגישות התנהגותיות לשם קידום הבטיחות בעבודה;
שיטה שעושה שימוש בחיזוקים חיוביים לצורך שינוי התנהגות
לא בטיחותית;
בטיחות התנהגותית היא היישום השיטתי של המחקר
הפסיכולוגי של ההתנהגות האנושית לפתרון בעיות בטיחות
ובריאות בתעסוקה ( 96%מתאונות העבודה מתרחשות עקב
התנהגות לא בטיחותית);
מערכת הבטיחות ההתנהגותית כוללת ,בין השאר ,מעורבות
עובדים לשם שיפור מתמיד ,ניתוח מטלות וגורמי סיכון לצורך
זיהוי התנהגויות בסיכון הקשורות בבטיחות ,ניתוח התנהגות
באמצעות תצפית על מטלה ,ושימוש במשובים על ביצועי
בטיחות כבחיזוקים.
Slide 3
הגדרות
התנהגות בסיכון ( :)at-risk behaviorפעולות המגדילות
את הסיכוי לתאונה או מחלה; זהו מונח ניטרלי יותר
מהמונח בעל המשמעות הדומה "התנהגות לא
בטיחותית" (;)unsafe behavior
חיזוק ( :)reinforcementדבר שמעלה את ההסתברות
להתרחשותה של התנהגות מסוימת;
חיזוק שלילי ( :)negative reinforcementחיזוק הגורם
להתגברותה של התנהגות מסוימת במטרה להימנע
מתוצאות בלתי נעימות כלשהן (לא מדובר בעונש);
חיזוק חיובי ( :)positive reinforcementחיזוק הגורם
להתגברותה של התנהגות מסוימת שבעקבותיה צפויות
תוצאות משמעותיות ורצויות.
Slide 4
מדוע כדאי לאמץ את שיטת הבטיחות ההתנהגותית?
96%מכלל התאונות נגרמות על ידי
"התנהגות לא בטיחותית" מצד עובדים!!!
הפתרון :שיטה לשינוי ההתנהגות!
בטיחות מבוססת התנהגות עוזרת לטפל בבעיות
כגון:
• אי שימוש בציוד מגן
• עבודה שלא לפי הנהלים
• אי דיווח על תאונות עבודה
• אי שימוש בגליון סיכונים
Slide 5
הגישה ההתנהגותית (ביהביוריזם)
גישה זו נמצאת בבסיסה של הבטיחות ההתנהגותית ומספקת
לה מסגרת תיאורטית-מחקרית ועקרונות מעשיים לפעולה;
הגישה גורסת כי הנושא היחיד שמתאים למחקר פסיכולוגי-
מדעי הוא התנהגות שניתנת לצפייה ולמדידה;
התנהגות נלמדת בסביבתו החברתית הטבעית של הפרט
בדרך של הדגמה וחיקוי ,ובאמצעות מתן חיזוקים חיוביים על
התנהגויות רצויות ,ומתן חיזוקים שליליים על התנהגויות
בלתי רצויות.
Slide 6
הגישה ההתנהגותית (ביהביוריזם)
המשך-הנחות היסוד של הגישה ההתנהגותית הן:
המחקר הפסיכולוגי צריך להצטמצם לחקר התופעות הניתנות לתצפית
ולמדידה;
מושא המחקר של הפסיכולוגיה הוא ההתנהגות (ולא התודעה);
שיטת המחקר צריכה להיות אובייקטיבית ולא אינטרוספקטיבית;
חוקי ההתנהגות הם זהים עבור כל היצורים החיים ,ולכן תהליך הלמידה
של בני אדם דומה לזה של חיות;
מטרת מדע הפסיכולוגיה הוא ניבוי ושליטה על ההתנהגות ולא הבנת
ההתנהגות;
אורגניזם מתאים את עצמו לסביבה על ידי למידה ורכישת התנהגות;
גירויים מסוימים מובילים את האורגניזם לתגובות מסוימות .מה
שמוביל לרגשות כמו פחד ,כעס ואהבה;
הכל נרכש באמצעות חיזוקים ובאמצעות הקשרים בין חיזוקים לתגובות;
התנהגות בהווה של פרט נקבעת בהתאם להיסטוריית החיזוקים שלו.
Slide 7
היסטוריה ועקרונות מדעיים
בשנת 1885הבחין חוקר תהליכי הלמידה אבינגהאוס כי חל שיפור
בביצוע כאשר תהליך הלמידה כולל משוב (פידבק) על תשובות התלמיד;
ת'ורנדייק -חיזוק ( )reinforcementממלא תפקיד חשוב בלמידה
ובשינוי ההתנהגות לאורך זמן;
פבלוב ( – )Pavlov, 1927התניה קלאסית;
סקינר ( – )Skinner, 1938 ,1930התניה אופרנטית (מפעילה).
בשנת 1950דולארד ומילר ( )Dollard & Miller, 1950הציעו שניתן
להפעיל חיזוקים באופן מבוקר ומתוכנן כדי להשיג שינוי התנהגותי
מוגדר ורצוי;
בשנות השישים הפך השימוש ב"עיצוב התנהגות"
( )modification behaviorלנחלת פסיכותרפיסטים בכל רחבי ארצות
הברית.
Slide 8
היסטוריה ועקרונות מדעיים
המשך-בסוף שנות ה 60-ותחילת שנות ה ,70-גישת הבטיחות ההתנהגותית התפתחה
מאוד בעקבות ניסיונותיהם של ארגונים ליישם מושגים התנהגותיים לצורך
שיפור ביצוע (מה שכונה בשלב מאוחר יותר "ניהול ביצוע");
בשנת 1978קומקי ברוויק וסקוט ( )Komaki, Barwick & Scottהראו כי
גישת עיצוב ההתנהגות יכולה להשפיע על היבטי בטיחות בעבודה ,וכי בעקבות
תצפיות ומשוב חיובי שניתן לעובדים חלה עלייה מ 80-75-אחוז ל 99-95-אחוז
בשיעור ההתנהגויות הבטיחותיות;
שולצר-אזארוף ומאייר ( )Sulzer-Azaroff & Mayer, 1991הראו בשנות
השמונים של המאה הקודמת כי כאשר גורמי סיכון בטיחותיים מזוהים ומשוב
חיובי ניתן בעקבות הזיהוי ,מספר גורמי הסיכון פוחת ,ומקום העבודה הופך
בטוח יותר.
Slide 9
השוואת יעילות שיטות
במחקר שערך גוואסטלו ( )Guastello, 1993נערכה השוואה בין סוגים שונים
של התערבות בתחום הבטיחות ,בהתייחס להפחתת שיעור התאונות.
מהנתונים עלה כי:
פתרונות הנדסיים הורידו ב 29-אחוז את שיעור התאונות;
מבדקי הנהלה ב 19-אחוז;
מסעות פרסום ב 14-אחוז;
דיווחים על אירועי "כמעט תאונה" ב 0-אחוז;
פתרונות ארגונומיים מקיפים ב 51.6-אחוז;
שינוי התנהגותי (בטיחות התנהגותית) ב 59.6-אחוז.
Slide 10
עקרונות כלליים בבטיחות התנהגותית
התנהגות היא הגורם לתאונות;
התנהגות מוּנעת על ידי התוצאה הצפויה;
מה שנמדד – נעשה;
משוב הוא מרכיב חיוני בדרך לשיפור;
איכות היא מרכיב מובנה בתהליך;
שיחות משנות ארגונים.
Slide 11
דרישות לקיום תוכנית בטיחות מבוססת התנהגות
()Sulzer-Azaroff & Mayer, 1991
מעורבות משמעותית של כוח האדם :בטיחות שמגיעה מלמטה,
מהעובדים עצמם .פירושו של דבר הוא שהעובדים בעלי ההסתברות
הגבוהה ביותר להיפגע יהיו מעורבים באופן פעיל במניעה ובצמצום של
ההתנהגויות הלא בטיחותיות.
הצבת התנהגויות לא בטיחותיות כיעד לשינוי :התמקדות במספר
מצומצם של התנהגויות לא בטיחותיות שאחראיות לחלק הארי של
התאונות והאירועים בארגון.
איסוף נתונים תצפיתיים :הרעיון המנחה הוא" :מה שנמדד – נעשה".
מתצפתים שעברו הדרכה בוחנים באופן קבוע את ההתנהגות
הבטיחותית של עמיתיהם לעבודה .ככל שמספר התצפיות גדול יותר,
גדלה מהימנות הנתונים ועימה הסיכוי לשיפור ההתנהגות הבטיחותית.
עצם התצפית כבר משנה התנהגות.
Slide 12
דרישות לקיום תוכנית בטיחות מבוססת התנהגות
המשך -
תהליכי קבלת החלטות המבוססים על נתונים :קבלת החלטות
המתבססת על נתונים( .כגון אחוז ההתנהגויות המבוצעות באופן
בטיחותי).
Slide 13
התערבות תצפיתית שיטתית לצורך שיפור
יש להכין לוח זמנים מתוכנן של אירועים שנועדו ליצור התערבות כוללת
לצורך שיפור הבטיחות.
התכנון מתחיל לרוב במתן תדריכים לעובדים בכל המחלקות המעורבות
בתהליך.
העובדים מתבקשים להתנדב להיות מתצפתים או חלק מצוות הפרויקט או
ועדת ההיגוי ,ועוברים הכשרה לתפקידיהם.
צוות הפרויקט מזהה התנהגויות לא בטוחות שנרשמות ברשימות הבידוק.
צוות הפרויקט מבקש את אישורם של העובדים שביצעו את ההתנהגויות
הללו לכך שאכן התנהגו באופן התואם את המופיע ברשימת הבידוק.
כאשר רשימות הבידוק נשלמות ,העובדים שעברו הכשרה כמתצפתים
עורכים תצפיות למשך פרק זמן מסוים (בדרך כלל ארבעה שבועות) כדי
לקבוע מדד בסיסי ) )baselineשישמש נקודת ייחוס והשוואה לביצועים
שבהם צופים.
Slide 14
התערבות תצפיתית שיטתית לצורך שיפור
המשך-קובעים את הניקוד הממוצע של המדד הבסיסי ,קבוצות העבודה
שהוקמו מגדירות לעצמן מטרות ויעדים לשיפור.
לאחר מכן המתצפתים ממשיכים לבצע בקרה קבועה של התנהגויות
עמיתיהם הקשורות בבטיחות.
תוצאות התצפיות מנותחות באופן המאפשר לתת משוב מפורט
לקבוצות העבודה ולאנשים המעורבים בפרויקט.
צוות הפרויקט עורך מעקב אחרי נתונים חדשים ושינויים במגמות
לצורך הדגשת השיפורים או ,לחילופין ,נקיטת פעולות מתקנות .באופן
זה מערכות בטיחות התנהגותית פועלות על פי עיקרון השיפור
המתמיד.
Slide 15
משוב (פידבק) ממוקד וקבוע
על תפקוד שוטף
משוב הוא מרכיב המפתח בכל ניסיון לשיפור הבטיחות.
במערכות בטיחות התנהגותית ישנם שלושה סוגי משוב:
)1משוב מילולי הניתן בזמן התצפית;
)2משוב גרפי (שרטוט של עקומות) הממוקם בנקודות
אסטרטגיות במקום העבודה;
)3תדרוכים ( )briefingsשבועיים או חודשיים הכוללים
ניתוח של תוצאות התצפיות.
השילוב של כל צורות המשוב מאפשר להתגבר על תופעת
האדישות במקום העבודה ולקדם שיפורים ממוקדים.
Slide 16
תמיכה מההנהלה ומהממונים בשטח
מחויבות גלויה ומופגנת של ההנהלה היא מרכיב חיוני
בתהליך.
מנהלים מפגינים את מחויבותם על ידי כך שהם:
.1מאפשרים למתצפתים לערוך את תצפיותיהם על חשבון העבודה;
.2מעניקים הכרה ושבחים למי שעובד באופן בטיחותי;
.3מספקים את המשאבים ואת הסיוע הדרושים לביצוע פעולות מתקנות;
.4מסייעים לארגן ולערוך ישיבות קבועות לצורך העברת משובים;
.5מקדמים בכל הזדמנות אפשרית את הפרויקט.
כשלון התערבות כלשהי בבטיחות התנהגותית נגרם ,כמעט
תמיד ,עקב היעדר מחויבות ותמיכה של ההנהלה בתהליך.
Slide 17
עקרונות הבטיחות ההתנהגותית במשרד
האנרגיה האמריקאי
בניהול הבטיחות המוכלל מוגדרים חמישה תהליכי הליבה
( )core functionsשל ביצוע העבודה בבטיחות (:)US-DOE, 2002
.1
.2
.3
.4
.5
הגדר את העבודה;
בצע ניתוח של גורמי הסיכון;
יישם אמצעי בקרה לשליטה בגורמי הסיכון;
בצע את העבודה בכפוף לאמצעי הבקרה;
תן משוב לביצוע ,וקיים תהליך של שיפור מתמיד.
Slide 18
שילוב התנהגות בטיחותית בתהליכי
הליבה של תכנית
)ISM (DOE
תהליך הליבה
היישום בבטיחות התנהגותית
.1הגדר את העבודה
זהה את העובדים ואת סוג העבודות
המבוצעות
.2בצע ניתוח של גורמי הסיכון
נתח התנהגויות של עובדים כדי לזהות
התנהגויות מסוכנות ()critical safety acts
.3יישם אמצעי בקרה לשליטה בגורמי
הסיכון
צור רשימות תיוג של התנהגויות מסוכנות
ושיטות לביצוע תצפית על התנהגויות אלו
.4בצע את העבודה בכפוף לאמצעי הבקרה
הכשר ואמן עובדים/מתצפתים; קבע קו-
בסיס להתנהגויות בטיחותיות; בצע תצפיות
על ההתנהגות ,וחשב את האחוז של
התנהגויות בטוחות
תן לעובדים משוב על תוצאות התצפיות
.5תן משוב לביצוע ,וקיים תהליך של שיפור
במטרה לשפר את אחוז ההתנהגויות
מתמיד
הבטוחות
Slide 19
תוצאות ויתרונות
מערכת בטיחות התנהגותית המתוכננת ומיושמת כראוי תביא לתוצאות הבאות:
הפחתת מספר התאונות ,האירועים ,מקרי ה"כמעט תאונה" והנזק לרכוש.
שיפור ברמות ההתנהגויות הבטיחותיות הניתנות לכימות :אם העובדים הכירו בנחיצות
ובאפקטיביות של מערכת הבטיחות ההתנהגותית ומנסים באופן פעיל לשפר את ביצועי
הבטיחות שלהם ,רמות ההתנהגות הבטיחותית בארגון יעלו.
צמצום עלויות של תאונות עבודה :הפחתה במספר תאונות העבודה בארגון תביא לצמצום
העלויות הכרוכות בתאונות אלה.
רמת תחזוקה :רמת התחזוקה של מערכת הבטיחות ההתנהגותית בארגון תלויה ברמת
ההטמעה שלה לאורך תקופות ממושכות אל מול מכשולים או שינויים שונים המתרחשים
בארגון.
קבלת המערכת על ידי כל הנוגעים בדבר :האופן שבו אנשים מגיבים למערכת הבטיחות
ההתנהגותית תלוי באיכות המערכת ,באיכות התצפיות ,בתמיכה מתמשכת מצד ההנהלה
ובמידה שבה פעולות מתקנות מקודמות ומוצאות לפועל.
הכללה :היבט זה מתייחס לרמת היעילות שבה מערכת הבטיחות ההתנהגותית מזהה
ומטפלת באתגרי בטיחות ובריאות אחרים ,כגון תנאים לא בטיחותיים ,כשלי מערכת
ניהול ופגמים טכנולוגיים.
Slide 20
תוצאות ויתרונות
-המשך-
מעקב ( )Follow upקבוע ומהיר-תגובה :מתייחס לאפקטיביות של נהלי המעקב
אחרי ההצעות לשיפור ואחרי סיום הביצוע של פעולות מתקנות.
עלייה ברמת הדיווח על כשלים ,אירועי "כמעט תאונה" ,תאונות וכדומה :העלייה
במספר הדיווחים על מפגעים או על תנאים לא בטיחותיים היא תוצר של מערכת
בטיחות התנהגותית טובה ,הכוללת תצפיות ומשובים .בנוסף ,ככל שהעובדים
מפתחים יותר אמון כלפי המערכת ,גדלה ההסתברות שייטו לדווח על תאונות
ואירועים.
שיפור המיומנות של מתן חיזוקים חיוביים :מכיוון שלחיזוקים השליליים או
החיוביים של התנהגות לא בטיחותית יש השפעה רבת עוצמה על התנהגותם של
אנשים ,חשוב מאוד לוודא שהם ניתנים כראוי .זה דורש מודעות לתיאוריה של ניהול
התנהגות והפעלה של המיומנויות המעשיות הנחוצות לשליטה בחיזוקים אלה.
Slide 21
אופן ביצוע של תוכנית בבטיחות התנהגותית
מרבית הארגונים מקימים צוות תכנון ומטילים עליו את האחריות לתכנון ויישום
בטיחות התנהגותית .צוות התכנון מורכב מעובדים שכירים ,יחד עם נציגי הנהלה
ונציג ממחלקת הבטיחות .על צוות התכנון להשלים חמישה צעדים:
תכנון תהליך ההדרכה והתצפית
תכנון הדרך שבה ייעשה שימוש במידע
תכנון אירועים המיועדים למתן הכרה ותמיכה בתהליך
תכנון ההכשרה ונקודת הזינוק של התהליך
תכנון תחזוקת התהליך
Slide 22
שלבים עיקריים בתהליך
()US-DOE, 2002
.1
.2
.3
.4
ניתוח גורמי סיכון התנהגותיים לצורך זיהוי התנהגויות בסיכון.
הניתוח יכול להתבסס על דוחות תאונה/אירוע ,ניתוחי בטיחות
מטלה ( ,)JSAתצפיות על מטלה ,ראיונות עם עובדים וסעורי
מוחות ,או שילוב של כל הכלים האלה;
פיתוח רשימת בידוק (צ'ק-ליסט) שתסייע בתצפיות על התנהגויות
בארגון( .כמו כן ,רשימה של הגדרות התנהגות תואמות עשויה לסייע
בשמירת עקביות בין המתצפתים למידע שנאסף);
תיעוד נתונים על התנהגויות בסיכון ועל התנהגויות בטיחותיות
בגיליון נתונים (על ידי המתצפתים);
מתן משוב לעובדים על ביצועי הבטיחות שלהם (על ידי
המתצפתים) .משוב זה מהווה חיזוק לחיוניותן של התנהגויות
בטיחותיות.
Slide 23
מודל תהליך לשיפור הבטיחות
()WSRC
עלייה ברמת
הבטיחות
פעולות
הצוות
מידע מרוכז בידי
צוות שיפור
שיפור תהליך
הבטיחות
איסוף
נתונים
תצפית
משוב
השלמת
רשימת בידוק
Slide 24
שלבים בתהליך תצפית ומשוב בבטיחות
.1
.2
.3
.4
.5
.6
.7
.8
על עורך התצפית להציג עצמו ,לשאול לשמו של העובד ,לגרום לו להרגיש בנוח
ולהסביר לו את התהליך .כמו כן ,עליו לבקש רשות לערוך תצפית.
יש לבקש מהעובד להסביר את טיב העבודה המבוצעת.
יש לבקש מהעובד להגדיר את גורמי הסיכון ואמצעי הבטיחות הקשורים במטלה
שהוא מבצע.
יש לשאול שאלות פתוחות כדי ללמוד יותר על התנהגויות בסיכון (למשל :מהי
התאונה החמורה ביותר שעלולה להתרחש? כיצד אתה עלול להיפגע במהלך ביצוע
המטלה? מדוע אתה מבצע אותה בדרך זו? מה מפריע לך כאשר אתה מבצע את
המטלה?).
יש לערוך תצפית על העבודה.
יש לתת משוב חיובי ,בצורה של שבחים ,להתנהגויות בטיחותיות.
יש להגדיר פעולה מתקנת שעשויה להידרש מהעובד.
יש לנסות ולקבל מהעובד התחייבות אישית שיישם פעולה זו ולהודות לו על
השתתפותו בתהליך.
Slide 25
מדידה
אחוז בטיחות ( - )Percent safeהאחוז אשר מתנהגים בצורה בטיחותית.
פרסום התוצאות מעלה את רמת המודעות לבטיחות ולהתנהגויות בסיכון.
מספר התצפיות -ארגונים שונים בוחרים לקבוע מספר מסוים של תצפיות
כיעד למשל 25בשבוע ,או 100בחודש (לפי משך הזמן הממוצע הנדרש לביצוע
תצפית ,מספר הפעמים שבהם מתבצעת ההתנהגות הקריטית ,והמשאבים
הזמינים לביצוע התצפיות).
אחוז ההשתתפות בתהליך הבטיחות -ניתן לקבוע את אחוז ההשתתפות לפי
אחוז העובדים המבצעים תצפיות בפרק זמן מוגדר ובאזור עבודה רלוונטי.
קריטריונים אחרים למדידה -השתתפות באספות בטיחות ,הגשת הצעות
בטיחות שמיושמות ,מספר אירועי "כמעט תאונה" המדווחים ומנותחים,
מספר ניתוחי בטיחות במטלה ( )JSAשמבוצעים ,ומספר תיקוני הבטיחות
שנעשו בעקבות הזמנות עבודה והליכים אחרים.
כל הקריטריונים למדידה המצוינים לעיל כוללים מדידת הצלחות והישגים ולא רק מדידה
של כישלונות ,טעויות ופגיעות.
Slide 26
גיליון נתונים למילוי בעת תצפית בטיחות
(על-פי)US-DOE, 2002 :
התנהגויות קריטיות
בטוח
1.0ציוד מגן אישי
1.1עין /פנים
1.2כף יד
1.3גוף
1.4כף רגל
1.5נפילה
1.6שמיעה
1.7ראש
מספר
בסיכון
מספר
כולל
עובד
מסכים
(כן/לא)
חובה להוסיף הערות בכתב (ללא ציון
שמות) עבור כל התנהגות בסיכון ועבור
התנהגויות אחרות.
אילו מצבים /התנהגויות בסיכון נצפו?
Slide 27
גיליון נתונים למילוי בעת תצפית בטיחות
(על-פי)US-DOE, 2002 :
התנהגויות קריטיות
בטוח
2.0תנוחה ושימוש בגוף
2.1גוף בנתיב מעבר
האנרגיה
2.2הרמה
2.3נקודת
אחיזה/תפיסה
2.4תנוחה מאומצת
מספר
בסיכון
מספר
כולל
עובד
מסכים
(כן/לא)
חובה להוסיף הערות בכתב (ללא ציון
שמות) עבור כל התנהגות בסיכון ועבור
התנהגויות אחרות.
Slide 28
גיליון נתונים למילוי בעת תצפית בטיחות
(על-פי)US-DOE, 2002 :
התנהגויות קריטיות
בטוח
מספר
בסיכון
מספר
כולל
עובד
מסכים
(כן/לא)
חובה להוסיף הערות בכתב (ללא
ציון שמות) עבור כל התנהגות
בסיכון ועבור התנהגויות אחרות.
מדוע התרחשו מצב /התנהגות אלה? (שאל
את העובד)
3.0ציוד וכלים
3.1שימוש /בחירה
3.2מצב
3.3חניית כלי רכב
3.4עיצוב (היבטים
ארגונומיים)
Slide 29
גיליון נתונים למילוי בעת תצפית בטיחות
(על-פי)US-DOE, 2002 :
התנהגויות קריטיות
בטוח
מספר
בסיכון
מספר
כולל
עובד
מסכים
(כן/לא)
חובה להוסיף הערות בכתב (ללא
ציון שמות) עבור כל התנהגות
בסיכון ועבור התנהגויות אחרות.
4.0עיניים ממוקדות בתהליך/בידיים
4.1עיניים ממוקדות
בתהליך
4.2עיניים ממוקדות
בידיים
מדוע הפעילות התבצעה כך? (שאל
את העובד)
Slide 30
סוף המצגת
ד"ר אבי גריפל
טל' 0775340118 :פקס 0773220580 :נייד052-2479712 :
מייל [email protected]:אתרwww.avi-griffel.com :