Znieczulenie dzieci

Szczyrk marzec 2011 Przemysław Łaniewski-Wołłk KAiIT I-PCZD

KAiIT I-PCZD

• 10 100 znieczuleń w 2009 (11 000 w 2010r) • 6 346 znieczulenia krótkie do badań i drobnych zabiegów – MRI 8000 – Endoskopie 857 1021 Suma oper rok Suma anest rok – Okul 0 1500 542 528 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10

Lata

Ambulatoryjne, tz. jakie?

Rok 2010 Zabiegi Ambul.

Stomatologia ECHO Endoskopie GAST Chirurgia 286 239 641 1334 1640 • Czynniki medyczne – Wskazania – Przeciwwskazania • Czynniki administracyjne – NFZ • Czynniki socjalne – Odległość, opieka • Czynniki ekonomiczne – Bieda

Etapy znieczulenia

• Przygotowanie do znieczulenia – Premedykacja farmakologiczna • Indukcja – Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych • Prowadzenie znieczulenia • Budzenie – Sala wybudzeń – Wypis z sali wybudzeń

Przygotowanie do znieczulenia

• Wywiad i badanie przedmiotowe przed operacją nie później niż 24 godziny • Badania laboratoryjne • Podstawowe problemy kliniczne • Okres głodzenia • Przygotowanie lekami

OSAS

Obstructive Sleep Apnea Syndrome • Chrapanie, bezdechy nocne, pocenie się, lęki • MRI potwierdza zwężenie górnych 2/3 nosogardła • Przerost tkanki adenoidalnej • U starszych dzieci nadciśnienie płucne • Powinni być hospitalizowani po znieczuleniu – Monitorowanie saturacji – Monitorowanie oddechu

Badania laboratoryjne

• ASA I o i II o wiek >6/12 bez badań • ASA >III o badania zależnie od problemów klinicznych • Bezpieczna, dolna granica stężenia hemoglobiny u dzieci nie została ustalona • W zaleceniach podano stężenie 5,58 mmol/l (8,9 g%)

Problemy kliniczne

• Zakażenie górnych dróg oddechowych • Stany spastyczne oskrzeli • Szczepienie –odroczyć znieczulenie o 3-7 dni • Sterydoterapia • Cukrzyca

Problemy kliniczne

Znieczulić Wydzielina wodnista Suchy kaszel Drobny zabieg Bez intubacji Dziecko z katarem Odroczyć Wiek < 1 rok Ropny katar Produktywny kaszel Świsty Gorączka > 38,5 o C, ból głowy, drażliwość, problemy z karmieniam, nie bawi się

Dotyczy dzieci zdrowych -z grupy I i II ASA

do znieczuleń planowych

Przypominamy!!

Dzieci powyżej 1 roku życia nie powinny być karmione przez noc przed znieczuleniem. Mogą być napojone w nocy lub wczesnym rankiem –do 06:00 Niemowlęta do 1 roku -ostatnie karmienie o 24:00 potem pojenie do 3 godzin przed Noworodki przerwa w karmieniu sztucznym nie powinna być dłuższa niż 6 godzin. Uwaga!

W przypadku dzieci ASA >II i z ostrymi schorzeniami, bólem lub w stresie trudno określić bezpieczny

Pojenie

okres głodzenia lub winogronowego.

Karmieniem są

wypite soki przecierane, soki cytrusowe wszelkie produkty mleczne.

Uwaga !!

Pielęgniarka przewożąca dziecko na Blok musi wiedzieć kiedy ostatnio dziecko jadło lub piło i odpowiada za rzetelność podanej informacji.

Przygotowanie lekami

• Prof. Piotrowski referując „Wytyczne bezpieczeństwa.....” zaleca podawanie Atropiny wszystkim dzieciom poniżej 1 roku życia i dzieciom <4 lat przed indukcją wziewną (0,02-0,05 mg/kg P.O.) • W naszym materiale atropina jest podawana wyjątkowo, tylko przed suksametonium

Zawsze stanowisko znieczulenia

Monitorowanie • Bezpośredni kontakt z dzieckiem • Stetoskop przedsercowy • Pulsoksymetr • Termometr (odbyt, przełyk, pacha) • Kapnometr • NIBP • Bezpośredni pomiar ciśnienia krwi w tętnicy • EKG

Schematy znieczulenia

• Indukcja wziewna – >Podtrzymujące wziewne +Analgetyk +Zwiotczenie?

• Indukcja dożylna (Tiopental, Propofol) – >Wziewne +Analgetyk +Zwiotczenie?

• Indukcja i znieczulenie wziewne – Blok n. obwodowych • TIVA

Wartości MAC

Wiek dziecka 0 1 miesiąca 1 - <6/12 6/12 – 3 lata 3 – 12 lat Desfluran 9vol% 10vol% 8,7vol% 7,3vol% Sewofluran 3,3vol% 3,0vol% 2,8vol% 2,5vol%

Indukcja wziewna

• Obie metody: wzrastających stężeń i dużego stężenia są popularne w zespole • Wyniki i akceptacja są podobne • N 2 O jest obecnie dodawany rzadko, raczej przez bardziej doświadczonych anestezjologów

Indukcja wziewna niemowląt

• Większa wentylacja minutowa i CI powodują szybsze nasycanie niemowlęcia Sevofluranem

Indukcja jest szybsza niż w układzie okrężnym

• Świeży gaz z Sevofluranem jest dostarczany bezpośrednio przy twarzy niemowlęcia • Parownik może podać tylko 2,4x MAC u dorosłych 3,4x MAC

Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych

• Maska twarzowa • Maska krtaniowa • Intubacja tchawicy

Failure to ventilate adequately factor in the morbidity and

podawania znieczulenia

mortality of children undergoing anesthesia.

2 jak najczęściej również podczas znieczulenie przez maskę

Płyny podczas znieczulenia

• Płyny na bazie glukozy (4:1, 2:1, 1:1) – pojemnik nie większy niż 10-12 ml/kg lub pompa objętościowa • Bezpieczniej jest przetaczać płyny elektrolitowe i u wybranych pacjentów skontrolować stężenie glukozy po godzine znieczulenia

Budzenie

• Niezbędne warunki próby ekstubacji – Normotermia – Ustabilizowane krążenie – Wyrównane jony – Własny miarowy oddech i dobre saturacje przy FiO2< 0.4 PEEP<=2 i PS<=5cmH 2 O

Budzenie

• Zmodyfikować wentylację do EtCO 2 50mmHg 45 • Odwrócić zwiotczenie wcześniej (szczyt działania neostygminy to 10 minut) • Jeżeli nie ma przeciwwskazań oddychające, znieczulone dziecko i budzić pod maską to ekstubować

Budzenie

• Odwrócenie zwiotczenia – Neostygmina jest skuteczna i bezpieczna jeżeli blok jest płytki TOF 2/4 – Atropina 0,015mg/kg+Prostygmina 0,06mg/kg I.V.

– Odwracanie głębokiego bloku neostygminą jest błędem. Dla środków sterydowych jest wtedy sugamadex (Bridion)

Zawsze na salę wybudzeń

• Pielęgniarka anestezjologiczna lub OIT • Sprzęt i leki • Dobra komunikacja system przywoławczy pomocy • Opisane, jasne kryteria wypisu z sali wybudzeń – Skala Stewarta – Brak wymiotów i nudności – Picie

Problemy podczas budzenia

• Pobudzenie –około 8%(100 kart) skuteczna jest analgezja • PONV • Ponowne przyjęcia do szpitala po zabiegu

Karta oceny bólu

Kategorie Twarz Nogi Aktywność Płacz Uspokojenie

Skala FLAC

Punktacja

0 Zrelaksowana /uśmiechnięta 1 Okresowe grymasy, Zamknięty w sobie, nie zainteresowany otoczeniem Niespokojne/ napięte Normalne ułożenie/ zrelaksowane Leży spokojnie, normalne ułożenie, porusza się swobodnie Nie płacze(śpi lub wybudzony) Spokojny, zrelaksowany Wierci się, napięty Popłakuje, pojękuje, okresowe skargi Uspokaja się pod wpływem dotyku, głaskania, rozmowy 2 Częste lub stałe grymasy, zaciśnięte usta, drżenie bródki Kopianie lub nogi przygięte do tułowia Wygina się w łuk, sztywność, szarpie się, drży Ciągle płacze, szlocha, krzyczy. Częste skargi Nie daje się uspokoić

Czas i siła działania opioidów IV.

LEK Morfina Meperydyna Metadon Fentanyl Sufentanyl Alfentanyl Remifentanyl

Siła działania 1 0,1 1 50-100 500-1000 10-15 50-100 T max ( min ) T Efekt (godz.) 5-20 5-20 15-30 3-5 3-5 1,5-2 1,5-2 2-4 2-3 3-4 0,5-1 0,5-1 0,2-0,3 0,1-0,2

Lek Ibuprofen Diklofenak Naproxen

Dawkowanie wybranych NLPZ.

Droga Podania Dawka Jednorazowa (mg/kg) Odstęp pomiędzy dawkami Uwagi PO PR PO/PR PO/PR 5-10 1 5 6-8 h 8-12 h 8-12 h > 3 miesiąca życia > 6 roku życia >5 roku życia Metamizol (Pyralgina) PO/PR IV 5-20* 10-15* 8 h *Brak dawkowania Ketoprofen (Ketonal) Dawkowanie wg.

APA** PO/PR/ IM/IV IV 50-100 mg/dawkę 1 8-12 6 h > 15 roku życia ** Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland

Tramal

• Zarejestrowany od 1 roku życia • Skuteczna alternatywa morfiny po niewielkich zabiegach • Powolne podawanie (30min) lub podanie przed znieczuleniem ogranicza skutki uboczne

Noworodki i byłe wcześniaki

• Ambulatoryjnie- powyżej 60 tygodnia wieku od poczęcia z uwagi na ryzyko bezdechów po znieczuleniu, niezależnie od zastosowanej techniki

Budzenie

Noworodki są budzone i ekstubowane w oddziale intensywnej terapii chirurgicznej.

 36 Hbd muszą być monitorowane 24 godziny po znieczuleniu, podobnie starsze z obciążonym wywiadem neuro > 36 Hbd muszą być monitorowane 12 godzin, jeżeli nie obserwowano przed bezdechów lub innych problemów neuro Jeżeli pojawiły się bezdechy, to odliczanie od początku

Byłe wcześniaki

• Problemy neurologiczne różnie nasilone • Niewydolność wpustu • Nadreaktywność dróg oddechowych • Nadreaktywność naczyń płucnych • Problemy z dostępem do żył obwodowych

Byłe wcześniaki

Problemy neurologiczne • Nadpobudliwość • Skłonność do bezdechów, ryzyko SIDS • Drgawki i drgawki utajone • Zła koordynacja mięśni oddechowych

Byłe wcześniaki

Niewydolność wpustu • Skłonność do regurgitacji podczas wprowadzenia do anestezji • Mikroregurgitacje i przewlekłe zapalenie oskrzeli astmopodobne

Dysplazja oskrzelowo-płucna

• Definicja – Dotyczy wcześniaków w niską wagą urodzeniową (500- 1500g) – Zależność od tlenu w 36 tygodniu wieku ciążowego –przy całkowitym czasie tlenoterapii <28 dni • Podwyższone ryzyko skurczu oskrzeli • Zaburzenia dystrybucji wentylacji i perfuzji • Nadciśnienie płucne i niewydolność RV

Byłe wcześniaki

Nadreaktywność dróg oddechowych • Objawy skurczu drobnych oskrzeli bez manifestacji klinicznej • Kliniczne objawy skurczu w odpowiedzi na niespecyficzne bodźce • Kliniczne objawy skurczu po intubacji, w kontakcie z zimnym powietrzem

Byłe wcześniaki

Nadreaktywność naczyń płucnych • Wahania obciążenia następczego RV • Rozsiany obrzęk płuc • Rozsiany obrzęk oskrzeli

Byłe wcześniaki

Postępowanie • Nie przerywać normalnego leczenia, a jeżeli go nie ma wdrożyć przez znieczuleniem • Stosować leki krótko działające • Znieczulać głęboko, lub stosować blokady, aby ograniczyć impulsy nocyceptywne • O ile możliwe unikać intubacji • Ekstubować uśpione • Ograniczyć przetaczanie płynów i koloidów