Niezależnie od rodzaju znieczulenia w położnictwie należy zawsze uwzględnić specyficzne problemy wynikające z równoczesnego znieczulenia co najmniej dwóch osób.

Ciąża sama w sobie jest stanem wysokiego ryzyka.

Zmiany fizjologiczne w ciąży

Układ oddechowy:    obrzęk błony śluzowej górnych dróg oddechowych wzrost wentylacji minutowej (50%) wzrost wentylacji pęcherzykowej (70%)   zmniejszenie PaCO2 (30%) zwiększenie zużycia tlenu (20%) Znaczenie zmian w układzie oddechowym: szybsze wprowadzenie i eliminacja anestetyków wziewnych wzrost zagrożenia hipoksją, hiperkapnią, kwasicą metaboliczną w fazie bezdechu gwałtowny spadek PaO2

Zmiany fizjologiczne w ciąży

   Układ krążenia:  wzrost pojemności minutowej serca (40%)  wzrost częstości pracy serca (15%) do 80-90/min  obciążenie wstępne wzrasta - wzrost objętości krwi krążącej (50%)  - wzrost objętości osocza (40%) - wzrost liczby erytrocytów (25%) obciążenie następcze zmniejsza się – spadek obwodowego oporu naczyniowego EKG - przemieszczenie osi serca w lewo RTG - niewielkie powiększenie sylwetki serca zwiększony poziom czynników krzepnięcia: VII, VIII, X i fibrynogenu (ciążowa nadkrzepliwość – zwiększone ryzyko zakrzepicy)

Zmiany fizjologiczne w ciąży

Układ pokarmowy:  zmniejszona ruchomość żołądka  opóźnione opróżnianie żołądka  mniejsza wydolność dolnego zwieracza przełyku  podwyższone ciśnienie wewnątrz żołądkowe  zwiększona objętość treści żołądkowej  niższe pH soku żołądkowego Ryzyko wystąpienia zespołu Mendelsona (aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych).

Rodzaje znieczulenia u rodzących:

Anestezja regionalna:

 Znieczulenie zewnątrzoponowe;  Znieczulenie podpajęczynówkowe; ( znieczulenie porodu - blokada czuciowa do Th 10) cięcia cesarskiego - do Th 4)

Anestezja ogólna

Znieczuleniem z wyboru do cięcia cesarskiego jest znieczulenie regionalne.

         większe bezpieczeństwo w odniesieniu do matki i dziecka (znacznie zmniejsza ryzyko zgonu); minimalny wpływ na płód; redukuje o 50% okołooperacyjną utratę krwi; umożliwia współudział matki w akcie narodzin; pozwala na natychmiastowe rozpoczęcie karmienia piersią; szybka i prosta technika wykonania; analgezja występuje prawie natychmiast; mała ilość leków; wysoka jakość analgezji i dobre zwiotczenie mięśni w obszarze znieczulenia

Znieczulenie zewnątrzoponowe

      Wady: hipotensja; powolne występowanie blokady ; możliwość nieznieczulenia określonych segmentów(gdy zbyt głęboko wprowadzony cewnik)- najczęściej okolicy krzyżowej; możliwość blokady jednostronnej; wpływ znieczulenia na przebieg porodu (osłabienie czynności skurczowej macicy i wydłużenie czasu trwania porodu, bez negatywnego wpływu na płód); nudności i wymioty

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Powikłania:  hipotensja (może wywołać bradykardię oraz kwasicę u płodu) – podać efedrynę 10-20mg i.v.;  przypadkowe nakłucie przestrzeni podpajęczynówkowej (PDPH – popunkcyjne bóle głowy);  przypadkowe donaczyniowe podanie leków (szum w uszach, oszołomienie, uczucie drętwienia wokół ust, niewyraźna mowa, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, drgawki – podać tlen i tiopental 50-100mg i.v., konieczne natychmiastowe wydobycie płodu);  migracja cewnika;  krwiak zewnątrzoponowy

Znieczulenie podpajęczynówkowe:

 Powikłania: hipotensja - spadek CTK o 20% w stosunku do wartości przed znieczuleniem (krystaloidy, koloidy, efedryna 10-20mg i.v) – korekcja w ciągu 4 minut;  PDPH – popunkcyjne bóle głowy;  całkowite znieczulenie rdzeniowe – konieczna natychmiastowa intubacja, wentylacja kontrolowana, prawidłowa podaż płynów, ewent. leki obkurczające naczynia;  krwiak zewnątrzoponowy;  bezpośrednie uszkodzenie igłą rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych oraz zespół końskiego ogona

Popunkcyjne bóle głowy

      wywołane utratą płynu mózgowo-rdzeniowego, w wyniku przerwania ciągłości blaszki opony twardej dochodzi do przesunięcia struktur mózgu, ze wzrostem napięcia opon i kompensacyjnym napływem krwi do poszerzonych naczyń żylnych – bezpośredni mechanizm wywołujący silny ból głowy, nasilający się przy zmianie pozycji z leżącej na pionową(!) objawy towarzyszące – nudności, wymioty, zaburzenia słuchu i widzenia objawy rozwijają się zwykle w 3 pierwszych dobach po punkcji, zwykle ustępują w ciągu 7 dni, a u leczonych łatą z krwi po kilku godzinach, bardzo rzadko objawy utrzymują się kilka lat różnicowanie – guz mózgu, krwiak śródmózgowy, zapalenie opon mózgowych nawet do 25% położnic skarży się na bóle głowy, mimo braku znieczulenia

Popunkcyjne bóle głowy

 Postępowanie: pozostanie w łóżku  nawodnienie  NLPZ, paracetamol, sumatryptan  łata z krwi (15-20ml)– złoty standard – po 30min od zewnątrzoponowego podania 15ml krwi pobranej od pacjentki tworzy się skrzep zamykający miejsce wycieku CSF, co powoduje ustąpienie dolegliwości, po ok. 10 godz. skrzep ulega rozpuszczeniu

Krwiak zewnątrzoponowy

    bardzo rzadkie, ale groźne powikłanie znieczulenia regionalnego.

występuje znacząco częściej po znieczuleniu zewnątrzoponowym do powstania krwiaka uciskającego rdzeń dochodzi tylko w przypadku uszkodzenia naczynia tętniczego czynniki ryzyka: - leki (heparyna, doustne leki przeciwzakrzepowe, streptokinaza), - ciąża (poszerzenie splotów naczyniowych w kanale kręgowym), - trombocytopenia (w nadciśnieniu indukowanym ciążą, zespół HELLP ) - <50tyś płytek nie wykonujemy blokad centralnych

Krwiak zewnątrzoponowy

 możliwość wykonania ZZO po 12 godz. od podania standardowej dawki heparyny drobnocząsteczkowej  usunięcie cewnika ZO możliwe po 12 ostatniej dawki godz. od   po usunięciu cewnika pierwsza dawka po min 4 godz.

pacjentki po odstawieniu doustnych leków przeciwzakrzepowych, wymagają odczekania ok. 3-5 dni do normalizacji INR  stosowanie leków przeciwpłytkowych (aspiryna, NSLPZ) nie zwiększa ryzyka krwiaka zewnątrzoponowego

Krwiak zewnątrzoponowy

 każda pacjentka po znieczuleniu zewnątrzoponowym powinna być obserwowana pod kątem objawów uciskowych rdzenia (porażenie kończyn)  w przypadku rozpoznania krwiaka leczeniem z wyboru jest odbarczająca laminektomia  opóźnienie zabiegu o więcej niż 10-12 godz. wiąże się zwykle z trwałymi ubytkami neurologicznymi

Znieczulenie ogólne do cięcia cesarskiego wykonuje się wyłącznie w przypadku przeciwwskazań do znieczulenia przewodowego oraz w stanie zagrożenia życia matki lub dziecka.

Anestezja ogólna do cięcia cesarskiego – problemy:

 zapobieganie aspiracji treści żołądkowej i zespołowi Mendelsona;  plan postępowania w przypadku trudności intubacyjnych;  zapobieganie zespołowi aorto-kawalnemu (może zdarzyć się także w trakcie znieczulenia regionalnego)  utrzymanie normokapnii i normoksii;  zminimalizowanie lekozależnej depresji dziecka

Wpływ leków na płód



Barbiturany działają silnie depresyjnie na CUN płodu zależnie od dawki - szczytowe stężenie we krwi płodu w 2-3 min po wstrzyknięciu iv matce - max dawka 300mg

    

Ketamina – dawki 1 >mg/kg prowadzą do depresji płodu Opioidy wywołują depresję ośrodka oddechowego płodu : - po podaniu domięśniowym po ok. 1 godzinie (nie podawać ich gdy poród spodziewany za 1-4 godziny) - w zabiegach położniczych nie podawać iv przed odpępnieniem Benzodiazepiny (zastosowane przeciwdrgawkowo) powodują u noworodka : senność, obniżenie napięcia mięśniowego, skłonność do hipotermii, utrudnienie ssania (ZESPÓŁ WIOTKIEGO DZIECKA) Środki zwiotczające Sukcynylocholina poniżej dawki 200 mg nie powoduje zwiotczenia mięśni dziecka Niedepolaryzujące powodują zwiotczenie mm płodu w dużych dawkach Wziewne -Halogenowe przechodzą łatwo przez łożysko i działają depresyjnie na płód w zależności od - głębokości - czasu trwania znieczulenia -N2O powoduje depresję płodu gdy podawany powyżej 15 minut

Powikłania anestezjologiczne :

 98,5% zgonów okołoporodowych z przyczyn anestezjologicznych miało miejsce w znieczuleniu ogólnym ;  80% zgonów z powodów anestezjologicznych to nieudana intubacja i zachłyśnięcie kwaśną treścią żołądkową;  trudna intubacja zdarza się stosunkowo często : 1:280– ciężarne; 1:2230 – pacjenci chirurgiczni

Trudna intubacja

 u ciężarnych blisko terminu porodu zdarza się 10 x częściej niż w pozostałej populacji.

 jest to wywołane obrzmieniem i przekrwieniem błony śluzowej, obrzękiem tkanki podskórnej zmniejszającym ruchomość głowy i żuchwy, powiększenie gruczołów piersiowych.

 rozpoznanie pacjentki ze zwiększonym ryzykiem trudnej intubacji – zastosowanie skali Mallampatiego, ocena odległości tarczowo-bródkowej (problem gdy <5cm), próba przygryzienia górnej wargi (zakrycie czerwieni wargowej przez dolne zęby)

Trudna intubacja

 zastosowanie prowadnicy „bougie”, próba intubacji cieńszą rurką,  wezwać pomoc!

 decyzja – czy można odroczyć zabieg zależna od sytuacji położniczej: - jeśli tak wybudzenie pacjentki - jeśli nie (masywny krwotok) – znieczulenie ogólne z użyciem maski krtaniowej lub twarzowej  BRONCHOFIBEROSKOPIA – złoty standard w trudnej intubacji

Każda ciężarna traktowana jest jak chory z pełnym żołądkiem.

Zespół Mendelsona

   najczęstsza przyczyna zgonów okołoporodowych matek (30% śmiertelność) uszkodzenie płuc wywołane aspiracją kwaśnej treści żołądkowej – min. 0,4ml/kg mc. treści pokarmowej o pH < 2,5 prawdopodobieństwo regurgitacji i aspiracji jest zwiększone na skutek ciążowych zmian fizjologii przewodu pokarmowego, dodatkowo sprzyjają mu: -poród w toku - przyrost masy ciała >15kg lub BMI >35 -zastosowanie analgetyków opioidowych

Zespół Mendelsona

Patofizjologia: - kwaśna treść żołądkowa uszkadza pęcherzyki płucne oraz śródbłonek płucnych naczyń włosowatych - wysokobiałkowy płyn śródnaczyniowy przemieszcza się do przestrzeni śródmiąższowej płuc, wywołując powstanie rozsianych ognisk niedodmy Objawy: -rozsiane zmiany osłuchowe nad płucami (świsty, furczenia i rzężenia) - tachypnoe - tachykardia - sinica - duszność i kaszel

Zespół Mendelsona

Postępowanie profilaktyczne: - całkowity zakaz spożywania płynów i pokarmów z chwilą rozpoczęcia czynności porodowej - zapobieganie odwodnieniu i kwasicy ketonowej (wywołuje nudności i wymioty) poprzez odpowiednią podaż płynów i glukozy - znieczulenie regionalne, jeśli nie ma przeciwskazań - znieczulenie ogólne tylko z intubacją, unikanie wentylacji przez maskę twarzową, wprowadzenie do znieczulenia z uniesioną górna połową ciała i z uciskiem chrząstki pierścieniowatej tchawicy (rekoczyn Sellicka) -ekstubacja przy wydolnych odruchach

Zespół Mendelsona

Postępowanie profilaktyczne - leki:  blokery rec. H2: cymetydyna, ranitydyna -podać wieczorem w dniu poprzedzającym planowe cięcie cesarskie oraz 2 godz. przed znieczuleniem lub już od początku porodu co 6 godz.

 Metoclopramid 10mg i.v. ok. godz przed znieczuleniem  Cytrynian sodu 30 ml 0,3 molowego roztworu tuż przed indukcją znieczulenia

Zespół Mendelsona

 Postępowanie przy aspiracji: - odessać treść z gardła - intubować pacjentkę - odessać ponownie po ułożeniu pacjentki w pozycji Trendelenburga - nie płukać oskrzeli 0,9% NaCl - gdy skurcz oskrzeli – leki rozszerzające - oddech 100% tlenem i PEEP +5 cm H2O - po operacji umieszczenie pacjentki wentylowanej z zastosowaniem stałych ciśnień dodatnich w drogach oddechowych (CPAP) na OIT, antybiotykoterapia

Zespół aorto-kawalny

 Spowodowany uciskiem ciężarnej macicy na żyłę główną dolną i dolną część aorty brzusznej, gdy ciężarna leży w płaskim ułożeniu na plecach.

 Każdy rodzaj znieczulenia zwiększa prawdopodobieństwo pojawienia się zespołu i nasila jego objawy (zwłaszcza znieczulenie regionalne z powodu towarzyszącej blokady współczulnej).

 Duże znaczenie ma zapobieganie jego wystąpieniu – ułożenie rodzącej na lewym boku, poprzez regulację stołu operacyjnego, lub podłożenie pod biodro małej poduszki oraz właściwe wypełnienie łożyska naczyniowego ciężarnej przed znieczuleniem.

Zespół aorto-kawalny

Patofizjologia: - zmniejszenie powrotu żylnego do serca, w konsekwencji spadek pojemności minutowej serca i CTK oraz zmniejszenie przepływu przez jednostkę maciczno-łożyskową Objawy: - nudności, złe samopoczucie, duszność (przytomna rodząca) - bladość, spadek CTK, tachykardia przechodząca w bradykardię (pacjentka znieczulona ogólnie) - prowadzi to do bradykardii u płodu, a przy dłużej trwającym ucisku do kwasicy

Piśmiennictwo:

 R.Larsen – „Anestezjologia”  Z.Kruszyński – „Anestezjologia położnicza”

Dziękuję bardzo za uwagę.