Postepowanie w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia w trakcie zabiegu operacyjnego
Download ReportTranscript Postepowanie w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia w trakcie zabiegu operacyjnego
Postepowanie w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia w trakcie zabiegu operacyjnego Katarzyna Kuchnicka Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego w Bielsku-Białej „Istotą anestezjologii jest świadomość, że znieczulenie to stan pomiędzy życiem i śmiercią; to każe ją traktować naprawdę bardzo, bardzo poważnie” Thorsten Gordh senior Powikłania podczas znieczulenia ogólnego i przewodowego „Nie ma znieczulenia ogólnego czy przewodowego bez ryzyka!!!” Powikłania są nieoczekiwanymi i niechcianymi zdarzeniami, które mogą wystąpić niezależnie od wieku i stanu zdrowia pacjenta, nie zależą także od specyfiki ryzyka związanego z rodzajem operacji Częstość występowania: ok. 10% (2-16%) znieczuleń Nieliczne powodują trwałe skutki dla pacjenta ALE!!!: każde powikłanie może potencjalnie zapoczątkować proces doprowadzający do trwałej szkody pacjenta a zatem… Każde odstępstwo od normy musi zostać natychmiast rozpoznane oraz odpowiednio leczone!!! Najczęściej występują: zaburzenia rytmu serca hipotensja niepożądane działanie leków nieprawidłowa wentylacja płuc Próby zdefiniowania umieralności i zachorowalności związanej ze znieczuleniem: Umieralność to śmierć, która nastąpiła przed ustaniem działania jednego lub więcej leków, zastosowanych do znieczulenia lub złagodzenia bólu lub też została wywołana podczas działania tych leków Zachorowalność to nieplanowane i niekorzystne działanie znieczulenia ogólnego 3 rodzaje zachorowalności: ciężka trwale uszkodzenie organizmu średnio-ciężka przedłużony pobyt w szpitalu bez utrwalonych następstw lekka bez trwałych następstw bez przedłużenia hospitalizacji Kryterium czasu – brak jednoznacznych precyzyjnych określeń Najczęściej zgon w czasie znieczulenia i 1 do 6 dni po operacji ALE Brak precyzji tej def bo należy np. pamiętać o chorych, którzy nie odzyskali przytomności po znieczuleniu ogólnym i zmarli w późniejszym okresie Pamiętajmy, że czasem trudno oddzielić zgon uwarunkowany innymi schorzeniami a występujący podczas znieczulenia lub po znieczuleniu Podsumowując: • powikłania związane ze znieczuleniem występują w czasie jego trwania lub są ściśle związane z okresem ustępowania jego objawów • mają ścisły związek ze środkami zastosowanymi podczas znieczulenia lub z wyposażeniem stanowiska anestezjologicznego Najpoważniejsze powikłania objawiają się zatrzymaniem akcji serca i w konsekwencji uszkodzeniem OUN (za późno podjęta resuscytacja, nieskutecznie prowadzona resuscytacja, niewyeliminowany czynnik prowadzący do NZK ) Jeszcze raz statystyka Częstość powikłań śmiertelnych w zasadniczym lub częściowym związku ze znieczuleniem wynosi u dorosłych 1-2 przypadki na 10 000 znieczuleń (0,01- 0,02%) U pacjentów ambulatoryjnych 0,01-0,03 na 10 000 znieczuleń Przyjmuje się, że większość (63-87%) związanych ze znieczuleniem powikłań śmiertelnych lub trwałych uszkodzeń OUN spowodowanych jest przez możliwe do uniknięcia błędy ludzkie Możliwe przyczyny powikłań… Błąd anestezjologa Nierozpoznana lub nieusunięta awaria wyposażenia na stanowisku anestezjologicznym Nietypowa reakcja organizmu na podane środki lub zastosowane metody Inne możliwe przyczyny krytycznych wydarzeń: przedawkowanie, zły dobór, zamiana leków powikłania związane z przetaczaniem krwi CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE brak kontroli sprzętu przed znieczuleniem pierwsze doświadczenie z określonym krytycznym wydarzeniem ogólny brak doświadczenia nieuwaga i nonszalancja pośpiech i panika brak obycia z otoczeniem sali operacyjnej ograniczone pole widzenia przemęczenie Powikłania związane ze sprzętem Związane głównie z funkcjonowaniem aparatu do znieczulenia i respiratora: przerwa w dopływie świeżego gazu wadliwie złożony układ oddechowy przeciek gazów oddechowych ustanie działania aparatu do znieczulenia błąd w obsłudze wynikający z nieznajomości obsługi lub niedbalstwa niewłaściwie ustawione proporcje stężenia tlenu Dokumentacja powikłań Sumienna dokumentacja znieczulenia- analiza sytuacji krytycznych i powikłań (cel edukacyjny) Ogromne znaczenie podczas ew roszczeń prawnych: skrupulatnie i profesjonalnie prowadzona dokumentacja może ułatwić oczyszczenie z zarzutów, niezależnie od rzeczywistej przyczyny zdarzenia Staranne zebranie wywiadu, udokumentowanie rozmowy z chorym, poinformowanie o ryzyku i ewentualnych grożących powikłaniach Właściwe przygotowanie przedoperacyjne Planowe zabiegi- wywiad, ocena kliniczna, badania dodatkowe, konsultacje, ew wdrożenie właściwego leczenia Operacje w trybie nagłym- ciężki stan ogólny, brak przygotowania- sprzyjają wystąpieniu powikłań; nie wykonywać znieczulenia zbyt pochopnie, jeśli to możliwe najpierw ograniczyć czynniki usposabiające wystąpieniu powikłań (hipowolemia, znaczne odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe, ostra niewydolność krążenia) Powikłania w fazie wprowadzenia do znieczulenia Zagrożenia: -aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych -wyłamanie zębów (i przedostanie się ich jako ciała obcego do dróg oddechowych) -intubacja przełyku -utrudniona, przedłużająca się lub niemożliwa intubacja -kurcz krtani -skurcz oskrzeli Uwaga: grupa tych zdarzeń niepożądanych dotyczy gł układu oddechowego Aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych Zagrożenie u wszystkich pacjentów z pełnym żołądkiem Nie ma możliwości określenia czasu po którym żołądek można uznać za całkowicie opróżniony (czas opróżniania zależy od: rodzaju i ilości pokarmu, aktywności układu autonomicznego oraz stanu emocjonalnego, wpływu przyjmowanych leków; chorzy z niedrożnością czy kurczem odźwiernika, ciężarne w ostatnim trymestrze) Za czas opróżniania żołądka przyjmuje się śr 4-6 godzin (pamiętać o licznych czynnikach wydłużających ten czas) opóźnione opróżnianie - urazy (ważny czas od ostatniego posiłku do wypadku) -zastosowane leki (opioidy i środki uspokajająco-nasenne) -alkohol -mechaniczne przeszkody w opróżnianiu żołądka (niedrożność jelit, uchyłek przełyku, kurcz wpustu żołądka, kurcz odźwiernika) Jeżeli chory był na czczo w chwili urazu, to krwawienie z górnych dróg oddechowych czy jamy nosowej spływające po tylnej ścianie gardła – połykanie- żołądek wypełniony krwią Krwawienie z przewodu pokarmowego Aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych Mechanizmy i patofizjologia: 2 drogi aspiracji u chorych poddanych znieczuleniu - wymioty (czynność aktywna) - regurgitacja (czynność bierna) W obu przypadkach aspiracja jest możliwa ponieważ chory jest znieczulony i zniesione lub upośledzone są odruchy obronne (u przytomnego i nie znieczulonego nagłośnia zamyka wejście do krtani i aspiracja nie jest możliwa) Regurgitacja: podczas znieczulenia może wystąpić w czasie zwiększenia ciśnienia w żołądku ( skurcze mięśniowe po podaniu sukcynylocholiny, ciąża) lub po zniesieniu napięcia dolnego zwieracza przełyku (anestetyki, leki uspokajająco-nasenne, opioidy, atropina, DHBP) - gdy istnieje gradient ciśnień pomiędzy żołądkiem a przełykiem (ciśnienie wewnątrzżołądkowe przewyższa ciśnienie w dolnym odcinku przełyku) Aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych ASPIRACJA kwaśnej treści (objętość > 0.8 ml/kg) pH 1.7-2.4 prowadzi do Zespołu Mendelsona (powikłanie potencjalnie śmiertelne) Objawy są natychmiastowe: kurcz oskrzeli rzężenia hipoksemia z sinicą skurcz naczyń płucnych ASPIRACJA stałych części pokarmowych: może prowadzić do całkowitego zamknięcia światła oskrzeli z częściowa lub całkowita niedodmą i odruchowym kurczem oskrzeli Objawy: tachykardia duszność (u przytomnych) oddech paradoksalny tachypnoe hipoksja z sinicą osłabione lub zniesione szmery oddechowe Aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych Częstość występowania: 1 na 3216 znieczuleń 1 na 71 829 śmiertelny Podczas zabiegów ze wskazań nagłych a także im wyższa klasa ASA tym wzrasta ryzyko aspiracji Profilaktyka: u chorych nie na czczo- znieczulenie i zabieg tylko ze wskazań nagłych i życiowych Metody profilaktyki często kontrowersyjne i zarzucone w wielu ośrodkach: -przedoperacyjne aktywne opróżnienie żołądka przez wywołanie wymiotów (apomorfina 2 mg i.v. i nast. Po 1 mg aż do wystapienia wymiotów) -przedoperacyjne wprowadzenie sondy do żołądka (TAK, u chorych z niedrożnością jelit, zapaleniem otrzewnej, krwawieniem z GOPP, skurczem odźwiernika) pamiętać, że samo wprowadzenie sondy może spowodować wymioty i aspirację u chorych w złym stanie ogólnym, rozważyć usunięcie sondy tuz przed indukcją -podanie środków przeciwwymiotnych i zobojętniających kwaśną treść żołądkową ( leki alkalizujące- podwyzszają pH >2.5- nie chronią przed aspiracją, cytrynian sodu wręcz zwiększa objętość treści żołądkowej, H2 blokery –ranitydyna i cymetydyna- zmniejszenie produkcji soku żołądkowego- potrzebują czasu aby zadziałać - nie wentylować czynnie z użyciem maski przed intubacją -specjalny schemat postepowania podczas indukcji Aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych Wybór odp rodzaju znieczulenia: W drobnych zabiegach- znieczulenie miejscowe Jeśli możliwe- zawsze regionalne (oddech własny, zachowane odruchy obronne) Jeśli konieczne znieczulenie ogólne TYLKO Z INTUBACJĄ ( nie używać LMA) Wprowadzenie do znieczulenia: • przygotować odpowiedni sprzęt (ssak z grubym cewnikiem) • odpowiednie ułożenie pacjenta na stole operacyjnym • rozważyć intubację u przytomnego chorego (zachowane odruchy, chory w stanie bardzo ciężkim) • uniemożliwienie wymiotów • unikanie stadium pobudzenia podczas indukcji • błyskawiczna indukcja z intubacją (środki dożylne, nigdy wziewne, sukcynylocholina, rokuronium) • manewr Sellicka ( ucisk na chrząstkę pierścieniowatą, nigdy w czasie czynnych wymiotów, ucisk zwolniony dopiero wówczas gdy rurka jest wprowadzona i mankiet uszczelniający wypełniony) Aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych Postepowanie: W zależności od jakości zaaspirowanego materiału- cząstki o konsystencji stałej powodujące niedrożność dróg oddechowychusunięcie droga bronchoskopii, drobne cząstki- najpierw płukanie 5-10 ml soli fizjologicznej i potem kontrolna bronchoskopia - aspiracja kwaśnego soku żołądkowego (Zespół Mendelsona): natychmiastowa intubacja obniżyć głowę, odsessać oddech kontrolowany z FiO2 1.0 nie płukać aby nie rozprowadzać dystalnie zaaspirowanego kwaśnego soku przy kurczu oskrzeli: bronchodilatatory, kortykosteroidy nie podawać profilaktycznie antybiotyków po zabiegu rtg klp i dalsze leczenie zawsze w OIT Skurcz krtani Laryngospazm: nagłe zamknięcie krtani wywołane utrzymującym się wzmożonym napięciem rzekomych strun głosowych i fałdów nalewkowonagłośniowych Wywołany przy udziale nerwu krtaniowego górnego Pojawia się podczas zadziałania drażniącego bodźca w drogach oddechowych podczas zbyt płytkiego znieczulenia (często wziewnego) Próba intubacji przy zbyt płytkim znieczuleniu Wprowadzenie rurki ustno-gardłowej przy zbyt płytkim znieczuleniu Trzewne lub obwodowe bodźce podczas nieadekwatnej anestezji OBJAWY: przy częściowym zamknięciu- stridor lub utrudniony oddech, przy całkowitym- paradoksalne ruchy oddechowe, brak szmeru oddechowego nieleczony laryngospazm-hipoksja z hiperkapnią (sinica, tachykardia, wzrost ciśnienia) następnie bradykardia, spadek ciśnienia, śmierć przez uduszenie Postepowanie: przerwać dopływ bodźców, pogłębić znieczulenie, 100% tlenuzapewnić drożność dróg oddechowych, 10-20 mg suksynylocholiny, wentylacja przez szczelnie przyłożona maskę lub rozważyć konieczność intubacji (wtedy pełna dawka zwiotczenia) Skurcz oskrzeli Chorzy ze zwiększona reaktywnością dróg oddechowych: Niedawno przebyta infekcja Atopia Astma oskrzelowa Palacze KIEDY MOŻE WYSTĄPIĆ? 1. W czasie wziewnej indukcji drażniacymi gazami (desfluran), wprowadzenie rurki ustno-gardłowej w zbyt płytkim znieczuleniu, stymulacja przez rurkę intubacyjną też w zbyt płytkim znieczuleniu, po podaniu beta-blokerów, po podaniu leków uwalniających histaminę 2. W aspiracji, przedostaniu się ciała obcego do dróg oddechowych OBJAWY: Świst wdechowy, wydłużenie fazy wydechu (zmiana kształtu krzywej kapnograficznej- nachylenie ku górze płaskiego odcinka), wzrost ciśnień wdechowych w respiratorze Skurcz oskrzeli Postępowanie: Zapobieganie wystąpieniu niedotlenienia Przerwanie skurczu oskrzeli Podać 100% tlenu Pogłębić znieczulenie Usunąć czynnik sprawczy Bronchodilatacja: aminofilina (do 6 mg/kg) salbutamol (do 3 ug/kg) środki wziewne ketamina W zagrożeniu życia: adrenalina (i.v. ale też do rurki intubacyjnej) Kortykosteroidy: nie działają natychmiast ale hamują dalsze fazy reakcji zapalnej W czasie wentylacji mechanicznej wydłużyć fazę wydechu, unikać PEEP oraz dużej częstości oddechów, UWAGA tryb objętościowo-zmienny Odma opłucnowa Przyczyny: o Uraz o Kaniulacja żył centralnych o Blokada splotu ramiennego o Operacje na szyi i w klatce piersiowej o Uraz ciśnieniowy (uwaga na generowanie wysokich ciśnień w drogach oddechowych podczas wentylacji, najbardziej narażeni pacjenci z astma oskrzelowa, POCHP- pęcherze rozedmowe!!, wrodzonymi torbielami płuc, z zespołem Marfana Konsekwencje: Upośledzenie wentylacji z retencją CO2, zaburzenie stos V/Q z przeciekiem krwi nieutlenowanej, hipoksemia, podczas znieczulenia z podtlenkiem- dyfuzja podtlenku do komory odmy i powiększenie jej objetości- pzrerwać podawanie N2O! Podczas IPPV niebezpieczeństwo odmy prężnej z przesunięciem śródpiersia, pogorszeniem powrotu żylnego, spadkiem CO, spadkiem ciśnienia i w konsekwencji zatrzymaniem krążenia Odma opłucnowa Postępowanie: Przy podejrzeniu przed znieczuleniem –rtg klp Istniejąca mała odma np. po urazie, niegroźna na własnym oddechu- przed znieczuleniem z IPPV ZDRENOWAĆ! Śródoperacyjnie: przerwać podawanie N2O, wentylować 100% tlenem z niskimi ciśnieniami, potwierdzić istnienie odmy przez aspirację igłą (II przestrzeń miedzyżebrowa linia środkowoobojczykowa), bezzwłocznie założyć drenaż Niedodma śródoperacyjna Spadek FRC- ułożenie Hipowentylacja podczas spontanicznego oddechu Ucisk od strony jamy brzusznej Pozycja Trendelenburga Odma otrzewnowa podczas laparoskopii, czy inne pzryczyny nadciśnienia śródbrzusznego Niedodma powoduje wzrost podatności na infekcje płuc w okresie pooperacyjnym Zapobieganie: Wentylacja z PEEP Co pewien czas manewry rekrutacyjne (hiperinflacja workiem oddechowym, rekrutacja po odsysaniu) Powikłania związane z układem krążenia Spadek ciśnienia tętniczego jako niedociśnienie podczas znieczulenia określa się średnie ciśnienie tętnicze niższe o 25% od spoczynkowej wartości u danego pacjenta niedociśnienie powoduje upośledzenie perfuzji i w konsekwencji niedotlenienie ważnych narządów życiowych ALE: w znieczuleniu znacząco zmniejsza się współczynnik metaboliczny w mięśniu sercowym i mózgu stąd też niższe zużycie tlenu przez narządy niedociśnienie powoduje spadek CO oraz obwodowego oporu naczyniowego spadki ciśnienia w czasie znieczulenia są częste- przed rozpoczęciem zabiegu, kiedy brak bodźców chirurgicznych a chory jest bezp. po indukcji średnie ciśnienie tętnicze 50 mmHg jest potencjalnie szkodliwe nawet dla zdrowych osób dlatego nie wolno dopuszczać do takiego spadku (szczególna uwaga na pacjentów w podeszłym wieku i z nadciśnieniem tętniczym) Ciężka hipotensja w sali operacyjnej pacjent technika znieczulenia • hipowolemia • upośledzenie powrotu żylnego (uciśnięcie aorty lub żyły głównej- operacja, ciąża, guz) • wzmożone ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej (wentylacja mechaniczna, PEEP, odma opłucnowa) • anafilaksja (leki, koloidy, krew) • zator (gaz/powietrze/skrzeplina/cement/tłuszcz/ wody płodowe) • pogorszenie funkcji mięśnia sercowego- osłabienie kurczliwości –leki (większość środków anestetycznych, β-blokery, Ca-blokery), kwasica, niedokrwienie/zawał, zaburzenia rytmu, tamponada osierdzia. • rzut septyczny • błąd pomiaru • wysokie znieczulenie regionalne ( tzw totalne podpajęczynówkowe, niezamierzone podanie dużej objętości środka do przestrzeni pp podczas blokady z/o, podanie środka do przestrzeni pp podczas blokady splotu ramiennego z dostępu Winniego, jatrogenny błąd podania leku- przedawkowanie bezwzględne i względne • Bezpośrednie uwalnianie histaminy (morfina, atrakurium, thiopental) • zbyt nasilona głębokość znieczulenia w stosunku do danej sytuacji Przyczyny hipowolemii Przedoperacyjne: krwotok, uraz, z dróg rodnych, z przewodu pokarmowego, uszkodzenie dużego naczynia (tętniak aorty) Z przewodu pokarmowego: wymioty, niedrożność, przetoki, biegunka Inne: głodzenie, leki moczopędne, gorączka, oparzenia Śródoperacyjne: krwotok Utrata nieuchwytna: pocenie, parowanie Utrata do „trzeciej przestrzeni”: przedłużony zabieg, rozległy zabieg chir Drenaż jamy brzusznej, żołądka, wodobrzusze Objawy hipowolemii Uczucie pragnienia Suchość błon śluzowych Wyziębienie obwodowe Oliguria (diureza poniżej 0.5 ml/kg/godz) Zmniejszenie napięcia tkanek Tachykardia Hipotensja Oceń hipowolemię i możliwa skuteczność jej wyrównania przez pomiar OCŻ przed i po obciążeniu płynami Pamiętaj, że często mogą towarzyszyć zaburzenia elektrolitowe Krwawienie Nieuniknione w niektórych zabiegach chirurgicznych Hipowolemia obniża perfuzję tkanek Utrata krwinek czerwonych obniża zdolność przenoszenia tlenu we krwi tętniczej Pacjenci z anemia czy hipowolemia są w mniejszym stopniu zdolni do wyrównania utraty krwi niż zdrowi Pacjenci z wyjściowym upośledzeniem perfuzji ważnych narządów (cukrzyca, miażdżyca, nadciśnienie, niewydolność krążenia) gorzej znoszą następstwa ostrego krwotoku niż zdrowi Ocena ilości utraconej krwi! (ważenie gazików, zbiornik ssaka, trudno gdy dużo płukania, śródoperacyjne pomiary stężenia hemoglobiny, obłożenie, serwety Masywna utrata wymaga przetoczenia preparatów krwi, osocza, płytek, czynników krzepnięcia (rekombinowany aktywny czynnik VII) Ciężka hipotensja w sali operacyjnej POSTĘPOWANIE: • wentylacja 100% tlenem • sprawdź utratę krwi (ssak, serwety, podłoga) • sprawdź wentylację • zredukuj środek wziewny • unieś nogi • i.v. fluid challenge • środki wazokonstrykcyjne/ inotropowo dodatnie Ciężka hipotensja w sali operacyjnej CZYNNIKI RYZYKA: nieleczone nadciśnienie przedoperacyjny deficyt płynów (leczenie przeciwobrzękowe, biegunka/wymioty, krwawienie) operacje w zakresie śródpiersia, wątroby, nerek (możliwość intensywnego krwawienia, możliwość ucisku żyły głównej dolnej) wcześniej istniejące choroby mięśnia sercowego/ zaburzenia rytmu serca uraz wielonarządowy sepsa Zespół rakowiaka (bradykinina, serotonina, ACTH, histamina, kalikreina) Zaburzenia rytmu serca BRADYKARDIA HR<60/min Częsta podczas znieczulenia Manipulacje chirurgiczne np. pociąganie za gałkę oczna, rozszerzanie szyjki macicy, odbytu, pociąganie za otrzewnąnapięcia nerwu X prowadząc do bradykardii a czasem do NZK Leki prowadzące do HR : suksametonium (zwłaszcza powtarzane dawki) opioidy- remifentanyl, alfentanyl, fentanyl neostygmina propofol β-blokery Hipotermia Niedoczynność tarczycy Wzmożone ICP Zaburzenia rytmu serca BRADYKARDIA c.d. Obniżenie CO Dłuższy czas wypełniania w czasie rozkurczu i obniżone afterload mogą prowadzić do większej objętości wyrzutowej Może spaść ciśnienie rozkurczowe i obniżyć perfuzja wieńcowa Jednocześnie spada zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen co chroni przed uszkodzeniem Uszkodzone mogą być jednak inne narządy (mózg, nerki) Zaburzenia rytmu serca BRADYKARDIA- postępowanie: Większość anestezjologów leczy gdy HR<40/min (bo ryzyko asystolii) Bradykardia groźna gdy towarzyszy jej spadek ciśnienia tętniczego LECZENIE- środki antycholinergiczne atropina, glikopironium, jeśli nie ustępuje- izoprenalina lub czasowa stymulacja serca Zaburzenia rytmu serca TACHYKARDIA: HR>100/min Prawidłowy objaw zwiększonej aktywności współczulnej Może się wiązać z: hipoksemią hiperkapnią płytkim znieczuleniem niedostateczną analgezją hipowolemią hipotensją stymulacją- manipulacje w drogach oddechowych Często współistnieje nadciśnienie Zaburzenia rytmu serca TACHYKARDIA także jako objaw: gorączki sepsy oparzenia nadczynności tarczycy hipertermii złośliwej Efekt podania: atropiny, pankuronium czy sympatykomimetyków (efedryna, adrenalina) Pamiętaj o środkach wziewnych (izofluran, desfluran) Tachykardia skraca czas wypełniania tętnic wieńcowych w rozkurczu i zwiększa pracę mięśnia sercowego (RYZYKO NIEDOKRWIENIA- pacjenci z chorobą wieńcową lub innym uszkodzeniem m. sercowego) Zaburzenia rytmu serca TACHYKARDIA POSTĘPOWANIE: Ustalić i leczyć przyczyny (dobra analgezja, właściwa głębokość znieczulenia, właściwa płynoterapia, normotermia) Gdy sprawdzono inne przyczyny a tachykardia grozi niedokrwieniem m. sercowego- β blokery najlepiej esmolol Zaburzenia rytmu serca Przyczyny zaburzeń rytmu w czasie znieczulenia Krążeniowo-oddechowe: hipoksemia, hipotensja, hipokapnia, hiperkapnia, niedokrwienie m. sercowego Metaboliczne: uwalnianie katecholamin przy niedostatecznej analgezji, płytkim znieczuleniu, manipulacjach w drogach oddechowych, sympatykomimetyki, nadczynność tarczycy, zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia/hiperkaliemia, hiperkalcemia/hipokalcemia), hipertermia złośliwa Chirurgiczne: zwiększenie napięcia nerwu błędnego, bezpośrednia stymulacja serca (zabiegi torakochirurgiczne, kaniule centralne, cewnik S-G), zabiegi stomatologiczne Leki Wagolityczne (atropina, pankuronium) Sympatykomimetyki (adrenalina, efedryna) Wziewne środki anestetyczne (halotan, enfluran) Digoksyna Zaburzenia rytmu serca Kontrola poziomu K+ Pozakomórkowe stężenie K+ istotny wpływ na czynność elektryczną mięśnia sercowego Hipokaliemia- zwiększa pobudliwość m. sercowego, nasila ryzyko pobudzeń przedwczesnych dodatkowych, tachykardii i oraz migotania (szczególnie nasilony wpływ u pacjentów z choroba niedokrwienną serca oraz przyjmujących digoksynę) Hiperwentylacja- przesunięcie równowagi kwasowo-zasadowej i redystrybucja K+ przez błony komórkowe (spadek K+ w surowicy) Zawsze kiedy to możliwe- wyrównać przed operacją zaburzenia wodno-elektrolitowe i kwasowo-zasadowe Ciągłe monitorowanie EKG podczas zabiegu (preferowany zapis z II odprowadzenia) Zaburzenia rytmu serca Postępowanie: Po stwierdzeniu nieprawidłowego zapisu EKG z licznymi pobudzeniami przedwczesnymi- OCENA WYDOLNOŚCI KRĄŻENIA (obecność tętna obwodowego, wypełnienie tętna, spadek ciśnienia) Brak tętna, głęboki spadek ciśnienia, częstoskurcz bez tętna, migotanie komór- natychmiastowe czynności resuscytacyjne wg wytycznych Rady Resuscytacji Jednocześnie bezzwłoczne wykluczenie przyczyny: hipoksemia, hiperkapnia, hipotensja jako przyczyna a nie skutek, niedostateczna analgezja, zbyt płytkie uśpienie (co często rozwiązuje problem) Jeśli wykluczono potencjalnie odwracalne przyczyny a zaburzenia rytmu dalej się utrzymują to: leki antyarytmiczne, kardiowersja, oznaczyć poziom K+ Nadkomorowe zaburzenia rytmu Mogą upośledzać wypełnianie lewej komory i upośledzać CO Pojedyncze pobudzenia przedwczesne nadkomorowe- tylko obserwować, zwykle niegroźne Częstoskurcz nadkomorowy- u podatnych pacjentów np. z zespołem WPW- masaż zatoki szyjnej aby wzmóc napięcie nerwu błędnego, jeśli to zawodzi: adenozyna i.v. (bardzo krótki czas działania <60 sek, blokuje przewodnictwo A-V bez upośledzenia czynności komór, nie stosować u pacjentów z blokiem A-V) alternatywnie werapamil i.v. esmolol i.v. tylko przy dostatecznym ciśnieniu tętniczym Uwaga: Werapamil daje długotrwałą hipotensje i osłabia czynność komór zwłaszcza w połączeniu z anestetykami o depresyjnym wpływie na mięsień sercowy, Nie łączyć β blokerów z werapamilem- działanie trudne do przewidzenia, głeboka bradykardia Jeśli częstoskurcz nadkomorowy doprowadza do hipotensji (a adenozyna nie jest dostępna)- wykonać KARDIOWERSJĘ Komorowe zaburzenia rytmu serca Pobudzenia przedwczesne komorowe: przy wolnej czynności przedsionków- gdy występują jako tzw pobudzenia wtrącone można je wytłumić przez podanie leku antycholinergicznego (atropina 0.5 mg i.v.) Pamiętać o proarytmogennym działaniu halotanu ( obniżenie progu występowania komorowych zab. rytmu prowokowanych przez katecholaminy szczególnie w obecności hiperkapni, ŚZM z dodatkiem adrenaliny, chorzy leczeni aminofiliną, inhibitorami wychwytu zwrotnego noradrenaliny (np. trójpierścieniowe leki antydepresyjne) Blok A-V z bradykardią: izoprenalina i przezskórna lub przezżylna stymulacja serca Częstoskurcz komorowy- sprawdź tętno! Jeżeli brak: resuscytacja krążeniowo-oddechowa, jeżeli obecne: LIDOKAINA 1,5 mg/kg często w połaczeniu z kardiowersją el. Migotanie komór – natychmiastowa defibrylacja Niedokrwienie mięśnia sercowego Serce – największe zużycie tlenu ze wszystkich narządów Przepływ wieńcowy 250ml/min co stanowi 5% CO Dostarczanie tlenu do m. sercowego: zawartość tlenu we krwi tętniczej x przepływ wieńcowy Współczynnik ekstrakcji tlenu 70-80% (dla innych tkanek 25%), zwiększone zapotrzebowanie wyrównywane jest przez zwiększony przepływ przez naczynia wieńcowe Niedokrwienie może prowadzić do zawału z utratą kurczliwości w niedokrwionym obszarze Niedokrwienie: gdy zapotrzebowanie przekracza dostarczanie Dostarczanie tlenu do m. sercowego Wskaźnik czasu ciśnienia rozkurczowego DPTI odzwierciedla zaopatrywanie w krew naczyń wieńcowych zależny od ciśnienia perfuzyjnego (rozkurczowe ciśnienie systemowe - LVEDP) oraz od czasu trwania rozkurczu DPTI/TTI >1 Wskaźnik czasu ciśnienia skurczowego TTI odzwierciedla zapotrzebowanie m. sercowego na tlen Współczynnik żywotności wsierdzia EVR DPTI / TTI W warunkach prawidłowych ma wartość >1 W niedokrwieniu < 0.7 Jak obliczać: Ciśnienie tętnicze 180/90 mmHg HR 130/min LVEDP 10 mmHg DPTI = (90-10) mmHg x (60s/130 – 0.2)= 21 TTI= 180 mmHg x 0.2 s = 36 DPTI/TTI= 21/36=0.58 Niedokrwienie m. sercowego Podsumowując Przyczyny niedokrwienia : Częstoskurcz Nadciśnienie skurczowe Niedociśnienie rozkurczowe Objawy kliniczne: Zaburzenia rytmu serca Spadek ciśnienia tętniczego Niewydolność LK- obrzęk płuc Rozpoznanie: Zmiany odcinka ST w EKG (odprowadzenie V5) Czułym wskaźnikiem niedokrwienia jest stwierdzenie nieprawidłowej kurczliwości w przezprzełykowej echokardiografii Ból w okresie okołooperacyjnym- wzmożona impulsacja współczulna- zwiększona praca m. sercowego- niedokrwienie lub zawał Niedokrwienie m. sercowego Optymalizacja stanu przed operacją Właściwe leczenie (przeciwdławicowe, przeciwnadciśnieni owe) Odpowiednia premedykacja: obniżenie niepokoju Wybór właściwej metody znieczulenia Rozszerzone monitorowanie hemodynamicz ne Niedokrwienie m. sercowego Postępowanie: Zwiększenie zawartości tlenu we krwi tętniczej ( przetoczenie KKCz?) Gdy tachykardia- sprawdzić czy wystarczająca analgezja, odp. głębokość znieczulenia i wypełnienie łożyska naczyniowego Korekta wzrostu lub spadku ciśnienia tętniczego, opanowanie trachykardii: leki rozszerzające naczynia β blokery Ciężka hipotensja w sali operacyjnej DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA: błąd pomiaru (sprawdź palpacyjnie tętno obwodowe w czasie pomiaru NIBP, podczas inwazyjnego pomiaru sprawdź wysokość przetwornika) sprawdź obwodową perfuzję: ciepły obwód – nadmierna głębokość anestezji (ogólnej /regionalnej) lub sepsa odma prężna (kaniulacja centralna z dostępu podobojczykowego przy IPPV), osłabienie /zniesienie szmeru oddechowego, wypełnienie żył szyjnych) – natychmiast odbarcz przez założenie kaniuli w II przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej podejrzewaj hypowolemię jeśli HR> 100/min, RR> 20 bpm, powrót włośniczkowy> 2s, zimny obwód, zapadnięte żyły, wąski zapis fali tętna z pomiaru bezpośredniego BP odwodnienie jeśli pacjent jest spragniony, ma suchy język, wydziela ciemny, zagęszczony mocz, ma poliglobulię, podwyższone wartości mocznika, kreatyniny, elektrolitów podejrzewaj niewydolność serca jeśli HR> 100/min, RR>20/min, wysokie OCŻ, powrót kapilarny >2s, zimny obwód, obrzęk płuc, spadek SaO2 w odpowiedzi na szybkie przetoczenie porcji płynów (fluid challenge) weź pod uwagę zator powietrzny lub gazowy jeśli chory z uprzednio niskim OCŻ miał otwarte łożysko żylne ( najczęściej pozycja siedząca, miejsce operacji powyżej serca, powstaje gradient pomiędzy prawym przedsionkiem a górnym biegunem rany przekraczający 5 cm H2O, dochodzi do wnikania powietrza do otwartych naczyń żylnych, w których panuje ciśnienie niższe od atmosferycznego- objawy: spadek ciśnienia tętniczego, spadek ETCO2, zaburzania rytmu serca, PEA, przepełnienie żył szyjnych, sinica, szmer koła młyńskiego nad sercem zator tłuszczowy jeśli chory ma złamanie kości długiej lub zabieg wymaga manipulacji w jamie szpikowej niepożądane działanie leku- uwolnienie histaminy lub nieprawidłowa dawka (złe rozcieńczenie?) wysoka centralna blokada nerwowa anafilaksja Ciężka hipotensja w sali operacyjnej POSTĘPOWANIE: zobacz co robi chirurg (ucisk żyły głównej dolnej/ utrata krwi) zwiększ FiO2 podtrzymanie perfuzji narządowej i oksygenacji jest bardziej istotne niż uzyskanie wysokiego ciśnienia systemowego BP=SVR x CO dlatego polepszenie CO może pomóc złagodzić niskie ciśnienie perfuzji zoptymalizuj preload ( sprawdź początkowe CVP, zmiany w CVP są cenniejsze niż aktualna wartość, unieś nogi zwracając krew do centralnego przedziału żylnego co także zwiększy afterload, fluid challenge 10 ml/kg zbilansowanego koloidu z użyciem urządzenia do szybkiego przetaczania- oceń odpowiedź (BP/HR/CVP) i powtórz jeśli potrzeba popraw kurczliwość- rozważ włączenie amin katecholowych systemowa wazokonstrykcja- alfa agoniści np. fenylefryna Ciężka hipotensja w sali operacyjnej DALSZE POSTĘPOWANIE: korekta kwasicy- poprawa odpowiedzi mięśnia sercowego na czynniki inotropowo dodatnie jeśli występuje poważna kwasica metaboliczna (pH<7,1 BE<-10) rozważ podanie wodorowęglanu sodowego podtrzymaj infuzję amin katecholowych- adrenalina, noradrenalina, dobutamina Nadciśnienie śródoperacyjne wzrost ciśnienia tętniczego (skurczowego, rozkurczowego lub średniego) do wartości 25% wyższych niż przed zabiegiem nadciśnienie skurczowe zwiększa pracę mięśnia sercowego i napięcie ściany lewej komory towarzysząca tachykardia zwiększa dodatkowo zapotrzebowanie metaboliczne mięśnia sercowego pacjenci z chorobą niedokrwienną lub przerostem LK –ryzyko niedokrwienia lub zawału przewlekłe nadciśnienie kojarzy się z miażdżycą czyli osłabieniem perfuzji narządów śródoperacyjnie ostry wzrost ciśnienia tętniczego jest ryzykiem niedokrwienia, zawału serca i krwotoku w innych narządach zwłaszcza w mózgu Hipertensja w sali operacyjnej ISTNIEJĄCE WCZEŚNIEJ: nierozpoznane lub źle kontrolowane nadciśnienie nadciśnienie indukowane przez ciążę czyli PIH nieprzyjmowane leków obniżających ciśnienie WZMOŻONE NAPIĘCIE UKŁADU WSPÓŁCZULNEGO: niedostateczna analgezja zbyt płytkie znieczulenie/ przebudzenie śródoperacyjne hipoksemia manipulacje w drogach oddechowych (laryngoskopia , ekstubacja) hiperkapnia PRZEDAWKOWANIE LEKÓW: -wazoaktywnych (noradrenalina, fenylefryna) -inotropowo dodatnich (dobutamina) -mieszanych inotropowych/wazoaktywnych (adrenalina/efedryna) Ketamina Ergometryna INNE: hiperwolemia zaciśnięcie aorty wzmożone ciśnienie śródczaszkowe przełom tyreotoksyczny guz chromochłonny nadnercza- Phaeochromocytoma Hipertermia złośliwa Hipertensja w sali operacyjnej Jak zapobiegać? Odpowiednie przygotowanie przedoperacyjne zmniejsza ryzyko śródoperacyjnego nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego: prawidłowo leczone nadciśnienie tętnicze właściwa premedykacja- spokojny i zrelaksowany pacjent planowe operacje należy odroczyć do czasu dostatecznego opanowania nadciśnienia i sprawdzenia funkcji narządów (nerki, serce) korzystne są β-blokery (zmniejszają śmiertelność u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zawału m. sercowego) czynności podejmowane w czasie znieczulenia i operacji zwiększają aktywność układu współczulnego co może prowadzić do wzrostu ciśnienia tętniczego- dostosuj odpowiednią głębokość znieczulenia (laryngoskopia, nacięcie chirurgiczne, zaciśnięcie aorty) Hipertensja w sali operacyjnej RÓŻNICOWANIE: hypoksja/hyperkarbia: …ABC, popatrz na kolor skóry pacjenta, zabarwienie krwi w polu operacyjnym, SaO2 niewłaściwa głębokość znieczulenia: sprawdź stężenie środka wziewnego, pompę do TIVA, linię od pompy do wenflonu, położenie kaniuli i.v. nieadekwatna analgezja- bolus opioidu i obserwuj efekt błąd pomiaru: wyczuj palpacyjnie tętno obwodowe podczas mierzenia NIBP, obserwuj kiedy puls powraca podczas wyświetlania wartości ciśnienia w mankiecie, zmień mankiet, zmień aparat na ręczny; podczas IBP sprawdź wysokość przetwornika jatrogenne przyczyny związane z lekami: preparaty LA w połączeniu z adrenaliną lub noradrenaliną używane przez operatora do obkurczenia naczyń śluzówek jamy nosowej przełom tyreotoksyczny- podwyższony poziom T3 i T4 Pheochromocytoma- wysoki poziom noradrenaliny oraz adrenaliny w surowicy wzrost ciśnienia tętniczego jako element triady Cushinga (wzrost ciśnienia, przyspieszony oddech, bradykardia) w krwawieniu śródczaszkowym, obrzęku mózgu, guzach mózgu- zapewnia podniesienie CPP przy podwyższonym ICP Hipertensja w sali operacyjnej POSTĘPOWANIE: Celem jest zapobieganie krwotocznemu udarowi mózgu oraz niedokrwieniu podwsierdziowemu czy zawałowi serca Jeżeli wykluczymy inne przyczyny to można podać: Wazodilatatory- środki wziewne, wlew nitrogliceryny, dihydralazyny, nitroprusydku sodowego, siarczan magnezu, urapidil β-blokery- szczególnie przy współistnieniu HR czy zaburzeń rytmu (najlepiej esmolol-Brevibloc) α-blokery- szczególnie przy normalnym lub HR (fentolamina) Labetalol czyli α,β bloker β÷α 7:1 Zatorowość Zatory żylne- materiał zatorowy wędruje do płuc, powoduje pogorszenie wymiany gazowej i miejscową reakcję zapalną Materiał zatorowy z dużych naczyń żylnych k. dolnych lub miednicy Po unieruchomieniu (długotrwałe leżenie po urazie) Inne czynniki ryzyka: choroba nowotworowa palenie tytoniu operacje w obrębie miednicy i kończyn doustna antykoncepcja HTZ przebyta wcześniej zakrzepica żylna W czasie zabiegu: zastój żylny przez ucisk naczyń żylnych, hipowolemia, hipotensja, hipotermia, mankiet pneumatycznyzwiększają ryzyko zakrzepu żylnego, który oderwany może przedostać się do naczyń płucnych Objawy zatoru żylnego płuc w czasie znieczulenia: tachykardia, hipoksemia, zaburzenia rytmu serca, hipotensja, skurcz oskrzeli, nagły spadek ETCO2, zapaść sercowo-naczyniowa Zatorowość płucna pochodzenia żylnego c.d. Zapobieganie: o 6 tyg przed planową operacja odstawić leki antykoncepcyjne oraz HTZ o Profilaktyczne zastosowanie heparyn frakcjonowanych o Pończochy uciskowe na czas zabiegu o Znieczulenie pp lub zo zmniejszają ryzyko pooperacyjnego powstania zakrzepów żylnych Leczenie: • FiO2 1.0 • Środki rozszerzające oskrzela • Środki inotropowo dodatnie dla podtrzymania CO • W krytycznych sytuacjach ALS wg wytycznych Rady Resuscytacji • Rozważyć trombolizę (liczne przeciwwskazania) • Antykoagulacja • Ew. chirurgiczne usunięcie zatoru Zator gazowy Powietrze może wnikać do krążenia przez ranę operacyjną W układzie żylnym ciśnienie niższe od atmosferycznego- zasysanie powietrza przez ranę operacyjną powyżej prawego przedsionka (operacje na głowie i szyi z uniesiona głową, operacje n-chir w pozycji siedzącej, cewniki wprowadzane do naczynia) Zatory z CO2 podczas laparoskopii i torakoskopii Objawy w zależności od objętości gazu ( >50 ml) oraz szybkości jego wnikania: duża ilość gazu wypełniająca prawe serce uniemożliwia przepływ krwi i powoduje spadek CO i spadek ciśnienia tętniczego gdy pęcherzyki dopłyną do płuc, blokując drobne naczynia płucne- silny skurcz naczyń z zaburzeniami V/Q oraz śródmiąższowy obrzęk płuc odgłos koła młyńskiego w stetoskopie przedsercowym lub przełykowym (duże zatory, objaw stosunkowo późny) spadek ETCO2 –bo skurcz naczyń płucnych, wzrost wentylacji przestrzeni martwej hipoksemia z sinicą tachykardia zaburzenia rytmu serca wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej- im więcej powietrza tym wyższe ciśnienie w TP przepełnione żyły szyjne Zator gazowy Rozpoznanie potwierdza użycie przezprzełykowej echokardiografii lub czujnik dopplerowski w okolicy przedsercowej, pomiar ETCO2, cewnik w TP U ok. 10-25 % populacji istnieje potencjalne ryzyko otwarcia się otworu owalnego, wzrost ciśnienia w prawym sercu- możliwość zatoru paradoksalnego ( także przy przedostaniu się gazu przez łożysko włośniczek płucnych)niebezpieczeństwo zatoru mózgowego oraz zawału serca Postępowanie: Zapobieganie przez odpowiednie ułożenie pacjenta W razie wykrycia objawów- zalanie pola operacyjnego 0.9% NaCl, pianki koloidalne, wosk kostny Ucisk żył szyjnych w czasie operacji głowy i szyi podwyższa ciśnienie żylne i zapobiega wnikaniu pęcherzyków gazu Jeśli możliwe: obniżyć operowaną okolicę w stosunku do prawego przedsionka Wentylacja z PEEP także zwiększa ciśnienie w żyłach szyjnych Przy podejrzeniu zatoru powietrznego- wyłączyć podtlenek azotu, wentylować chorego z FiO2 1.0 Mieszaninę powietrza i krwi odessać przez cewnik w PP i TP Przy spadku CO- leki krążeniowe Pozycja pozioma na plecach- likwiduje gradient ciśnienia, poprawia powrót żylny Zator tłuszczowy FES (fat embolism syndrom): triada objawów 1. Niewydolność oddechowa 2. Objawy ze stronu OUN 3. Wybroczyny na skórze i błonach śluzowych Zespój ujawnia się 24-72 godz po złamaniu kości długich lub miednicy a także po manipulacjach w obrębie jamy szpikowej Objawy ze stony układu oddechowego: tachypnoe, duszność, sinica Ze strony OUN: dezorientacja, senność, drgawki, śpiączka Powłoki: wybroczyny na klatce piersiowej, pod pachami, na spojówkach, szyi Kropelki tłuszczu mogą pojawiać się w moczu, plwocinie, mogą być widoczne w naczyniach siatkówki- badanie dna oka Zator tłuszczowy Postępowanie: Zapewnić prawidłową oksygenację- wentylacja mechaniczna z odp FiO2 Właściwe wypełnienie łożyska naczyniowego ew wlew amin Lipostabil N Heparyna, dożylny wlew alkoholu, steroidy, 10% HES Kontrowersyjne ale przez niektórych polecane dożylne podawanie albumin w celu wiązania kwasów tłuszczowych Powikłania neurologiczne Śródoperacyjne powroty przytomności 0.03-0.3% znieczuleń Ryzyko wybudzenia ma związek z głębokością znieczulenia (często w płytkim znieczuleniu ale ze zwiotczeniem) BŁĘDY: późne zastosowanie środków wziewnych, zbyt niskie stężenie środków wziewnych, nierozpoznanie wybudzenia Objawy wybudzenia u chorego zwiotczonego: aktywność sympatykomimetyczna: pocenie się, tachykardia, nadciśnienie, drżenia, płacz, rozszerzenie źrenic Niezwiotczeni: grymasy twarzy, ruchy ZAPOBIEGANIE: właściwa ocena głębokości znieczulenia (kliniczna, monitorowanie Fi Fe środków wziewnych- gdy powyżej 0.8 MAC mało prawdopodobny powrót świadomości, indeks bispektralny- BIS, entropia, słuchowe potencjały wywołane Statystycznie częściej podczas podtrzymania środkami dożylnymi niż wziewnymi POSTĘPOWANIE: pogłębić znieczulenie, spadki ciśnienia wyrównywać płynami, modyfikacją wentylacji, podając leki wazopresyjne a nie wybudzać chorego; można podać midazolam (5mg i.v.) w celu wywołania niepamięci wstecznej Uszkodzenia neurologiczne Niedokrwienie OUN W czasie znieczulenia częste są przemijające zaburzenia perfuzji i natleniania OUN, dłuższy spadek dostarczania tlenu prowadzi do nieodwracalnych uszkodzeń ( różna skala: od minimalnych ognisk dysfunkcji, udaru, poprzez encefalopatię z niedotlenienia do śmierci) Powód: hipoksemia i/lub hipotensja Zwiększone ryzyko u pacjentów z miażdżycą i chorobami naczyniowomózgowymi Obecne w wywiadzie wcześniejsze epizody przemijającego niedokrwienia zwiększają możliwość uszkodzenia OUN w czasie znieczulenia Krwotoki do OUN Rzadsze niż epizody niedokrwienia Ryzyko wiąże się z epizodami bardzo wysokiego ciśnienia systemowego ale opisywane są krwawienia bez skoków ciśnienia (może się to wiązać z uprzednio obecnymi, niewykrytymi malformacjami naczyniowymi) INNE Przy niestabilnym odc szyjnym kręgosłupa z powodu złamań, RZS, ZZSK- gwałtowne manipulacje np. podczas intubacji- uszkodzenie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym Podczas niewydolności krążenia kręgowo-podstawnego nadmierna rotacja, odgięcie głowy, wyprostowanie szyi przyczynia się do niedokrwienia obszarów z tego dorzecza Uwaga: unikać hipokapni zwłaszcza u ludzi w podeszłym wieku- skurcz naczyń mózgowych- niedokrwienie Uszkodzenia neurologiczne USZKODZENIA NERWÓW OBWODOWYCH: -uszkodzenie bezp. w czasie wykonywania blokady, zabiegu, zakładania cewnika naczyniowego -uszkodzenia pośrednie spowodowane nieprawidłowym ułożeniem pacjenta w czasie znieczulenia lub b. rzadko z powodu hipoksji/hipotensji - statystycznie w 0.1% znieczuleń uszkodz. n.o. - najczęściej przez nieprawidłowe ułożenie: splot ramienny oraz płytko położone nerwy na kończynach (n. łokciowy promieniowy, strzałkowy wspólny); mechanizm uszkodzenia polega na uciśnięciu vasa nervorum i niedokrwieniu nerwu (ucisk przez haki chirurgiczne, sprzęt do powieszania kończyn, ucisk przez krawędzie stołu operacyjnego) lub bezpośredni ucisk na nerw - Zagrożenie większe podczas pogorszenia perfuzji obwodowej w następstwie spadku ciśnienia oraz hipotermii - Uszkodzenia podczas napinania nerwu (uszkodzenie splotu ramiennego podczas nadmiernego odwodzenia kończyny) Uszkodzenia neurologiczne USZKODZENIA NERWÓW OBWODOWYCH Zapobieganie: Staranne układanie, podkładki Nie układać stawów w ekstremalnych pozycjach Przestrzegać czasu zaciśnięcia mankietu pneumatycznego Hipotermia W czasie znieczulenia często dochodzi do spadku temperatury Spadek głębokiej temperatury < 36 ο C to hipotermia o Podczas znieczulenia produkcja ciepła (zmiana czynności podwzgórza pod wpływem anestetyków, obniżenie szybkości podstawowej przemiany materii, zniesienie behawioralnej odpowiedzi na utratę ciepła, zmniejszenie możliwości wystepowania dreszczy) o utrata ciepła: rozszerzenie łożyska naczyniowego, redystrybucja krwi na obwód, promieniowanie z większych wilgotnych powierzchni o Wentylacja płuc suchymi, zimnymi gazami, wilgotne serwety, otwieranie jam ciała o Płukanie zimnymi płynami, nie ogrzane płyny infuzyjne o Najbardziej narażone są: noworodki i osoby w podeszłym wieku a także pacjenci z oparzeniami o Na każdy 1 st. C spadku temp maleją procesy metaboliczne o ok. 10% o Spada CO, krzywa dysocjacji oksyhemoglobiny przesuwa się w lewo (utrudnienie oddawania tlenu w tkankach obwodowych) o Znacznej hipotermii towarzyszy: kwasica metaboliczna, oliguria, zmiana czynności płytek krwi o Obniżenie przepływu wątrobowego ze zmniejszeniem metabolizmu leków o MAC środków wziewnych także obniża się o 10 % na każdy 1 st. C o Uwaga! Dłuższe działanie środków zwiotczających o Występujące po operacji dreszcze- wzrost zużycia tlenu, zwiększenie pracy mięśnia sercowego o Skurcz naczyń obwodowych zwiększa afterload, zwiększając dodatkowo ryzyko niedotlenienia m. sercowego o Wzrost podatności na zakażenia z powodu supresji układu immunologicznego Hipotermia Postępowanie: Optymalizacja temperatury i wilgotności w sali operacyjnej Chronić pacjenta przed wychłodzeniem podczas wszystkich etapów zabiegu i w czasie transportu Koce rozgrzewające konwekcyjne Okrycie głowy oraz nieosłoniętych powierzchni Ogrzewać płyny infuzyjne Małe przepływy gazów w czasie długich zabiegów (to nie tylko oszczędność środka wziewnego) W czasie wszystkich dłuższych operacji monitorowanie temperatury ciała pacjenta, budzenie w komforcie cieplnym Pożądana hipotermia: operacje neurochirurgiczne i kardiochirurgiczne, stan po NZK- obniżenie tempa przemian metabolicznych, zmniejszenie zużycia tlenu przez tkanki ( spadek mózgowego zużycia tlenu) Hipertermia Wzrost głębokiej temperatury ciała powyżej 37.5 st C Zwykle spowodowane zwiększeniem wytwarzania ciepła Przyczyny: Sepsa Zakażenie Reakcja na leki, anafilaksja Odczyn poprzetoczeniowy Guz chromochłonny Przełom tyreotoksyczny Hipertermia złośliwa Znaczna hipotermia: drgawki i uszkodzenie OUN Hipertermia Postępowanie: Odsłonięcie ciała Wentylatory Lód na okolice dużych naczyń Dożylne podawanie schłodzonych płynów UWAGA! Wykluczyć hipertermię złośliwą! Hipertermia złośliwa (malignant hyperthermia, MH) farmakogenetyczna choroba mięśni szkieletowych, indukowana poprzez ekspozycję na niektóre leki anestetyczne (suksametonium,środki wziewne) zespół objawów klinicznych będących następstwem niekontrolowanego metabolizmu mięśniowego Hipertermia złośliwa etiologia Dziedziczona w sposób autosomalny dominujący (AD) - objawy wywoływane są na skutek zaburzenia prawidłowej homeostazy wapnia na jednym z etapów sprzęgania pobudzenie ze skurczem mięśnia po zadziałaniu czynnika wyzwalającego Utrzymane wzmożone napięcie mięśniowe wywołane jest zwiększonym uwalnianiem wapnia lub zmniejszonym wchłanianiem przez sarkoplazmę Hipertermia złośliwa - etiologia 60% rodzin obciążonych hipertermią cechuje występowanie mutacji genu RYR 1 na chromosomie 19 pierwszy opis przypadku w 1960 roku (Denborough) Hipertermia złośliwa epidemiologia Choroba dotyczy wszystkich ras Częstość występowania około 1:10 000 Najczęściej u młodych dorosłych (M>K) i u osób z wrodzonymi zaburzeniami mięśniowoszkieletowymi Wcześniejsze niepowikłane znieczulenie nie wyklucza MH !!! Hipertermia złośliwa – objawy mięśniowe Skurcz żwaczy po suksametonium - może uniemożliwiać intubację, utrzymuje się około 2 minut - ważny czynnik prognostyczny rozwinięcia MH (około 50%) Uogólniona sztywność mięśniowa wysokie stężenie kinazy kreatynowej » mioglobinuria» niewydolność nerek Objawy zwiększonego metabolizmu: „burza metaboliczna” Tachykardia Zaburzenia rytmu serca Wzrost produkcji CO2 (>60 mm Hg) Kwasica metaboliczna Gorączka DIC Sinica, marmurkowatość skóry Hipertermia złośliwa Najbardziej jednoznacznym objawem jest gwałtowny wzrost końcowo-wydechowego stężenia CO2 w kapnografii! (2-3 x) Temperatura ciała może wzrosnąć do 42st.C (1 st/15 min) Hipertermia złośliwa Badania laboratoryjne: - kwasica oddechowa i metaboliczna - hiperkaliemia - hiperkalcemia - hiperglikemia - hipoksemia - wzrost CPK Hipertermia złośliwa postępowanie: Zaprzestanie podawania anestetyku wziewnego/suksametonium Hiperwentylacja 100% tlenem z dużym przepływem świeżych gazów schładzanie pacjenta leczenie hiperkaliemii (wodorowęglany, glukoza z insuliną, furosemid) Hipertermia złośliwa postępowanie: Forsowanie diurezy (co najmniej 2 ml/kg/h) Leczenie zaburzeń rytmu Leczenie kwasicy (wodorowęglany) DANTROLEN DANTROLEN: Mechanizm działania polega na zahamowaniu uwalniania wapnia z siateczki sarkoplazmatycznej Działa bezpośrednio na mięsień szkieletowy powodując jego rozkurcz Średnia dawka - 2,5mg/kg (maksymalna-10mg/kg) Działania niepożądane- osłabienie siły mięśniowej Hipertermia złośliwa Potwierdzenie - wykonanie biopsji mięśnia i ekspozycja tkanki mięśniowej na halotan i kofeinę - badania DNA w kierunku mutacji RYR 1 ZNIECZULENIE PACJENTA Z ROZPOZNANIEM LUB PODEJRZENIEM MH Rezygnacja z suksametonium i anestetyków wziewnych Monitorowanie EKG, NIBP, SaO2,etCO2, temperatury ciała Wymiana rur układu oddechowego Dostępność dantrolenu CHOROBY POWIĄZANE Z MH: CCD (miopatia typu central core) Choroba central core (ang. central core disease, CCD) – miopatia wrodzona spowodowana mutacją genu RYR1 kodującego białko receptora rianodynowego, o autosomalnym dominującym typie dziedziczenia. Zespół Kinga-Denborougha Osteogenesis imperfecta Miotonia wrodzona Niektóre dystrofie HIPERTERMIA ZŁOŚLIWA DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA przełom tarczycowy złośliwy zespół neuroleptyczny ostra katatonia udar cieplny gruczolak chromochłonny nadnerczy zatrucie środkami psychostymulującymi Niepożądane działanie leków Nadwrażliwość: -Niektórzy pacjenci mogą prezentować wzmożoną reakcję immunologiczną na określony antygen (może być nim lek albo czynnik środowiskowy) -Reakcje mogą mieć charakter anafilaktyczny lub anafilaktoidalny -Niektóre leki mogą wywoływać bezpośrednio uwalnianie histaminy bez udziału układu immunologicznego -Spośród środków używanych przez anestezjologa najczęściej anafilaksja po środkach zwiotczających (najbardziej immunogenne jest suksametonium ale reakcja może wystąpić także po wszystkich środkach niedepolaryzujących, najmniejpancuronium) -Większość odczynów zachodzi za pośrednictwem IgE - Reakcje anafilaktyczne na środki dożylne są rzadsze bezpieczne są: etomidat i benzodiazepiny) Anafilaksja (typ I nadwrażliwości) Zachodzi za pośrednictwem przeciwciał IgE reakcja na antygen (przeciwciała wiążą się z komórkami tucznymi – degranulacja ziarnistości- uwolnienie mediatorów anafilaksji: histamina, prostaglandyny, czynnik aktywujący płytki-PAF, leukotrieny OBJAWY: Pokrzywka, rumień, skurcz oskrzeli, hipotensja, zaburzenia rytmu serca, zatrzymanie krążenia Odczyny anafilaktoidalne Nie pośredniczą tu immunoglobuliny IgE, Klinicznie przypominają anafilaksję W przypadku reakcji anafilaktoidalnej, opisanej przez von Behringa w 1917 roku, mamy do czynienia z objawami nie odbiegającymi od towarzyszących anafilaksji i pojawiającymi się już po pierwszym wstrzyknięciu obcego białka lub zadziałaniu innego czynnika. Reakcje anafilaktoidalne nie są związane bezpośrednio ze swoistą odpowiedzią odpornościową. Wśród patomechanizmów wymienia się wzmożone uwalnianie mediatorów (np. histaminy) przez niektóre leki lub bodźce fizyczne, zaburzenia metabolizmu kwasu arachidonowego oraz defekt czynnościowy bazofilów Czynnikiem sprawczym reakcji anafilaktoidalnej mogą być anafilatoksyny, powstające w wyniku aktywacji dopełniacza nieswoistej lub towarzyszącej reakcji przeciwciał swoistych IgG z antygenem (reakcje z kręgu "zespołu choroby posurowiczej") Różnicowanie reakcji anafilaktycznych i anafilaktoidalnych nie zawsze jest możliwe Nieimmunologiczne uwalnianie histaminy Bezpośrednie działanie leku na komórki tuczne Objawy najczęściej skórne, nie tak groźne jak poprzednio omówione • D-tubokuraryna • Atrakurium • Mivakurium • Morfina • Petydyna Odczyny skórne nawet u 30% znieczulanych pacjentów Często natychmiast po indukcji Niepożądane działanie leków Środki miejscowo znieczulające: Działania niepożądane środków znieczulenia miejscowego (ZM) notowane są w codziennej praktyce lekarzy anestezjologów, dentystów, alergologów, laryngologów i chirurgów. Wynika to z częstego ich stosowania przy braku standardów postępowania diagnostycznego (zwłaszcza o charakterze prognostycznym) oraz skutecznego systemu monitorującego występowanie reakcji polekowych Najcięższą postać nadwrażliwości stanowi anafilaksja czyli ciężka, zagrażająca życiu uogólniona lub systemowa reakcja, która dzieli się na alergiczną (udokumentowany udział mechanizmów immunologicznych) i niealergiczną (dawniej określana jako reakcja anafilaktoidalna) Nadwrażliwość alergiczna stanowi mniej niż 1% wszystkich obserwowanych działań niepożądanych środków ZM. Mogą ją inicjować reakcje natychmiastowe – zależne od IgE (typ I) oraz reakcje komórkowe – zależne od limfocytów T (typ IV) Pierwsze objawy odpowiedzi IgE-zależnej pojawiają się do 30 min od podania środka. Najczęściej występują objawy skórne, którym mogą towarzyszyć objawy ze strony układu oddechowego, pokarmowego i sercowo-naczyniowego prowadząc do stanu zagrożenia życia – wstrząsu anafilaktycznego Mechanizmy komórkowe wywołane są bezpośrednim kontaktem środków ZM z powierzchnią skóry lub błon śluzowych. Opisano również pojedyncze przypadki rozwoju tej reakcji przy podskórnym lub podśluzówkowym ich podaniu. Powodują kontaktowe zapalenie skóry, a wyjątkowo obrzęk w miejscu wstrzyknięcia . Są reakcjami opóźnionymi, objawy kliniczne występują po 48 h, choć w przypadku środków ZM mogą pojawić się wcześniej, nawet po 2 h Nadwrażliwość i alergia na ŚMZ Znieczulenie miejscowe wiąże się z nadwrażliwością nie tylko na sam środek znieczulający, ale również na zawarte w danym preparacie środki konserwujące – parabeny, siarczyny oraz lateks i nikiel – czy stosowane środki antyseptyczne Nikiel może się uwalniać i wchłaniać do ustroju z igieł do wstrzyknięć, podczas gdy potencjalnym źródłem lateksu są przede wszystkim fiolki i naboje zawierające środki ZM, korki strzykawek i rękawice W ocenie objawów ubocznych występujących podczas znieczulenia miejscowego należy uwzględnić także inne czynniki, które mogą naśladować reakcję nadwrażliwości (działania toksyczne, wpływ jednoczesnego podania adrenaliny, omdlenia wazo-wagalne, reakcje lękowe lub zespół hiperwentylacji). W wątpliwych przypadkach należy zabezpieczyć próbkę surowicy celem oznaczenia tryptazy (najlepiej do 2 h od wystąpienia objawów). Podwyższenie stężenia tryptazy może pomóc w retrospektywnym rozpoznaniu anafilaksji, jednak bez zróżnicowania nadwrażliwości alergicznej od niealergicznej, ponieważ tryptaza jest wskaźnikiem degranulacji mastocytów aktywowanej na drodze immunologicznej i nieimmunologicznej. Nadwrażliwość powinna też być różnicowana z reakcją toksyczną, występującą po przekroczeniu dawki tolerowanej przez osoby zdrowe (przedawkowanie względne i bezwzględne) albo wynikającą z właściwości farmakologicznych leku. Amidowe są bezpieczniejsze niż estrowe Niepożądane działanie leków i innych środków Reakcje alergiczne po podaniu antybiotyków są częste- zwłaszcza na penicyliny i krzyżowo na cefalosporyny Często zdarza się uczulenie na lateks (objawy 30-60 min po ekspozycji) U osób uczulonych na lateks w wywiadzie występuje często nietolerancja pokarmowa na banany i awokado Reakcje anafilaktyczne występują też po środkach kontrastowych, preparatach krwi, koloidach, protaminie, streptokinazie, aprotyninie, atropinie, cemencie kostnym, opioidach Postępowanie w nadwrażliwości POSTĘPOWANIE W CIĘŻKIEJ ANAFILAKSJI Działania natychmiastowe Przerwać podawanie leku, który potencjalnie spowodował reakcję Utrzymać drożność dróg oddechowych, podać 100% tlenu Położyć pacjenta na wznak z uniesionymi kończynami dolnymi ADRENALINA: i.m. 0.5-1 mg i.v. 50um-1 mg w zależności od nasilenia objawów Uzupełnianie objętości łożyska naczyniowego krystaloidy/koloidy Dalsze postepowanie: Środki przeciwhistaminowe Steroidy Wlew amin katecholowych Wodorowęglan sodowy (0.5 mmol/kg/i.v.) Ew. dołączyć Beta 2 mimetyki przy utrzymujacym się skurczu oskrzeli salbutamol Znieczulenie chorego ze stwierdzoną nadwrażliwoscią W miarę możliwości znieczulenie regionalne Przed znieczuleniem profilaktyczne podanie steroidów H1, H2 blokerów Środki najbezpieczniejsze: Anestetyki wziewne Etomidat Pankuronium Benzodiazepiny