Transcript Płynoterapia rodzących . Praca p. dr Elżbiety
Slide 1
Sekcja Płynoterapii PTAiIT
CKP WUM
PŁYNOTERAPIA
RODZĄCYCH
Elżbieta Nowacka
I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM
II Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej
Warszawa 20-21.04.2012
Slide 2
KONFLIKT INTERESÓW
•
W okresie minionych pięciu lat autorka współpracowała z następującymi
firmami medycznymi:
•
•
•
•
•
ABBOT Polska
Fresenius- Kabi Polska
Novo-Nordisc
Octopharma
Thorex Chiesi
……… co pozostaje bez wpływu na prezentowane treści wykładu.
2
Slide 3
PSN, CC, uszkodzenie komórek,
hipoksja
Dysfunkcja pompy Na+/K+
Zaburzenie równowagi
osmotycznej i onkotycznej
na granicy
naczynie / przedział
śródmiąższowy
„Przeciek” Na+ i H2O do komórki
Obrzęk i dysfunkcja komórki
Utrata
izotonicznego płynu
do
„trzeciej przestrzeni”
3
Slide 4
PODAŻ PŁYNÓW - DROGI
•
Droga przewodu pokarmowego:
•
•
•
Fizjologiczna;
Regulacja homeostazy przestrzeni wodnych przy udziale
mechanizmów fizjologicznych.
Droga dożylna:
•
•
NowackaE
Niefizjologiczna;
Zmieniony skład i wielkość przestrzeni wodnych – jatrogenne
zaburzenia regulacji homeostazy.
4
Slide 5
JAKI PŁYN ?
Woda destylowana.
Kostki lodu do ssania.
Niegazowana woda mineralna.
NowackaE
Napoje izotoniczne.
Herbata.
Kawa.
Klarowne soki owocowe.
5
Slide 6
DOUSTNA PODAŻ PŁYNÓW W PORODZIE
Komu ?
Zdrowe ciężarne.
Fizjologiczny poród pochwowy.
Kiedy wstrzymać ?
NowackaE
Zaburzenia mechanizmu porodowego.
Zwiększone ryzyko zabiegowego ukończenia porodu.
Stosowanie oksytocyny/prostaglandyn.
Farmakologiczna analgezja porodu.
6
Slide 7
DOŻYLNA PODAŻ PŁYNÓW
NowackaE
7
Slide 8
ZALECANA DOŻYLNA PŁYNOTERAPIA
W PORODZIE
Zbilansowane krystaloidy:
PWE (150–200 ml/h) + 5% Glukoza (50 ml/h).
Mleczan Ringera (150-200 ml/h) + 5% Glukoza (50 ml/h).
Jonosteril ( 2-3 ml/kg/h).
Niezbilansowane krystaloidy:
- Płyn Ringera (150–200 ml/h) + 5% Glukoza (50 ml/h).
NowackaE
Koloidy (krwawienie) – adekwatnie do utraty objętości
krwi krążącej):
- Voluven 130/04, Volulyte.
- Tetraspan.
8
Slide 9
9
Slide 10
JEDNOSTKA MACICZNO - ŁOŻYSKOWA
Brak zjawiska autoregulacji.
Przepływ maciczno – łożyskowy:
(MAP – UVP)
UBF
UVR
UBF – przepływ maciczno-łożyskowy
MAP – średnie ciśnienie tętnicze matki
UVP – ciśnienie żylne naczyń macicznych
UVR – opór naczyń macicznych
NowackaE
10
Slide 11
IMPLIKACJE ANESTEZJOLOGICZNE
Saturacja płodu zależna od przepływu macicznołożyskowego (ciśnienia systemowego matki).
Konieczność utrzymywania ciśnienia systemowego matki
w granicach przed wykonaniem znieczulenia.
Znacząca objętość płynów przetoczona jest do momentu
wydobycia dziecka (krótki czas – 30 minut).
NowackaE
11
Slide 12
RR tętnicze
Hipotensja matki
↓
Ciśnienie
perfuzji
SAP (MAP)
Blokada współczulna
Zespół aorto-kawalny
Ułożenie na plecach
Tokoliza (Cordafen)
Fizjologiczna czynność skurczowa
Objawowy zespół aorto-kawalny
RR żylne
Skurcz tężcowy
↑ UVP
Przedwczesne oddzielenie
łożyska
LMZ
Ketamina
Oksytocyna
Prostaglandyny
Fizjologiczna czynność skurczowa
Opór
naczyniowy
↑ UVR
PIH
Nikotynizm
Substancje odurzające
Hipoksemia matki
Hipokapnia matki
LMZ
Środki wazopresyjne
Endogenne i egzogenne aminy katecholowe
12
Slide 13
KININY
BP
ADRENOMEDULINA
ANP
PROGESTERON
BLOKADA
CENTRALNA
BP = HR x SV x PR
A II
Aldosteron
Adrenalína
ADH
BP
13
Slide 14
PERFUZJA - CIŚNIENIE – OBJĘTOŚĆ
• Układ tętniczy:
• Wysokociśnieniowy
• Niskoobjętościowy
• 15% objętości krwi krążącej
14
Slide 15
UKŁADY REGULUJĄCE SZEROKOŚĆ NACZYŃ
OUN
ŚRÓDBŁONEK NACZYNIOWY
AUTONOMICZNY UKŁAD NERWOWY
α-adrenergiczny.
Cholinergiczny.
Serotoninergiczny.
Histaminergiczny.
(NA)
ENDOTELINA
Clin. Exp. Pharmacol. Physiol., 1999, 26, 989-994.
Wazopresyna
R-A-A
15
Slide 16
KURCZY NACZYNIA
(Ca pozakomórkowy)
ENDOTELINA
SYNTEZY
SYNTEZA „de novo”
max 10 - 15 min
SYNTEZY
Hipoksja;
Trombina;
Hiperkapnia;
Insulina;
Kwasica metaboliczna;
Lipoproteiny HDL i LDL;
Niedokrwienie;
Cytokiny
Przedsionkowy peptyd
Natriuretyczny
(ANP);
PGE2 i PGI2 (prostacyklina);
(IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α, THF-β);
EDRF (tlenek azotu – NO);
Katecholaminy;
Czynniki wzrostowe
Angiotensyna II;
(EGF, FGF, IGF-1);
Wazopresyna.
Endotoksyny.
Nitraty i nitroprusydek
sodowy;
Heparyna
(przez pobudzenie syntezy EDRF);
Glikokortykosteroidy
16
Slide 17
PYTANIE
Lekarz dyżurny Sali Porodowej informuję Zespół Anestezjologiczny
o zakwalifikowaniu rodzącej lat 32, C4, P2, stan po cięciu cesarskim do
ukończenia porodu drogą brzuszną z powodu braku postępu porodu.
Tętno płodu prawidłowe. Prosi o przedoperacyjne zlecenia
anestezjologiczne. Zlecasz:
1.
2.
3.
4.
NowackaE
Nawodnienie 1000-1500 ml w Sali Porodowej i transport na
blok po przetoczeniu płynów.
Wlew 500 ml PWE lub 500 ml HES 130/04-0,42.
Wydajesz polecenie transportu pacjentki na blok
operacyjny i rozpoczynasz płynoterapię równolegle
z procedurą znieczulenia.
Nie wydajesz żadnych zleceń bo to nie należy do Ciebie.
17
Slide 18
HIPOTENSJA
Obniżenie
wartości SAP (MAP) o 20% w stosunku do
wartości wyjściowej.
UBF
VR
NowackaE
RR
18
Slide 19
HIPOTENSJA A BLOKADY CENTRALNE
> 2 min – kwasica płodu (Corke 1982)
> 4 minut – bradykardia płodu (Ebner 1960)
100
80
60
% of hypotension
70%
50%
n Rout 93 (RA)
n Fan 93 (RA)
n Brizgys 87 (APD)
n Fan 93 (APD)
30%
40
20
5%
0
Spinal
Epidural
Prof. Frédéric MERCIER FRCTA 2009
19
Slide 20
PYTANIE
U zdrowej ciężarnej lat 20, w 39 tygodniu ciąży, zakwalifikowanej do
planowego cięcia cesarskiego z powodu szacowanej dużej masy płodu
w badaniu usg, wykonałeś znieczulenie podpajęczynówkowe z
pojedynczego podania.
RR przed blokadą wynosiło 120/60 mmHg. Po 5 minutach stwierdziłeś
hipotensję 97/60 mmHg. Co robisz:
1.
2.
3.
4.
NowackaE
Przyspieszasz wlew krystaloidów.
Przyspieszasz wlew koloidów.
Podajesz dożylnie 5-10 mg Efedryny.
Nic nie robisz.
20
Slide 21
ANESTEZJA POŁOŻNICZA A HIPOTENSJA
•
•
Metody niefarmakologiczne.
Płynoterapia:
•
•
•
•
•
Bez14%
bez spadku;
Homeostaza przestrzeni płynowych.
spadek>20%;
41%
Rodzaj płynu.
>20%
Fizjologiczne reakcje organizmu na
obciążenie płynami (ANP, COP).
Efekt blokady (hipowolemia względna).
14%
41%
45%
Sterowanie napięciem naczyń:
<=20%
spadek<=20%; 4
•
•
•
Układ autonomiczny.
Receptory.
Regulacja miejscowa.
Częstość występowania i nasilenie hipotensji
Badania ankietowe
w 20 ośrodkach.
Polska
Spadek ciśnienia
skurczowego
Mayzner-Zawadzka
Nowacka Kraków 2008
21
Slide 22
PRZYCZYNY HIPOTENSJI W TRAKCIE CC
•
Blokada współczulna:
•
•
•
NowackaE
Zakres (2 - 6 segmentów wyżej niż czuciowa).
Czynność skurczowa.
„Pierwotne” napięcie układu współczulnego.
•
Zespół aorto - kawalny.
•
Uprzednio stosowana tokoliza – Cordafen 20 mg sl do
przerwania czynności skurczowej (100 - 200 mg/24 h).
•
Hipowolemia bezwzględna (wstrząs).
•
BMI.
22
Slide 23
PŁYNY DO ZNIECZULENIA
Hipotensja >20%
Badania ankietowe w 20 ośrodkach. Polska
NaCl - 24,74 % !!!
PWE - 19,27 %
Ringer- 16,77 %
KRYSTALOIDY
krystaloidy; 75%
HES6%130/0.4 - 4,3 %
75%
bez płynów; 5%
BEZ 5%
koloidy; 11%
Koloidy
11%
Hipotensja < 20%
NaCl - 25.8 %!!!
Krystaloidy i koloidy
krystaloidy i koloidy; 10%
10%
PWE - 29,74 %
Ringer -13,13 %
Płyny do znieczulenia
HES6%130/0.4 - 5.52 %
NowackaE
23
Slide 24
PŁYNY OD ZNIECZULENIA DO WYDOBYCIA
Badania ankietowe w 20 ośrodkach. Polska
Hipotensja >20%
NaCl – 15,59 %!!!
PWE – 16,7 %
Ringer – 15,14 %
HES6%130/04 -11,88 %
KRYSTALOIDY
krystaloidy; 59%
59%
7%
19%
Hipotensja <20%
NaCl – 15,7 %!!!
PWE – 17,93 %
Ringer – 20,1 %
BEZ
bez płynów; 7%
koloidy; 19%
15%
KOLOIDY
krystaloidy i koloidy; 15%
HES6%130/04 - 11,23 %
NowackaE
KRYSTALOIDY I KOLOIDY
Płyny od znieczulenia do wydobycia
24
Slide 25
POSTĘPOWANIE KONWENCJONALNE - PRELOAD
PREWENCYJNE NAWODNIENIE
1500 ml krystaloidów
Pomiar RR – punkt „0”
BLOKADA CENTRALNA
POMIAR RR
co 2- 3 min
KRYSTALOIDY
Hipotensja do 20%
Hipotensja > 20%
KRYSTALOIDY
Przyspieszony wlew krystaloidów
Efedryna 5 – 10 mg iv
RR – hipotensja >20%
Efedryna 2- 3 x > d wstępna
RR – HIPOTENSJA > 20%
KOLOIDY
25
Slide 26
26
Slide 27
CIŚNIENIE TĘTNICZE
A
CAŁKOWITE ZNIECZULENIE PP
NowackaE
27
Slide 28
NowackaE
28
Slide 29
MAP
NowackaE
29
Slide 30
CI
NowackaE
30
Slide 31
COP
NowackaE
31
Slide 32
SVRI
NowackaE
32
Slide 33
Rapid administration of crystalloid preload does not decrease the
incidence of hypotension…
Rout CC et al, Br J Anaesth 1992; 68: 394-7
(Emmet et al, Cochrane Library 2006)
(Rout et al, BJA 1992)
NowackaE
33
Slide 34
NS
NowackaE
34
Slide 35
KRYSTALOIDY
KOLOIDY
Randomized controlled trials investigating any method of increasing central blood volume before the initiation of obstetric spinal anesthesia were
sought by using:
MEDLINE (1966 –2000),
Embase (January 1988–April 2000),
NowackaE
35
Cochrane Library (Issue1, 2000).
Anesth Analg 2001;92:997–100)
Slide 36
NowackaE
36
Slide 37
NowackaE
37
Slide 38
PRELOAD ???
POWIKŁANIA !!
PRELOAD
KWASICA
HIPERCHLOREMICZNA
OBRZĘKI OBWODOWE
USZKODZENIE KOMÓRKI
WAZODYLATACJA
↓ RR
KRYSTALOID
↓ SYNTEZY
ENDOTELINY
WAZODYLATACJA
Efektywność
KOLOID
?
↓ RR
↓COP
↑CVP
ODRUCH BANBRIDGEA
• płyn iv (szybki wlew)
↑ ANP
↑ ANP
• ↑ powrotu żylnego
• Rec A i B (podwsierdziowe zak n.błednego)
• ↑aktywności wsp. HR i RR
NowackaE
• Szybkie przesunięcie PK-KP-LK
↓RR
DIUREZA
I
NATIUREZA
38
Slide 39
COLOAD
KRYSTALOIDY
PRELOAD V COLOAD - (2004R.)
OBJĘTOŚĆ (ml)
CZAS INFUZJI (min)
EFEDRYNA – dawka całkowita (mg)
Preload
Coload
P
1474
1386
0.13
20
9.8
0.01
20 [10-30]
5 [0-20]
0.052
PLANOWE CC
(B 9mg + F 10µg)
Dyer RA et al., Anaesth Intensive Care 2004;32: 351-7
NowackaE
39
Slide 40
COLOAD – KOLOIDY
SOL RINGERA V VOLUVEN 130/04 (2004 R.)
NowackaE
40
Slide 41
COLOAD – KOLOIDY
SOL RINGERA V VOLUVEN 130/04 (2004 R.)
NowackaE
41
Slide 42
SCHEMAT ZALECANY
KOLOID (Voluven) – KRYSTALOID
(bezpośrednio przed znieczuleniem)
RR – punkt „0”
RR = CONST
lub
↓RR < 20%
COLOAD
KOLOID
BLOKADA
CENTRALNA
KRYSTALOID
Efedryna
5 – 10 mg iv
RR = CONST
lub
↓RR < 20%
Efedryna
5 – 10 mg iv lub wlew
POSTLOAD
KOLOIDY
KRYSTALOIDY
Carvahlo B, Mercier FJ et al : IJOA 2009
42
Slide 43
NowackaE
43
Slide 44
NowackaE
44
Slide 45
EFEDRYNA - WAZOKONSTRYKCJA
KRYSTALOID
1500 ml
KOLOID
KRYSTALOID 1000 – 1500 ml
BLOKADA
CENRTALNA
B
L
O
K
O
P
E
R
A
C
Y
J
N
Y
NA
80%
αβ
20%
E5-10
E5-10
αβ
20%
↓RR
E10-20
NA
80%
αβ
20%
RR constans
KOLOID
KRYSTALOID
45
Slide 46
WAZOKONSTRYKCJA EFEDRYNA
NowackaE
Cochrane Library
46
Slide 47
NowackaE
47
Slide 48
NowackaE
48
Slide 49
BADANIA POLSKIE
DRUGI ETAP WIELOOŚRODKOWYCH BADAŃ
PŁYNOTERAPII W CESARSKIM CIĘCIU
20 OŚRODKÓW - 100 ANKIET
Na podstawie ankiet wyodrębniono dwa sposoby postępowania:
- Konwencjonalny ( wysokoobjetościowa płynoterapia prewencyjna – preload ) – 1653;
- Zalecany ( płynoterapia niskoobjętościowa, ograniczająca redystrybucję pozanaczyniową –
coload ) - 295.
Znamienna różnica nasilenie hipotensji w grupie preload v coload p<0,0001.
Wykres ramka-wąsy:
Wykres ramka-wąsy:
-0.16
-0.16
-0.17
-0.17
coload
-0.18
N=295.
coload
-0.18
-0.19
D_MAP_max
D_syst_max
-0.19
-0.20
-0.20
-0.21
-0.21
preload
-0.22
N=1653.
-0.23
-0.23
-0.24
-0.22
preload
-0.24
Ciśnienie skurczowe
Nowy
Grupa_3
NowackaE
Inny
Średnia
Średnia±Błąd std
Średnia±1.96*Błąd std
-0.25
Ciśnienie
średnie MAP
Nowy
Inny
Średnia
Średnia±Błąd std
Średnia±1.96*Błąd std
Grupa_3
Mayzner-Zawadzka
49
Nowacka Kraków 2008
Slide 50
NowackaE
50
Slide 51
BADANIA WŁASNE
PRELOAD V COLOAD
450 CC w trybie pilnym. Zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna. Zn pp ( B 10 mg; FNT 0,025)
Nowacka (nie publikowane)
NowackaE
51
Slide 52
PRELOAD V POSTLOAD
Planowe cc (B10mg + S3µg).
N = 24 / grupa.
1 L of Ringer Sol.
Pre : 20 min przed pp.
Post : 5 to 13 min po pp.
14
Liczba bolusów
12
10
8
6
4
2
Bolus E3mg + P15µg :
6.0 ±5.5 vs 4.8 ±3.2 ml (NS)
r = 0.47 (p=0.02)
0
-2
4
6
8
10
12
14
Czas infuzji (min)
(brak korelacji pre-loading : r = 0.15 ; p=0.50)
Co/Post-loading redukuje dawkę wazporesorów - start wlewu do 7 min
Mercier FJ et al. (en cours)
FRACTA 2009
52
Slide 53
WNIOSKI
KONWENCJONALNA PŁYNOTERAPIA WIĄŻE SIĘ:
Z
większą częstością i nasileniem hipotensji.
Koniecznością
Większą
łączną objętością przetoczonych płynów.
Słabszym
NowackaE
użycia większych dawek efedryny.
efektem hipertensyjnym.
53
Slide 54
WNIOSKI
NAJKORZYSTNIEJSZY EFEKT – STABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
MATKI:
Przetaczanie płynów :
koloidów – HES nowa generacja – 130/04-0,42,
krystaloidów - PWE:
bezpośrednio przed lub równocześnie
z wykonaniem znieczulenia;
frakcjonowane dawki efedryny bezpośrednio po
wykonaniu blokady.
Dziękuję za uwagę
NowackaE
54
Sekcja Płynoterapii PTAiIT
CKP WUM
PŁYNOTERAPIA
RODZĄCYCH
Elżbieta Nowacka
I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii WUM
II Interdyscyplinarna Szkoła Płynoterapii Okołooperacyjnej
Warszawa 20-21.04.2012
Slide 2
KONFLIKT INTERESÓW
•
W okresie minionych pięciu lat autorka współpracowała z następującymi
firmami medycznymi:
•
•
•
•
•
ABBOT Polska
Fresenius- Kabi Polska
Novo-Nordisc
Octopharma
Thorex Chiesi
……… co pozostaje bez wpływu na prezentowane treści wykładu.
2
Slide 3
PSN, CC, uszkodzenie komórek,
hipoksja
Dysfunkcja pompy Na+/K+
Zaburzenie równowagi
osmotycznej i onkotycznej
na granicy
naczynie / przedział
śródmiąższowy
„Przeciek” Na+ i H2O do komórki
Obrzęk i dysfunkcja komórki
Utrata
izotonicznego płynu
do
„trzeciej przestrzeni”
3
Slide 4
PODAŻ PŁYNÓW - DROGI
•
Droga przewodu pokarmowego:
•
•
•
Fizjologiczna;
Regulacja homeostazy przestrzeni wodnych przy udziale
mechanizmów fizjologicznych.
Droga dożylna:
•
•
NowackaE
Niefizjologiczna;
Zmieniony skład i wielkość przestrzeni wodnych – jatrogenne
zaburzenia regulacji homeostazy.
4
Slide 5
JAKI PŁYN ?
Woda destylowana.
Kostki lodu do ssania.
Niegazowana woda mineralna.
NowackaE
Napoje izotoniczne.
Herbata.
Kawa.
Klarowne soki owocowe.
5
Slide 6
DOUSTNA PODAŻ PŁYNÓW W PORODZIE
Komu ?
Zdrowe ciężarne.
Fizjologiczny poród pochwowy.
Kiedy wstrzymać ?
NowackaE
Zaburzenia mechanizmu porodowego.
Zwiększone ryzyko zabiegowego ukończenia porodu.
Stosowanie oksytocyny/prostaglandyn.
Farmakologiczna analgezja porodu.
6
Slide 7
DOŻYLNA PODAŻ PŁYNÓW
NowackaE
7
Slide 8
ZALECANA DOŻYLNA PŁYNOTERAPIA
W PORODZIE
Zbilansowane krystaloidy:
PWE (150–200 ml/h) + 5% Glukoza (50 ml/h).
Mleczan Ringera (150-200 ml/h) + 5% Glukoza (50 ml/h).
Jonosteril ( 2-3 ml/kg/h).
Niezbilansowane krystaloidy:
- Płyn Ringera (150–200 ml/h) + 5% Glukoza (50 ml/h).
NowackaE
Koloidy (krwawienie) – adekwatnie do utraty objętości
krwi krążącej):
- Voluven 130/04, Volulyte.
- Tetraspan.
8
Slide 9
9
Slide 10
JEDNOSTKA MACICZNO - ŁOŻYSKOWA
Brak zjawiska autoregulacji.
Przepływ maciczno – łożyskowy:
(MAP – UVP)
UBF
UVR
UBF – przepływ maciczno-łożyskowy
MAP – średnie ciśnienie tętnicze matki
UVP – ciśnienie żylne naczyń macicznych
UVR – opór naczyń macicznych
NowackaE
10
Slide 11
IMPLIKACJE ANESTEZJOLOGICZNE
Saturacja płodu zależna od przepływu macicznołożyskowego (ciśnienia systemowego matki).
Konieczność utrzymywania ciśnienia systemowego matki
w granicach przed wykonaniem znieczulenia.
Znacząca objętość płynów przetoczona jest do momentu
wydobycia dziecka (krótki czas – 30 minut).
NowackaE
11
Slide 12
RR tętnicze
Hipotensja matki
↓
Ciśnienie
perfuzji
SAP (MAP)
Blokada współczulna
Zespół aorto-kawalny
Ułożenie na plecach
Tokoliza (Cordafen)
Fizjologiczna czynność skurczowa
Objawowy zespół aorto-kawalny
RR żylne
Skurcz tężcowy
↑ UVP
Przedwczesne oddzielenie
łożyska
LMZ
Ketamina
Oksytocyna
Prostaglandyny
Fizjologiczna czynność skurczowa
Opór
naczyniowy
↑ UVR
PIH
Nikotynizm
Substancje odurzające
Hipoksemia matki
Hipokapnia matki
LMZ
Środki wazopresyjne
Endogenne i egzogenne aminy katecholowe
12
Slide 13
KININY
BP
ADRENOMEDULINA
ANP
PROGESTERON
BLOKADA
CENTRALNA
BP = HR x SV x PR
A II
Aldosteron
Adrenalína
ADH
BP
13
Slide 14
PERFUZJA - CIŚNIENIE – OBJĘTOŚĆ
• Układ tętniczy:
• Wysokociśnieniowy
• Niskoobjętościowy
• 15% objętości krwi krążącej
14
Slide 15
UKŁADY REGULUJĄCE SZEROKOŚĆ NACZYŃ
OUN
ŚRÓDBŁONEK NACZYNIOWY
AUTONOMICZNY UKŁAD NERWOWY
α-adrenergiczny.
Cholinergiczny.
Serotoninergiczny.
Histaminergiczny.
(NA)
ENDOTELINA
Clin. Exp. Pharmacol. Physiol., 1999, 26, 989-994.
Wazopresyna
R-A-A
15
Slide 16
KURCZY NACZYNIA
(Ca pozakomórkowy)
ENDOTELINA
SYNTEZY
SYNTEZA „de novo”
max 10 - 15 min
SYNTEZY
Hipoksja;
Trombina;
Hiperkapnia;
Insulina;
Kwasica metaboliczna;
Lipoproteiny HDL i LDL;
Niedokrwienie;
Cytokiny
Przedsionkowy peptyd
Natriuretyczny
(ANP);
PGE2 i PGI2 (prostacyklina);
(IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α, THF-β);
EDRF (tlenek azotu – NO);
Katecholaminy;
Czynniki wzrostowe
Angiotensyna II;
(EGF, FGF, IGF-1);
Wazopresyna.
Endotoksyny.
Nitraty i nitroprusydek
sodowy;
Heparyna
(przez pobudzenie syntezy EDRF);
Glikokortykosteroidy
16
Slide 17
PYTANIE
Lekarz dyżurny Sali Porodowej informuję Zespół Anestezjologiczny
o zakwalifikowaniu rodzącej lat 32, C4, P2, stan po cięciu cesarskim do
ukończenia porodu drogą brzuszną z powodu braku postępu porodu.
Tętno płodu prawidłowe. Prosi o przedoperacyjne zlecenia
anestezjologiczne. Zlecasz:
1.
2.
3.
4.
NowackaE
Nawodnienie 1000-1500 ml w Sali Porodowej i transport na
blok po przetoczeniu płynów.
Wlew 500 ml PWE lub 500 ml HES 130/04-0,42.
Wydajesz polecenie transportu pacjentki na blok
operacyjny i rozpoczynasz płynoterapię równolegle
z procedurą znieczulenia.
Nie wydajesz żadnych zleceń bo to nie należy do Ciebie.
17
Slide 18
HIPOTENSJA
Obniżenie
wartości SAP (MAP) o 20% w stosunku do
wartości wyjściowej.
UBF
VR
NowackaE
RR
18
Slide 19
HIPOTENSJA A BLOKADY CENTRALNE
> 2 min – kwasica płodu (Corke 1982)
> 4 minut – bradykardia płodu (Ebner 1960)
100
80
60
% of hypotension
70%
50%
n Rout 93 (RA)
n Fan 93 (RA)
n Brizgys 87 (APD)
n Fan 93 (APD)
30%
40
20
5%
0
Spinal
Epidural
Prof. Frédéric MERCIER FRCTA 2009
19
Slide 20
PYTANIE
U zdrowej ciężarnej lat 20, w 39 tygodniu ciąży, zakwalifikowanej do
planowego cięcia cesarskiego z powodu szacowanej dużej masy płodu
w badaniu usg, wykonałeś znieczulenie podpajęczynówkowe z
pojedynczego podania.
RR przed blokadą wynosiło 120/60 mmHg. Po 5 minutach stwierdziłeś
hipotensję 97/60 mmHg. Co robisz:
1.
2.
3.
4.
NowackaE
Przyspieszasz wlew krystaloidów.
Przyspieszasz wlew koloidów.
Podajesz dożylnie 5-10 mg Efedryny.
Nic nie robisz.
20
Slide 21
ANESTEZJA POŁOŻNICZA A HIPOTENSJA
•
•
Metody niefarmakologiczne.
Płynoterapia:
•
•
•
•
•
Bez14%
bez spadku;
Homeostaza przestrzeni płynowych.
spadek>20%;
41%
Rodzaj płynu.
>20%
Fizjologiczne reakcje organizmu na
obciążenie płynami (ANP, COP).
Efekt blokady (hipowolemia względna).
14%
41%
45%
Sterowanie napięciem naczyń:
<=20%
spadek<=20%; 4
•
•
•
Układ autonomiczny.
Receptory.
Regulacja miejscowa.
Częstość występowania i nasilenie hipotensji
Badania ankietowe
w 20 ośrodkach.
Polska
Spadek ciśnienia
skurczowego
Mayzner-Zawadzka
Nowacka Kraków 2008
21
Slide 22
PRZYCZYNY HIPOTENSJI W TRAKCIE CC
•
Blokada współczulna:
•
•
•
NowackaE
Zakres (2 - 6 segmentów wyżej niż czuciowa).
Czynność skurczowa.
„Pierwotne” napięcie układu współczulnego.
•
Zespół aorto - kawalny.
•
Uprzednio stosowana tokoliza – Cordafen 20 mg sl do
przerwania czynności skurczowej (100 - 200 mg/24 h).
•
Hipowolemia bezwzględna (wstrząs).
•
BMI.
22
Slide 23
PŁYNY DO ZNIECZULENIA
Hipotensja >20%
Badania ankietowe w 20 ośrodkach. Polska
NaCl - 24,74 % !!!
PWE - 19,27 %
Ringer- 16,77 %
KRYSTALOIDY
krystaloidy; 75%
HES6%130/0.4 - 4,3 %
75%
bez płynów; 5%
BEZ 5%
koloidy; 11%
Koloidy
11%
Hipotensja < 20%
NaCl - 25.8 %!!!
Krystaloidy i koloidy
krystaloidy i koloidy; 10%
10%
PWE - 29,74 %
Ringer -13,13 %
Płyny do znieczulenia
HES6%130/0.4 - 5.52 %
NowackaE
23
Slide 24
PŁYNY OD ZNIECZULENIA DO WYDOBYCIA
Badania ankietowe w 20 ośrodkach. Polska
Hipotensja >20%
NaCl – 15,59 %!!!
PWE – 16,7 %
Ringer – 15,14 %
HES6%130/04 -11,88 %
KRYSTALOIDY
krystaloidy; 59%
59%
7%
19%
Hipotensja <20%
NaCl – 15,7 %!!!
PWE – 17,93 %
Ringer – 20,1 %
BEZ
bez płynów; 7%
koloidy; 19%
15%
KOLOIDY
krystaloidy i koloidy; 15%
HES6%130/04 - 11,23 %
NowackaE
KRYSTALOIDY I KOLOIDY
Płyny od znieczulenia do wydobycia
24
Slide 25
POSTĘPOWANIE KONWENCJONALNE - PRELOAD
PREWENCYJNE NAWODNIENIE
1500 ml krystaloidów
Pomiar RR – punkt „0”
BLOKADA CENTRALNA
POMIAR RR
co 2- 3 min
KRYSTALOIDY
Hipotensja do 20%
Hipotensja > 20%
KRYSTALOIDY
Przyspieszony wlew krystaloidów
Efedryna 5 – 10 mg iv
RR – hipotensja >20%
Efedryna 2- 3 x > d wstępna
RR – HIPOTENSJA > 20%
KOLOIDY
25
Slide 26
26
Slide 27
CIŚNIENIE TĘTNICZE
A
CAŁKOWITE ZNIECZULENIE PP
NowackaE
27
Slide 28
NowackaE
28
Slide 29
MAP
NowackaE
29
Slide 30
CI
NowackaE
30
Slide 31
COP
NowackaE
31
Slide 32
SVRI
NowackaE
32
Slide 33
Rapid administration of crystalloid preload does not decrease the
incidence of hypotension…
Rout CC et al, Br J Anaesth 1992; 68: 394-7
(Emmet et al, Cochrane Library 2006)
(Rout et al, BJA 1992)
NowackaE
33
Slide 34
NS
NowackaE
34
Slide 35
KRYSTALOIDY
KOLOIDY
Randomized controlled trials investigating any method of increasing central blood volume before the initiation of obstetric spinal anesthesia were
sought by using:
MEDLINE (1966 –2000),
Embase (January 1988–April 2000),
NowackaE
35
Cochrane Library (Issue1, 2000).
Anesth Analg 2001;92:997–100)
Slide 36
NowackaE
36
Slide 37
NowackaE
37
Slide 38
PRELOAD ???
POWIKŁANIA !!
PRELOAD
KWASICA
HIPERCHLOREMICZNA
OBRZĘKI OBWODOWE
USZKODZENIE KOMÓRKI
WAZODYLATACJA
↓ RR
KRYSTALOID
↓ SYNTEZY
ENDOTELINY
WAZODYLATACJA
Efektywność
KOLOID
?
↓ RR
↓COP
↑CVP
ODRUCH BANBRIDGEA
• płyn iv (szybki wlew)
↑ ANP
↑ ANP
• ↑ powrotu żylnego
• Rec A i B (podwsierdziowe zak n.błednego)
• ↑aktywności wsp. HR i RR
NowackaE
• Szybkie przesunięcie PK-KP-LK
↓RR
DIUREZA
I
NATIUREZA
38
Slide 39
COLOAD
KRYSTALOIDY
PRELOAD V COLOAD - (2004R.)
OBJĘTOŚĆ (ml)
CZAS INFUZJI (min)
EFEDRYNA – dawka całkowita (mg)
Preload
Coload
P
1474
1386
0.13
20
9.8
0.01
20 [10-30]
5 [0-20]
0.052
PLANOWE CC
(B 9mg + F 10µg)
Dyer RA et al., Anaesth Intensive Care 2004;32: 351-7
NowackaE
39
Slide 40
COLOAD – KOLOIDY
SOL RINGERA V VOLUVEN 130/04 (2004 R.)
NowackaE
40
Slide 41
COLOAD – KOLOIDY
SOL RINGERA V VOLUVEN 130/04 (2004 R.)
NowackaE
41
Slide 42
SCHEMAT ZALECANY
KOLOID (Voluven) – KRYSTALOID
(bezpośrednio przed znieczuleniem)
RR – punkt „0”
RR = CONST
lub
↓RR < 20%
COLOAD
KOLOID
BLOKADA
CENTRALNA
KRYSTALOID
Efedryna
5 – 10 mg iv
RR = CONST
lub
↓RR < 20%
Efedryna
5 – 10 mg iv lub wlew
POSTLOAD
KOLOIDY
KRYSTALOIDY
Carvahlo B, Mercier FJ et al : IJOA 2009
42
Slide 43
NowackaE
43
Slide 44
NowackaE
44
Slide 45
EFEDRYNA - WAZOKONSTRYKCJA
KRYSTALOID
1500 ml
KOLOID
KRYSTALOID 1000 – 1500 ml
BLOKADA
CENRTALNA
B
L
O
K
O
P
E
R
A
C
Y
J
N
Y
NA
80%
αβ
20%
E5-10
E5-10
αβ
20%
↓RR
E10-20
NA
80%
αβ
20%
RR constans
KOLOID
KRYSTALOID
45
Slide 46
WAZOKONSTRYKCJA EFEDRYNA
NowackaE
Cochrane Library
46
Slide 47
NowackaE
47
Slide 48
NowackaE
48
Slide 49
BADANIA POLSKIE
DRUGI ETAP WIELOOŚRODKOWYCH BADAŃ
PŁYNOTERAPII W CESARSKIM CIĘCIU
20 OŚRODKÓW - 100 ANKIET
Na podstawie ankiet wyodrębniono dwa sposoby postępowania:
- Konwencjonalny ( wysokoobjetościowa płynoterapia prewencyjna – preload ) – 1653;
- Zalecany ( płynoterapia niskoobjętościowa, ograniczająca redystrybucję pozanaczyniową –
coload ) - 295.
Znamienna różnica nasilenie hipotensji w grupie preload v coload p<0,0001.
Wykres ramka-wąsy:
Wykres ramka-wąsy:
-0.16
-0.16
-0.17
-0.17
coload
-0.18
N=295.
coload
-0.18
-0.19
D_MAP_max
D_syst_max
-0.19
-0.20
-0.20
-0.21
-0.21
preload
-0.22
N=1653.
-0.23
-0.23
-0.24
-0.22
preload
-0.24
Ciśnienie skurczowe
Nowy
Grupa_3
NowackaE
Inny
Średnia
Średnia±Błąd std
Średnia±1.96*Błąd std
-0.25
Ciśnienie
średnie MAP
Nowy
Inny
Średnia
Średnia±Błąd std
Średnia±1.96*Błąd std
Grupa_3
Mayzner-Zawadzka
49
Nowacka Kraków 2008
Slide 50
NowackaE
50
Slide 51
BADANIA WŁASNE
PRELOAD V COLOAD
450 CC w trybie pilnym. Zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna. Zn pp ( B 10 mg; FNT 0,025)
Nowacka (nie publikowane)
NowackaE
51
Slide 52
PRELOAD V POSTLOAD
Planowe cc (B10mg + S3µg).
N = 24 / grupa.
1 L of Ringer Sol.
Pre : 20 min przed pp.
Post : 5 to 13 min po pp.
14
Liczba bolusów
12
10
8
6
4
2
Bolus E3mg + P15µg :
6.0 ±5.5 vs 4.8 ±3.2 ml (NS)
r = 0.47 (p=0.02)
0
-2
4
6
8
10
12
14
Czas infuzji (min)
(brak korelacji pre-loading : r = 0.15 ; p=0.50)
Co/Post-loading redukuje dawkę wazporesorów - start wlewu do 7 min
Mercier FJ et al. (en cours)
FRACTA 2009
52
Slide 53
WNIOSKI
KONWENCJONALNA PŁYNOTERAPIA WIĄŻE SIĘ:
Z
większą częstością i nasileniem hipotensji.
Koniecznością
Większą
łączną objętością przetoczonych płynów.
Słabszym
NowackaE
użycia większych dawek efedryny.
efektem hipertensyjnym.
53
Slide 54
WNIOSKI
NAJKORZYSTNIEJSZY EFEKT – STABILNOŚĆ HEMODYNAMICZNA
MATKI:
Przetaczanie płynów :
koloidów – HES nowa generacja – 130/04-0,42,
krystaloidów - PWE:
bezpośrednio przed lub równocześnie
z wykonaniem znieczulenia;
frakcjonowane dawki efedryny bezpośrednio po
wykonaniu blokady.
Dziękuję za uwagę
NowackaE
54