WSPÓŁCZESNE POGLĄDY NA PŁYNOTERAPIĘ OKOŁOOPERACYJNĄ Grażyna Durek II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM Wrocław 20-21.04.2012 Płynoterapia w okresie okołooperacyjnym: płynowa/objętościowa 1.
Download ReportTranscript WSPÓŁCZESNE POGLĄDY NA PŁYNOTERAPIĘ OKOŁOOPERACYJNĄ Grażyna Durek II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM Wrocław 20-21.04.2012 Płynoterapia w okresie okołooperacyjnym: płynowa/objętościowa 1.
WSPÓŁCZESNE POGLĄDY NA PŁYNOTERAPIĘ OKOŁOOPERACYJNĄ Grażyna Durek II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM Wrocław 20-21.04.2012 Płynoterapia w okresie okołooperacyjnym: płynowa/objętościowa 1. Homeostaza narządowa z odpowiednią dostawa tlenu 2. Zapobieganie hipoperfuzji i niewydolności narządowej 3. Ograniczenie wczesnych powikłań pooperacyjnych 4. Zmniejszenie ryzyka wczesnego zgonu • Monitorowanie rozkładu płynów w orga-nizmie – kluczem optymalnego efektu leczenia płynami ZABIEG OPERACYJNY A ODPOWIEDŹ STRESOWA rozmiar i zaburzenia rozmieszczenia płynu wprost proporcjonalny do rozległości zabiegu operacyjnego Jej Nasilenie reakcji zapalnej i zaburzeń równowagi pomiędzy przestrzeniami płynowymi – odpowiedzialne za różnice między dużym i małym zabiegiem operacyjnym Zmniejszenie odpowiedzi zapalnej związane z mało- inwazyjną procedurą – mniejsze okołooperacyjne zmiany w ustrojowych przestrzeniach płynowych HOMEOSTAZA ŚRÓDOPERACYJNA 1. Odpowiednia perfuzja tkankowa determinowana przez rzut serca – – – objętość krwi krążącej funkcję pompującą serca stan naczyń krwionośnych Eliminacja niekorzystnych efektów operacji i znieczulenia 3. Wyrównanie strat krwi 2. OCENA RÓWNOWAGI PŁYNOWEJ W OKRESIE OKOŁOOPERACYJNYM Pacjent – Przedoperacyjny wywiad • historia choroby • współistniejące choroby • przedoperacyjny stan nawodnienia – Interwencja chirurgiczna • rodzaj i czas trwania interwencji chirurgicznej • utrata krwi • ubytek w 3 przestrzeni OCENA RÓWNOWAGI PŁYNOWEJ W OKRESIE OKOŁOOPERACYJNYM – Znieczulenie • • • • Rodzaj i czas trwania znieczulenia leczenie płynami/transfuzja rodzaj monitorowania śródopoeracyjny przebieg parametrów fizjologicznych (trendy) – Powszechnie stosowana ocena stanu klinicznego chorego • rutynowe/dodatkowe fizjologicznych • badania laboratoryjne monitorowanie parametrów ZBYT MAŁO PŁYNÓW • – hipotensja – hipoperfuzja – niewydolność krążenia ZBYT DUŻO PŁYNÓW – spadek ciśnienia onkotycznego osocza – obrzęki (śródmiąższowe i komórkowe) – mokre płuca – podwyższone ciśnienie śródbrzuszne JAK OKREŚLIĆ OPTYMALNE WYMA- GANIA OBJĘTOŚCIOWE? OKOŁOOPERACYJNY DEFICYT PŁYNOWY 1. Bezwzględny deficyt: a) przedoperacyjne ubytki: głodzenie, lewatywa, biegunka b) śródoperacyjna utrata płynów i krwi 2. Względny deficyt a) Wazodlilatacja: znieczulenie regionalne, anestetyki, wazodilatatory b) ogrzewanie ZORIENTOWANA NA CHOREGO I ZABIEG OPERACYJNY TERAPIA PŁYNOWA (Hartl WH. Chirurg 2002;73:1067) Uzupełnienie przedoperacyjnego niedoboru Wyrównanie śródoperacyjnej utraty płynu (krwa- wienie!) Pooperacyjna płynów terapia płynowa; doustna podaż hemodynamiczna, odnowa objętości wewnątrznaczyniowej i równowagi pomiędzy intersticjalną/wewnątrzkomórkową przestrzenią Redukcja pooperacyjnych powikłań, chorobowości i śmiertelności Skrócenie czasu hospitalizacji; zmniejszenie kosztów leczenia Stabilizacja Rodzaj, objętość i czas infuzji płynów podczas operacji zależy od: – przedoperacyjnego stanu równowagi płynowej – rozległości i czasu trwania operacji – wydolności układu sercowo-naczyniowego – śródoperacyjnej utraty krwi – rodzaju zastosowanego znieczulenia WPŁYW OPERACJI CHIRURGICZNEJ I ZNIECZULENIA NA RÓWNOWAGĘ PŁYNOWĄ USTROJU zmniejszona podaż płynów zwiększone straty (biegunka, wymioty, gorączka) spadek ciśnienia onkotycznego po infuzji krystaloidów i w wyniku uszkodzenia śródbłonka utrata do trzeciej przestrzeni (uszkodzenie komórek i hypoxia powodują niewydolność pompy K/Na, zmiany ciśnień osmotycznych i onkotycznych powodują przechodzenie wody z przestrzeni wewnątrznanaczyniowej) wazodilatacja w wyniku anestezji (indukcja, wziewne anestetyki) działanie kardiodepresyjne anestetyków Sprzeczne wyniki badań w tym zakresie wynikają z braku praktycznej możliwości zmierzenia objętości płynu śródkomórkowego i śródmiąższowego. WPŁYW STANU RÓWNOWAGI PŁYNOWEJ NA CZYNNOŚĆ NARZĄDOWĄ P ŁUCA PŁUCA Zbyt ża obj ęt oość ść w ąt rznaczyniow Zbyt du duża objęt w ew ew nnąt rznaczyniow aa sprzyja sprzyja zm zmianom ianom obrz ękow ym śledzeniem w obrzękow ym ii zapalnym zapalnym zz upo upośledzeniem w ym ymiany iany gazow gazow ej ej ii zagro żeniem pow łaniam ii pooperacyjnym zagrożeniem pow ik ikłaniam pooperacyjnymi.i. Ł ż ę ś ć ą ę ś ż ł NERKI NERKI Wym ą odpow łnienia naczy ń ale Wymagaj agają odpow iedniego iedniego w w ype ypełnienia naczyń ale w w okresie okresie pooperacyjnym pooperacyjnym jest jest ttendencja endencja do do ret retencji encji m ązanej zz anest ą. moczu oczu zw zw iiązanej anestezj ezją. ą ł ą ń ą ZESP Ó Ł PRZED U BRZUSZNEGO ZESPÓŁ PRZEDZIA ZIA Ł ŁU BRZUSZNEGO Ł Ł Zw r ó db łonka m ązany zz inf ą ppłynów łyn ó w oraz ękaniem śśródbłonka że Zw iiązany infuzj uzją oraz przesi przesiękaniem mooże prow ć do ń peryst prow adzi adzić do zaburze zaburzeń perystalt altyki yki ii ttranslokakacji ranslokakacji bakt bakterii. erii. ą ą ć ł ę ś ł ż ń OBRZ ĘKI OBRZĘKI Ę W śnie ń w Ww w yniku yniku zaburzenia zaburzenia ffizjologicznych izjologicznych ci ciśnień w przedzia łach ppłynow łynow ych ą gojenie przedziałach ych ut utrudniaj rudniają gojenie ran. ran. ś ł ł ą ń INNE WAŻNE OKOLICZNOŚCI ZNIECZULENIE LNE REGIONALNE ZNIECZULENIE REGIONA Znieczulenie do adzi do prow adzi acji prow azodilatacji w azodilat ek w skutek w skut piersiow ee w Znieczulenie piersiow obni żenia rzut uzja infuzja jest inf agana jest ymagana w ym ensji –– w hipotensji serca ii hipot rzutuu serca obniżenia ppłynu łynu ii w azopresory.. w azopresory ż ł ó ł nie Znieczulenia ą przygot ania ow ania przygotow agają ymagaj w ym nie w ogół na og niskie na Znieczulenia niskie inf jego po jego ensji po hipotensji encji hipot prew encji ykazano prew w ykazano nie w uzyjnego –– nie infuzyjnego zast ładow ania ę ryzyko ększa si jego ania ii jego przeładow ryzyko prze się zw iiększa aniu aa zw osow aniu zastosow pref hipot znacznej W konsekw ane erow ane preferow ensji hipotensji znacznej W encje. konsekw encje. w azopresory.. w azopresory ą ł ł ę ę POOPERA NIE IANIE UNIERUCHOM IA CYJNE UNIERUCHOM POOPERACYJNE Prow ąt rz łynu w ści ppłynu ęt oości rz-ew nnąt w ew objęt niejszenia obj zmniejszenia do zm adzi do Prow adzi naczyniow dniach zz szych dniach pierw szych kilku pierw w kilku mll w ego oo 330000 –– 550000 m naczyniow ego ó dm iiąższow w ąższow ego łynu sr ści ppłynu ęt oości ego.. sródm objęt em obj zrostem w zrost ę ę ś ł ą Wskazane ianie. uruchamianie. czesne urucham w czesne Wskazane w ż ś ł ą TERAPIA PŁYNOWA OKRES PRZEDOPERACYJNY Wyrównanie deficytu przedoperacyjnego spowodowanego karencją żywieniową, mechanicznym przygotowaniem jelit Zmniejszenie czynników ograniczających szybki wypis do domu (ból pooperacyjny, PONV, zawroty głowy, senność, złe samopoczucie) TERAPIA PŁYNOWA PODCZAS OPERACJI Utrzymanie stabilności hemodyna- micznej Uzupełnienie strat śródoperacyjnych Ograniczenie operacyjnej reakcji za- palnej TERAPIA PŁYNOWA OKRES POOPERACYJNY Ograniczenie subiektywnego dyskom- fortu (PONV, ból pooperacyjny) Wczesne przyjęcie doustnego posiłku Wczesny wypis do domu PRZYJĘTE POSTĘPOWANIE OKOŁOOPERACYJNE Okres przedoperacyjny: – – – Ograniczenie podaży płynu – karencja żywieniowa Przygotowanie przewodu pokarmowego (lewatywa) Choroba podstawowa: odwodnienie, dyselektrolitemia Okres śródoperacyjny – – – – Rodzaj i czas trwania interwencji chirurgicznej i śródoperacyjna utrata krwi Utrata płynów ustrojowych (bezpośrednie/niewyczuwalne parowanie) Urazowy SIRS – przesunięcie płynów do III przestrzeni Rodzaj i czas trwania znieczulenia (leki rozszerzające naczynia) – korekcyjne podanie dodatkowych płynów Okres pooperacyjny – Ograniczenie doustnej podaży pooperacyjnych – dożylna podaż w 1-3 dobach KARENCJA ŻYWIENIOWA - 1litra/12 godz. Holte K. Acta Anesthesiol Scand. 2002,46,1089, Spies C. Anaesthesist 2003,52,1039, Zausig Y. Anaesthesia 2006,55,371 Liberalizacja czasu karencji żywieniowej do 6 godz. Chorzy bez zaburzeń motoryki przewodu pokar- mowego – – – – Klarowny płyn (woda, sok, lemoniada, cola, kawa 150ml) 2 godz. przed znieczuleniem Specjalne drinki zawierające 12,5% węglowodany 2 godz. przed znieczuleniem Noworodki i niemowlęta klarowny płyn 4 godz. przed znieczuleniem Przyjęcie aktualnych leków i premedytacja – łyk wody ŚRÓDOPERACYJNA TERAPIA TERAPIA PŁYNOWA (Zausig Y.:Anaesthesist 2006,55,371-90) Podaż płynów zakłada wyrównanie przedoperacyjnego odwodnienia spowodowanego głodzeniem Ocena wpływu stosowanej terapii płynami na pooperacyjne zdrowienie Standardowe zapotrzebowanie oparte na regule „4-21”ml/kg mc/godz. dla 70kg chorego (40+20+50ml) tj. 110ml/godz. Reguła Campbella 15ml/kg mc/godz. mleczanowego roztworu Ringera Ogólnie zalecane śródoperacyjne podanie > 1 litra płynu (Holte K.:Acta Anaesth Scand 2002,46,1089-93) ŚRÓDOPERACYJNA PODAŻ PŁYNU A ROZLEGŁOŚĆ ZABIEGU ? Małe zabiegi 4-6 ml/kg/godz. Średnio duże zabiegi 6-8 ml/kg/godz. Duże zabiegi 8-10 ml/kg/godz. (Brandstrup B 2003;238:641) Utrata krwi 1000ml: – 1000 ml krystaloidów + 1000 ml koloidów – 500 ml ME + 500ml koloidów + 1000 ml krystaloidów (Müller 2004) Śródoperacyjne leczenie płynami powinno zawierać zbilansowane roztwory elektrolitowe i rozpoczynać sie przed zabiegiem Śródoperacyjną utratę krwi należy, w miarę możliwości, oceniać ilościowo Utrata 10% - brak wskazań do przetoczenia krwi Podczas rozległych zabiegów operacyjnych przetacza się 2 ml/kg cc – zapotrzebowanie podstawowe i 8 ml/kg cc – uzupełnienie strat ŚRÓDOPERACYJNA PODAŻ PŁYNU (Holte K. BJA 2002;89:622) rekomendacja 5-15ml/kg/h; bez okreś- lenia typu płynu indywidualny protokół reżim płynowy: standard, agresywny, restrykcyjny, liberalny „GOAL-DIRECTED INTRAOPERATIVE FLUID ADMINISTRATION” (Gan TJ Anaesthesiology 2002;97:820) Monitorowanie terapii płynowej – przezprzełykowy Doppler do maksymalnego SV Grupa „Goal” HES 847 470ml, RL 4452 2650ml vs grupa kontrolna HES 282 470ml. RL 4375 2452ml Grupa „Goal”: 1. szybszy powrót funkcji przewodu pokarmowego, operacyjny 2.PONV, 3. krótszy okres po- Modyfikacja terapii płynowej: (niewydolność nerek, niewydolność krążenia), forsowna diureza restrykcja płynowa, Okołooperacyjny reżim płynowy wg Branstrup Rest rykcyjny Ubyt ek t r zeciej pr zest r zeni Ubyt ek spow odow any gł odzeniem Ut r at a k r w i Nie St andardow y 0,9%NaCl 7 -3m l/k g/h 500m l 5% glu k ozy 500m l 0,9% NaCl doust nie Jak ak olw iek ut r at a: - Ut r at a do 500m l objęt ość zast ąpiona 0,9% NaCl 6% HES Tr ansf uzja zależna od Ht – k r w i Ut r at a > 500m l – objęt ość zast ąpiona pr zez 6%HES Tr ansf uzja zależna od Ht krw i ZA DUŻO KRYSTALOIDÓW CZYNNIK RYZYKA POWIKŁAŃ? Restrykcyjna płynoterapia śródoperacyjna skutkuje śmiertelności i skróceniem czasu hospitalizacji Nisanevich V et al. Effects intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery, Anesthesiology 2005; Jul; 103:25-32 Zaleca się zbilansowaną płynoterapię około- operacyjną z zastosowaniem koloidów Joshi GP Intraoperative fluid restriction improves outcome after major elective gastrointestinal sugery. Anesth Analg 2005 Aug;101(2):601-5 PRZEDOPERACYJNA TERAPIA PŁYNOWA Nygren J Current Opin Anaesth 2007,20,540 Minimalizacja przedoperacyjnej karencji żywieniowej podaż doustnych roztworów z węglowodanami (redukcja przedoperacyjnego pragnienia, pooperacyjnej oporności na insulinę i PONV) Przedoperacyjna przedoperacyjna terapia płynowa i.v.: >1 litra racjonalne postępowanie u głodzonych chorych Liberalna Unikanie obligatoryjnego przedoperacyjnego mecha- nicznego przygotowania jelit – przy jego stosowaniu podaż 1500 ml zrównoważonego roztwory krystaloidu ŚRÓDOPERACYJNA TERAPIA PŁYNOWA W ZABIEGACH AMBULATORYJNYCH I KRÓTKOTERMINOWYCH Holte K. J Am Coll Surg2006,202,971 ograniczone przesunięcia płynowe niewielka dysfunkcja narządowa hipowolemia spowodowana przede wszystkim karencją żywieniową 26 badań – płynoterapia w małych i średnich zabiegach operacyjnych 1-3l vs 0-1l krystaloidów redukuje PONV - 3 badani (laparoskopowa cholecstektomia, zabiegi ginekologiczne) 3l vs 1 l poprawia endokrynną odpowiedź, funkcję narządową, skraca czas hospitalizacji 17 badań; podaż 1l lub więcej poprawa pooperacyjnej senności i zawrotów głowy; wpływ na PONV niejasny Holte K Acta Anaestesiol Skand 2002,46,1089 >1 l poprawa stanu, nie ustalono optymalnego rodzaju płynu i jego objętości HIPERGLIKEMIA (McCaul CM 2003, Kissin I. Anesth Analg 2000,91,110-16) zmniejszenie opróżniania uczucia pełności żołądka żołądka i zwiększenie zwiększone wydzielanie cholecystokin odpowiedzial- nych za modulację bólu i zmianę tolerancji na opioidy zwiększone zapotrzebowanie na opioidy spowodo- wane wzrostem wrażliwości na autonomiczne komponenty trzewnej nocicepcji podczas hiperglikemii Konieczne dalsze badania wyjaśniające: 1. efekty działania zawierających glukozę 2. wzrost zapotrzebowania na opioidy ZA DUŻO KRYSTALOIDÓW CZYNNIK RYZYKA POWIKŁAŃ? Restrykcyjna płynoterapia śródoperacyjna skutkuje śmiertelności i skróceniem czasu hospitalizacji Nisanevich V et al. Effects intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery, Anesthesiology 2005;Jul;103:25-32 Zaleca się zbilansowaną płynoterapię okołooperacyjną z zastosowaniem koloidów Joshi GP Intraoperative fluid restriction improves outcome after major elective gastrointestinal sugery. Anesth Analg 2005 Aug;101(2):601-5 DUŻE ZABIEGI CHIRURGICZNE ZWIĄZANE SĄ Z: Znacznymi zmianami w przesunięciach płynów ustrojowych Ich pozanaczyniową kumulacją Pooperacyjną dysfunkcja narządową RESTRYKCJA PŁYNOWA? Badanie w 8 duńskich szpitalach 141 chorych poddanych resekcji okrężnicy. W grupie restrykcyjnej pooperacyjnie dopuszczano maks. 1 kg przyrostu mc. FLUID OVERLOAD %FO= (Fluid Input (l) – Fluid Output (l) / waga ciała przy przyjęciu do OIT Sutherland SM. Am J Kidney Dis 2010;55:316 – <10 % śmiertelność 29,4% – 10%- 20% śmiertelność 43,1%, – > 20% – śmiertelność 65% Zdecydowanie mniej powikłań pooperacyjnych stwierdzono w grupie R. Częstość powikłań wzrastała wraz z objętością przetoczonych płynów i przyrostem masy ciała. 152 chorych ASA I-III poddanych planowym operacjom brzusznym otrzymywało liberalną (n=75: bolus 10ml/kg i 12ml/kg/h) lub restrykcyjną (n=77: 4ml/kg/h) płynoterapię krystaloidową. RESTRYKCJA PŁYNOWA? Lepsze wyniki w grupie restrykcyjnej. RESTRYKCJA PŁYNOWA? Chorzy bez obciążeń operowani z powodu Ca sigmae; 10 traktowanych standardowo (>3l wody i 154mmol Na/24h), 10 restrykcyjnie (<2l wody i 77 mmol Na/24h). Oceniano czas opróżniania żołądka metodą radioizotopową w 4 dobie oraz powrót perystaltyki i czas hospitalizacji. W 6 dniach obserwacji w grupie standardowej niższy poziom albumin i hemoglobiny w surowicy krwi, wyższa diureza i wydalanie sodu oraz niższy poziom mocznika w surowicy. W grupie restrykcyjnej czas opróżniania żołądka w 4 dobie krótszy (72 vs 175 min.), gazy wcześniej (3 vs 4 doba), stolec wcześniej (4 vs 6,5 dnia). Średni czas hospitalizacji w grupie restrykcyjnej krótszy o 3 doby, mniej powikłań i działań niepożądanych. NADCIŚNIENIE BRZUSZNE Zbyt duża objętość przetoczonych płynów (>5l/24h) może spowodować nadciśnienie brzuszne ze spadkiem ciśnienia perfuzyjnego (APP=MAPIAP) i niewydolnością narządową. Badanie przepuszczalności śródbłonka w eksperymentalnym zespole niedokrwienie/reperfuzja w izolowanym mięśniu sercowym. ALB HES NaCl Infuzja niszczy glikokaliks skutkując przesiękaniem bez mechanizmu Stewarta. Jedynie albuminy poprzez interakcję z śródbłonkowym glikokaliksem zapobiegają rozszczelnieniu śródbłonka. PRZEPUSZCZALNOŚĆ ŚRÓDBŁONKA 67 chorych po operacji naczyniowej otrzymało pooperacyjnie w trakcie WM 0.9% NaCl, 4% żelatynę, 6% HES 130/0.4 lub 5% albuminy aby uzyskać PAOP 14 mmHg. Oceniano po 3 h LIS (lung injury scale) i PLI (pulmonary leak index). Objętość 0.9% NaCl była największa, wymiana tlenu poprawiła się u wszystkich chorych a PLI najbardziej spadł w grupie HES. FUNKCJA PŁUC Objętość wody pozanaczyniowej w płucach (EVLW) najbardziej wzrosła w grupie 0.9% NaCl. Wzmożona produkcja macierzy metaloproteinazy 9 (MMP-9) jest wiązana z uszkodzeniem tkanek, degeneracyjne i nieszczelnością zespolenia jelita grubego. 36 chorych operowanych w zakresie jelita grubego otrzymywało Ringer mleczanowy, 3,4% żelatynę i HES 130/0.4. HES130/0.4 najbardziej hamuje produkcję MMP-9, MMP9/TIMP-1 OKRES POOPERACYJNY (Hartl WH. Chirurg 2002;73:1067) SIRS pooperacyjny 1-2 dni Ostra faza pooperacyjna 3-4 dni ( zapotrzebowanie woda i K, Na): 1. czasu trwania i rodzaju operacji 2. wielkości śródoperacyjnej podaży płynu 3. powikłań pooperacyjnych (wstrząs krwotoczny, zespół ischemiareperfuzja, masywne wydzielanie mediatorów np. septyczny chory ) Podstawowa reguła u dorosłych 2ml/kg/godz. (40ml/kg/dobę, 11,2mEq/kg/dobę K, 2mEq/k/dobę Na) Dodatkowa podaż normalizacja wskaźników hemody- namicznych Najczęściej niewielkie przewodnienie Bilans płynów, forsowna diureza (niewydolność krążenia/nerek) POOPERACYJNA TERAPIA PŁYNOWA Liberalna terapia okołooperacyjna - korzystny wpływ na okres pooperacyjny: PONV, ból Utrzymanie infuzji 1-5 ml/kg/godz. przez 30 min. do 2 godz. Pusch F Anesth Analog 2002,94,1655 Doustny drink po ok. 2 godzinach – możliwy wpływ na PONV Stratyfikacja ryzyka PONV – skala Apfel (kobiety, choroba lokomocyjna lub PONV w anamnezie, nie palący, planowane pooperacyjne stosowanie opioidów) White PF. Anesth Analog 2008,107,459 Brak zaleceń dla obligatoryjnego przyjęcia doustnego napoju, jako kryterium wypisu, ok. 60% wypis bez jego przyjęcia Awad IT Can J Anaesth 2006,53, 858 JAKI PŁYN WYBRAĆ? Krystaloidy Koloidy •krew pełna • 0.9% NaCl • Ringer • PWE Krwiopochodne naturalne syntetyczne • KKC • FFP albuminy • dekstran • żelatyny • HES KRYSTALOIDY Tanie, ogólnie dostępne, podstawowe roztwory Konieczność dużej podaży; 1000ml/200ml Zaburzenia krzepliwości, hiperchloremiczna kwasica Upośledzenie przepływu, pogorszenie funkcji na rządowej Zrównoważone roztwory krystaloidów Wg Riddeza substytucja roztworu Ringera 1:1 lub 2:1 w stosunku do utraty Podaż 4:1 – wzrost pozanaczyniowej wody płucnej Porównywalny efekt hemodynamiczny jak przy 1:1 lub 2:1 NOWOCZESNE PODEJŚCIE DO TERAPII PŁYNOWEJ NOWOCZESNE PODEJŚCIE DO TERAPII OBJĘTOŚCIOWEJ Elektrolity Osocze Na+ K+ Ca2+ Mg ClHCO3Mleczany Octan Jabłczan Osmolarność Koloid 142 4.5 2.5 0.85 103 24 1.5 295 Białko 30-52 Tetraspan 6%,10% 140 4.0 2.5 1.0 118 24 5 296 60-100 Volulyte 137 4.0 1.5 110 34 286.5 60 Gelafusal 4% 130 5.4 0.9 1.0 85 27 279 40 Hextend 143 3 2.5 0.45 124 28 307 60 Duże objętości 0,9% NaCl – hiperchloremiczna kwasica Uszkodzenie perfuzji narządowej (Wilkes NJ. Anaesth Analg 2001;93:811) Interferacja z komórkowymi mechanizmami wymiany (Wilcox CS. J Clin Invest 1983;71:726) Redukcja przepływu i filtracji przez nerki (Williams EL. Anaest Analg 199;88:999) JAKIE KOLOIDY? A. Naturalne koloidy: 1. 4%, 5%, 20%, 25% roztwory albumin, MW 66-69kD 2. konjungowana glikolem polietylenowym albuminy ludzkie (PEGconjugated human serum albumin) J.Martini, Cit. Care 2008,12;R54 3. Polinitroksylowana albumina (PNA) z tempolem (4-hydroksy-2,2, 6,6tetramethylopiperydyna-N-oxyl) + 7,5%NaCl? R. Kentner, Resuscitation 2007,72(2):295 B. Półsyntetyczne koloidy 1. polidyspersyjne wielocząsteczkowe polimery glukozy: 6% i 10% Dekstrany; 40 – 70kD 2. polidyspersyjne polipeptydy: 3% -5,5% Żelatyny; 30-35kD a) modyfikacja kwasem bursztynowym (sukcynylacja – podstawienie NH2 w grupie COOH) b) c) małe peptydy połączone mostkiem mocznikowym zmniejszenie hydroksyproliny w łańcuchu peptydowym 3. Zmodyfikowane polimery amylopektyny: 6% i 10% HES I-III generacji/MS 0,4-0,7/C2:C6 5-9:1, nowe preparaty HES I generacji 2,7 - 14:1 Konwencjonalne koloidy Terapia objętościowa Wpływ na funkcję nerek i krzepnięcie Efekty immunomodulacyjne (hamowanie/ /pobudzanie procesów zapalnych) Reakcje niepożądane Koloidy - możliwe mechanizmy ONN Akumulacja frakcji niskocząsteczkowej w cewkach nerkowych (bezpośrednia toksyczność) “Osmotic nephrosis like lesion” – wakuo- lizacja komórek proksymalnych cewek Hiperonkotyczne uszkodzenie nerek Działanie upośledzające krzepniecie poprzez: • obniżenie aktywności antygenu czynnika von Wilebranda oraz kofaktora czynnika VIII • adhezję płytek krwi do kolagenu i glikoaminoglikanu śródbłonka • hamowanie glikoproteiny IIb i IIIa utrudniające reakcję z fibrynogenem • ekspresję przez aktywowane płytki ujemnie naładowanych fosfolipidów wiążących kompleksy protrombinazy i tenazy • ryzyko HES duża MS >HES mała MS Zrównoważone roztwory bazowe Izotonia (280-300mosm/l); hipotonia – hipo- natremia, obrzęk mózgu Chlor (103 mmol/l); hiperchloremia – nerki (wazokonstrikcja - przepływu nerkowego, GFR), hemodynamika ( reniny - SAP) Aniony buforujące (octan, mleczan, jabłczan) - dilucyjnej kwasicy; octan, jabłczan > mleczan Żelatyna R-octan (Gelafusal) Wiesen P. Acta Anaesthesiol Belg 2005,56,257 + + ? < od HES efekt objętościowy częściej reakcje anafilaktyczne brak ograniczenia stosowanej dawki brak spichrzania nerkowa tolerancja Zrównoważone vs konwencjonalne koloidy + skuteczne zaniami) + modulacja narządy ? uniknięcie niepożądanego krzepnięcie ? ? ! zmniejszenie chorobowości, śmiertelności (zgodnie z wskazaniami/przeciwwskarównowagi kwasowo-zasadowej wpływu ”idealna” terapia płynowa konieczne duże prospektywne badania na nerki, Limitowanie objętości minimalizuje niepożądane efekty. Długoterminowe stosowanie – rozcieńczeniowa kwasica Nielicznie dane nie pozwalają na rekomendowanie zmiany roztworów standardowych na zrównoważone 23 RCTs – koloidy vs krystaloidy – brak redukcji śmiertelności Koloidy nie powodują poprawy przeżywalności Koloidy są droższe niż krystaloidów Konieczne dalsze badania SUBSTYTUCJA PŁYNOWA I OBJĘTOŚCIOWA RESUSCYTACJA PODCZAS ROZLEGŁYCH PROCEDUR CHIRURGICZNYCH POWINNA: Chronić glikokaliks przed degradacją spowodowana nadmierną podażą płynów Ubytki płynu i odwodnienie redukować podażą krystaloidów Uzupełnienie deficytu objętości i hipowolemię leczyć podażą koloidów (HES ?) aż do normalizacji krążącej objętości krwi JAK MONITOROWAĆ PŁYNOTERAPIĘ? Rodzaj i zakres monitorowania zależą od stanu pacjenta, choroby zasadniczej i współistniejących oraz rodzaju interwencji chirurgicznej klinicznie nieinwazyjnie inwazyjnie mało inwazyjnie laboratoryjnie Żadne badanie nie potwierdziło różnic w MAP i HR między restrykcyjną i liberalną terapią płynową. Nie mogą być determinatorami płynoterapii. Tradycyjne wskaźniki terapii płynowej Renner J. Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology 2009, 23, 153-171 Słaby wskaźnik zmian w preload i “fluid responsivness”- CVP, PCVP Statyczne wolumetryczne zmienne (LVEDV/A wTOE) – mierny wskaźnik “fluid responsivness” Wyjątek GEDV – met. przezpłucnej termodilucji: 1. wskaźnik prelod 2. zmienna do oceny „fluid responsivness”z akceptowalną czułością i specyficznością 3. nie jest limitowany spontanicznym oddychaniem 4. unikalna pozycja w wytycznych terapii płynowej Dynamiczne wskaźniki „fluid responsivness” Renner J. Practice&Research Clinical Anaesthesiology 2009, 23, 153-171 Interakcja serce-płuca – cykliczne zmiany w sercowym prelod indukowane mechaniczną wentylacją WSKAZÓWKI KOŃCOWE take home message 1) Nie ma potrzeby przedoperacyjnego przetaczania płynów u chorych normowolemicznych bez obciążeń 2) Śródoperacyjny deficyt płynowy należy wyrównywać powoli i ostrożnie krystaloidami 3) Związany ze znieczuleniem spadek ciśnienia krwi normalizować katecholaminami a nie płynami 4) Szacunkowa wymagająca uzupełnienia utrata śródoperacyjna w nie powikłanej chirurgii wynosi 1ml/kg/h + diureza 5) Utratę krwi do 25% wyrównywać infuzją płynów koloidowych w stosunku 1:1 6) W przypadku większej utraty płynów stosować koloidy aby nie nasilać przesunięcia płynów do przestrzeni pozanaczyniowej 7) W długotrwałych operacjach wskazana okresowa kontrola Ht i stanu równowagi kwasowo-zasadowej 8) Stosować dostępne monitorowanie hemodynamiczne zależnie od indywidualnych wskazań WNIOSKI procedur EBM dla standaryzacji okołooperacyjnej terapii płynowej Stosowanie stałej objętości może spowodować zarówno: Brak 1. przeładowanie płynami 2. niedoszacowanie zaistniałego deficytu ze zwiększeniem incydentów PONV, przedłużeniem czasu hospitalizacji niwecząc korzyści ambulatoryjnego trybu procedury chirurgicznej Konwencjonalna terapia zakładająca podaż 4ml/kg/h w zabiegach z małym, 6ml/kg/h ze średnim i 8 ml/kg/h z dużym urazem jest dyskusyjna W oparciu o aktualne doniesienia okołooperacyjna terapia płynową związana jest z 1. 2. 3. minimalizacją przedoperacyjnej karencji żywieniowej oraz doustną podażą roztworów zawierających węglowodany liberalną terapią okołooperacyjną (>1 l zabiegi ambulatoryjne, 1-3l zabiegi laparoskopowe unikaniem obligatoryjnego, przedoperacyjnego mechanicznego przygotowania jelit, w przypadkach jego stosowania zalecana jest podaż zrównoważonych roztworów krystaloidów Konieczne są dalsze badania nad zależnymi od urazu operacyjnego okołooperacyjnymi przesunięciami w przestrzeniach płynowych i ustalenie optymalnego nie tylko rodzaju płynu ale przede wszystkim objętości zapewniającej stabilizację hemodynamiczną bez obrzęku intersticjalnego Czy optymalizację okołooperacyjnej terapii płynowej zapewni połączenie ustalonej objętości krystaloidu dla uzupełnienia pozanaczyniowych ubytków i unikania przeładowania płynami z równoczesną indywidualna, ukierunkowaną na maksymalny SV (Goal-Directed-Fluid Therapy) podażą koloidów – oczekuje na odpowiedź Wnioski (Marik PE. Annals of Intensive Care 2011,1:1, Singh S. Anesthesiology Research and Practice 2011,11) Po 25 letniej debacie definitywne podstawy dla stosowania optymalizacji terapii płynowej, istotnej w hemodynamicznej stabilizacji krytycznie chorych, wydają się być wkrótce osiągnięte Statyczne pomiary ciśnienia napełnienia nie są właściwym wskaźnikiem stanu wolemii, i nie mogą służyć do oceny „fluid resposivness” Dynamiczne pomiary są lepszymi wskaźnikami u tych chorych Konieczne jest zdefiniowanie wpływu różnych patologii na poziom dynamicznych parametrów oceny „fluid responsivness” Wnioski (Marik PE. Annals of Intensive Care 2011,1:1, Singh S. Anesthesiology Research and Practice 2011,11) Nieinwazyjne i inwazyjne pomiary statyczne i dyna- miczne mają swoje ograniczenia Zrównoważone roztwory i stosowana ich objętość powinny: 1. ochronić glikokalix przed degradacją spowodowaną nadmierną podażą płynów 2. krystaloidy stosowane są do substytucji ubytku płynu i odwodnienia 3. uzupełnienie deficytu wewnątrznaczyniowego stosowane są preparaty koloidów (trzecia generacja HES) aż do normalizacji hemodynamicznej 4. Goal-directed-fluid-therapy redukuje ryzyko przewodnienia i nieuzasadnionego stosowania wazopresorów i inotropów, poprawiając stan kliniczny krytycznie chorych Fluid therapy might be more difficult than you think? Hahn RG. Anesth Analg 2007,105(2):465-74 Dziękuje za uwagę