WSPÓŁCZESNE POGLĄDY NA PŁYNOTERAPIĘ OKOŁOOPERACYJNĄ Grażyna Durek II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM Wrocław 20-21.04.2012 Płynoterapia w okresie okołooperacyjnym: płynowa/objętościowa 1.
Download
Report
Transcript WSPÓŁCZESNE POGLĄDY NA PŁYNOTERAPIĘ OKOŁOOPERACYJNĄ Grażyna Durek II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM Wrocław 20-21.04.2012 Płynoterapia w okresie okołooperacyjnym: płynowa/objętościowa 1.
WSPÓŁCZESNE POGLĄDY
NA PŁYNOTERAPIĘ
OKOŁOOPERACYJNĄ
Grażyna Durek
II Klinika Anestezjologii i Intensywnej
Terapii AM Wrocław
20-21.04.2012
Płynoterapia w okresie okołooperacyjnym:
płynowa/objętościowa
1. Homeostaza narządowa z odpowiednią dostawa tlenu
2. Zapobieganie hipoperfuzji i niewydolności narządowej
3. Ograniczenie wczesnych powikłań pooperacyjnych
4. Zmniejszenie ryzyka wczesnego zgonu
•
Monitorowanie rozkładu płynów w orga-nizmie –
kluczem optymalnego efektu leczenia płynami
ZABIEG OPERACYJNY
A ODPOWIEDŹ STRESOWA
rozmiar i zaburzenia rozmieszczenia płynu
wprost proporcjonalny do rozległości zabiegu
operacyjnego
Jej
Nasilenie reakcji zapalnej i zaburzeń równowagi
pomiędzy przestrzeniami płynowymi – odpowiedzialne za różnice między dużym i małym zabiegiem
operacyjnym
Zmniejszenie odpowiedzi zapalnej związane z mało-
inwazyjną procedurą – mniejsze okołooperacyjne
zmiany w ustrojowych przestrzeniach płynowych
HOMEOSTAZA ŚRÓDOPERACYJNA
1.
Odpowiednia perfuzja tkankowa determinowana przez rzut serca
–
–
–
objętość krwi krążącej
funkcję pompującą serca
stan naczyń krwionośnych
Eliminacja niekorzystnych efektów operacji i
znieczulenia
3. Wyrównanie strat krwi
2.
OCENA RÓWNOWAGI PŁYNOWEJ
W OKRESIE OKOŁOOPERACYJNYM
Pacjent
– Przedoperacyjny wywiad
• historia choroby
• współistniejące choroby
• przedoperacyjny stan nawodnienia
– Interwencja chirurgiczna
• rodzaj i czas trwania interwencji chirurgicznej
• utrata krwi
• ubytek w 3 przestrzeni
OCENA RÓWNOWAGI PŁYNOWEJ W
OKRESIE OKOŁOOPERACYJNYM
– Znieczulenie
•
•
•
•
Rodzaj i czas trwania znieczulenia
leczenie płynami/transfuzja
rodzaj monitorowania
śródopoeracyjny przebieg parametrów fizjologicznych
(trendy)
– Powszechnie stosowana ocena stanu klinicznego
chorego
• rutynowe/dodatkowe
fizjologicznych
• badania laboratoryjne
monitorowanie
parametrów
ZBYT MAŁO PŁYNÓW
•
– hipotensja
– hipoperfuzja
– niewydolność krążenia
ZBYT DUŻO PŁYNÓW
– spadek ciśnienia onkotycznego osocza
– obrzęki (śródmiąższowe i komórkowe)
– mokre płuca
– podwyższone ciśnienie śródbrzuszne
JAK OKREŚLIĆ OPTYMALNE WYMA-
GANIA OBJĘTOŚCIOWE?
OKOŁOOPERACYJNY DEFICYT
PŁYNOWY
1. Bezwzględny deficyt:
a) przedoperacyjne ubytki: głodzenie, lewatywa, biegunka
b) śródoperacyjna utrata płynów i krwi
2. Względny deficyt
a) Wazodlilatacja: znieczulenie regionalne,
anestetyki, wazodilatatory
b) ogrzewanie
ZORIENTOWANA NA CHOREGO
I ZABIEG OPERACYJNY TERAPIA
PŁYNOWA
(Hartl WH. Chirurg 2002;73:1067)
Uzupełnienie przedoperacyjnego niedoboru
Wyrównanie śródoperacyjnej utraty płynu (krwa-
wienie!)
Pooperacyjna
płynów
terapia
płynowa;
doustna
podaż
hemodynamiczna, odnowa objętości
wewnątrznaczyniowej
i
równowagi
pomiędzy
intersticjalną/wewnątrzkomórkową przestrzenią
Redukcja pooperacyjnych powikłań, chorobowości i
śmiertelności
Skrócenie czasu hospitalizacji; zmniejszenie kosztów
leczenia
Stabilizacja
Rodzaj, objętość i czas infuzji płynów
podczas operacji zależy od:
– przedoperacyjnego stanu równowagi
płynowej
– rozległości i czasu trwania operacji
– wydolności
układu
sercowo-naczyniowego
– śródoperacyjnej utraty krwi
– rodzaju zastosowanego znieczulenia
WPŁYW OPERACJI CHIRURGICZNEJ
I ZNIECZULENIA NA RÓWNOWAGĘ PŁYNOWĄ
USTROJU
zmniejszona podaż płynów
zwiększone straty (biegunka, wymioty, gorączka)
spadek ciśnienia onkotycznego po infuzji krystaloidów i w
wyniku uszkodzenia śródbłonka
utrata do trzeciej przestrzeni (uszkodzenie komórek i hypoxia
powodują niewydolność pompy K/Na, zmiany ciśnień
osmotycznych i onkotycznych powodują przechodzenie wody z
przestrzeni wewnątrznanaczyniowej)
wazodilatacja w wyniku anestezji (indukcja, wziewne anestetyki)
działanie kardiodepresyjne anestetyków
Sprzeczne wyniki badań w tym zakresie wynikają z braku
praktycznej możliwości zmierzenia objętości płynu
śródkomórkowego i śródmiąższowego.
WPŁYW STANU RÓWNOWAGI PŁYNOWEJ NA
CZYNNOŚĆ NARZĄDOWĄ
P
ŁUCA
PŁUCA
Zbyt
ża obj
ęt oość
ść w
ąt rznaczyniow
Zbyt du
duża
objęt
w ew
ew nnąt
rznaczyniow aa sprzyja
sprzyja zm
zmianom
ianom
obrz
ękow ym
śledzeniem w
obrzękow
ym ii zapalnym
zapalnym zz upo
upośledzeniem
w ym
ymiany
iany gazow
gazow ej
ej ii
zagro
żeniem pow
łaniam ii pooperacyjnym
zagrożeniem
pow ik
ikłaniam
pooperacyjnymi.i.
Ł
ż
ę
ś
ć
ą
ę
ś
ż
ł
NERKI
NERKI
Wym
ą odpow
łnienia naczy
ń ale
Wymagaj
agają
odpow iedniego
iedniego w
w ype
ypełnienia
naczyń
ale w
w
okresie
okresie pooperacyjnym
pooperacyjnym jest
jest ttendencja
endencja do
do ret
retencji
encji
m
ązanej zz anest
ą.
moczu
oczu zw
zw iiązanej
anestezj
ezją.
ą
ł
ą
ń
ą
ZESP
Ó Ł PRZED
U BRZUSZNEGO
ZESPÓŁ
PRZEDZIA
ZIA Ł
ŁU
BRZUSZNEGO
Ł
Ł
Zw
r ó db łonka m
ązany zz inf
ą ppłynów
łyn ó w oraz
ękaniem śśródbłonka
że
Zw iiązany
infuzj
uzją
oraz przesi
przesiękaniem
mooże
prow
ć do
ń peryst
prow adzi
adzić
do zaburze
zaburzeń
perystalt
altyki
yki ii ttranslokakacji
ranslokakacji bakt
bakterii.
erii.
ą
ą
ć
ł
ę
ś
ł
ż
ń
OBRZ
ĘKI
OBRZĘKI
Ę
W
śnie ń w
Ww
w yniku
yniku zaburzenia
zaburzenia ffizjologicznych
izjologicznych ci
ciśnień
w
przedzia
łach ppłynow
łynow ych
ą gojenie
przedziałach
ych ut
utrudniaj
rudniają
gojenie ran.
ran.
ś
ł
ł
ą
ń
INNE WAŻNE OKOLICZNOŚCI
ZNIECZULENIE
LNE
REGIONALNE
ZNIECZULENIE REGIONA
Znieczulenie
do
adzi do
prow adzi
acji prow
azodilatacji
w azodilat
ek w
skutek
w skut
piersiow ee w
Znieczulenie piersiow
obni
żenia rzut
uzja
infuzja
jest inf
agana jest
ymagana
w ym
ensji –– w
hipotensji
serca ii hipot
rzutuu serca
obniżenia
ppłynu
łynu ii w
azopresory..
w azopresory
ż
ł
ó ł nie
Znieczulenia
ą przygot
ania
ow ania
przygotow
agają
ymagaj
w ym
nie w
ogół
na og
niskie na
Znieczulenia niskie
inf
jego
po jego
ensji po
hipotensji
encji hipot
prew encji
ykazano prew
w ykazano
nie w
uzyjnego –– nie
infuzyjnego
zast
ładow ania
ę ryzyko
ększa si
jego
ania ii jego
przeładow
ryzyko prze
się
zw iiększa
aniu aa zw
osow aniu
zastosow
pref
hipot
znacznej
W
konsekw
ane
erow ane
preferow
ensji
hipotensji
znacznej
W
encje.
konsekw encje.
w
azopresory..
w azopresory
ą
ł
ł
ę
ę
POOPERA
NIE
IANIE
UNIERUCHOM IA
CYJNE UNIERUCHOM
POOPERACYJNE
Prow
ąt rz
łynu w
ści ppłynu
ęt oości
rz-ew nnąt
w ew
objęt
niejszenia obj
zmniejszenia
do zm
adzi do
Prow adzi
naczyniow
dniach zz
szych dniach
pierw szych
kilku pierw
w kilku
mll w
ego oo 330000 –– 550000 m
naczyniow ego
ó dm iiąższow
w
ąższow ego
łynu sr
ści ppłynu
ęt oości
ego..
sródm
objęt
em obj
zrostem
w zrost
ę
ę
ś
ł
ą
Wskazane
ianie.
uruchamianie.
czesne urucham
w czesne
Wskazane w
ż
ś
ł
ą
TERAPIA PŁYNOWA
OKRES PRZEDOPERACYJNY
Wyrównanie
deficytu przedoperacyjnego
spowodowanego
karencją
żywieniową,
mechanicznym przygotowaniem jelit
Zmniejszenie
czynników ograniczających
szybki wypis do domu (ból pooperacyjny,
PONV, zawroty głowy, senność, złe samopoczucie)
TERAPIA PŁYNOWA
PODCZAS OPERACJI
Utrzymanie stabilności hemodyna-
micznej
Uzupełnienie strat śródoperacyjnych
Ograniczenie operacyjnej reakcji za-
palnej
TERAPIA PŁYNOWA
OKRES POOPERACYJNY
Ograniczenie subiektywnego dyskom-
fortu (PONV, ból pooperacyjny)
Wczesne przyjęcie doustnego posiłku
Wczesny wypis do domu
PRZYJĘTE POSTĘPOWANIE
OKOŁOOPERACYJNE
Okres przedoperacyjny:
–
–
–
Ograniczenie podaży płynu – karencja żywieniowa
Przygotowanie przewodu pokarmowego (lewatywa)
Choroba podstawowa: odwodnienie, dyselektrolitemia
Okres śródoperacyjny
–
–
–
–
Rodzaj i czas trwania interwencji chirurgicznej i
śródoperacyjna utrata krwi
Utrata płynów ustrojowych (bezpośrednie/niewyczuwalne
parowanie)
Urazowy SIRS – przesunięcie płynów do III przestrzeni
Rodzaj i czas trwania znieczulenia (leki rozszerzające
naczynia) – korekcyjne podanie dodatkowych płynów
Okres pooperacyjny
–
Ograniczenie
doustnej
podaży
pooperacyjnych – dożylna podaż
w
1-3
dobach
KARENCJA ŻYWIENIOWA - 1litra/12 godz.
Holte K. Acta Anesthesiol Scand. 2002,46,1089, Spies C. Anaesthesist
2003,52,1039, Zausig Y. Anaesthesia 2006,55,371
Liberalizacja czasu karencji żywieniowej do 6 godz.
Chorzy bez zaburzeń motoryki przewodu pokar-
mowego
–
–
–
–
Klarowny płyn (woda, sok, lemoniada, cola, kawa
150ml) 2 godz. przed znieczuleniem
Specjalne drinki zawierające 12,5% węglowodany 2
godz. przed znieczuleniem
Noworodki i niemowlęta klarowny płyn 4 godz. przed
znieczuleniem
Przyjęcie aktualnych leków i premedytacja – łyk
wody
ŚRÓDOPERACYJNA TERAPIA TERAPIA
PŁYNOWA
(Zausig Y.:Anaesthesist 2006,55,371-90)
Podaż
płynów zakłada wyrównanie przedoperacyjnego odwodnienia spowodowanego głodzeniem
Ocena wpływu stosowanej terapii płynami na
pooperacyjne zdrowienie
Standardowe zapotrzebowanie oparte na regule „4-21”ml/kg mc/godz. dla 70kg chorego (40+20+50ml) tj.
110ml/godz.
Reguła Campbella 15ml/kg mc/godz. mleczanowego
roztworu Ringera
Ogólnie zalecane śródoperacyjne podanie > 1 litra
płynu (Holte K.:Acta Anaesth Scand 2002,46,1089-93)
ŚRÓDOPERACYJNA PODAŻ PŁYNU A
ROZLEGŁOŚĆ ZABIEGU ?
Małe zabiegi 4-6 ml/kg/godz.
Średnio duże zabiegi 6-8 ml/kg/godz.
Duże zabiegi 8-10 ml/kg/godz.
(Brandstrup B 2003;238:641)
Utrata krwi 1000ml:
– 1000 ml krystaloidów + 1000 ml koloidów
– 500 ml ME + 500ml koloidów + 1000 ml
krystaloidów
(Müller 2004)
Śródoperacyjne leczenie płynami powinno
zawierać zbilansowane roztwory elektrolitowe i rozpoczynać sie przed zabiegiem
Śródoperacyjną utratę krwi należy, w miarę
możliwości, oceniać ilościowo
Utrata 10% - brak wskazań do przetoczenia
krwi
Podczas rozległych zabiegów operacyjnych
przetacza się 2 ml/kg cc – zapotrzebowanie
podstawowe i 8 ml/kg cc – uzupełnienie strat
ŚRÓDOPERACYJNA PODAŻ PŁYNU
(Holte K. BJA 2002;89:622)
rekomendacja 5-15ml/kg/h; bez okreś-
lenia typu płynu
indywidualny protokół
reżim płynowy: standard, agresywny,
restrykcyjny, liberalny
„GOAL-DIRECTED INTRAOPERATIVE
FLUID ADMINISTRATION”
(Gan TJ Anaesthesiology 2002;97:820)
Monitorowanie terapii płynowej – przezprzełykowy
Doppler do maksymalnego SV
Grupa „Goal” HES 847 470ml, RL 4452 2650ml vs
grupa kontrolna HES 282 470ml. RL 4375 2452ml
Grupa „Goal”: 1. szybszy powrót funkcji przewodu
pokarmowego,
operacyjny
2.PONV,
3.
krótszy
okres
po-
Modyfikacja terapii płynowej: (niewydolność nerek,
niewydolność
krążenia),
forsowna diureza
restrykcja
płynowa,
Okołooperacyjny reżim płynowy wg
Branstrup
Rest rykcyjny
Ubyt ek t r zeciej
pr zest r zeni
Ubyt ek spow odow any
gł odzeniem
Ut r at a k r w i
Nie
St andardow y
0,9%NaCl 7 -3m l/k g/h
500m l
5%
glu k ozy 500m l 0,9% NaCl
doust nie
Jak ak olw iek ut r at a: - Ut r at a do 500m l
objęt ość
zast ąpiona 0,9% NaCl
6% HES
Tr ansf uzja
zależna od Ht
–
k r w i Ut r at a >
500m l –
objęt ość
zast ąpiona
pr zez 6%HES
Tr ansf uzja
zależna od Ht
krw i
ZA DUŻO KRYSTALOIDÓW
CZYNNIK RYZYKA POWIKŁAŃ?
Restrykcyjna
płynoterapia śródoperacyjna
skutkuje śmiertelności i skróceniem czasu
hospitalizacji
Nisanevich V et al. Effects intraoperative fluid management on outcome after
intraabdominal surgery, Anesthesiology 2005; Jul; 103:25-32
Zaleca się zbilansowaną płynoterapię około-
operacyjną z zastosowaniem koloidów
Joshi GP Intraoperative fluid restriction improves outcome after major elective
gastrointestinal sugery. Anesth Analg 2005 Aug;101(2):601-5
PRZEDOPERACYJNA TERAPIA PŁYNOWA
Nygren J Current Opin Anaesth 2007,20,540
Minimalizacja przedoperacyjnej karencji żywieniowej
podaż doustnych roztworów z
węglowodanami (redukcja przedoperacyjnego pragnienia, pooperacyjnej oporności na insulinę i PONV)
Przedoperacyjna
przedoperacyjna terapia płynowa i.v.:
>1 litra racjonalne postępowanie u głodzonych
chorych
Liberalna
Unikanie obligatoryjnego przedoperacyjnego mecha-
nicznego przygotowania jelit – przy jego stosowaniu
podaż 1500 ml zrównoważonego roztwory krystaloidu
ŚRÓDOPERACYJNA TERAPIA PŁYNOWA
W ZABIEGACH AMBULATORYJNYCH
I KRÓTKOTERMINOWYCH
Holte K. J Am Coll Surg2006,202,971
ograniczone przesunięcia płynowe
niewielka dysfunkcja narządowa
hipowolemia spowodowana przede wszystkim karencją
żywieniową
26 badań – płynoterapia w małych i średnich zabiegach
operacyjnych
1-3l vs 0-1l krystaloidów redukuje PONV - 3 badani
(laparoskopowa cholecstektomia, zabiegi ginekologiczne)
3l vs 1 l poprawia endokrynną odpowiedź, funkcję narządową,
skraca czas hospitalizacji
17 badań; podaż 1l lub więcej poprawa pooperacyjnej senności
i zawrotów głowy; wpływ na PONV niejasny Holte K Acta Anaestesiol
Skand 2002,46,1089
>1 l poprawa stanu, nie ustalono optymalnego rodzaju płynu i
jego objętości
HIPERGLIKEMIA
(McCaul CM 2003, Kissin I. Anesth Analg 2000,91,110-16)
zmniejszenie
opróżniania
uczucia pełności żołądka
żołądka
i
zwiększenie
zwiększone wydzielanie cholecystokin odpowiedzial-
nych za modulację bólu i zmianę tolerancji na opioidy
zwiększone zapotrzebowanie na opioidy spowodo-
wane wzrostem wrażliwości na autonomiczne
komponenty trzewnej nocicepcji podczas hiperglikemii
Konieczne dalsze badania wyjaśniające:
1. efekty działania zawierających glukozę
2. wzrost zapotrzebowania na opioidy
ZA DUŻO KRYSTALOIDÓW
CZYNNIK RYZYKA POWIKŁAŃ?
Restrykcyjna płynoterapia śródoperacyjna
skutkuje śmiertelności i skróceniem czasu
hospitalizacji
Nisanevich V et al. Effects intraoperative fluid management on outcome
after intraabdominal surgery, Anesthesiology 2005;Jul;103:25-32
Zaleca się zbilansowaną płynoterapię
okołooperacyjną z zastosowaniem koloidów
Joshi GP Intraoperative fluid restriction improves outcome after major
elective gastrointestinal sugery. Anesth Analg 2005 Aug;101(2):601-5
DUŻE ZABIEGI CHIRURGICZNE
ZWIĄZANE SĄ Z:
Znacznymi
zmianami
w
przesunięciach
płynów ustrojowych
Ich pozanaczyniową kumulacją
Pooperacyjną dysfunkcja narządową
RESTRYKCJA PŁYNOWA?
Badanie w 8 duńskich szpitalach 141 chorych poddanych resekcji okrężnicy.
W grupie restrykcyjnej pooperacyjnie dopuszczano maks. 1 kg przyrostu mc.
FLUID OVERLOAD
%FO= (Fluid Input (l) – Fluid Output (l) / waga
ciała przy przyjęciu do OIT
Sutherland SM. Am J
Kidney Dis 2010;55:316
– <10 % śmiertelność 29,4%
– 10%- 20% śmiertelność 43,1%,
– > 20% – śmiertelność 65%
Zdecydowanie mniej powikłań pooperacyjnych stwierdzono w grupie R.
Częstość powikłań
wzrastała wraz z objętością
przetoczonych płynów i
przyrostem masy ciała.
152 chorych ASA I-III poddanych planowym operacjom brzusznym otrzymywało
liberalną (n=75: bolus 10ml/kg i 12ml/kg/h) lub restrykcyjną (n=77: 4ml/kg/h)
płynoterapię krystaloidową.
RESTRYKCJA PŁYNOWA?
Lepsze wyniki w grupie restrykcyjnej.
RESTRYKCJA PŁYNOWA?
Chorzy bez obciążeń operowani z powodu Ca sigmae; 10 traktowanych
standardowo (>3l wody i 154mmol Na/24h), 10 restrykcyjnie (<2l wody i 77
mmol Na/24h).
Oceniano czas opróżniania żołądka metodą radioizotopową w 4 dobie oraz
powrót perystaltyki i czas hospitalizacji.
W 6 dniach obserwacji w grupie standardowej niższy poziom albumin i
hemoglobiny w surowicy krwi, wyższa diureza i wydalanie sodu oraz
niższy poziom mocznika w surowicy.
W grupie restrykcyjnej czas
opróżniania żołądka w 4 dobie
krótszy (72 vs 175 min.), gazy
wcześniej (3 vs 4 doba), stolec
wcześniej (4 vs 6,5 dnia).
Średni czas hospitalizacji w
grupie restrykcyjnej krótszy o 3
doby, mniej powikłań i działań
niepożądanych.
NADCIŚNIENIE BRZUSZNE
Zbyt duża objętość przetoczonych płynów (>5l/24h) może
spowodować
nadciśnienie
brzuszne ze spadkiem ciśnienia perfuzyjnego (APP=MAPIAP) i niewydolnością narządową.
Badanie przepuszczalności śródbłonka w eksperymentalnym
zespole niedokrwienie/reperfuzja w izolowanym mięśniu sercowym.
ALB
HES
NaCl
Infuzja niszczy glikokaliks skutkując przesiękaniem bez mechanizmu Stewarta.
Jedynie albuminy poprzez interakcję z śródbłonkowym glikokaliksem
zapobiegają rozszczelnieniu śródbłonka.
PRZEPUSZCZALNOŚĆ ŚRÓDBŁONKA
67 chorych po operacji naczyniowej otrzymało pooperacyjnie
w trakcie WM 0.9% NaCl, 4%
żelatynę, 6% HES 130/0.4 lub 5%
albuminy aby uzyskać PAOP 14
mmHg.
Oceniano po 3 h LIS (lung injury
scale) i PLI (pulmonary leak
index).
Objętość 0.9% NaCl była największa, wymiana tlenu poprawiła się u wszystkich chorych a
PLI najbardziej spadł w grupie
HES.
FUNKCJA PŁUC
Objętość wody pozanaczyniowej w płucach (EVLW) najbardziej wzrosła w grupie
0.9% NaCl.
Wzmożona produkcja macierzy metaloproteinazy 9 (MMP-9) jest wiązana z
uszkodzeniem tkanek, degeneracyjne i nieszczelnością zespolenia jelita
grubego.
36 chorych operowanych w zakresie jelita grubego otrzymywało Ringer
mleczanowy, 3,4% żelatynę i HES 130/0.4.
HES130/0.4
najbardziej
hamuje
produkcję
MMP-9,
MMP9/TIMP-1
OKRES POOPERACYJNY
(Hartl WH. Chirurg 2002;73:1067)
SIRS pooperacyjny 1-2 dni
Ostra faza pooperacyjna 3-4 dni ( zapotrzebowanie woda i K,
Na):
1. czasu trwania i rodzaju operacji
2. wielkości śródoperacyjnej podaży płynu
3. powikłań pooperacyjnych (wstrząs
krwotoczny, zespół ischemiareperfuzja, masywne wydzielanie mediatorów np. septyczny chory )
Podstawowa reguła u dorosłych 2ml/kg/godz. (40ml/kg/dobę, 11,2mEq/kg/dobę K, 2mEq/k/dobę Na)
Dodatkowa
podaż
normalizacja
wskaźników
hemody-
namicznych
Najczęściej niewielkie przewodnienie
Bilans płynów, forsowna diureza (niewydolność krążenia/nerek)
POOPERACYJNA TERAPIA
PŁYNOWA
Liberalna terapia okołooperacyjna - korzystny wpływ
na okres pooperacyjny: PONV, ból
Utrzymanie infuzji 1-5 ml/kg/godz. przez 30 min. do
2 godz. Pusch F Anesth Analog 2002,94,1655
Doustny drink po ok. 2 godzinach – możliwy wpływ
na PONV
Stratyfikacja ryzyka PONV – skala Apfel (kobiety,
choroba lokomocyjna lub PONV w anamnezie, nie
palący, planowane pooperacyjne stosowanie opioidów) White PF. Anesth Analog 2008,107,459
Brak zaleceń dla obligatoryjnego przyjęcia doustnego napoju, jako kryterium wypisu, ok. 60% wypis
bez jego przyjęcia Awad IT Can J Anaesth 2006,53, 858
JAKI PŁYN WYBRAĆ?
Krystaloidy
Koloidy
•krew pełna
• 0.9% NaCl
• Ringer
• PWE
Krwiopochodne
naturalne
syntetyczne
• KKC
• FFP
albuminy
• dekstran
• żelatyny
• HES
KRYSTALOIDY
Tanie, ogólnie dostępne, podstawowe roztwory
Konieczność dużej podaży; 1000ml/200ml
Zaburzenia krzepliwości, hiperchloremiczna kwasica
Upośledzenie przepływu, pogorszenie funkcji na
rządowej
Zrównoważone roztwory krystaloidów
Wg Riddeza substytucja roztworu Ringera 1:1 lub 2:1
w stosunku do utraty
Podaż 4:1 – wzrost pozanaczyniowej wody płucnej
Porównywalny efekt hemodynamiczny jak przy 1:1
lub 2:1
NOWOCZESNE PODEJŚCIE DO TERAPII
PŁYNOWEJ
NOWOCZESNE PODEJŚCIE DO TERAPII
OBJĘTOŚCIOWEJ
Elektrolity
Osocze
Na+
K+
Ca2+
Mg
ClHCO3Mleczany
Octan
Jabłczan
Osmolarność
Koloid
142
4.5
2.5
0.85
103
24
1.5
295
Białko 30-52
Tetraspan
6%,10%
140
4.0
2.5
1.0
118
24
5
296
60-100
Volulyte
137
4.0
1.5
110
34
286.5
60
Gelafusal
4%
130
5.4
0.9
1.0
85
27
279
40
Hextend
143
3
2.5
0.45
124
28
307
60
Duże objętości 0,9% NaCl –
hiperchloremiczna kwasica
Uszkodzenie perfuzji narządowej
(Wilkes
NJ.
Anaesth Analg 2001;93:811)
Interferacja z komórkowymi mechanizmami
wymiany (Wilcox CS. J Clin Invest 1983;71:726)
Redukcja przepływu i filtracji przez nerki
(Williams EL. Anaest Analg 199;88:999)
JAKIE KOLOIDY?
A. Naturalne koloidy:
1. 4%, 5%, 20%, 25% roztwory albumin, MW 66-69kD
2. konjungowana glikolem polietylenowym albuminy ludzkie (PEGconjugated human serum albumin) J.Martini, Cit. Care 2008,12;R54
3. Polinitroksylowana albumina (PNA) z tempolem (4-hydroksy-2,2, 6,6tetramethylopiperydyna-N-oxyl) + 7,5%NaCl? R. Kentner, Resuscitation
2007,72(2):295
B. Półsyntetyczne koloidy
1. polidyspersyjne wielocząsteczkowe polimery glukozy: 6% i 10%
Dekstrany; 40 – 70kD
2. polidyspersyjne polipeptydy: 3% -5,5% Żelatyny; 30-35kD
a)
modyfikacja kwasem bursztynowym (sukcynylacja – podstawienie NH2 w
grupie COOH)
b)
c)
małe peptydy połączone mostkiem mocznikowym
zmniejszenie hydroksyproliny w łańcuchu peptydowym
3. Zmodyfikowane polimery amylopektyny: 6% i 10% HES I-III
generacji/MS 0,4-0,7/C2:C6 5-9:1, nowe preparaty HES I generacji 2,7
- 14:1
Konwencjonalne koloidy
Terapia objętościowa
Wpływ na funkcję nerek i krzepnięcie
Efekty
immunomodulacyjne
(hamowanie/
/pobudzanie procesów zapalnych)
Reakcje niepożądane
Koloidy - możliwe mechanizmy ONN
Akumulacja frakcji niskocząsteczkowej w
cewkach nerkowych (bezpośrednia toksyczność)
“Osmotic nephrosis like lesion” – wakuo-
lizacja komórek proksymalnych cewek
Hiperonkotyczne uszkodzenie nerek
Działanie upośledzające
krzepniecie poprzez:
• obniżenie aktywności antygenu
czynnika von Wilebranda oraz
kofaktora czynnika VIII
• adhezję płytek krwi do kolagenu
i glikoaminoglikanu śródbłonka
• hamowanie glikoproteiny IIb i
IIIa utrudniające reakcję z
fibrynogenem
• ekspresję przez aktywowane
płytki ujemnie naładowanych
fosfolipidów wiążących kompleksy protrombinazy i tenazy
• ryzyko HES duża MS >HES mała MS
Zrównoważone roztwory bazowe
Izotonia
(280-300mosm/l); hipotonia – hipo-
natremia, obrzęk mózgu
Chlor (103 mmol/l); hiperchloremia –
nerki
(wazokonstrikcja - przepływu nerkowego,
GFR), hemodynamika ( reniny - SAP)
Aniony buforujące (octan, mleczan, jabłczan) -
dilucyjnej kwasicy; octan, jabłczan > mleczan
Żelatyna R-octan (Gelafusal)
Wiesen P. Acta Anaesthesiol Belg 2005,56,257
+
+
?
< od HES efekt objętościowy
częściej reakcje anafilaktyczne
brak ograniczenia stosowanej dawki
brak spichrzania
nerkowa tolerancja
Zrównoważone vs konwencjonalne
koloidy
+
skuteczne
zaniami)
+
modulacja
narządy
?
uniknięcie niepożądanego
krzepnięcie
?
?
!
zmniejszenie chorobowości, śmiertelności
(zgodnie z wskazaniami/przeciwwskarównowagi
kwasowo-zasadowej
wpływu
”idealna” terapia płynowa
konieczne duże prospektywne badania
na
nerki,
Limitowanie objętości minimalizuje niepożądane efekty.
Długoterminowe stosowanie – rozcieńczeniowa kwasica
Nielicznie dane nie pozwalają na rekomendowanie zmiany roztworów
standardowych na zrównoważone
23 RCTs – koloidy vs krystaloidy – brak redukcji śmiertelności
Koloidy nie powodują poprawy przeżywalności
Koloidy są droższe niż krystaloidów
Konieczne dalsze badania
SUBSTYTUCJA PŁYNOWA I OBJĘTOŚCIOWA
RESUSCYTACJA PODCZAS ROZLEGŁYCH
PROCEDUR CHIRURGICZNYCH POWINNA:
Chronić glikokaliks przed degradacją spowodowana
nadmierną podażą płynów
Ubytki
płynu i odwodnienie redukować podażą
krystaloidów
Uzupełnienie deficytu objętości i hipowolemię leczyć
podażą koloidów (HES ?) aż do normalizacji krążącej
objętości krwi
JAK MONITOROWAĆ
PŁYNOTERAPIĘ?
Rodzaj i zakres monitorowania zależą od stanu
pacjenta, choroby zasadniczej i współistniejących
oraz rodzaju interwencji chirurgicznej
klinicznie
nieinwazyjnie
inwazyjnie
mało inwazyjnie
laboratoryjnie
Żadne badanie nie potwierdziło różnic w MAP i HR
między restrykcyjną i liberalną terapią płynową.
Nie mogą być determinatorami płynoterapii.
Tradycyjne wskaźniki terapii
płynowej
Renner J. Best Practice&Research Clinical Anaesthesiology 2009, 23, 153-171
Słaby wskaźnik zmian w preload i “fluid responsivness”- CVP, PCVP
Statyczne wolumetryczne zmienne (LVEDV/A wTOE) – mierny wskaźnik “fluid
responsivness”
Wyjątek GEDV – met. przezpłucnej termodilucji:
1. wskaźnik prelod
2. zmienna do oceny „fluid responsivness”z akceptowalną czułością i
specyficznością
3. nie jest limitowany spontanicznym oddychaniem
4. unikalna pozycja w wytycznych terapii płynowej
Dynamiczne wskaźniki „fluid responsivness”
Renner J. Practice&Research Clinical Anaesthesiology 2009, 23, 153-171
Interakcja serce-płuca – cykliczne zmiany w sercowym prelod indukowane
mechaniczną wentylacją
WSKAZÓWKI KOŃCOWE
take home message
1) Nie ma potrzeby przedoperacyjnego przetaczania płynów u chorych
normowolemicznych bez obciążeń
2) Śródoperacyjny deficyt płynowy należy wyrównywać powoli i ostrożnie
krystaloidami
3) Związany
ze znieczuleniem spadek ciśnienia krwi normalizować
katecholaminami a nie płynami
4) Szacunkowa wymagająca uzupełnienia utrata śródoperacyjna w nie
powikłanej chirurgii wynosi 1ml/kg/h + diureza
5) Utratę krwi do 25% wyrównywać infuzją płynów koloidowych w
stosunku 1:1
6) W przypadku większej utraty płynów stosować koloidy aby nie nasilać
przesunięcia płynów do przestrzeni pozanaczyniowej
7) W długotrwałych operacjach wskazana okresowa kontrola Ht i stanu
równowagi kwasowo-zasadowej
8) Stosować dostępne
monitorowanie hemodynamiczne zależnie od
indywidualnych wskazań
WNIOSKI
procedur EBM dla standaryzacji okołooperacyjnej terapii płynowej
Stosowanie stałej objętości może spowodować
zarówno:
Brak
1. przeładowanie płynami
2. niedoszacowanie zaistniałego deficytu ze zwiększeniem incydentów PONV, przedłużeniem czasu
hospitalizacji niwecząc korzyści ambulatoryjnego trybu
procedury chirurgicznej
Konwencjonalna terapia zakładająca podaż 4ml/kg/h
w zabiegach z małym, 6ml/kg/h ze średnim i
8 ml/kg/h z dużym urazem jest dyskusyjna
W oparciu o aktualne doniesienia okołooperacyjna terapia
płynową związana jest z
1.
2.
3.
minimalizacją przedoperacyjnej karencji żywieniowej oraz
doustną podażą roztworów zawierających węglowodany
liberalną terapią okołooperacyjną (>1 l zabiegi ambulatoryjne,
1-3l zabiegi laparoskopowe
unikaniem obligatoryjnego, przedoperacyjnego mechanicznego
przygotowania jelit, w przypadkach jego stosowania zalecana
jest podaż zrównoważonych roztworów krystaloidów
Konieczne są dalsze badania nad zależnymi od urazu
operacyjnego okołooperacyjnymi przesunięciami w przestrzeniach płynowych i ustalenie optymalnego nie tylko rodzaju
płynu ale przede wszystkim objętości zapewniającej
stabilizację hemodynamiczną bez obrzęku intersticjalnego
Czy optymalizację okołooperacyjnej terapii płynowej zapewni
połączenie ustalonej objętości krystaloidu dla uzupełnienia
pozanaczyniowych ubytków i unikania przeładowania płynami z
równoczesną indywidualna, ukierunkowaną na maksymalny SV
(Goal-Directed-Fluid Therapy) podażą koloidów – oczekuje na
odpowiedź
Wnioski
(Marik PE. Annals of Intensive Care 2011,1:1, Singh S. Anesthesiology Research
and Practice 2011,11)
Po 25 letniej debacie definitywne podstawy dla
stosowania optymalizacji terapii płynowej, istotnej
w hemodynamicznej stabilizacji krytycznie chorych,
wydają się być wkrótce osiągnięte
Statyczne pomiary ciśnienia napełnienia nie są
właściwym wskaźnikiem stanu wolemii, i nie mogą
służyć do oceny „fluid resposivness”
Dynamiczne pomiary są lepszymi wskaźnikami u
tych chorych
Konieczne jest zdefiniowanie wpływu różnych
patologii na poziom dynamicznych parametrów
oceny „fluid responsivness”
Wnioski
(Marik PE. Annals of Intensive Care 2011,1:1, Singh S. Anesthesiology Research
and Practice 2011,11)
Nieinwazyjne i inwazyjne pomiary statyczne i dyna-
miczne mają swoje ograniczenia
Zrównoważone roztwory i stosowana ich objętość
powinny:
1. ochronić glikokalix przed degradacją spowodowaną
nadmierną podażą płynów
2. krystaloidy stosowane są do substytucji ubytku płynu i
odwodnienia
3. uzupełnienie deficytu wewnątrznaczyniowego stosowane
są preparaty koloidów (trzecia generacja HES) aż do
normalizacji hemodynamicznej
4. Goal-directed-fluid-therapy redukuje ryzyko przewodnienia i nieuzasadnionego stosowania wazopresorów i
inotropów, poprawiając stan kliniczny krytycznie chorych
Fluid therapy might be more difficult than
you think?
Hahn RG. Anesth Analg 2007,105(2):465-74
Dziękuje za
uwagę