Transcript Rola nowoczesnych koloidów w anestezjologii i


Miejsce
• Afryka subsaharyjska

Populacja
• 3141 dzieci w wieku od 60 dni do 12 lat





Ciężka gorączka
Zaburzenia świadomości
Zaburzenia świadomości
Niewydolność oddechowa
Niewydolność krążenia
• Kryteria wykluczenia
 Ciężkie niedożywienie
 Wstrząs o etiologii nieinfekcyjnej
 Gastroenteritis

Randomizacja
• Kontrola : 2,5 – 4 ml/kg/h płynoterapia podtrzymująca (8 h – 10ml/kg)
• Bolus krystaloidów: 20 ml/kg 0,9% NaCl (8 h – 40 ml/kg)
• Bolus koloidów: 20 ml/kg 5% albumin (8 h – 40 ml/kg)
Cele leczenia płynami
 zapewnienie stabilizacji hemodynamicznej
 optymalizacja dowozu tlenu do tkanek
zachowanie właściwych stosunków
pomiędzy objętością wewnątrz- i
pozanaczyniową
 korekta zaburzeń równowagi kwasowozasadowej
prewencja uszkodzenia reperfuzyjnego
Healey MA et al. J. Trauma 1998
B
wytycznych dotyczących
OPTYMALNEJ płynoterapii
 Wytyczne powinny
dotyczyć konkretnych
sytuacji klinicznych
Okołooperacyjne ryzyko powikłań
UNIWERSALNYCH
Optymalna płynoterapia
 Nie ma i nie będzie
A
C
Obciążenie płynowe
sucho
mokro
Bellamy, editorial: Wet, dry or something else? BJA 2006
Korzyść
Dawka
Mike Grocott, FORTE 2010
Roztwór fizjologiczny soli
 0,9% roztwór soli kuchennej nie jest ani normalny
ani fizjologiczny

stężenie chlorków i sodu jest wyższe niż w osoczu
• wzrost oporu naczyniowego w nerkach
• obniżenie aktywności układu RAA
 brak większości elektrolitowych składników osocza

brak dwuwęglanów lub ich prekursorów
• kwasica metaboliczna z rozcieńczenia
 kwaśne pH
Durek G.
Stoneham MD and Hill EL. Br J Clin Pract 1997
Reid F et al. Clin Sci 2003; 104: 17-24
Wakim KG. JAMA 1970
Skellett
S
et
al.
Arch.
Dis.
Child. 2000;83;514-516
Okołooperacyjna terapia płynowa. Medipress
2005;42.
Osocze Płyn śródmiąższowy
Koloidy
0%
0
20%
20
Płyn wewnątrzkomórkowy
0.9% NaCl
40%
40
60%
60
5% Glukoza
80%
100%
80
100
% wagi ciała
Lobo. Proc Nutr Soc 2004;63:453–6
Zalety i wady krystaloidów
ZALETY
WADY
Zrównoważony skład elektrolitów
Krótkotrwałe utrzymywanie się w
naczyniach
Właściwości buforujące
Konieczność stosowania dużych
objętości
Łatwość podania
Ryzyko wywołania hipotermii
Brak ryzyka reakcji niepożądanych
Obniżenie COP osocza
Brak wpływu na hemostazę
Ryzyko wystąpienia obrzęków
Zwiększenia diurezy
Ryzyko przewodnienia
Niska cena
Spadek dowozu O2 do tkanek
Durek G. Okołooperacyjna terapia płynowa. Medipress 2005;42.
Krystaloid czy koloid?
Korzyści ze stosowania koloidów
• szybkie uzupełnienie przestrzeni wewnątrznaczyniowej
• szybki, silniejszy i dłużej trwający efekt objętościowy
obserwowany po przetoczeniu
• pozytywny wpływ na hemodynamikę, perfuzję narządową i
dowóz tlenu
 Utrata krwi do 15% masy ciała - roztwór krystaloidowy
 Utrata krwi przekraczająca 15% masy ciała – roztwór koloidowy
Boldt. British Journal of Anaesthesia. 2007
Lang K et al. Anesth Analg 2001
PRZEDZIAŁ
Wewnątrznaczyniowy
Śródmiąższowy
Wewnątrzkomórkowy
5%
glukoza
0.9%
NaCl
koloidy
↑
↑
↑↑↑
↑↑
↑↑
–
↑↑↑
–
–
Lobo. Proc Nutr Soc 2004;63:453–6
Fluid balance (ml/kg)
450
ICU stay (d)
30
50
400
25
350
300
*
20
40
*
Mortality (%)
*
30
250
15
200
20
150
10
100
10
5
50
0
id
llo
a
t
ys
r
C
0
id
llo
o
C
d
oi
l
l
ta
ys
r
C
0
id
lo
l
Co
d
oi
l
l
ta
ys
r
C
id
lo
l
Co
* p < 0.05
Haneda et al. Tohoku J Exp Med 1985;147:65–71
Volume input / output (cumulative)
End of surgery
First postoperative day
HES group
RL group
HES group
RL group
Ringer’s lactate (ml)
2070 ± 870
5940 ± 1910*
3050 ± 440
11740 ± 2630*
Colloids (ml)
1850 ± 380
2920 ± 360
–
-
Urine (ml)
640 ± 230
1980 ± 250*
2620 ± 370
5960 ± 420
*p < 0.05
vs HES group
Lang et al. Anesth Analg 2001;93:405–9
Żelatyny
(1915)
Dekstrany
(1947)
HES (1974)
6% HES 450/ 0.7
HES (1978)
6% HES 200/ 0.6
HES (1980)
6% / %10 HES 200/ 0.5
HES (1999)
6% HES 130/ 0.4

Naturalne
• Albuminy pochodzenia ludzkiego
 dostępność
 postulowane korzyści nie potwierdzone w badaniach klinicznych

Syntetyczne
• Żelatyny
 mała cząsteczka 35 kDa (próg nerkowy – 69 kDa) – szybkie wydalanie z moczem
 krótkotrwały efekt objętościowy
 minimalny wpływ na hemostazę
• Dekstrany
 ryzyko anfilaksji i zaburzeń krzepnięcia (podobne do ch. von Willebrandta)
 mogą zaburzyć odczyt próby krzyżowej
• Hydroksyetylowana skrobia (HES)
 hydroliza skrobi - amylopektyna (kukurydza lub ziemniak) – cząsteczka podobna do glikogenu
 substytucja resztami hydroksyetylowymi (zabezpieczenie przed osoczową amylazą)
Finfer S et al. N Engl J Med. 2004;350:2247-56.
Objętość płynu w IVC (ml)
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
6% HES
5% Albumina
Żelatyna
0,9% NaCl
Lamke & Liljedahl. Resuscitation 1976;5:93–102
Stopień Podstawienia
6% HES 130 / 0.4 /9:1
Stężenie roztworu (g/l) Masa cząsteczkowa
Wzór podstawienia
C2/C6
Finfer S et al. N Engl J Med. 2004;350:2247-56.
Dawka dzienna – 50 g
Lehmann et al. Br J Anaesth 2007;98:635–44
Waitzinger et al, Clin Drug Invest, 2003

Szybko degradowane roztwory HES mają minimalny lub
żaden wpływ na krzepnięcie krwi
HES 450/0.7
krwawienie
HES 200/0.62
HES 200/0.5
krwawienie
HES 70/0.5
HES 130/0.4–0.42
krwawienie
Kozek-Langenecker. Anesthesiology 2005;103:654–60
Jungheinrich C. Anesth Analg, 2002
Minimalny klirens kreatyniny w
okresie pooperacyjnym (mL/min)
Szczytowy wzrost stężenia kreatyniny w
osoczu (µmol/L) do 6 doby po operacji
Godet et al. Eur J Anaesthesiol 2008;25:986–94

Krew zawiera silne jony, które całkowicie
dysoscjują
 Na+, K+, Ca++, Mg++ i Cl-

Krew zawiera również substancje nie
całkowicie zdysocjowane
 siarczan, octan, mleczan, β-hydroksymaślan

SID = [silne kationy] - [silne aniony]
 Wartość fizjologiczna w osoczu 42 mEq/L

Roztwór 0,9% NaCl jest całkowicie
zdysocjowany
 [Na+] – [Cl-] = 0
 Przetoczenie dużej ilości 0,9% NaCl obniża
SID osocza
 Możliwość rozwoju kwasicy metabolicznej
Morgan. Crit Care 2005;9:204–11
Grupa zbilansowana - HES 130/0.4 + krystaloidy
4
Grupa niezbilansowana HES 130/0.4 + krystaloidy
BE (mmol/L)
2
0
*+
-2
*+
*+
-4
-6
Wartość
Po zabiegu
wyjściowa
+P <0.05 różnica od wartości wyjściowej
*P <0.05 różnica pomiędzy grupami
5h
OIT
1sza
doba
2ga
doba
Boldt et al. Intensive Care Med 2009;35:462–470
HES 130/0.4 zawieszony w roztworze
zbilansowanym
HES 130/0.4 zawieszony w roztworze 0,9% NaCl
1
**
Nadmiar zasad (mmol/l)
0
-1
**
**
**
**
-2
-3
-4
**p < 0.01
-5
Zmienna metryczna: [95% przedział ufności]
T0
T1
T2
T3
T0 = po indukcji znieczulenia
T2 = po zakończeniu krążenia pozaustrojowego
T4 = 1h po przybyciu do OIT
T4
T5
T1 = po indukcji znieczulenia
T3 = po zakończeniu zabiegu chirurgicznego
T5 = pierwszy dzień po operacji
Base E. Standl T. J Cardiothorac Vasc Anesth; [Epub ahead of print] 2011
Kwasica hiperchloremiczna (%)
70
60
50
p = 0.0001
40
30
20
10
0
HES w
0,9%
NaCl
HES w roztworze
zbilansowanym
Wilkes et al. AnesthAnalg2001;93:811–6
Liczba zgłoszonych zdarzeń niepożądanych
400
350
300
250
PONV
Ból brzucha
Ból głowy
Pragnienie
Hiperwentylacja
HES w 0,9% NaCl
200
HES w roztworze
zbilansowanym
150
100
50
0
Możliwy lub prawdopodobny
związek z terapią
Całkowita liczba zdarzeń
Wilkes et al. AnesthAnalg2001;93:811–6
Idealny roztwór koloidów powinien
 nie kumulować się w osoczu i tkankach
 nie wpływać na hemostazę i czynność nerek
HES 130/0,4
 łatwo poddawać się eliminacji z organizmu
A także:
 być zawieszony w zrównoważonym do
składu osocza roztworze krystaloidowym
0,9% roztwór soli kuchennej nie jest ani
normalny ani fizjologiczny
•
stężenie chlorków i sodu jest wyższe niż w
osoczu
• brak dwuwęglanów lub ich prekursorów
• kwaśne pH
Piazza et al. IJGM 2011: 287–95
Dostępne na rynku roztwory HES
Składniki mmol/l Osocze
HAES
Steril
Voluven
Tetraspan
Volulyte
Plasma
Volume
Na
142
154
154
140
137
130
K
4
0
0
4
4
5,36
Cl
101
154
154
118
110
112
Ca
2,5
0
0
2,5
0
0,912
Mg
1,5
0
0
1
1,5
0,984
Octany/
Jabłczan/
Mleczan
NA
0
0
24/5/0
34/0/0
27/0/0
Koloid
HES
HES
HES
HES
HES
Stężenie koloidu
6%
6%
6%, 10%
6%
6%
Mcz
200
130
130
130
130
MS
0,4-0,55
0,38-0,45
0,42
0,38-0,45
0,42
C2/C6
5:1
9:1
9:1
6:1
309
308
286,5
277
osmol
288
296/297
„PRIMUM
NON
NOCERE”
„… ograniczona opublikowana wiedza dot. efektu zbilansowanych
roztworów na wynik leczenia nie pozwala obecnie zalecić zamiany
terapii płynowej na preparaty zbilansowanych koloidów.”
Guidet, Critical Care, 2010, 14:325
Wlew zrównoważonego roztworu koloidowego na bazie HES:

jest pozbawiony możliwości wywoływania jatrogennych zaburzeń
elektrolitowych.

nie wpływa na równowagę kwasowo-zasadową chorego

powoduje szybki, silniejszy i dłużej trwający efekt objętościowy w
porównaniu do roztworów krystaloidów

nie powoduje zaburzeń krzepnięcia