Dariusz Maciejewski

Krystaloidy kontra koloidy ?

(… zbilansowane czy niezbilansowane ?)

Katedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego Wydziału Nauk o Zdrowiu ATH Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Wojewódzkiego

1

Bielsko – Biała 2012 r

Deklaracja konfliktu interesów

•

Autor wykładu oświadcza, że w okresie minionych pięciu lat korzystał ze wsparcia logistycznego i/ lub finansowego następujących firm medycznych: ABBOTT Polska AKME BBRAUN COVIDIEN Polska Drager Polska Edwards Lif.

Fresenius Polska MSD NUTRICIA PFIZER PROMED Thorex Chiesi

•

co pozostaje bez wpływu na prezentowane treści wykładu…

2

• • •

Płynoterapia: brak prostych odpowiedzi…

Dynamika i charakter schorzenia podstawowego

•

Stan łożyska naczyniowego Dobór roztworu i parametrów przetoczenia

•

Dawka doraźna i całkowita płynów

•

Funkcja nerek Wskaźniki skuteczności płynoterapii i punkty docelowe oceny

•

Powikłania - obrzęki obwodowe, obrzęk płuc, diureza, perfuzja obwodowa, ciśnienie tętnicze, mleczany, wysycenie tlenem krwi żylnej i tętniczej, funkcja płuc

•

Efekt przeciwzapalny i antyoksydacyjny, wpływ na mikrorążenie

•

Przeżywalność chorych

Vincent J-L.,Gottin L. Type of fluid in severe sepsis and septic shock Minerva Anestesiol 2011,77,1190

3

Resuscytacja łożyska naczyniowego

• • • •

Przywrócenie wydolnego przepływu kapilarnego

•

stabilność hemodynamiczna

•

zapobieganie uszkodzeniu reperfuzyjnemu Zachowanie izowolumni

•

równoważenie kompartmentów wodnych Utrzymanie ciśnienia koloidosomotycznego osocza Optymalizacja dostarczania tlenu do tkanek

•

hamowanie aktywacji kaskady krzepnięcia

•

działanie przeciwzapalne

Lee CC et al.Delayed fluid resuscitation in hemorrhagic shock induces proinflammatory cytokineresponse. Ann Emerg Med. 2007,49,37-44

4

Niepowodzenie:

hypowolemiczna odpowiedź zapalna

• • •

Czynniki stymulacji reakcji zapalnej

•

TNF – alfa



, IL – 6



, IL – 10



, mleczany

 •

Indukcja syntetaz NO

•

tonus naczyniowy



, mm. gładkie

 •

NF - kB



(NO, TGF –beta)

•

Zaburzenie funkcji ukłądu krzepnięcia (prostacyklina, NO)

•

adhezja płytek (NO, E- selektyna i in.)

• •

krzepnięcie (czynnik vW, trombomodulina) fibrynoliza (urokinaza, aktywator plazminogenu) Apoptoza



Odpowiedź immunologiczna



Mullan B. et al. Antioxidants for the treatment of the Endothelial dysfunction in critical illness ISICEM 2007,96-102 Lee CC et al. Delayed fluid resuscitation in hemorrhagic shock induces proinflammatory cytokineresponse. Ann Emerg Med. 2007,49,37-44

5

Czy roztwory koloidalne są bardziej skuteczne w resuscytacji łożyska naczyniowego niż krystaloidy ?

1.

2.

3.

4.

Tak Nie Skuteczność jest podobna Nie wiem

6

Co wynika z EBM ?

• •

Bazy danych: Medline, Central, Embase

• •

okres do XII. 2006 ,63 RCT, n= 7754 Śmiertelność:

• • •

HES 1.05 (0.63 - 1.75 )

Żelatyna 0.91 (0.49 - 1.72)

Dextran 1.24 (0.94 - 1.65 ) Nie wykazano wyższości koloidów w resuscytacji płynowej łożyska naczyniowego

•

Badanie dotyczyło ”starych” koloidów

Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation Cochrane Database Syst Rev. 2007,17;(4),CD000567.

Co wynika z EBM ?

• • •

70 RCT - n=4375

•

Bazy danych: Medline, Central, Embase

•

okres 1994-2007 Względne ryzyko śmierci w porównaniu z albuminą

•

HES 1,14 (0,91 -1,43) n= 1234

• •

Żelatyna 0,98 Dextran 3,75 Nie można jednoznacznie wskazać bezpiecznego koloidu

•

badanie nie uwzględnia różnic między różnymi roztworami Bunn F et al. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database Syst Rev. 2008, 23;(1),CD001319

8

Co wynika z EBM ?

• •

Podstawa oceny ( do 09.2008):

•

Cochrane Injuries Group Specialised Register, CENTRAL (The Cochrane Library 2008, Issue 3), MEDLINE, EMBASE, ISI Web of Science: Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED), ISI Web of Science: Conference Proceedings Citation Index Science (CPCI-S), The Controlled Trials metaRegister

•

n=7754, 65 triali

•

n=1172/ 17 HES/krystaloidy,n=506/11 żelatyna/ krystaloidy

•

zbiorcze ryzyko względne (RR) 1,01 (95% przedział ufności 0,92 1,10)

Konkluzja:

•

zastosowanie roztworów koloidowych nie zmniejsza ryzyka śmierci (w urazach, oparzeniach i leczeniu operacyjnym)

•

wobec wysokiej ceny należy rozważyć czy dalsze stosowanie koloidów ma sens

Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2011,16,CD000567

9

Koloidy są osoczozastępcze ?

• • •

Wg prawa Starlinga – TAK, ale…

•

Efekt krótkotrwały (SAFE, VISEP) – wyrównanie Ht po 120 min.

•

Brunkhorst FM et al. N Engl J Med 2008,358:125 –39

•

Finfer S et al N Engl J Med 2004;350:2247 –56

Brak różnic: -przeżywalność 28 d, -czas leczenia, -czas OIT, -czas wentylacji mechanicznej, ilość niewydolnych narządów

•

Większa stabilność hemodynamiczna po koloidach Podobnie po żelatynie

•

Upadhyay M et al.. Randomized evaluation of fluid resuscitation with crystalloid (saline) and colloid (polymer from degraded gelatin in saline) in pediatric septic shock. Indian Pediatr 2005;42,223 –31

10

Tzw. „osoczozastępczość” w urazach wielonarządowych

• •

Koloidy hypertoniczne w stosunku do krystaloidów poprawiają rokowanie

•

niejasna rola koloidów zbilansowanych

•

Ertmer C et al. Fluid resuscitation in multiple trauma patients. Curr Opin Anaesthesiol. 2011,24,202-8.

Hypertoniczne koloidy i krystaloidy poprawiają perfuzję mózgu w postępowaniu przedszpitalnym

•

Tan PG et al. Review article: Prehospital fluid management in traumatic brain injury. Emerg Med Australas. 2011,23,665-76

11

• • •

Krystaloidów należy przetoczyć znacznie więcej…

Wg poprzednich rekomendacji :

•

w stosunku do utraconej objętości 2-7 x większa objętość przetoczeń (śr.2-3 – np.Wytyczne leczenia ciężkiej sepsy) Aktualnie:

•

W stosunku do HES 200/05 1,3 – 1,6

•

Finfer S et al N Engl J Med 2004;350:2247 –56

•

W stosunku do HES 130/04 1,6-2,1

•

Boldt J et al.Intensive Care Med 2004,30,416 –22

•

Lang K et al. Anesth Analg 2001;93:405 –9

Efekt mikrocyrkulacyjny – niezależny od rodzaju stosowanego płynu

•

Przy braku istotnych różnic – krystaloidy są tańsze

12

Jednak pooperacyjnie…

• • •

n= 237, RCT, kardiochirurgia

•

pod kontrolą cvp i CO (S-G) bolus 250 ml HES 200/05 lub

0,9% NaCl (nurse-delivered flow-based algorithm)

Grupa HES

•

Mniej zapaleń płuc i infekcji śródpiersia (p=0,03)

•

Mniejsza częstość stymulacji serca

•

Częściej osocze (p=0,05)

•

Bez różnic statystycznych:

•

Kreatynina i AKI (wg RIFLE) i konieczności hemodializy Wniosek:

•

kontrola stanu hemodynamicznego za pomocą koloidów jest skuteczniejsza !

Magder S et al.Fluids after cardiac surgery: a pilot study of the use of colloids versus crystalloids. Crit Care Med. 2010,38,2117-24.

13

Krystaloidy powodują obrzęki…

• • •

Doraźnie – TAK …ale brak jednoznacznego potwierdzenia w piśmiennictwie

•

Brunkhorst FM et al. N Engl J Med 2008,358:125 –39

• • •

Finfer S et al N Engl J Med 2004;350:2247 –56 van der Heijden M et al.Crit Care Med. 2009,37,1275 –81 Veerman DP et al. Br J Anaesth 2006,96,21 –30

…również brak zwiększonego ryzyka (po zastosowaniu krystaloidów) śródbrzusznego

•

Madigan MC et al. J Trauma 2008;64:280 –5

obrzęku mózgu i wtórnego zespołu nadciśnienia

14

Które z wymienionych powikłań nie wiąże się z przetoczeniem naturalnego koloidu – albuminy ?

1.

2.

3.

4.

5.

Ryzyko przeniesienia niektórych chorób Hypotonia (przeniesienie czynnika Hagemana) Wzrost śmiertelności w ciężkiej sepsie Wzrost stężenia aluminium w osoczu Reakcje alergiczne 0.0011%

15

• • • •

Koloidy naturalne

Pierwotna hypoalbuminemia wiąże się ze złym rokowaniem Śmiertelność w porównaniu z 0,9% NaCl w grupie krytycznie chorych – zbliżona (SAFE)

•

Śmiertelność w podgrupie ciężkiej sepsy nieznamiennie niższa 30,7% vs. 35,3% p=0,09 Obniżenie śmiertelności charakterystyczne dla podgrupy z pierwotną hypoalbuminemią 23,7% vs 26,2% p=0,14

•

Pacjenci z urazami wielonarządowymi i obrażeniami mózgu – większa śmiertelność 24,5 vs.15,1% p=0,009

•

Zmniejszenie częstości powikłań ogólnoustrojowych po przetoczeniu albuminy Niestety wysokie koszty przetoczeń

Alderson P et al.. Albumin Reviewers Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2011,5,(10):CD001208 Finfer S et al. (SAFE Study) BMJ 2006,333,1044 Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers Br Med. J 1998,317,235, Wilkes MM, Navicks RJ Ann Intern Med. 001,135,149

16

Koloidy półsyntetyczne

•

Amylopektyna –łańcuchy zbudowane z podjednostek glukozy z wiązaniami α-1,4 i α- 1,6 glikozydowymi

•

źródło: zboża, ziemniaki, kukurydza

•

Hydroksyetylacja glukozy

• •

zmniejszenie szybkości rozkładu poprawa rozpuszczalności

•

Stopień podstawienia – stosunek liczby cząsteczek poddanych hydroksyetylacji do całkowitej liczby jednostek glukozy

– okres półtrwania

•

Miejsce podstawienia – stosunek grup hydroksylowych C2 do C6

– szybkość rozkładu przez alfa amylazę

•

Masa cząsteczkowa – 450 do 40 kDa – efekt objętościowy Hartog C. et al. Old versus New Starches: What do We Know about their Differences ? ISICEM

17

2009,233-244

Koloidy półsyntetyczne

• •

Reakcje anafilaktyczne (w stosunku do albuminy):

• • •

HES 4,51 dextran 2,32 żelatyna 12,4

•

Barron ME et al. Arch Surg 2004,139,552 –63

W innych badaniach preparaty HES wykazują najniższą częstość reakcji anafilaktycznych

•

Laxenaire MC et al. Ann Fr Anesth Reanim 1994,13:301

18

Koloidy i układ krzepnięcia

• • • •

Hamowanie kompleksu czynnika VIII Zmniejszony „coating” płytek Rozcieńczenie osoczowych czynników krzepnięcia

•

Podobne właściwości HES otrzymanej z kukurydzy i ziemniaków

•

Podobne działanie żelatyny Wpływ HES 130/0,4 i 130/042 na układ krzepnięcia wydaje się być najmniejszy

Boldt J, Mengistu A.Balanced hydroxyethylstarch preparations: are they all the same? In-vitro thrombelastometry and whole blood aggregometry. Eur J Anaesthesiol. 2009,26,1020-1025

19

Koloidy i układ krzepnięcia

• • •

Efekt zaburzeń krzepnięcia zależny od preparatu i dawki (p=0,025) HES 450/0,7 i 200/0,5 był odpowiedzialny za występowanie krwotoków w przebiegu zabiegów kardiochirurgicznych HES 200/0,6 powikłania w czasie zabiegów neurochirurgicznych i krwotoki śródczaszkowe

•

Jonville-Bera AP et al. N Engl J Med 2001,345:622

•

Schortgen F et al. Lancet 2001;357:911 –6

20

Jedną z przyczyn niewydolności nerek wywołanej przetoczeniami koloidów nie jest:

1.

2.

3.

4.

5.

Bezpośrednia toksyczność Kumulacja fragmentów o niskiej masie w kanalikach nerkowych Wysoka osmolarność Młody wiek pacjenta Dawka koloidu

21

„

Koloidowa” niewydolność nerek

Alfa-amylaza Próg nerkowy

670/07

Efekt objętościowy 2-6 h

Lehmann G. et al. Drugs, 2007,8, 229-240 200/05 130/0,42 Próg nerkowy

22

„

Koloidowa” niewydolność nerek

GFR = Kf (

D

P-

DP

)

Mechanizmy dodatkowe: Bezpośrednia toksyczność Kumulacja fragmentów o niskiej masie w kanalikach nerkowych Wysoka osmolarność Uwaga: chorzy w podeszłym wieku, wstrząs,

Gdzie: Kf - wielkość ultrafiltracji D P średnia różnica ciśnienia filtracji DP -średnia różnica ciśnienia onkotycznego 27-29 mmHg maksymalne ciśn.onkotyczne

Ostra hyperonkotyczna niewydolność nerek

Lehmann GB et al.HES 130/0.42 shows less alteration of pharmacokinetics than HES 200/0.5 when dosed repeatedly. Br J Anaesth. 2007,98,635-44.

Moran M, Kapsner C. N Engl J Med. 1987,317,150-5 , Baron JF ISICEM 2000,487-90 23

„Koloidowa” niewydolność nerek

• • •

„Dose dependent uptake” : małe części HES – do tkanek obwodowych ( 1/3-2/3 w moczu po 24 h)

•

450/07 -6 28 d w wątrobie i histiocytach

•

130/042 – niska kumulacja lub brak Nerki –infiltracja makrofagami

•

tworzenie pseudowakuoli – „osmotic like lessions”

•

proliferacja intersticjum, uszkodzenie kanalików Różnica między „starymi” i „nowymi” koloidami oraz żelatyną wątpliwa

•

Schick MA et al. Intensive Care Med 2010;36:541 –8

Sol.Hartmani

HES 130 HES 200

Honore PM. et al. Hyperoncotic colloids in shock ad risk of renal injury: enough evidence for a banning order ? Intensive Care Med. 2008, 34 2127-2129

Nerka ex vivo infiltracja makrofagów -wg Marx G et al. 2009 24

„Koloidowa” niewydolność nerek

• • •

12 RCT HES/inne płyny n=1062

•

AKI częściej w stosunku do żelatyny 2,57 i krystaloidów 1,81

•

Wiederman CJ BMC Emerg Med. 2008,8

22 RCT HES/inne płyny

•

Zwiększone ryzyko RRT

•

Zarychanski R et al.. Open Med. 2009,3

34 RCT n=2607

•

Ryzyko AKI w stosunku do innych płynów zwiększone o 1,5

•

Ryzyko RRT > 1,38

•

Dart AB et al.. Cochrane Data Base 2010

25

„Koloidowa” niewydolność nerek

• •

HES 200/0,6 zwiększenie ryzyka AKI 0 2,57 w stosunku do żelatyny (CI 1,13-5,83)

•

Shortgen F et al.Lancet 2001,357

VISEP – HES10% 200/0,5 w porównaniu z Sol. Hartmani zwiększa ryzyko AKI i konieczność RRT oraz śmiertelność 28 i 90 d. (p=0,001)

•

Brunkhorst FM et al. N Engl J Med. 2008,358

• •

HES 130/04 w stosunku do żelatyny 4% nie zwiększa ryzyka AKI

•

Schabinski F et al.. Intensive Care Med. 2009,35

SOAP – HES nie jest niezależnym czynnikiem AKI i nie zwiększa RRT

•

Sakr Y et al. Br J Anesth 2007,98

26

„Koloidowa” niewydolność nerek

• • •

bad. wieloośrodkowe n=15/435p. AKI 117(33%)

•

HES 130/0.4 (n = 39), Krystaloidy (n = 63), Krystaloidy i HES 130/04 (n = 276).

Niewydolność nerek była związana z:

•

Płcią (M), SAPS II, SOFA, chirurgicznym pochodzeniem sepsy

• •

RRT kreatynina i stosowanie wazopresorów Śmiertelność w tej grupie większa 48 vs.24% (p<0,001) Brak związku AKI ze stosowaniem HES

with severe sepsis and/or septic shock Critical Care 2012, 16,R34

Koloidy w ciężkiej sepsie

• • •

Wątpliwości zastosowania dotyczą

•

Wpływu na układ krzepnięcia

• •

Kumulacji tkankowej z immunosupresją Występowania AKI Nie ma istotnych różnic w działaniach niepożądanych wszystkich rodzajów HES, chociaż ocena HES 130/04 nie jest pełna i zakończona

•

Albumina w wybranych sytuacjach klinicznych może być skuteczna Nie jest jasny punkt docelowy działania płynów ( mikrokrążenie ?)

•

Tańsze - krystaloidy

28

Vincent J-L, Gottin L. Type of fluid in severe sepsis and septic shock Minerva Anestesiol 2011,77,1190-96

HES w ciężkiej sepsie

•

Ważny wpływ na mikrokrażenie, a czas podaży ważniejszy od jakości płynu

•

Rivers E et al. N Engl J Med. 2001;345:1368-77

.

•

HES 130 obniża jelitową produkcję cytokin prozapalnych (IL-1,-6) NF-kB, TNF α , poziom mieloperoksydazy i translokację bakterii

•

Lv R et al. J Int Med Res. 2005, 33,379

•

HES 130 hamuje aktywację NF-kB i TNFalfa

•

Tian J. et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2005 49,1311

•

HES 130 hamuje wątrobową fazę nadprodukcji cytokin

•

Lv R et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2005 ,49,635

•

HES 130 hamuje apoptozę w komórkach serca z działaniem antyoksydatywnym

•

Tsai MC et al. Shock. 2007,;27,527-33

29

HES bezpieczeństwo i śmiertelność

• • •

Duże dawki HES mogą zwiększać śmiertelność w ocenie 28 i 90 dniowej p=0,09

•

Dla HES 200/0,5 obniżenie dawki poniżej 22 ml/kg powoduje brak znamiennych różnic w stosunku do krystaloidów (RL)

•

Brunkhorst FM et al. N Engl J Med 2008,358:125 –39

•

Skumulowana dawka HES > 136 ml/kg w stosunku do 48,3 ml/kg zwiększała śmiertelność Rozważana przyczyna: kumulacja tkankowa Wniosek: zmniejszyć dawki !!! (VISEP)

Auwerda JJ et al. Acquired lysosomal storage caused by frequent plasmapheresis procedures

30

with hydroxyethyl starch. Transfusion 2006;46:1705 –11

Która cecha hydroksyetylowanej skrobi odpowiada za szybkość rozkładu HES przez alfa amylazę???

•

Stopień podstawienia

•

Miejsce podstawienia

•

Masa cząsteczkowa

•

Objętość przetoczona

•

Szybkość przetoczenia

31

Kumulacja koloidów

Wg.Detori N.,Spahn DR. ISICEM 2004 r

Hartog C. et al. Old versus New Starches: What do We Know about their Differences ? ISICEM

32

2009,233-244

Roztwory niezbilansowane czy zbilansowane ?

• •

Roztwór niezbilansowany:

•

0,9% NaCL> 2000 ml rozwój kwasicy bo różnica SID=0 i spadek zawartości słabo zdysocjowanych kwasów (alkaloza) Roztwór zbilansowany:

•

SID (>0 i <46 mEq/l) śr. 24 mEq/l + zamienniki anionowe (octan, mleczan, jabłczan, glukonian) bo NaHCO3 bilansuje się z atmosferycznym CO2

•

Koloidy zbilansowane= SID>0 mEq/l

Sobczyński P,, Hartmann-Sobczyńska R. [w] Praktyczna płynoterpia okołooperacyjna Red.Durek G. 2011,1-5

33

Krystaloidy

• •

Przetoczenia roztworów z różnicą SID =0 oraz duża zawartość jonów chloru powoduje kwasicę hyperchloremiczną

•

Skurcz naczyń nerkowych

• • • •

Spadek przesączania kłębkowego GFR Powyżej 115 mmol/l - wzrost oporu naczyniowego Zaburzenia perfuzji trzewnej Obniżenie aktywności reniny

•

Hypotonia Efekt jest mniej znaczący klinicznie niż pierwotnie szacowano

Handy JM, Soni N. Physiological effects of hyperchloraemia and acidosis. Br J Anaesth. 2008,101(2):141-50

34

Krystaloidy dążące do zbilansowania z osoczem

• •

Małe ryzyko wahań elektrolitów osocza

RKZ

•

(electrolyte imbalance)

•

141 5 109 4 2 Uwaga – obrzęk mózgu i stany hypotonii

•

Zawartość Ca S.Ringeri

•

147 5 155 6 34 HCO 3 -

• •

Wzrost mleczanów – raczej teoretyczny Hartman hyperkaliemii 103 zmiennie mleczan klinicznie

35

Koloidy zbilansowane

•

Eliminując niekontrolowane zmiany stężenia HCO metaboliczną 3 zależne od atmosferycznego CO2 stosuje się anionową rezerwę

•

Aniony metabolizujące:

• • •

Mleczany – 1mol = 0,5 mola HCO 3 Jabłczany- 1mol = 2 mole HCO 3 Octany 1 mol= 1mol HCO3 ale CO 2

 •

Cytryniany 1 mol wiąże 3 mole H+

•

Glukoniany zerowy efekt alkalizujący

Balanced Volume Replacement Strategy: Fact or Fiction. J.Boldt. Yearbook of Intensive Care

36

and Emergency Medicine 2007.

Koloidy zbilansowane

Elektrolity mmol/l Na K Ca Mg Cl HCO3 Mleczany Octany Jabłczany Volulyte 6% 137 4 1 110 34 Osocze 142 4,5 2,5 0,85 103 24 1,5 6 0,9%NaCl 4 1 5 Tetraspan 10% 140 4 2,5 1 118 24 5

Balanced Volume Replacement Strategy: Fact or Fiction. J.Boldt. Yearbook of Intensive Care

37

and Emergency Medicine 2007.

Korzyści z przetoczeń

koloidów zbilansowanych

•

Niewielki wpływ na pH

•

Pozawątrobowa rezerwa alkaliczna

•

Brak nadmiaru chloru i kwasicy hyperchloremicznej

•

Przewidywalny wpływ na ukł. krzepnięcia

•

Stabilizacja ciśnienia koloidoosmotycznego i zrównoważenie przestrzeni płynowych

•

Stabilność śródbłonków

Marx G et al. Crit Care 2006, 34 Lv R. et al.. Acta Anaesth Scand 2005,49 38

Czy wobec przedstawionych argumentów za i przeciw uważacie Państwo, że nowoczesne koloidy zbilansowane powinny być używane w leczeniu ciężkiej sepsy ?

1.

2.

3.

4.

5.

Chyba tak Chyba nie Mogą być używane z krystaloidami Zdecydowanie tak Zdecydowanie nie

39

CONTRA

• • •

Oceny 130/0,4 mają istotne błędy metodologiczne i nie uwzględniają powikłań

•

Szerokie spektrum poważnych efektów ubocznych,

•

Koagulopatia, nefrotoksyczność, świąd, zwiększanie śmiertelności Dla skutecznej resuscytacji łożyska naczyniowego objętość krystaloidów to 1:1 do 1,6:1 a nie 4:1 !!!

Wnioski:

•

Całkowity brak przewagi koloidów

•

Roztwory hydroksyetylowanej skrobi nie powinny być stosowane w grupie krytycznie chorych pacjentów OIT

Hartog C, Reinhart K. CONTRA: Hydroxyethyl starch solutions are unsafe in critically ill patients. Intensive Care Med. 2009,35,1337-42

40

ESICM Task Force

• • • •

Zaleca

•

się: nie używać HES ≥ 200 kDa i / lub przy stopniu podstawienia roztworu > 0,4 u pacjentów z ciężką sepsą lub ryzykiem ostrego uszkodzenia nerek Sugeruje się:

•

nie stosować 6% HES 130/0.4 lub żelatyny w tych populacjach.

Zaleca się:

•

nie stosować koloidów u pacjentów z urazami głowy

•

nie podawać żelatyny i HES dawcom narządów Proponuje się:

•

nie używać roztworów hypertonicznych koloidów podczas resuscytacji

Reinhart K, Perner A, Sprung CL et al. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients. Intensive Care Med. 2012,38(3),368-83

41

Jakiego typu płyn stosujecie Państwo dla szeroko rozumianej resuscytacji łożyska naczyniowego ?

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

HES 200/05 HES 130/04 Preparaty żelatyny Preparaty albumin Krystaloidy, ale nie 0,9% NaCl Krystaloidy Krystaloidy i koloidy

42

SAFE Trips

• • •

Badanie 24 h, n=391 ośrodków, 25 krajów 1,955 (5,274) - 37.1%

•

Wskazania do podania krystaloidów lub koloidów: zaburzenia perfuzji(1,526/3,419 (44.6%)

•

Koloidy otrzymało 1,234 (23.4%) krystaloidy 782 (14.8%) Kanada (krystaloid, koloid, krew) dpowiednio 35,5%, 40,6%, 28,3%

•

Szansa stosowania krystaloidu w Chinach, Wielkiej Brytanii i Nowej Zelandii 0,46/ 0,18/ 3,43 odpowiednio

•

Szansa na stosowanie koloidu w Chinach, Wielkiej Brytanii i Nowej Zelandii 1,72 / 4,72 /0,39 odpowiednio Ciężkość zachorowania (APACHE II) nie determinowała wyboru płynu

Finfer S et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Crit Care. 2010,14(5):R185, SAFE TRIPS Investigators.

43

SAFE Trips płyny

Finfer S et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Crit Care. 2010,14(5):R185, SAFE TRIPS Investigators.

44

SAFE Trips które koloidy ?

Finfer S et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Crit Care. 2010,14(5):R185, SAFE TRIPS Investigators.

45

Podsumowanie

• •

Szpital Wojewódzki Bielsko – Biała

•

700 łóżek W marcu 2012 r w pionie anestezjologii i intensywnej terapii zużyto

•

1020 opakowań koloidów zbilansowanych (27 540PLN)

•

1140 opakowań roztworów krystaloidowych i 0,9%NaCl (2052 PLN)

Vincent J-L, Gottin L. Type of fluid in severe sepsis and septic shock Minerva Anestesiol 2011,77,1190-96

46

Dziękuję za uwagę !!!

47