Slide 1

*
Dr.Donati
Anesthesiology Rounds
April/May 2006
Volume 5, Issue 2

* Pacjent z pełnym żołądkiem podczas wprowadzenia do znieczulenia
zagrożony jest wystąpieniem wymiotów i regurgitacji mogących
prowadzić do aspiracji treści żołądka do płuc (osłabione odruchy,
niezabezpieczone drogi oddechowe).
* Najbardziej krytyczny moment występuje pomiędzy indukcją
znieczulenia a intubacją.
* Technika szybkiej intubacji została wprowadzona, aby okres ten
skrócić.
* Aspiracja zdarza się rzadko, znacznie częściej podczas nagłych
zabiegów.
W klinice Mayo w badaniu retrospektywnym obejmującym 172 332 pacjentów
poddanych znieczuleniu ogólnemu stwierdzono, że aspiracja wystąpiła w 1 na 895
nagłych zabiegów i 1 na 3 886 planowych.
W 1/3 tych przypadków do aspiracji doszło w czasie indukcji, a w 64% intubacja była
przeprowadzana przy niepełnym zwiotczeniu.

* By zminimalizować ryzyko aspiracji intubacja musi być wykonana w
optymalnych warunkach, które mogą być zapewnione tylko przy
użyciu środków zwiotczających.

* 1946-obserwcje

Mendelsona poskutkowały wprowadzeniem zasady
pozostawania na czczo przed zabiegiem operacyjnym

* 1951- wprowadzenie sukcynylocholiny
* Początek lat 50-tych zaproponowano, aby przed indukcją układać

pacjentów z głową wyżej w stosunku do tułowia i opróżniać żołądek
przez założenie sondy

* 1961 Sellick wprowadził ucisk na chrząstkę pierścieniowatą

*

* Pacjenci poddawani nagłym zabiegom często są w hipowolemii,

odwodnieni, ze zmniejszonym rzutem serca, co zmienia
farmakokinetykę leków, szczególnie w pierwszych minutach po
iniekcji dożylnej.
Przy zmniejszonym rzucie serca okres między podaniem leku do
żyły, a pojawieniem się go w krwi tętniczej będzie wydłużony.
Jednocześnie maksymalne stężenie osoczowe będzie wyższe z
powodu mniejszej objętości w jakiej lek się rozpuszcza i będzie
trwało dłużej. Dlatego początek działania będzie występował
później, ale efekt będzie silniejszy.
* Jeśli chodzi o środki zwiotczające to przy zmniejszonym rzucie
serca stężenie ich we krwi tętniczej wzrasta, ale jest to
kompensowane przez zmniejszony przepływ krwi w mięśniach.
Wobec czego zalecane dawki pozostają takie jak u zdrowych, ale
początek działania jest wolniejszy.(esmolol vs. efedryna)

*

*

* Rokuronium , w dawce 1 mg/kg, umożliwia

uzyskanie podobnych do sukcynylocholiny (1
mg/kg) warunków do intubacji, po 1 minucie.

Ze względu na długie działanie konieczne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego.

*

*

*

*

* U otyłych dawkowanie na aktualną masę ciała
1mg/kg –w 87% doskonale warunki do intubacji
0.65mg/kg- 47%
0.5 mg/kg- 27%

*

* Niewielka dawka NDMR podana 3 minuty przed sukcynylocholiną

zmniejsza częstość występowania i nasilenie fascykulacji i bólu
mięśni. Ale istnieje ryzyko zwiotczenia przytomnego pacjenta.
* D-tubokuraryna-3 mg-1/10 ED95 dla 70kg pacjenta
* Wekuronium -0.3 mg
* Atrakurium -1.5 mg
* Rokuronium -2 mg(0.03 mg/kg)
* Inne korzyści:
-brak fascykulacji zmniejsza zużycie tlenu
-brak zaburzeń rytmu
-brak wyrzutu katecholamin
* Dawka sukcynylocholiny musi być 2-krotnie zwiekszona z powodu
antagonizmu między obiema grupami substancji.

*

* Warunki intubacji uzależnione są od rodzaju

środka i dawki.
* Propofol jest lepszy w porównaniu z
tiopentalem i etomidatem.
* Jeżeli stosowany jest środek zwiotczający w
odpowiedniej dawce wybór anestetyku jest
mniej istotny.
* Remifentanyl do rozważenia ze względu na
krótki czas działania (w dawce 4 µg/kg warunki
intubacyjne jak po podaniu sukcynylocholiny)

*

* Lidokaina (1-1.5 mg/kg) ma minimalny wpływ
na warunki intubacyjne i odpowiedź
hemodynamiczną

* Efedryna przez podtrzymywanie i zwiększanie
rzutu serca poprawia warunki intubacyjne po
podaniu rokuronium (84% vs. 32%)

*

* Sugammadex
* Gantacurium-degradowane przy udziale cysteiny
przez co prawdopodobnie niezależnie od
genetycznych zmienności.

Początek działania nieco późniejszy niż
sukcynylocholiny, czas działania podobny.

*

Zalecenia przeprowadzania procedury szybkiej intubacji:

* Preoksygenacja
* Dostosowane indywidualnej dla pacjenta dawki dożylnych

anestetyków i opioidów
* Podanie środka zwiotczającego
* Manewr Sellicka i niestosowanie natleniania czynnego
* Włączenie stymulatora nerwów i oczekiwanie na zniknięcie
dwóch odpowiedzi
* Laryngoskopia, intubacja, napełnienie mankietu
uszczelniającego, zwolnienie ucisku chrząstki
pierścieniowatej.

*

* Jeżeli nie ma przeciwskazań środkiem zwiotczającym z

wyboru jest sukcynylocholina w dawce 1 mg/kg.
Niższe dawki związane są z gorszymi warunkami intubacji nie
zmniejszając jednocześnie ryzyka hipoksji w sytuacji
nieudanej intubacji.
U osób otyłych dawka sukcynylocholiny musi być obliczana na
aktualną masę ciała.
* Zalecana jest prekuraryzacja środkiem niedepolaryzującym
3 minuty przed indukcją, w dawce nieprzekraczającej 1/10
ED95 (np.rokuronium 0.03 mg/kg, atrakurium 0.02 mg/kg).
Wówczas dawka sukcynylocholiny powinna wynosić 2 mg/kg.
* Przy przeciwwskazaniach dla sukcynylocholiny zalecane jest
podanie rokuronium w dawce 1 mg/kg.

*

* Ponieważ początek działania środków

zwiotczających zależy od wydolności
hemodynamicznej pacjenta, przydatne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego i przeprowadzanie laryngoskopii i
intubacji dopiero po zaniknięciu 2 odpowiedzi

*


Slide 2

*
Dr.Donati
Anesthesiology Rounds
April/May 2006
Volume 5, Issue 2

* Pacjent z pełnym żołądkiem podczas wprowadzenia do znieczulenia
zagrożony jest wystąpieniem wymiotów i regurgitacji mogących
prowadzić do aspiracji treści żołądka do płuc (osłabione odruchy,
niezabezpieczone drogi oddechowe).
* Najbardziej krytyczny moment występuje pomiędzy indukcją
znieczulenia a intubacją.
* Technika szybkiej intubacji została wprowadzona, aby okres ten
skrócić.
* Aspiracja zdarza się rzadko, znacznie częściej podczas nagłych
zabiegów.
W klinice Mayo w badaniu retrospektywnym obejmującym 172 332 pacjentów
poddanych znieczuleniu ogólnemu stwierdzono, że aspiracja wystąpiła w 1 na 895
nagłych zabiegów i 1 na 3 886 planowych.
W 1/3 tych przypadków do aspiracji doszło w czasie indukcji, a w 64% intubacja była
przeprowadzana przy niepełnym zwiotczeniu.

* By zminimalizować ryzyko aspiracji intubacja musi być wykonana w
optymalnych warunkach, które mogą być zapewnione tylko przy
użyciu środków zwiotczających.

* 1946-obserwcje

Mendelsona poskutkowały wprowadzeniem zasady
pozostawania na czczo przed zabiegiem operacyjnym

* 1951- wprowadzenie sukcynylocholiny
* Początek lat 50-tych zaproponowano, aby przed indukcją układać

pacjentów z głową wyżej w stosunku do tułowia i opróżniać żołądek
przez założenie sondy

* 1961 Sellick wprowadził ucisk na chrząstkę pierścieniowatą

*

* Pacjenci poddawani nagłym zabiegom często są w hipowolemii,

odwodnieni, ze zmniejszonym rzutem serca, co zmienia
farmakokinetykę leków, szczególnie w pierwszych minutach po
iniekcji dożylnej.
Przy zmniejszonym rzucie serca okres między podaniem leku do
żyły, a pojawieniem się go w krwi tętniczej będzie wydłużony.
Jednocześnie maksymalne stężenie osoczowe będzie wyższe z
powodu mniejszej objętości w jakiej lek się rozpuszcza i będzie
trwało dłużej. Dlatego początek działania będzie występował
później, ale efekt będzie silniejszy.
* Jeśli chodzi o środki zwiotczające to przy zmniejszonym rzucie
serca stężenie ich we krwi tętniczej wzrasta, ale jest to
kompensowane przez zmniejszony przepływ krwi w mięśniach.
Wobec czego zalecane dawki pozostają takie jak u zdrowych, ale
początek działania jest wolniejszy.(esmolol vs. efedryna)

*

*

* Rokuronium , w dawce 1 mg/kg, umożliwia

uzyskanie podobnych do sukcynylocholiny (1
mg/kg) warunków do intubacji, po 1 minucie.

Ze względu na długie działanie konieczne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego.

*

*

*

*

* U otyłych dawkowanie na aktualną masę ciała
1mg/kg –w 87% doskonale warunki do intubacji
0.65mg/kg- 47%
0.5 mg/kg- 27%

*

* Niewielka dawka NDMR podana 3 minuty przed sukcynylocholiną

zmniejsza częstość występowania i nasilenie fascykulacji i bólu
mięśni. Ale istnieje ryzyko zwiotczenia przytomnego pacjenta.
* D-tubokuraryna-3 mg-1/10 ED95 dla 70kg pacjenta
* Wekuronium -0.3 mg
* Atrakurium -1.5 mg
* Rokuronium -2 mg(0.03 mg/kg)
* Inne korzyści:
-brak fascykulacji zmniejsza zużycie tlenu
-brak zaburzeń rytmu
-brak wyrzutu katecholamin
* Dawka sukcynylocholiny musi być 2-krotnie zwiekszona z powodu
antagonizmu między obiema grupami substancji.

*

* Warunki intubacji uzależnione są od rodzaju

środka i dawki.
* Propofol jest lepszy w porównaniu z
tiopentalem i etomidatem.
* Jeżeli stosowany jest środek zwiotczający w
odpowiedniej dawce wybór anestetyku jest
mniej istotny.
* Remifentanyl do rozważenia ze względu na
krótki czas działania (w dawce 4 µg/kg warunki
intubacyjne jak po podaniu sukcynylocholiny)

*

* Lidokaina (1-1.5 mg/kg) ma minimalny wpływ
na warunki intubacyjne i odpowiedź
hemodynamiczną

* Efedryna przez podtrzymywanie i zwiększanie
rzutu serca poprawia warunki intubacyjne po
podaniu rokuronium (84% vs. 32%)

*

* Sugammadex
* Gantacurium-degradowane przy udziale cysteiny
przez co prawdopodobnie niezależnie od
genetycznych zmienności.

Początek działania nieco późniejszy niż
sukcynylocholiny, czas działania podobny.

*

Zalecenia przeprowadzania procedury szybkiej intubacji:

* Preoksygenacja
* Dostosowane indywidualnej dla pacjenta dawki dożylnych

anestetyków i opioidów
* Podanie środka zwiotczającego
* Manewr Sellicka i niestosowanie natleniania czynnego
* Włączenie stymulatora nerwów i oczekiwanie na zniknięcie
dwóch odpowiedzi
* Laryngoskopia, intubacja, napełnienie mankietu
uszczelniającego, zwolnienie ucisku chrząstki
pierścieniowatej.

*

* Jeżeli nie ma przeciwskazań środkiem zwiotczającym z

wyboru jest sukcynylocholina w dawce 1 mg/kg.
Niższe dawki związane są z gorszymi warunkami intubacji nie
zmniejszając jednocześnie ryzyka hipoksji w sytuacji
nieudanej intubacji.
U osób otyłych dawka sukcynylocholiny musi być obliczana na
aktualną masę ciała.
* Zalecana jest prekuraryzacja środkiem niedepolaryzującym
3 minuty przed indukcją, w dawce nieprzekraczającej 1/10
ED95 (np.rokuronium 0.03 mg/kg, atrakurium 0.02 mg/kg).
Wówczas dawka sukcynylocholiny powinna wynosić 2 mg/kg.
* Przy przeciwwskazaniach dla sukcynylocholiny zalecane jest
podanie rokuronium w dawce 1 mg/kg.

*

* Ponieważ początek działania środków

zwiotczających zależy od wydolności
hemodynamicznej pacjenta, przydatne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego i przeprowadzanie laryngoskopii i
intubacji dopiero po zaniknięciu 2 odpowiedzi

*


Slide 3

*
Dr.Donati
Anesthesiology Rounds
April/May 2006
Volume 5, Issue 2

* Pacjent z pełnym żołądkiem podczas wprowadzenia do znieczulenia
zagrożony jest wystąpieniem wymiotów i regurgitacji mogących
prowadzić do aspiracji treści żołądka do płuc (osłabione odruchy,
niezabezpieczone drogi oddechowe).
* Najbardziej krytyczny moment występuje pomiędzy indukcją
znieczulenia a intubacją.
* Technika szybkiej intubacji została wprowadzona, aby okres ten
skrócić.
* Aspiracja zdarza się rzadko, znacznie częściej podczas nagłych
zabiegów.
W klinice Mayo w badaniu retrospektywnym obejmującym 172 332 pacjentów
poddanych znieczuleniu ogólnemu stwierdzono, że aspiracja wystąpiła w 1 na 895
nagłych zabiegów i 1 na 3 886 planowych.
W 1/3 tych przypadków do aspiracji doszło w czasie indukcji, a w 64% intubacja była
przeprowadzana przy niepełnym zwiotczeniu.

* By zminimalizować ryzyko aspiracji intubacja musi być wykonana w
optymalnych warunkach, które mogą być zapewnione tylko przy
użyciu środków zwiotczających.

* 1946-obserwcje

Mendelsona poskutkowały wprowadzeniem zasady
pozostawania na czczo przed zabiegiem operacyjnym

* 1951- wprowadzenie sukcynylocholiny
* Początek lat 50-tych zaproponowano, aby przed indukcją układać

pacjentów z głową wyżej w stosunku do tułowia i opróżniać żołądek
przez założenie sondy

* 1961 Sellick wprowadził ucisk na chrząstkę pierścieniowatą

*

* Pacjenci poddawani nagłym zabiegom często są w hipowolemii,

odwodnieni, ze zmniejszonym rzutem serca, co zmienia
farmakokinetykę leków, szczególnie w pierwszych minutach po
iniekcji dożylnej.
Przy zmniejszonym rzucie serca okres między podaniem leku do
żyły, a pojawieniem się go w krwi tętniczej będzie wydłużony.
Jednocześnie maksymalne stężenie osoczowe będzie wyższe z
powodu mniejszej objętości w jakiej lek się rozpuszcza i będzie
trwało dłużej. Dlatego początek działania będzie występował
później, ale efekt będzie silniejszy.
* Jeśli chodzi o środki zwiotczające to przy zmniejszonym rzucie
serca stężenie ich we krwi tętniczej wzrasta, ale jest to
kompensowane przez zmniejszony przepływ krwi w mięśniach.
Wobec czego zalecane dawki pozostają takie jak u zdrowych, ale
początek działania jest wolniejszy.(esmolol vs. efedryna)

*

*

* Rokuronium , w dawce 1 mg/kg, umożliwia

uzyskanie podobnych do sukcynylocholiny (1
mg/kg) warunków do intubacji, po 1 minucie.

Ze względu na długie działanie konieczne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego.

*

*

*

*

* U otyłych dawkowanie na aktualną masę ciała
1mg/kg –w 87% doskonale warunki do intubacji
0.65mg/kg- 47%
0.5 mg/kg- 27%

*

* Niewielka dawka NDMR podana 3 minuty przed sukcynylocholiną

zmniejsza częstość występowania i nasilenie fascykulacji i bólu
mięśni. Ale istnieje ryzyko zwiotczenia przytomnego pacjenta.
* D-tubokuraryna-3 mg-1/10 ED95 dla 70kg pacjenta
* Wekuronium -0.3 mg
* Atrakurium -1.5 mg
* Rokuronium -2 mg(0.03 mg/kg)
* Inne korzyści:
-brak fascykulacji zmniejsza zużycie tlenu
-brak zaburzeń rytmu
-brak wyrzutu katecholamin
* Dawka sukcynylocholiny musi być 2-krotnie zwiekszona z powodu
antagonizmu między obiema grupami substancji.

*

* Warunki intubacji uzależnione są od rodzaju

środka i dawki.
* Propofol jest lepszy w porównaniu z
tiopentalem i etomidatem.
* Jeżeli stosowany jest środek zwiotczający w
odpowiedniej dawce wybór anestetyku jest
mniej istotny.
* Remifentanyl do rozważenia ze względu na
krótki czas działania (w dawce 4 µg/kg warunki
intubacyjne jak po podaniu sukcynylocholiny)

*

* Lidokaina (1-1.5 mg/kg) ma minimalny wpływ
na warunki intubacyjne i odpowiedź
hemodynamiczną

* Efedryna przez podtrzymywanie i zwiększanie
rzutu serca poprawia warunki intubacyjne po
podaniu rokuronium (84% vs. 32%)

*

* Sugammadex
* Gantacurium-degradowane przy udziale cysteiny
przez co prawdopodobnie niezależnie od
genetycznych zmienności.

Początek działania nieco późniejszy niż
sukcynylocholiny, czas działania podobny.

*

Zalecenia przeprowadzania procedury szybkiej intubacji:

* Preoksygenacja
* Dostosowane indywidualnej dla pacjenta dawki dożylnych

anestetyków i opioidów
* Podanie środka zwiotczającego
* Manewr Sellicka i niestosowanie natleniania czynnego
* Włączenie stymulatora nerwów i oczekiwanie na zniknięcie
dwóch odpowiedzi
* Laryngoskopia, intubacja, napełnienie mankietu
uszczelniającego, zwolnienie ucisku chrząstki
pierścieniowatej.

*

* Jeżeli nie ma przeciwskazań środkiem zwiotczającym z

wyboru jest sukcynylocholina w dawce 1 mg/kg.
Niższe dawki związane są z gorszymi warunkami intubacji nie
zmniejszając jednocześnie ryzyka hipoksji w sytuacji
nieudanej intubacji.
U osób otyłych dawka sukcynylocholiny musi być obliczana na
aktualną masę ciała.
* Zalecana jest prekuraryzacja środkiem niedepolaryzującym
3 minuty przed indukcją, w dawce nieprzekraczającej 1/10
ED95 (np.rokuronium 0.03 mg/kg, atrakurium 0.02 mg/kg).
Wówczas dawka sukcynylocholiny powinna wynosić 2 mg/kg.
* Przy przeciwwskazaniach dla sukcynylocholiny zalecane jest
podanie rokuronium w dawce 1 mg/kg.

*

* Ponieważ początek działania środków

zwiotczających zależy od wydolności
hemodynamicznej pacjenta, przydatne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego i przeprowadzanie laryngoskopii i
intubacji dopiero po zaniknięciu 2 odpowiedzi

*


Slide 4

*
Dr.Donati
Anesthesiology Rounds
April/May 2006
Volume 5, Issue 2

* Pacjent z pełnym żołądkiem podczas wprowadzenia do znieczulenia
zagrożony jest wystąpieniem wymiotów i regurgitacji mogących
prowadzić do aspiracji treści żołądka do płuc (osłabione odruchy,
niezabezpieczone drogi oddechowe).
* Najbardziej krytyczny moment występuje pomiędzy indukcją
znieczulenia a intubacją.
* Technika szybkiej intubacji została wprowadzona, aby okres ten
skrócić.
* Aspiracja zdarza się rzadko, znacznie częściej podczas nagłych
zabiegów.
W klinice Mayo w badaniu retrospektywnym obejmującym 172 332 pacjentów
poddanych znieczuleniu ogólnemu stwierdzono, że aspiracja wystąpiła w 1 na 895
nagłych zabiegów i 1 na 3 886 planowych.
W 1/3 tych przypadków do aspiracji doszło w czasie indukcji, a w 64% intubacja była
przeprowadzana przy niepełnym zwiotczeniu.

* By zminimalizować ryzyko aspiracji intubacja musi być wykonana w
optymalnych warunkach, które mogą być zapewnione tylko przy
użyciu środków zwiotczających.

* 1946-obserwcje

Mendelsona poskutkowały wprowadzeniem zasady
pozostawania na czczo przed zabiegiem operacyjnym

* 1951- wprowadzenie sukcynylocholiny
* Początek lat 50-tych zaproponowano, aby przed indukcją układać

pacjentów z głową wyżej w stosunku do tułowia i opróżniać żołądek
przez założenie sondy

* 1961 Sellick wprowadził ucisk na chrząstkę pierścieniowatą

*

* Pacjenci poddawani nagłym zabiegom często są w hipowolemii,

odwodnieni, ze zmniejszonym rzutem serca, co zmienia
farmakokinetykę leków, szczególnie w pierwszych minutach po
iniekcji dożylnej.
Przy zmniejszonym rzucie serca okres między podaniem leku do
żyły, a pojawieniem się go w krwi tętniczej będzie wydłużony.
Jednocześnie maksymalne stężenie osoczowe będzie wyższe z
powodu mniejszej objętości w jakiej lek się rozpuszcza i będzie
trwało dłużej. Dlatego początek działania będzie występował
później, ale efekt będzie silniejszy.
* Jeśli chodzi o środki zwiotczające to przy zmniejszonym rzucie
serca stężenie ich we krwi tętniczej wzrasta, ale jest to
kompensowane przez zmniejszony przepływ krwi w mięśniach.
Wobec czego zalecane dawki pozostają takie jak u zdrowych, ale
początek działania jest wolniejszy.(esmolol vs. efedryna)

*

*

* Rokuronium , w dawce 1 mg/kg, umożliwia

uzyskanie podobnych do sukcynylocholiny (1
mg/kg) warunków do intubacji, po 1 minucie.

Ze względu na długie działanie konieczne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego.

*

*

*

*

* U otyłych dawkowanie na aktualną masę ciała
1mg/kg –w 87% doskonale warunki do intubacji
0.65mg/kg- 47%
0.5 mg/kg- 27%

*

* Niewielka dawka NDMR podana 3 minuty przed sukcynylocholiną

zmniejsza częstość występowania i nasilenie fascykulacji i bólu
mięśni. Ale istnieje ryzyko zwiotczenia przytomnego pacjenta.
* D-tubokuraryna-3 mg-1/10 ED95 dla 70kg pacjenta
* Wekuronium -0.3 mg
* Atrakurium -1.5 mg
* Rokuronium -2 mg(0.03 mg/kg)
* Inne korzyści:
-brak fascykulacji zmniejsza zużycie tlenu
-brak zaburzeń rytmu
-brak wyrzutu katecholamin
* Dawka sukcynylocholiny musi być 2-krotnie zwiekszona z powodu
antagonizmu między obiema grupami substancji.

*

* Warunki intubacji uzależnione są od rodzaju

środka i dawki.
* Propofol jest lepszy w porównaniu z
tiopentalem i etomidatem.
* Jeżeli stosowany jest środek zwiotczający w
odpowiedniej dawce wybór anestetyku jest
mniej istotny.
* Remifentanyl do rozważenia ze względu na
krótki czas działania (w dawce 4 µg/kg warunki
intubacyjne jak po podaniu sukcynylocholiny)

*

* Lidokaina (1-1.5 mg/kg) ma minimalny wpływ
na warunki intubacyjne i odpowiedź
hemodynamiczną

* Efedryna przez podtrzymywanie i zwiększanie
rzutu serca poprawia warunki intubacyjne po
podaniu rokuronium (84% vs. 32%)

*

* Sugammadex
* Gantacurium-degradowane przy udziale cysteiny
przez co prawdopodobnie niezależnie od
genetycznych zmienności.

Początek działania nieco późniejszy niż
sukcynylocholiny, czas działania podobny.

*

Zalecenia przeprowadzania procedury szybkiej intubacji:

* Preoksygenacja
* Dostosowane indywidualnej dla pacjenta dawki dożylnych

anestetyków i opioidów
* Podanie środka zwiotczającego
* Manewr Sellicka i niestosowanie natleniania czynnego
* Włączenie stymulatora nerwów i oczekiwanie na zniknięcie
dwóch odpowiedzi
* Laryngoskopia, intubacja, napełnienie mankietu
uszczelniającego, zwolnienie ucisku chrząstki
pierścieniowatej.

*

* Jeżeli nie ma przeciwskazań środkiem zwiotczającym z

wyboru jest sukcynylocholina w dawce 1 mg/kg.
Niższe dawki związane są z gorszymi warunkami intubacji nie
zmniejszając jednocześnie ryzyka hipoksji w sytuacji
nieudanej intubacji.
U osób otyłych dawka sukcynylocholiny musi być obliczana na
aktualną masę ciała.
* Zalecana jest prekuraryzacja środkiem niedepolaryzującym
3 minuty przed indukcją, w dawce nieprzekraczającej 1/10
ED95 (np.rokuronium 0.03 mg/kg, atrakurium 0.02 mg/kg).
Wówczas dawka sukcynylocholiny powinna wynosić 2 mg/kg.
* Przy przeciwwskazaniach dla sukcynylocholiny zalecane jest
podanie rokuronium w dawce 1 mg/kg.

*

* Ponieważ początek działania środków

zwiotczających zależy od wydolności
hemodynamicznej pacjenta, przydatne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego i przeprowadzanie laryngoskopii i
intubacji dopiero po zaniknięciu 2 odpowiedzi

*


Slide 5

*
Dr.Donati
Anesthesiology Rounds
April/May 2006
Volume 5, Issue 2

* Pacjent z pełnym żołądkiem podczas wprowadzenia do znieczulenia
zagrożony jest wystąpieniem wymiotów i regurgitacji mogących
prowadzić do aspiracji treści żołądka do płuc (osłabione odruchy,
niezabezpieczone drogi oddechowe).
* Najbardziej krytyczny moment występuje pomiędzy indukcją
znieczulenia a intubacją.
* Technika szybkiej intubacji została wprowadzona, aby okres ten
skrócić.
* Aspiracja zdarza się rzadko, znacznie częściej podczas nagłych
zabiegów.
W klinice Mayo w badaniu retrospektywnym obejmującym 172 332 pacjentów
poddanych znieczuleniu ogólnemu stwierdzono, że aspiracja wystąpiła w 1 na 895
nagłych zabiegów i 1 na 3 886 planowych.
W 1/3 tych przypadków do aspiracji doszło w czasie indukcji, a w 64% intubacja była
przeprowadzana przy niepełnym zwiotczeniu.

* By zminimalizować ryzyko aspiracji intubacja musi być wykonana w
optymalnych warunkach, które mogą być zapewnione tylko przy
użyciu środków zwiotczających.

* 1946-obserwcje

Mendelsona poskutkowały wprowadzeniem zasady
pozostawania na czczo przed zabiegiem operacyjnym

* 1951- wprowadzenie sukcynylocholiny
* Początek lat 50-tych zaproponowano, aby przed indukcją układać

pacjentów z głową wyżej w stosunku do tułowia i opróżniać żołądek
przez założenie sondy

* 1961 Sellick wprowadził ucisk na chrząstkę pierścieniowatą

*

* Pacjenci poddawani nagłym zabiegom często są w hipowolemii,

odwodnieni, ze zmniejszonym rzutem serca, co zmienia
farmakokinetykę leków, szczególnie w pierwszych minutach po
iniekcji dożylnej.
Przy zmniejszonym rzucie serca okres między podaniem leku do
żyły, a pojawieniem się go w krwi tętniczej będzie wydłużony.
Jednocześnie maksymalne stężenie osoczowe będzie wyższe z
powodu mniejszej objętości w jakiej lek się rozpuszcza i będzie
trwało dłużej. Dlatego początek działania będzie występował
później, ale efekt będzie silniejszy.
* Jeśli chodzi o środki zwiotczające to przy zmniejszonym rzucie
serca stężenie ich we krwi tętniczej wzrasta, ale jest to
kompensowane przez zmniejszony przepływ krwi w mięśniach.
Wobec czego zalecane dawki pozostają takie jak u zdrowych, ale
początek działania jest wolniejszy.(esmolol vs. efedryna)

*

*

* Rokuronium , w dawce 1 mg/kg, umożliwia

uzyskanie podobnych do sukcynylocholiny (1
mg/kg) warunków do intubacji, po 1 minucie.

Ze względu na długie działanie konieczne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego.

*

*

*

*

* U otyłych dawkowanie na aktualną masę ciała
1mg/kg –w 87% doskonale warunki do intubacji
0.65mg/kg- 47%
0.5 mg/kg- 27%

*

* Niewielka dawka NDMR podana 3 minuty przed sukcynylocholiną

zmniejsza częstość występowania i nasilenie fascykulacji i bólu
mięśni. Ale istnieje ryzyko zwiotczenia przytomnego pacjenta.
* D-tubokuraryna-3 mg-1/10 ED95 dla 70kg pacjenta
* Wekuronium -0.3 mg
* Atrakurium -1.5 mg
* Rokuronium -2 mg(0.03 mg/kg)
* Inne korzyści:
-brak fascykulacji zmniejsza zużycie tlenu
-brak zaburzeń rytmu
-brak wyrzutu katecholamin
* Dawka sukcynylocholiny musi być 2-krotnie zwiekszona z powodu
antagonizmu między obiema grupami substancji.

*

* Warunki intubacji uzależnione są od rodzaju

środka i dawki.
* Propofol jest lepszy w porównaniu z
tiopentalem i etomidatem.
* Jeżeli stosowany jest środek zwiotczający w
odpowiedniej dawce wybór anestetyku jest
mniej istotny.
* Remifentanyl do rozważenia ze względu na
krótki czas działania (w dawce 4 µg/kg warunki
intubacyjne jak po podaniu sukcynylocholiny)

*

* Lidokaina (1-1.5 mg/kg) ma minimalny wpływ
na warunki intubacyjne i odpowiedź
hemodynamiczną

* Efedryna przez podtrzymywanie i zwiększanie
rzutu serca poprawia warunki intubacyjne po
podaniu rokuronium (84% vs. 32%)

*

* Sugammadex
* Gantacurium-degradowane przy udziale cysteiny
przez co prawdopodobnie niezależnie od
genetycznych zmienności.

Początek działania nieco późniejszy niż
sukcynylocholiny, czas działania podobny.

*

Zalecenia przeprowadzania procedury szybkiej intubacji:

* Preoksygenacja
* Dostosowane indywidualnej dla pacjenta dawki dożylnych

anestetyków i opioidów
* Podanie środka zwiotczającego
* Manewr Sellicka i niestosowanie natleniania czynnego
* Włączenie stymulatora nerwów i oczekiwanie na zniknięcie
dwóch odpowiedzi
* Laryngoskopia, intubacja, napełnienie mankietu
uszczelniającego, zwolnienie ucisku chrząstki
pierścieniowatej.

*

* Jeżeli nie ma przeciwskazań środkiem zwiotczającym z

wyboru jest sukcynylocholina w dawce 1 mg/kg.
Niższe dawki związane są z gorszymi warunkami intubacji nie
zmniejszając jednocześnie ryzyka hipoksji w sytuacji
nieudanej intubacji.
U osób otyłych dawka sukcynylocholiny musi być obliczana na
aktualną masę ciała.
* Zalecana jest prekuraryzacja środkiem niedepolaryzującym
3 minuty przed indukcją, w dawce nieprzekraczającej 1/10
ED95 (np.rokuronium 0.03 mg/kg, atrakurium 0.02 mg/kg).
Wówczas dawka sukcynylocholiny powinna wynosić 2 mg/kg.
* Przy przeciwwskazaniach dla sukcynylocholiny zalecane jest
podanie rokuronium w dawce 1 mg/kg.

*

* Ponieważ początek działania środków

zwiotczających zależy od wydolności
hemodynamicznej pacjenta, przydatne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego i przeprowadzanie laryngoskopii i
intubacji dopiero po zaniknięciu 2 odpowiedzi

*


Slide 6

*
Dr.Donati
Anesthesiology Rounds
April/May 2006
Volume 5, Issue 2

* Pacjent z pełnym żołądkiem podczas wprowadzenia do znieczulenia
zagrożony jest wystąpieniem wymiotów i regurgitacji mogących
prowadzić do aspiracji treści żołądka do płuc (osłabione odruchy,
niezabezpieczone drogi oddechowe).
* Najbardziej krytyczny moment występuje pomiędzy indukcją
znieczulenia a intubacją.
* Technika szybkiej intubacji została wprowadzona, aby okres ten
skrócić.
* Aspiracja zdarza się rzadko, znacznie częściej podczas nagłych
zabiegów.
W klinice Mayo w badaniu retrospektywnym obejmującym 172 332 pacjentów
poddanych znieczuleniu ogólnemu stwierdzono, że aspiracja wystąpiła w 1 na 895
nagłych zabiegów i 1 na 3 886 planowych.
W 1/3 tych przypadków do aspiracji doszło w czasie indukcji, a w 64% intubacja była
przeprowadzana przy niepełnym zwiotczeniu.

* By zminimalizować ryzyko aspiracji intubacja musi być wykonana w
optymalnych warunkach, które mogą być zapewnione tylko przy
użyciu środków zwiotczających.

* 1946-obserwcje

Mendelsona poskutkowały wprowadzeniem zasady
pozostawania na czczo przed zabiegiem operacyjnym

* 1951- wprowadzenie sukcynylocholiny
* Początek lat 50-tych zaproponowano, aby przed indukcją układać

pacjentów z głową wyżej w stosunku do tułowia i opróżniać żołądek
przez założenie sondy

* 1961 Sellick wprowadził ucisk na chrząstkę pierścieniowatą

*

* Pacjenci poddawani nagłym zabiegom często są w hipowolemii,

odwodnieni, ze zmniejszonym rzutem serca, co zmienia
farmakokinetykę leków, szczególnie w pierwszych minutach po
iniekcji dożylnej.
Przy zmniejszonym rzucie serca okres między podaniem leku do
żyły, a pojawieniem się go w krwi tętniczej będzie wydłużony.
Jednocześnie maksymalne stężenie osoczowe będzie wyższe z
powodu mniejszej objętości w jakiej lek się rozpuszcza i będzie
trwało dłużej. Dlatego początek działania będzie występował
później, ale efekt będzie silniejszy.
* Jeśli chodzi o środki zwiotczające to przy zmniejszonym rzucie
serca stężenie ich we krwi tętniczej wzrasta, ale jest to
kompensowane przez zmniejszony przepływ krwi w mięśniach.
Wobec czego zalecane dawki pozostają takie jak u zdrowych, ale
początek działania jest wolniejszy.(esmolol vs. efedryna)

*

*

* Rokuronium , w dawce 1 mg/kg, umożliwia

uzyskanie podobnych do sukcynylocholiny (1
mg/kg) warunków do intubacji, po 1 minucie.

Ze względu na długie działanie konieczne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego.

*

*

*

*

* U otyłych dawkowanie na aktualną masę ciała
1mg/kg –w 87% doskonale warunki do intubacji
0.65mg/kg- 47%
0.5 mg/kg- 27%

*

* Niewielka dawka NDMR podana 3 minuty przed sukcynylocholiną

zmniejsza częstość występowania i nasilenie fascykulacji i bólu
mięśni. Ale istnieje ryzyko zwiotczenia przytomnego pacjenta.
* D-tubokuraryna-3 mg-1/10 ED95 dla 70kg pacjenta
* Wekuronium -0.3 mg
* Atrakurium -1.5 mg
* Rokuronium -2 mg(0.03 mg/kg)
* Inne korzyści:
-brak fascykulacji zmniejsza zużycie tlenu
-brak zaburzeń rytmu
-brak wyrzutu katecholamin
* Dawka sukcynylocholiny musi być 2-krotnie zwiekszona z powodu
antagonizmu między obiema grupami substancji.

*

* Warunki intubacji uzależnione są od rodzaju

środka i dawki.
* Propofol jest lepszy w porównaniu z
tiopentalem i etomidatem.
* Jeżeli stosowany jest środek zwiotczający w
odpowiedniej dawce wybór anestetyku jest
mniej istotny.
* Remifentanyl do rozważenia ze względu na
krótki czas działania (w dawce 4 µg/kg warunki
intubacyjne jak po podaniu sukcynylocholiny)

*

* Lidokaina (1-1.5 mg/kg) ma minimalny wpływ
na warunki intubacyjne i odpowiedź
hemodynamiczną

* Efedryna przez podtrzymywanie i zwiększanie
rzutu serca poprawia warunki intubacyjne po
podaniu rokuronium (84% vs. 32%)

*

* Sugammadex
* Gantacurium-degradowane przy udziale cysteiny
przez co prawdopodobnie niezależnie od
genetycznych zmienności.

Początek działania nieco późniejszy niż
sukcynylocholiny, czas działania podobny.

*

Zalecenia przeprowadzania procedury szybkiej intubacji:

* Preoksygenacja
* Dostosowane indywidualnej dla pacjenta dawki dożylnych

anestetyków i opioidów
* Podanie środka zwiotczającego
* Manewr Sellicka i niestosowanie natleniania czynnego
* Włączenie stymulatora nerwów i oczekiwanie na zniknięcie
dwóch odpowiedzi
* Laryngoskopia, intubacja, napełnienie mankietu
uszczelniającego, zwolnienie ucisku chrząstki
pierścieniowatej.

*

* Jeżeli nie ma przeciwskazań środkiem zwiotczającym z

wyboru jest sukcynylocholina w dawce 1 mg/kg.
Niższe dawki związane są z gorszymi warunkami intubacji nie
zmniejszając jednocześnie ryzyka hipoksji w sytuacji
nieudanej intubacji.
U osób otyłych dawka sukcynylocholiny musi być obliczana na
aktualną masę ciała.
* Zalecana jest prekuraryzacja środkiem niedepolaryzującym
3 minuty przed indukcją, w dawce nieprzekraczającej 1/10
ED95 (np.rokuronium 0.03 mg/kg, atrakurium 0.02 mg/kg).
Wówczas dawka sukcynylocholiny powinna wynosić 2 mg/kg.
* Przy przeciwwskazaniach dla sukcynylocholiny zalecane jest
podanie rokuronium w dawce 1 mg/kg.

*

* Ponieważ początek działania środków

zwiotczających zależy od wydolności
hemodynamicznej pacjenta, przydatne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego i przeprowadzanie laryngoskopii i
intubacji dopiero po zaniknięciu 2 odpowiedzi

*


Slide 7

*
Dr.Donati
Anesthesiology Rounds
April/May 2006
Volume 5, Issue 2

* Pacjent z pełnym żołądkiem podczas wprowadzenia do znieczulenia
zagrożony jest wystąpieniem wymiotów i regurgitacji mogących
prowadzić do aspiracji treści żołądka do płuc (osłabione odruchy,
niezabezpieczone drogi oddechowe).
* Najbardziej krytyczny moment występuje pomiędzy indukcją
znieczulenia a intubacją.
* Technika szybkiej intubacji została wprowadzona, aby okres ten
skrócić.
* Aspiracja zdarza się rzadko, znacznie częściej podczas nagłych
zabiegów.
W klinice Mayo w badaniu retrospektywnym obejmującym 172 332 pacjentów
poddanych znieczuleniu ogólnemu stwierdzono, że aspiracja wystąpiła w 1 na 895
nagłych zabiegów i 1 na 3 886 planowych.
W 1/3 tych przypadków do aspiracji doszło w czasie indukcji, a w 64% intubacja była
przeprowadzana przy niepełnym zwiotczeniu.

* By zminimalizować ryzyko aspiracji intubacja musi być wykonana w
optymalnych warunkach, które mogą być zapewnione tylko przy
użyciu środków zwiotczających.

* 1946-obserwcje

Mendelsona poskutkowały wprowadzeniem zasady
pozostawania na czczo przed zabiegiem operacyjnym

* 1951- wprowadzenie sukcynylocholiny
* Początek lat 50-tych zaproponowano, aby przed indukcją układać

pacjentów z głową wyżej w stosunku do tułowia i opróżniać żołądek
przez założenie sondy

* 1961 Sellick wprowadził ucisk na chrząstkę pierścieniowatą

*

* Pacjenci poddawani nagłym zabiegom często są w hipowolemii,

odwodnieni, ze zmniejszonym rzutem serca, co zmienia
farmakokinetykę leków, szczególnie w pierwszych minutach po
iniekcji dożylnej.
Przy zmniejszonym rzucie serca okres między podaniem leku do
żyły, a pojawieniem się go w krwi tętniczej będzie wydłużony.
Jednocześnie maksymalne stężenie osoczowe będzie wyższe z
powodu mniejszej objętości w jakiej lek się rozpuszcza i będzie
trwało dłużej. Dlatego początek działania będzie występował
później, ale efekt będzie silniejszy.
* Jeśli chodzi o środki zwiotczające to przy zmniejszonym rzucie
serca stężenie ich we krwi tętniczej wzrasta, ale jest to
kompensowane przez zmniejszony przepływ krwi w mięśniach.
Wobec czego zalecane dawki pozostają takie jak u zdrowych, ale
początek działania jest wolniejszy.(esmolol vs. efedryna)

*

*

* Rokuronium , w dawce 1 mg/kg, umożliwia

uzyskanie podobnych do sukcynylocholiny (1
mg/kg) warunków do intubacji, po 1 minucie.

Ze względu na długie działanie konieczne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego.

*

*

*

*

* U otyłych dawkowanie na aktualną masę ciała
1mg/kg –w 87% doskonale warunki do intubacji
0.65mg/kg- 47%
0.5 mg/kg- 27%

*

* Niewielka dawka NDMR podana 3 minuty przed sukcynylocholiną

zmniejsza częstość występowania i nasilenie fascykulacji i bólu
mięśni. Ale istnieje ryzyko zwiotczenia przytomnego pacjenta.
* D-tubokuraryna-3 mg-1/10 ED95 dla 70kg pacjenta
* Wekuronium -0.3 mg
* Atrakurium -1.5 mg
* Rokuronium -2 mg(0.03 mg/kg)
* Inne korzyści:
-brak fascykulacji zmniejsza zużycie tlenu
-brak zaburzeń rytmu
-brak wyrzutu katecholamin
* Dawka sukcynylocholiny musi być 2-krotnie zwiekszona z powodu
antagonizmu między obiema grupami substancji.

*

* Warunki intubacji uzależnione są od rodzaju

środka i dawki.
* Propofol jest lepszy w porównaniu z
tiopentalem i etomidatem.
* Jeżeli stosowany jest środek zwiotczający w
odpowiedniej dawce wybór anestetyku jest
mniej istotny.
* Remifentanyl do rozważenia ze względu na
krótki czas działania (w dawce 4 µg/kg warunki
intubacyjne jak po podaniu sukcynylocholiny)

*

* Lidokaina (1-1.5 mg/kg) ma minimalny wpływ
na warunki intubacyjne i odpowiedź
hemodynamiczną

* Efedryna przez podtrzymywanie i zwiększanie
rzutu serca poprawia warunki intubacyjne po
podaniu rokuronium (84% vs. 32%)

*

* Sugammadex
* Gantacurium-degradowane przy udziale cysteiny
przez co prawdopodobnie niezależnie od
genetycznych zmienności.

Początek działania nieco późniejszy niż
sukcynylocholiny, czas działania podobny.

*

Zalecenia przeprowadzania procedury szybkiej intubacji:

* Preoksygenacja
* Dostosowane indywidualnej dla pacjenta dawki dożylnych

anestetyków i opioidów
* Podanie środka zwiotczającego
* Manewr Sellicka i niestosowanie natleniania czynnego
* Włączenie stymulatora nerwów i oczekiwanie na zniknięcie
dwóch odpowiedzi
* Laryngoskopia, intubacja, napełnienie mankietu
uszczelniającego, zwolnienie ucisku chrząstki
pierścieniowatej.

*

* Jeżeli nie ma przeciwskazań środkiem zwiotczającym z

wyboru jest sukcynylocholina w dawce 1 mg/kg.
Niższe dawki związane są z gorszymi warunkami intubacji nie
zmniejszając jednocześnie ryzyka hipoksji w sytuacji
nieudanej intubacji.
U osób otyłych dawka sukcynylocholiny musi być obliczana na
aktualną masę ciała.
* Zalecana jest prekuraryzacja środkiem niedepolaryzującym
3 minuty przed indukcją, w dawce nieprzekraczającej 1/10
ED95 (np.rokuronium 0.03 mg/kg, atrakurium 0.02 mg/kg).
Wówczas dawka sukcynylocholiny powinna wynosić 2 mg/kg.
* Przy przeciwwskazaniach dla sukcynylocholiny zalecane jest
podanie rokuronium w dawce 1 mg/kg.

*

* Ponieważ początek działania środków

zwiotczających zależy od wydolności
hemodynamicznej pacjenta, przydatne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego i przeprowadzanie laryngoskopii i
intubacji dopiero po zaniknięciu 2 odpowiedzi

*


Slide 8

*
Dr.Donati
Anesthesiology Rounds
April/May 2006
Volume 5, Issue 2

* Pacjent z pełnym żołądkiem podczas wprowadzenia do znieczulenia
zagrożony jest wystąpieniem wymiotów i regurgitacji mogących
prowadzić do aspiracji treści żołądka do płuc (osłabione odruchy,
niezabezpieczone drogi oddechowe).
* Najbardziej krytyczny moment występuje pomiędzy indukcją
znieczulenia a intubacją.
* Technika szybkiej intubacji została wprowadzona, aby okres ten
skrócić.
* Aspiracja zdarza się rzadko, znacznie częściej podczas nagłych
zabiegów.
W klinice Mayo w badaniu retrospektywnym obejmującym 172 332 pacjentów
poddanych znieczuleniu ogólnemu stwierdzono, że aspiracja wystąpiła w 1 na 895
nagłych zabiegów i 1 na 3 886 planowych.
W 1/3 tych przypadków do aspiracji doszło w czasie indukcji, a w 64% intubacja była
przeprowadzana przy niepełnym zwiotczeniu.

* By zminimalizować ryzyko aspiracji intubacja musi być wykonana w
optymalnych warunkach, które mogą być zapewnione tylko przy
użyciu środków zwiotczających.

* 1946-obserwcje

Mendelsona poskutkowały wprowadzeniem zasady
pozostawania na czczo przed zabiegiem operacyjnym

* 1951- wprowadzenie sukcynylocholiny
* Początek lat 50-tych zaproponowano, aby przed indukcją układać

pacjentów z głową wyżej w stosunku do tułowia i opróżniać żołądek
przez założenie sondy

* 1961 Sellick wprowadził ucisk na chrząstkę pierścieniowatą

*

* Pacjenci poddawani nagłym zabiegom często są w hipowolemii,

odwodnieni, ze zmniejszonym rzutem serca, co zmienia
farmakokinetykę leków, szczególnie w pierwszych minutach po
iniekcji dożylnej.
Przy zmniejszonym rzucie serca okres między podaniem leku do
żyły, a pojawieniem się go w krwi tętniczej będzie wydłużony.
Jednocześnie maksymalne stężenie osoczowe będzie wyższe z
powodu mniejszej objętości w jakiej lek się rozpuszcza i będzie
trwało dłużej. Dlatego początek działania będzie występował
później, ale efekt będzie silniejszy.
* Jeśli chodzi o środki zwiotczające to przy zmniejszonym rzucie
serca stężenie ich we krwi tętniczej wzrasta, ale jest to
kompensowane przez zmniejszony przepływ krwi w mięśniach.
Wobec czego zalecane dawki pozostają takie jak u zdrowych, ale
początek działania jest wolniejszy.(esmolol vs. efedryna)

*

*

* Rokuronium , w dawce 1 mg/kg, umożliwia

uzyskanie podobnych do sukcynylocholiny (1
mg/kg) warunków do intubacji, po 1 minucie.

Ze względu na długie działanie konieczne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego.

*

*

*

*

* U otyłych dawkowanie na aktualną masę ciała
1mg/kg –w 87% doskonale warunki do intubacji
0.65mg/kg- 47%
0.5 mg/kg- 27%

*

* Niewielka dawka NDMR podana 3 minuty przed sukcynylocholiną

zmniejsza częstość występowania i nasilenie fascykulacji i bólu
mięśni. Ale istnieje ryzyko zwiotczenia przytomnego pacjenta.
* D-tubokuraryna-3 mg-1/10 ED95 dla 70kg pacjenta
* Wekuronium -0.3 mg
* Atrakurium -1.5 mg
* Rokuronium -2 mg(0.03 mg/kg)
* Inne korzyści:
-brak fascykulacji zmniejsza zużycie tlenu
-brak zaburzeń rytmu
-brak wyrzutu katecholamin
* Dawka sukcynylocholiny musi być 2-krotnie zwiekszona z powodu
antagonizmu między obiema grupami substancji.

*

* Warunki intubacji uzależnione są od rodzaju

środka i dawki.
* Propofol jest lepszy w porównaniu z
tiopentalem i etomidatem.
* Jeżeli stosowany jest środek zwiotczający w
odpowiedniej dawce wybór anestetyku jest
mniej istotny.
* Remifentanyl do rozważenia ze względu na
krótki czas działania (w dawce 4 µg/kg warunki
intubacyjne jak po podaniu sukcynylocholiny)

*

* Lidokaina (1-1.5 mg/kg) ma minimalny wpływ
na warunki intubacyjne i odpowiedź
hemodynamiczną

* Efedryna przez podtrzymywanie i zwiększanie
rzutu serca poprawia warunki intubacyjne po
podaniu rokuronium (84% vs. 32%)

*

* Sugammadex
* Gantacurium-degradowane przy udziale cysteiny
przez co prawdopodobnie niezależnie od
genetycznych zmienności.

Początek działania nieco późniejszy niż
sukcynylocholiny, czas działania podobny.

*

Zalecenia przeprowadzania procedury szybkiej intubacji:

* Preoksygenacja
* Dostosowane indywidualnej dla pacjenta dawki dożylnych

anestetyków i opioidów
* Podanie środka zwiotczającego
* Manewr Sellicka i niestosowanie natleniania czynnego
* Włączenie stymulatora nerwów i oczekiwanie na zniknięcie
dwóch odpowiedzi
* Laryngoskopia, intubacja, napełnienie mankietu
uszczelniającego, zwolnienie ucisku chrząstki
pierścieniowatej.

*

* Jeżeli nie ma przeciwskazań środkiem zwiotczającym z

wyboru jest sukcynylocholina w dawce 1 mg/kg.
Niższe dawki związane są z gorszymi warunkami intubacji nie
zmniejszając jednocześnie ryzyka hipoksji w sytuacji
nieudanej intubacji.
U osób otyłych dawka sukcynylocholiny musi być obliczana na
aktualną masę ciała.
* Zalecana jest prekuraryzacja środkiem niedepolaryzującym
3 minuty przed indukcją, w dawce nieprzekraczającej 1/10
ED95 (np.rokuronium 0.03 mg/kg, atrakurium 0.02 mg/kg).
Wówczas dawka sukcynylocholiny powinna wynosić 2 mg/kg.
* Przy przeciwwskazaniach dla sukcynylocholiny zalecane jest
podanie rokuronium w dawce 1 mg/kg.

*

* Ponieważ początek działania środków

zwiotczających zależy od wydolności
hemodynamicznej pacjenta, przydatne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego i przeprowadzanie laryngoskopii i
intubacji dopiero po zaniknięciu 2 odpowiedzi

*


Slide 9

*
Dr.Donati
Anesthesiology Rounds
April/May 2006
Volume 5, Issue 2

* Pacjent z pełnym żołądkiem podczas wprowadzenia do znieczulenia
zagrożony jest wystąpieniem wymiotów i regurgitacji mogących
prowadzić do aspiracji treści żołądka do płuc (osłabione odruchy,
niezabezpieczone drogi oddechowe).
* Najbardziej krytyczny moment występuje pomiędzy indukcją
znieczulenia a intubacją.
* Technika szybkiej intubacji została wprowadzona, aby okres ten
skrócić.
* Aspiracja zdarza się rzadko, znacznie częściej podczas nagłych
zabiegów.
W klinice Mayo w badaniu retrospektywnym obejmującym 172 332 pacjentów
poddanych znieczuleniu ogólnemu stwierdzono, że aspiracja wystąpiła w 1 na 895
nagłych zabiegów i 1 na 3 886 planowych.
W 1/3 tych przypadków do aspiracji doszło w czasie indukcji, a w 64% intubacja była
przeprowadzana przy niepełnym zwiotczeniu.

* By zminimalizować ryzyko aspiracji intubacja musi być wykonana w
optymalnych warunkach, które mogą być zapewnione tylko przy
użyciu środków zwiotczających.

* 1946-obserwcje

Mendelsona poskutkowały wprowadzeniem zasady
pozostawania na czczo przed zabiegiem operacyjnym

* 1951- wprowadzenie sukcynylocholiny
* Początek lat 50-tych zaproponowano, aby przed indukcją układać

pacjentów z głową wyżej w stosunku do tułowia i opróżniać żołądek
przez założenie sondy

* 1961 Sellick wprowadził ucisk na chrząstkę pierścieniowatą

*

* Pacjenci poddawani nagłym zabiegom często są w hipowolemii,

odwodnieni, ze zmniejszonym rzutem serca, co zmienia
farmakokinetykę leków, szczególnie w pierwszych minutach po
iniekcji dożylnej.
Przy zmniejszonym rzucie serca okres między podaniem leku do
żyły, a pojawieniem się go w krwi tętniczej będzie wydłużony.
Jednocześnie maksymalne stężenie osoczowe będzie wyższe z
powodu mniejszej objętości w jakiej lek się rozpuszcza i będzie
trwało dłużej. Dlatego początek działania będzie występował
później, ale efekt będzie silniejszy.
* Jeśli chodzi o środki zwiotczające to przy zmniejszonym rzucie
serca stężenie ich we krwi tętniczej wzrasta, ale jest to
kompensowane przez zmniejszony przepływ krwi w mięśniach.
Wobec czego zalecane dawki pozostają takie jak u zdrowych, ale
początek działania jest wolniejszy.(esmolol vs. efedryna)

*

*

* Rokuronium , w dawce 1 mg/kg, umożliwia

uzyskanie podobnych do sukcynylocholiny (1
mg/kg) warunków do intubacji, po 1 minucie.

Ze względu na długie działanie konieczne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego.

*

*

*

*

* U otyłych dawkowanie na aktualną masę ciała
1mg/kg –w 87% doskonale warunki do intubacji
0.65mg/kg- 47%
0.5 mg/kg- 27%

*

* Niewielka dawka NDMR podana 3 minuty przed sukcynylocholiną

zmniejsza częstość występowania i nasilenie fascykulacji i bólu
mięśni. Ale istnieje ryzyko zwiotczenia przytomnego pacjenta.
* D-tubokuraryna-3 mg-1/10 ED95 dla 70kg pacjenta
* Wekuronium -0.3 mg
* Atrakurium -1.5 mg
* Rokuronium -2 mg(0.03 mg/kg)
* Inne korzyści:
-brak fascykulacji zmniejsza zużycie tlenu
-brak zaburzeń rytmu
-brak wyrzutu katecholamin
* Dawka sukcynylocholiny musi być 2-krotnie zwiekszona z powodu
antagonizmu między obiema grupami substancji.

*

* Warunki intubacji uzależnione są od rodzaju

środka i dawki.
* Propofol jest lepszy w porównaniu z
tiopentalem i etomidatem.
* Jeżeli stosowany jest środek zwiotczający w
odpowiedniej dawce wybór anestetyku jest
mniej istotny.
* Remifentanyl do rozważenia ze względu na
krótki czas działania (w dawce 4 µg/kg warunki
intubacyjne jak po podaniu sukcynylocholiny)

*

* Lidokaina (1-1.5 mg/kg) ma minimalny wpływ
na warunki intubacyjne i odpowiedź
hemodynamiczną

* Efedryna przez podtrzymywanie i zwiększanie
rzutu serca poprawia warunki intubacyjne po
podaniu rokuronium (84% vs. 32%)

*

* Sugammadex
* Gantacurium-degradowane przy udziale cysteiny
przez co prawdopodobnie niezależnie od
genetycznych zmienności.

Początek działania nieco późniejszy niż
sukcynylocholiny, czas działania podobny.

*

Zalecenia przeprowadzania procedury szybkiej intubacji:

* Preoksygenacja
* Dostosowane indywidualnej dla pacjenta dawki dożylnych

anestetyków i opioidów
* Podanie środka zwiotczającego
* Manewr Sellicka i niestosowanie natleniania czynnego
* Włączenie stymulatora nerwów i oczekiwanie na zniknięcie
dwóch odpowiedzi
* Laryngoskopia, intubacja, napełnienie mankietu
uszczelniającego, zwolnienie ucisku chrząstki
pierścieniowatej.

*

* Jeżeli nie ma przeciwskazań środkiem zwiotczającym z

wyboru jest sukcynylocholina w dawce 1 mg/kg.
Niższe dawki związane są z gorszymi warunkami intubacji nie
zmniejszając jednocześnie ryzyka hipoksji w sytuacji
nieudanej intubacji.
U osób otyłych dawka sukcynylocholiny musi być obliczana na
aktualną masę ciała.
* Zalecana jest prekuraryzacja środkiem niedepolaryzującym
3 minuty przed indukcją, w dawce nieprzekraczającej 1/10
ED95 (np.rokuronium 0.03 mg/kg, atrakurium 0.02 mg/kg).
Wówczas dawka sukcynylocholiny powinna wynosić 2 mg/kg.
* Przy przeciwwskazaniach dla sukcynylocholiny zalecane jest
podanie rokuronium w dawce 1 mg/kg.

*

* Ponieważ początek działania środków

zwiotczających zależy od wydolności
hemodynamicznej pacjenta, przydatne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego i przeprowadzanie laryngoskopii i
intubacji dopiero po zaniknięciu 2 odpowiedzi

*


Slide 10

*
Dr.Donati
Anesthesiology Rounds
April/May 2006
Volume 5, Issue 2

* Pacjent z pełnym żołądkiem podczas wprowadzenia do znieczulenia
zagrożony jest wystąpieniem wymiotów i regurgitacji mogących
prowadzić do aspiracji treści żołądka do płuc (osłabione odruchy,
niezabezpieczone drogi oddechowe).
* Najbardziej krytyczny moment występuje pomiędzy indukcją
znieczulenia a intubacją.
* Technika szybkiej intubacji została wprowadzona, aby okres ten
skrócić.
* Aspiracja zdarza się rzadko, znacznie częściej podczas nagłych
zabiegów.
W klinice Mayo w badaniu retrospektywnym obejmującym 172 332 pacjentów
poddanych znieczuleniu ogólnemu stwierdzono, że aspiracja wystąpiła w 1 na 895
nagłych zabiegów i 1 na 3 886 planowych.
W 1/3 tych przypadków do aspiracji doszło w czasie indukcji, a w 64% intubacja była
przeprowadzana przy niepełnym zwiotczeniu.

* By zminimalizować ryzyko aspiracji intubacja musi być wykonana w
optymalnych warunkach, które mogą być zapewnione tylko przy
użyciu środków zwiotczających.

* 1946-obserwcje

Mendelsona poskutkowały wprowadzeniem zasady
pozostawania na czczo przed zabiegiem operacyjnym

* 1951- wprowadzenie sukcynylocholiny
* Początek lat 50-tych zaproponowano, aby przed indukcją układać

pacjentów z głową wyżej w stosunku do tułowia i opróżniać żołądek
przez założenie sondy

* 1961 Sellick wprowadził ucisk na chrząstkę pierścieniowatą

*

* Pacjenci poddawani nagłym zabiegom często są w hipowolemii,

odwodnieni, ze zmniejszonym rzutem serca, co zmienia
farmakokinetykę leków, szczególnie w pierwszych minutach po
iniekcji dożylnej.
Przy zmniejszonym rzucie serca okres między podaniem leku do
żyły, a pojawieniem się go w krwi tętniczej będzie wydłużony.
Jednocześnie maksymalne stężenie osoczowe będzie wyższe z
powodu mniejszej objętości w jakiej lek się rozpuszcza i będzie
trwało dłużej. Dlatego początek działania będzie występował
później, ale efekt będzie silniejszy.
* Jeśli chodzi o środki zwiotczające to przy zmniejszonym rzucie
serca stężenie ich we krwi tętniczej wzrasta, ale jest to
kompensowane przez zmniejszony przepływ krwi w mięśniach.
Wobec czego zalecane dawki pozostają takie jak u zdrowych, ale
początek działania jest wolniejszy.(esmolol vs. efedryna)

*

*

* Rokuronium , w dawce 1 mg/kg, umożliwia

uzyskanie podobnych do sukcynylocholiny (1
mg/kg) warunków do intubacji, po 1 minucie.

Ze względu na długie działanie konieczne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego.

*

*

*

*

* U otyłych dawkowanie na aktualną masę ciała
1mg/kg –w 87% doskonale warunki do intubacji
0.65mg/kg- 47%
0.5 mg/kg- 27%

*

* Niewielka dawka NDMR podana 3 minuty przed sukcynylocholiną

zmniejsza częstość występowania i nasilenie fascykulacji i bólu
mięśni. Ale istnieje ryzyko zwiotczenia przytomnego pacjenta.
* D-tubokuraryna-3 mg-1/10 ED95 dla 70kg pacjenta
* Wekuronium -0.3 mg
* Atrakurium -1.5 mg
* Rokuronium -2 mg(0.03 mg/kg)
* Inne korzyści:
-brak fascykulacji zmniejsza zużycie tlenu
-brak zaburzeń rytmu
-brak wyrzutu katecholamin
* Dawka sukcynylocholiny musi być 2-krotnie zwiekszona z powodu
antagonizmu między obiema grupami substancji.

*

* Warunki intubacji uzależnione są od rodzaju

środka i dawki.
* Propofol jest lepszy w porównaniu z
tiopentalem i etomidatem.
* Jeżeli stosowany jest środek zwiotczający w
odpowiedniej dawce wybór anestetyku jest
mniej istotny.
* Remifentanyl do rozważenia ze względu na
krótki czas działania (w dawce 4 µg/kg warunki
intubacyjne jak po podaniu sukcynylocholiny)

*

* Lidokaina (1-1.5 mg/kg) ma minimalny wpływ
na warunki intubacyjne i odpowiedź
hemodynamiczną

* Efedryna przez podtrzymywanie i zwiększanie
rzutu serca poprawia warunki intubacyjne po
podaniu rokuronium (84% vs. 32%)

*

* Sugammadex
* Gantacurium-degradowane przy udziale cysteiny
przez co prawdopodobnie niezależnie od
genetycznych zmienności.

Początek działania nieco późniejszy niż
sukcynylocholiny, czas działania podobny.

*

Zalecenia przeprowadzania procedury szybkiej intubacji:

* Preoksygenacja
* Dostosowane indywidualnej dla pacjenta dawki dożylnych

anestetyków i opioidów
* Podanie środka zwiotczającego
* Manewr Sellicka i niestosowanie natleniania czynnego
* Włączenie stymulatora nerwów i oczekiwanie na zniknięcie
dwóch odpowiedzi
* Laryngoskopia, intubacja, napełnienie mankietu
uszczelniającego, zwolnienie ucisku chrząstki
pierścieniowatej.

*

* Jeżeli nie ma przeciwskazań środkiem zwiotczającym z

wyboru jest sukcynylocholina w dawce 1 mg/kg.
Niższe dawki związane są z gorszymi warunkami intubacji nie
zmniejszając jednocześnie ryzyka hipoksji w sytuacji
nieudanej intubacji.
U osób otyłych dawka sukcynylocholiny musi być obliczana na
aktualną masę ciała.
* Zalecana jest prekuraryzacja środkiem niedepolaryzującym
3 minuty przed indukcją, w dawce nieprzekraczającej 1/10
ED95 (np.rokuronium 0.03 mg/kg, atrakurium 0.02 mg/kg).
Wówczas dawka sukcynylocholiny powinna wynosić 2 mg/kg.
* Przy przeciwwskazaniach dla sukcynylocholiny zalecane jest
podanie rokuronium w dawce 1 mg/kg.

*

* Ponieważ początek działania środków

zwiotczających zależy od wydolności
hemodynamicznej pacjenta, przydatne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego i przeprowadzanie laryngoskopii i
intubacji dopiero po zaniknięciu 2 odpowiedzi

*


Slide 11

*
Dr.Donati
Anesthesiology Rounds
April/May 2006
Volume 5, Issue 2

* Pacjent z pełnym żołądkiem podczas wprowadzenia do znieczulenia
zagrożony jest wystąpieniem wymiotów i regurgitacji mogących
prowadzić do aspiracji treści żołądka do płuc (osłabione odruchy,
niezabezpieczone drogi oddechowe).
* Najbardziej krytyczny moment występuje pomiędzy indukcją
znieczulenia a intubacją.
* Technika szybkiej intubacji została wprowadzona, aby okres ten
skrócić.
* Aspiracja zdarza się rzadko, znacznie częściej podczas nagłych
zabiegów.
W klinice Mayo w badaniu retrospektywnym obejmującym 172 332 pacjentów
poddanych znieczuleniu ogólnemu stwierdzono, że aspiracja wystąpiła w 1 na 895
nagłych zabiegów i 1 na 3 886 planowych.
W 1/3 tych przypadków do aspiracji doszło w czasie indukcji, a w 64% intubacja była
przeprowadzana przy niepełnym zwiotczeniu.

* By zminimalizować ryzyko aspiracji intubacja musi być wykonana w
optymalnych warunkach, które mogą być zapewnione tylko przy
użyciu środków zwiotczających.

* 1946-obserwcje

Mendelsona poskutkowały wprowadzeniem zasady
pozostawania na czczo przed zabiegiem operacyjnym

* 1951- wprowadzenie sukcynylocholiny
* Początek lat 50-tych zaproponowano, aby przed indukcją układać

pacjentów z głową wyżej w stosunku do tułowia i opróżniać żołądek
przez założenie sondy

* 1961 Sellick wprowadził ucisk na chrząstkę pierścieniowatą

*

* Pacjenci poddawani nagłym zabiegom często są w hipowolemii,

odwodnieni, ze zmniejszonym rzutem serca, co zmienia
farmakokinetykę leków, szczególnie w pierwszych minutach po
iniekcji dożylnej.
Przy zmniejszonym rzucie serca okres między podaniem leku do
żyły, a pojawieniem się go w krwi tętniczej będzie wydłużony.
Jednocześnie maksymalne stężenie osoczowe będzie wyższe z
powodu mniejszej objętości w jakiej lek się rozpuszcza i będzie
trwało dłużej. Dlatego początek działania będzie występował
później, ale efekt będzie silniejszy.
* Jeśli chodzi o środki zwiotczające to przy zmniejszonym rzucie
serca stężenie ich we krwi tętniczej wzrasta, ale jest to
kompensowane przez zmniejszony przepływ krwi w mięśniach.
Wobec czego zalecane dawki pozostają takie jak u zdrowych, ale
początek działania jest wolniejszy.(esmolol vs. efedryna)

*

*

* Rokuronium , w dawce 1 mg/kg, umożliwia

uzyskanie podobnych do sukcynylocholiny (1
mg/kg) warunków do intubacji, po 1 minucie.

Ze względu na długie działanie konieczne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego.

*

*

*

*

* U otyłych dawkowanie na aktualną masę ciała
1mg/kg –w 87% doskonale warunki do intubacji
0.65mg/kg- 47%
0.5 mg/kg- 27%

*

* Niewielka dawka NDMR podana 3 minuty przed sukcynylocholiną

zmniejsza częstość występowania i nasilenie fascykulacji i bólu
mięśni. Ale istnieje ryzyko zwiotczenia przytomnego pacjenta.
* D-tubokuraryna-3 mg-1/10 ED95 dla 70kg pacjenta
* Wekuronium -0.3 mg
* Atrakurium -1.5 mg
* Rokuronium -2 mg(0.03 mg/kg)
* Inne korzyści:
-brak fascykulacji zmniejsza zużycie tlenu
-brak zaburzeń rytmu
-brak wyrzutu katecholamin
* Dawka sukcynylocholiny musi być 2-krotnie zwiekszona z powodu
antagonizmu między obiema grupami substancji.

*

* Warunki intubacji uzależnione są od rodzaju

środka i dawki.
* Propofol jest lepszy w porównaniu z
tiopentalem i etomidatem.
* Jeżeli stosowany jest środek zwiotczający w
odpowiedniej dawce wybór anestetyku jest
mniej istotny.
* Remifentanyl do rozważenia ze względu na
krótki czas działania (w dawce 4 µg/kg warunki
intubacyjne jak po podaniu sukcynylocholiny)

*

* Lidokaina (1-1.5 mg/kg) ma minimalny wpływ
na warunki intubacyjne i odpowiedź
hemodynamiczną

* Efedryna przez podtrzymywanie i zwiększanie
rzutu serca poprawia warunki intubacyjne po
podaniu rokuronium (84% vs. 32%)

*

* Sugammadex
* Gantacurium-degradowane przy udziale cysteiny
przez co prawdopodobnie niezależnie od
genetycznych zmienności.

Początek działania nieco późniejszy niż
sukcynylocholiny, czas działania podobny.

*

Zalecenia przeprowadzania procedury szybkiej intubacji:

* Preoksygenacja
* Dostosowane indywidualnej dla pacjenta dawki dożylnych

anestetyków i opioidów
* Podanie środka zwiotczającego
* Manewr Sellicka i niestosowanie natleniania czynnego
* Włączenie stymulatora nerwów i oczekiwanie na zniknięcie
dwóch odpowiedzi
* Laryngoskopia, intubacja, napełnienie mankietu
uszczelniającego, zwolnienie ucisku chrząstki
pierścieniowatej.

*

* Jeżeli nie ma przeciwskazań środkiem zwiotczającym z

wyboru jest sukcynylocholina w dawce 1 mg/kg.
Niższe dawki związane są z gorszymi warunkami intubacji nie
zmniejszając jednocześnie ryzyka hipoksji w sytuacji
nieudanej intubacji.
U osób otyłych dawka sukcynylocholiny musi być obliczana na
aktualną masę ciała.
* Zalecana jest prekuraryzacja środkiem niedepolaryzującym
3 minuty przed indukcją, w dawce nieprzekraczającej 1/10
ED95 (np.rokuronium 0.03 mg/kg, atrakurium 0.02 mg/kg).
Wówczas dawka sukcynylocholiny powinna wynosić 2 mg/kg.
* Przy przeciwwskazaniach dla sukcynylocholiny zalecane jest
podanie rokuronium w dawce 1 mg/kg.

*

* Ponieważ początek działania środków

zwiotczających zależy od wydolności
hemodynamicznej pacjenta, przydatne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego i przeprowadzanie laryngoskopii i
intubacji dopiero po zaniknięciu 2 odpowiedzi

*


Slide 12

*
Dr.Donati
Anesthesiology Rounds
April/May 2006
Volume 5, Issue 2

* Pacjent z pełnym żołądkiem podczas wprowadzenia do znieczulenia
zagrożony jest wystąpieniem wymiotów i regurgitacji mogących
prowadzić do aspiracji treści żołądka do płuc (osłabione odruchy,
niezabezpieczone drogi oddechowe).
* Najbardziej krytyczny moment występuje pomiędzy indukcją
znieczulenia a intubacją.
* Technika szybkiej intubacji została wprowadzona, aby okres ten
skrócić.
* Aspiracja zdarza się rzadko, znacznie częściej podczas nagłych
zabiegów.
W klinice Mayo w badaniu retrospektywnym obejmującym 172 332 pacjentów
poddanych znieczuleniu ogólnemu stwierdzono, że aspiracja wystąpiła w 1 na 895
nagłych zabiegów i 1 na 3 886 planowych.
W 1/3 tych przypadków do aspiracji doszło w czasie indukcji, a w 64% intubacja była
przeprowadzana przy niepełnym zwiotczeniu.

* By zminimalizować ryzyko aspiracji intubacja musi być wykonana w
optymalnych warunkach, które mogą być zapewnione tylko przy
użyciu środków zwiotczających.

* 1946-obserwcje

Mendelsona poskutkowały wprowadzeniem zasady
pozostawania na czczo przed zabiegiem operacyjnym

* 1951- wprowadzenie sukcynylocholiny
* Początek lat 50-tych zaproponowano, aby przed indukcją układać

pacjentów z głową wyżej w stosunku do tułowia i opróżniać żołądek
przez założenie sondy

* 1961 Sellick wprowadził ucisk na chrząstkę pierścieniowatą

*

* Pacjenci poddawani nagłym zabiegom często są w hipowolemii,

odwodnieni, ze zmniejszonym rzutem serca, co zmienia
farmakokinetykę leków, szczególnie w pierwszych minutach po
iniekcji dożylnej.
Przy zmniejszonym rzucie serca okres między podaniem leku do
żyły, a pojawieniem się go w krwi tętniczej będzie wydłużony.
Jednocześnie maksymalne stężenie osoczowe będzie wyższe z
powodu mniejszej objętości w jakiej lek się rozpuszcza i będzie
trwało dłużej. Dlatego początek działania będzie występował
później, ale efekt będzie silniejszy.
* Jeśli chodzi o środki zwiotczające to przy zmniejszonym rzucie
serca stężenie ich we krwi tętniczej wzrasta, ale jest to
kompensowane przez zmniejszony przepływ krwi w mięśniach.
Wobec czego zalecane dawki pozostają takie jak u zdrowych, ale
początek działania jest wolniejszy.(esmolol vs. efedryna)

*

*

* Rokuronium , w dawce 1 mg/kg, umożliwia

uzyskanie podobnych do sukcynylocholiny (1
mg/kg) warunków do intubacji, po 1 minucie.

Ze względu na długie działanie konieczne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego.

*

*

*

*

* U otyłych dawkowanie na aktualną masę ciała
1mg/kg –w 87% doskonale warunki do intubacji
0.65mg/kg- 47%
0.5 mg/kg- 27%

*

* Niewielka dawka NDMR podana 3 minuty przed sukcynylocholiną

zmniejsza częstość występowania i nasilenie fascykulacji i bólu
mięśni. Ale istnieje ryzyko zwiotczenia przytomnego pacjenta.
* D-tubokuraryna-3 mg-1/10 ED95 dla 70kg pacjenta
* Wekuronium -0.3 mg
* Atrakurium -1.5 mg
* Rokuronium -2 mg(0.03 mg/kg)
* Inne korzyści:
-brak fascykulacji zmniejsza zużycie tlenu
-brak zaburzeń rytmu
-brak wyrzutu katecholamin
* Dawka sukcynylocholiny musi być 2-krotnie zwiekszona z powodu
antagonizmu między obiema grupami substancji.

*

* Warunki intubacji uzależnione są od rodzaju

środka i dawki.
* Propofol jest lepszy w porównaniu z
tiopentalem i etomidatem.
* Jeżeli stosowany jest środek zwiotczający w
odpowiedniej dawce wybór anestetyku jest
mniej istotny.
* Remifentanyl do rozważenia ze względu na
krótki czas działania (w dawce 4 µg/kg warunki
intubacyjne jak po podaniu sukcynylocholiny)

*

* Lidokaina (1-1.5 mg/kg) ma minimalny wpływ
na warunki intubacyjne i odpowiedź
hemodynamiczną

* Efedryna przez podtrzymywanie i zwiększanie
rzutu serca poprawia warunki intubacyjne po
podaniu rokuronium (84% vs. 32%)

*

* Sugammadex
* Gantacurium-degradowane przy udziale cysteiny
przez co prawdopodobnie niezależnie od
genetycznych zmienności.

Początek działania nieco późniejszy niż
sukcynylocholiny, czas działania podobny.

*

Zalecenia przeprowadzania procedury szybkiej intubacji:

* Preoksygenacja
* Dostosowane indywidualnej dla pacjenta dawki dożylnych

anestetyków i opioidów
* Podanie środka zwiotczającego
* Manewr Sellicka i niestosowanie natleniania czynnego
* Włączenie stymulatora nerwów i oczekiwanie na zniknięcie
dwóch odpowiedzi
* Laryngoskopia, intubacja, napełnienie mankietu
uszczelniającego, zwolnienie ucisku chrząstki
pierścieniowatej.

*

* Jeżeli nie ma przeciwskazań środkiem zwiotczającym z

wyboru jest sukcynylocholina w dawce 1 mg/kg.
Niższe dawki związane są z gorszymi warunkami intubacji nie
zmniejszając jednocześnie ryzyka hipoksji w sytuacji
nieudanej intubacji.
U osób otyłych dawka sukcynylocholiny musi być obliczana na
aktualną masę ciała.
* Zalecana jest prekuraryzacja środkiem niedepolaryzującym
3 minuty przed indukcją, w dawce nieprzekraczającej 1/10
ED95 (np.rokuronium 0.03 mg/kg, atrakurium 0.02 mg/kg).
Wówczas dawka sukcynylocholiny powinna wynosić 2 mg/kg.
* Przy przeciwwskazaniach dla sukcynylocholiny zalecane jest
podanie rokuronium w dawce 1 mg/kg.

*

* Ponieważ początek działania środków

zwiotczających zależy od wydolności
hemodynamicznej pacjenta, przydatne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego i przeprowadzanie laryngoskopii i
intubacji dopiero po zaniknięciu 2 odpowiedzi

*


Slide 13

*
Dr.Donati
Anesthesiology Rounds
April/May 2006
Volume 5, Issue 2

* Pacjent z pełnym żołądkiem podczas wprowadzenia do znieczulenia
zagrożony jest wystąpieniem wymiotów i regurgitacji mogących
prowadzić do aspiracji treści żołądka do płuc (osłabione odruchy,
niezabezpieczone drogi oddechowe).
* Najbardziej krytyczny moment występuje pomiędzy indukcją
znieczulenia a intubacją.
* Technika szybkiej intubacji została wprowadzona, aby okres ten
skrócić.
* Aspiracja zdarza się rzadko, znacznie częściej podczas nagłych
zabiegów.
W klinice Mayo w badaniu retrospektywnym obejmującym 172 332 pacjentów
poddanych znieczuleniu ogólnemu stwierdzono, że aspiracja wystąpiła w 1 na 895
nagłych zabiegów i 1 na 3 886 planowych.
W 1/3 tych przypadków do aspiracji doszło w czasie indukcji, a w 64% intubacja była
przeprowadzana przy niepełnym zwiotczeniu.

* By zminimalizować ryzyko aspiracji intubacja musi być wykonana w
optymalnych warunkach, które mogą być zapewnione tylko przy
użyciu środków zwiotczających.

* 1946-obserwcje

Mendelsona poskutkowały wprowadzeniem zasady
pozostawania na czczo przed zabiegiem operacyjnym

* 1951- wprowadzenie sukcynylocholiny
* Początek lat 50-tych zaproponowano, aby przed indukcją układać

pacjentów z głową wyżej w stosunku do tułowia i opróżniać żołądek
przez założenie sondy

* 1961 Sellick wprowadził ucisk na chrząstkę pierścieniowatą

*

* Pacjenci poddawani nagłym zabiegom często są w hipowolemii,

odwodnieni, ze zmniejszonym rzutem serca, co zmienia
farmakokinetykę leków, szczególnie w pierwszych minutach po
iniekcji dożylnej.
Przy zmniejszonym rzucie serca okres między podaniem leku do
żyły, a pojawieniem się go w krwi tętniczej będzie wydłużony.
Jednocześnie maksymalne stężenie osoczowe będzie wyższe z
powodu mniejszej objętości w jakiej lek się rozpuszcza i będzie
trwało dłużej. Dlatego początek działania będzie występował
później, ale efekt będzie silniejszy.
* Jeśli chodzi o środki zwiotczające to przy zmniejszonym rzucie
serca stężenie ich we krwi tętniczej wzrasta, ale jest to
kompensowane przez zmniejszony przepływ krwi w mięśniach.
Wobec czego zalecane dawki pozostają takie jak u zdrowych, ale
początek działania jest wolniejszy.(esmolol vs. efedryna)

*

*

* Rokuronium , w dawce 1 mg/kg, umożliwia

uzyskanie podobnych do sukcynylocholiny (1
mg/kg) warunków do intubacji, po 1 minucie.

Ze względu na długie działanie konieczne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego.

*

*

*

*

* U otyłych dawkowanie na aktualną masę ciała
1mg/kg –w 87% doskonale warunki do intubacji
0.65mg/kg- 47%
0.5 mg/kg- 27%

*

* Niewielka dawka NDMR podana 3 minuty przed sukcynylocholiną

zmniejsza częstość występowania i nasilenie fascykulacji i bólu
mięśni. Ale istnieje ryzyko zwiotczenia przytomnego pacjenta.
* D-tubokuraryna-3 mg-1/10 ED95 dla 70kg pacjenta
* Wekuronium -0.3 mg
* Atrakurium -1.5 mg
* Rokuronium -2 mg(0.03 mg/kg)
* Inne korzyści:
-brak fascykulacji zmniejsza zużycie tlenu
-brak zaburzeń rytmu
-brak wyrzutu katecholamin
* Dawka sukcynylocholiny musi być 2-krotnie zwiekszona z powodu
antagonizmu między obiema grupami substancji.

*

* Warunki intubacji uzależnione są od rodzaju

środka i dawki.
* Propofol jest lepszy w porównaniu z
tiopentalem i etomidatem.
* Jeżeli stosowany jest środek zwiotczający w
odpowiedniej dawce wybór anestetyku jest
mniej istotny.
* Remifentanyl do rozważenia ze względu na
krótki czas działania (w dawce 4 µg/kg warunki
intubacyjne jak po podaniu sukcynylocholiny)

*

* Lidokaina (1-1.5 mg/kg) ma minimalny wpływ
na warunki intubacyjne i odpowiedź
hemodynamiczną

* Efedryna przez podtrzymywanie i zwiększanie
rzutu serca poprawia warunki intubacyjne po
podaniu rokuronium (84% vs. 32%)

*

* Sugammadex
* Gantacurium-degradowane przy udziale cysteiny
przez co prawdopodobnie niezależnie od
genetycznych zmienności.

Początek działania nieco późniejszy niż
sukcynylocholiny, czas działania podobny.

*

Zalecenia przeprowadzania procedury szybkiej intubacji:

* Preoksygenacja
* Dostosowane indywidualnej dla pacjenta dawki dożylnych

anestetyków i opioidów
* Podanie środka zwiotczającego
* Manewr Sellicka i niestosowanie natleniania czynnego
* Włączenie stymulatora nerwów i oczekiwanie na zniknięcie
dwóch odpowiedzi
* Laryngoskopia, intubacja, napełnienie mankietu
uszczelniającego, zwolnienie ucisku chrząstki
pierścieniowatej.

*

* Jeżeli nie ma przeciwskazań środkiem zwiotczającym z

wyboru jest sukcynylocholina w dawce 1 mg/kg.
Niższe dawki związane są z gorszymi warunkami intubacji nie
zmniejszając jednocześnie ryzyka hipoksji w sytuacji
nieudanej intubacji.
U osób otyłych dawka sukcynylocholiny musi być obliczana na
aktualną masę ciała.
* Zalecana jest prekuraryzacja środkiem niedepolaryzującym
3 minuty przed indukcją, w dawce nieprzekraczającej 1/10
ED95 (np.rokuronium 0.03 mg/kg, atrakurium 0.02 mg/kg).
Wówczas dawka sukcynylocholiny powinna wynosić 2 mg/kg.
* Przy przeciwwskazaniach dla sukcynylocholiny zalecane jest
podanie rokuronium w dawce 1 mg/kg.

*

* Ponieważ początek działania środków

zwiotczających zależy od wydolności
hemodynamicznej pacjenta, przydatne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego i przeprowadzanie laryngoskopii i
intubacji dopiero po zaniknięciu 2 odpowiedzi

*


Slide 14

*
Dr.Donati
Anesthesiology Rounds
April/May 2006
Volume 5, Issue 2

* Pacjent z pełnym żołądkiem podczas wprowadzenia do znieczulenia
zagrożony jest wystąpieniem wymiotów i regurgitacji mogących
prowadzić do aspiracji treści żołądka do płuc (osłabione odruchy,
niezabezpieczone drogi oddechowe).
* Najbardziej krytyczny moment występuje pomiędzy indukcją
znieczulenia a intubacją.
* Technika szybkiej intubacji została wprowadzona, aby okres ten
skrócić.
* Aspiracja zdarza się rzadko, znacznie częściej podczas nagłych
zabiegów.
W klinice Mayo w badaniu retrospektywnym obejmującym 172 332 pacjentów
poddanych znieczuleniu ogólnemu stwierdzono, że aspiracja wystąpiła w 1 na 895
nagłych zabiegów i 1 na 3 886 planowych.
W 1/3 tych przypadków do aspiracji doszło w czasie indukcji, a w 64% intubacja była
przeprowadzana przy niepełnym zwiotczeniu.

* By zminimalizować ryzyko aspiracji intubacja musi być wykonana w
optymalnych warunkach, które mogą być zapewnione tylko przy
użyciu środków zwiotczających.

* 1946-obserwcje

Mendelsona poskutkowały wprowadzeniem zasady
pozostawania na czczo przed zabiegiem operacyjnym

* 1951- wprowadzenie sukcynylocholiny
* Początek lat 50-tych zaproponowano, aby przed indukcją układać

pacjentów z głową wyżej w stosunku do tułowia i opróżniać żołądek
przez założenie sondy

* 1961 Sellick wprowadził ucisk na chrząstkę pierścieniowatą

*

* Pacjenci poddawani nagłym zabiegom często są w hipowolemii,

odwodnieni, ze zmniejszonym rzutem serca, co zmienia
farmakokinetykę leków, szczególnie w pierwszych minutach po
iniekcji dożylnej.
Przy zmniejszonym rzucie serca okres między podaniem leku do
żyły, a pojawieniem się go w krwi tętniczej będzie wydłużony.
Jednocześnie maksymalne stężenie osoczowe będzie wyższe z
powodu mniejszej objętości w jakiej lek się rozpuszcza i będzie
trwało dłużej. Dlatego początek działania będzie występował
później, ale efekt będzie silniejszy.
* Jeśli chodzi o środki zwiotczające to przy zmniejszonym rzucie
serca stężenie ich we krwi tętniczej wzrasta, ale jest to
kompensowane przez zmniejszony przepływ krwi w mięśniach.
Wobec czego zalecane dawki pozostają takie jak u zdrowych, ale
początek działania jest wolniejszy.(esmolol vs. efedryna)

*

*

* Rokuronium , w dawce 1 mg/kg, umożliwia

uzyskanie podobnych do sukcynylocholiny (1
mg/kg) warunków do intubacji, po 1 minucie.

Ze względu na długie działanie konieczne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego.

*

*

*

*

* U otyłych dawkowanie na aktualną masę ciała
1mg/kg –w 87% doskonale warunki do intubacji
0.65mg/kg- 47%
0.5 mg/kg- 27%

*

* Niewielka dawka NDMR podana 3 minuty przed sukcynylocholiną

zmniejsza częstość występowania i nasilenie fascykulacji i bólu
mięśni. Ale istnieje ryzyko zwiotczenia przytomnego pacjenta.
* D-tubokuraryna-3 mg-1/10 ED95 dla 70kg pacjenta
* Wekuronium -0.3 mg
* Atrakurium -1.5 mg
* Rokuronium -2 mg(0.03 mg/kg)
* Inne korzyści:
-brak fascykulacji zmniejsza zużycie tlenu
-brak zaburzeń rytmu
-brak wyrzutu katecholamin
* Dawka sukcynylocholiny musi być 2-krotnie zwiekszona z powodu
antagonizmu między obiema grupami substancji.

*

* Warunki intubacji uzależnione są od rodzaju

środka i dawki.
* Propofol jest lepszy w porównaniu z
tiopentalem i etomidatem.
* Jeżeli stosowany jest środek zwiotczający w
odpowiedniej dawce wybór anestetyku jest
mniej istotny.
* Remifentanyl do rozważenia ze względu na
krótki czas działania (w dawce 4 µg/kg warunki
intubacyjne jak po podaniu sukcynylocholiny)

*

* Lidokaina (1-1.5 mg/kg) ma minimalny wpływ
na warunki intubacyjne i odpowiedź
hemodynamiczną

* Efedryna przez podtrzymywanie i zwiększanie
rzutu serca poprawia warunki intubacyjne po
podaniu rokuronium (84% vs. 32%)

*

* Sugammadex
* Gantacurium-degradowane przy udziale cysteiny
przez co prawdopodobnie niezależnie od
genetycznych zmienności.

Początek działania nieco późniejszy niż
sukcynylocholiny, czas działania podobny.

*

Zalecenia przeprowadzania procedury szybkiej intubacji:

* Preoksygenacja
* Dostosowane indywidualnej dla pacjenta dawki dożylnych

anestetyków i opioidów
* Podanie środka zwiotczającego
* Manewr Sellicka i niestosowanie natleniania czynnego
* Włączenie stymulatora nerwów i oczekiwanie na zniknięcie
dwóch odpowiedzi
* Laryngoskopia, intubacja, napełnienie mankietu
uszczelniającego, zwolnienie ucisku chrząstki
pierścieniowatej.

*

* Jeżeli nie ma przeciwskazań środkiem zwiotczającym z

wyboru jest sukcynylocholina w dawce 1 mg/kg.
Niższe dawki związane są z gorszymi warunkami intubacji nie
zmniejszając jednocześnie ryzyka hipoksji w sytuacji
nieudanej intubacji.
U osób otyłych dawka sukcynylocholiny musi być obliczana na
aktualną masę ciała.
* Zalecana jest prekuraryzacja środkiem niedepolaryzującym
3 minuty przed indukcją, w dawce nieprzekraczającej 1/10
ED95 (np.rokuronium 0.03 mg/kg, atrakurium 0.02 mg/kg).
Wówczas dawka sukcynylocholiny powinna wynosić 2 mg/kg.
* Przy przeciwwskazaniach dla sukcynylocholiny zalecane jest
podanie rokuronium w dawce 1 mg/kg.

*

* Ponieważ początek działania środków

zwiotczających zależy od wydolności
hemodynamicznej pacjenta, przydatne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego i przeprowadzanie laryngoskopii i
intubacji dopiero po zaniknięciu 2 odpowiedzi

*


Slide 15

*
Dr.Donati
Anesthesiology Rounds
April/May 2006
Volume 5, Issue 2

* Pacjent z pełnym żołądkiem podczas wprowadzenia do znieczulenia
zagrożony jest wystąpieniem wymiotów i regurgitacji mogących
prowadzić do aspiracji treści żołądka do płuc (osłabione odruchy,
niezabezpieczone drogi oddechowe).
* Najbardziej krytyczny moment występuje pomiędzy indukcją
znieczulenia a intubacją.
* Technika szybkiej intubacji została wprowadzona, aby okres ten
skrócić.
* Aspiracja zdarza się rzadko, znacznie częściej podczas nagłych
zabiegów.
W klinice Mayo w badaniu retrospektywnym obejmującym 172 332 pacjentów
poddanych znieczuleniu ogólnemu stwierdzono, że aspiracja wystąpiła w 1 na 895
nagłych zabiegów i 1 na 3 886 planowych.
W 1/3 tych przypadków do aspiracji doszło w czasie indukcji, a w 64% intubacja była
przeprowadzana przy niepełnym zwiotczeniu.

* By zminimalizować ryzyko aspiracji intubacja musi być wykonana w
optymalnych warunkach, które mogą być zapewnione tylko przy
użyciu środków zwiotczających.

* 1946-obserwcje

Mendelsona poskutkowały wprowadzeniem zasady
pozostawania na czczo przed zabiegiem operacyjnym

* 1951- wprowadzenie sukcynylocholiny
* Początek lat 50-tych zaproponowano, aby przed indukcją układać

pacjentów z głową wyżej w stosunku do tułowia i opróżniać żołądek
przez założenie sondy

* 1961 Sellick wprowadził ucisk na chrząstkę pierścieniowatą

*

* Pacjenci poddawani nagłym zabiegom często są w hipowolemii,

odwodnieni, ze zmniejszonym rzutem serca, co zmienia
farmakokinetykę leków, szczególnie w pierwszych minutach po
iniekcji dożylnej.
Przy zmniejszonym rzucie serca okres między podaniem leku do
żyły, a pojawieniem się go w krwi tętniczej będzie wydłużony.
Jednocześnie maksymalne stężenie osoczowe będzie wyższe z
powodu mniejszej objętości w jakiej lek się rozpuszcza i będzie
trwało dłużej. Dlatego początek działania będzie występował
później, ale efekt będzie silniejszy.
* Jeśli chodzi o środki zwiotczające to przy zmniejszonym rzucie
serca stężenie ich we krwi tętniczej wzrasta, ale jest to
kompensowane przez zmniejszony przepływ krwi w mięśniach.
Wobec czego zalecane dawki pozostają takie jak u zdrowych, ale
początek działania jest wolniejszy.(esmolol vs. efedryna)

*

*

* Rokuronium , w dawce 1 mg/kg, umożliwia

uzyskanie podobnych do sukcynylocholiny (1
mg/kg) warunków do intubacji, po 1 minucie.

Ze względu na długie działanie konieczne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego.

*

*

*

*

* U otyłych dawkowanie na aktualną masę ciała
1mg/kg –w 87% doskonale warunki do intubacji
0.65mg/kg- 47%
0.5 mg/kg- 27%

*

* Niewielka dawka NDMR podana 3 minuty przed sukcynylocholiną

zmniejsza częstość występowania i nasilenie fascykulacji i bólu
mięśni. Ale istnieje ryzyko zwiotczenia przytomnego pacjenta.
* D-tubokuraryna-3 mg-1/10 ED95 dla 70kg pacjenta
* Wekuronium -0.3 mg
* Atrakurium -1.5 mg
* Rokuronium -2 mg(0.03 mg/kg)
* Inne korzyści:
-brak fascykulacji zmniejsza zużycie tlenu
-brak zaburzeń rytmu
-brak wyrzutu katecholamin
* Dawka sukcynylocholiny musi być 2-krotnie zwiekszona z powodu
antagonizmu między obiema grupami substancji.

*

* Warunki intubacji uzależnione są od rodzaju

środka i dawki.
* Propofol jest lepszy w porównaniu z
tiopentalem i etomidatem.
* Jeżeli stosowany jest środek zwiotczający w
odpowiedniej dawce wybór anestetyku jest
mniej istotny.
* Remifentanyl do rozważenia ze względu na
krótki czas działania (w dawce 4 µg/kg warunki
intubacyjne jak po podaniu sukcynylocholiny)

*

* Lidokaina (1-1.5 mg/kg) ma minimalny wpływ
na warunki intubacyjne i odpowiedź
hemodynamiczną

* Efedryna przez podtrzymywanie i zwiększanie
rzutu serca poprawia warunki intubacyjne po
podaniu rokuronium (84% vs. 32%)

*

* Sugammadex
* Gantacurium-degradowane przy udziale cysteiny
przez co prawdopodobnie niezależnie od
genetycznych zmienności.

Początek działania nieco późniejszy niż
sukcynylocholiny, czas działania podobny.

*

Zalecenia przeprowadzania procedury szybkiej intubacji:

* Preoksygenacja
* Dostosowane indywidualnej dla pacjenta dawki dożylnych

anestetyków i opioidów
* Podanie środka zwiotczającego
* Manewr Sellicka i niestosowanie natleniania czynnego
* Włączenie stymulatora nerwów i oczekiwanie na zniknięcie
dwóch odpowiedzi
* Laryngoskopia, intubacja, napełnienie mankietu
uszczelniającego, zwolnienie ucisku chrząstki
pierścieniowatej.

*

* Jeżeli nie ma przeciwskazań środkiem zwiotczającym z

wyboru jest sukcynylocholina w dawce 1 mg/kg.
Niższe dawki związane są z gorszymi warunkami intubacji nie
zmniejszając jednocześnie ryzyka hipoksji w sytuacji
nieudanej intubacji.
U osób otyłych dawka sukcynylocholiny musi być obliczana na
aktualną masę ciała.
* Zalecana jest prekuraryzacja środkiem niedepolaryzującym
3 minuty przed indukcją, w dawce nieprzekraczającej 1/10
ED95 (np.rokuronium 0.03 mg/kg, atrakurium 0.02 mg/kg).
Wówczas dawka sukcynylocholiny powinna wynosić 2 mg/kg.
* Przy przeciwwskazaniach dla sukcynylocholiny zalecane jest
podanie rokuronium w dawce 1 mg/kg.

*

* Ponieważ początek działania środków

zwiotczających zależy od wydolności
hemodynamicznej pacjenta, przydatne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego i przeprowadzanie laryngoskopii i
intubacji dopiero po zaniknięciu 2 odpowiedzi

*


Slide 16

*
Dr.Donati
Anesthesiology Rounds
April/May 2006
Volume 5, Issue 2

* Pacjent z pełnym żołądkiem podczas wprowadzenia do znieczulenia
zagrożony jest wystąpieniem wymiotów i regurgitacji mogących
prowadzić do aspiracji treści żołądka do płuc (osłabione odruchy,
niezabezpieczone drogi oddechowe).
* Najbardziej krytyczny moment występuje pomiędzy indukcją
znieczulenia a intubacją.
* Technika szybkiej intubacji została wprowadzona, aby okres ten
skrócić.
* Aspiracja zdarza się rzadko, znacznie częściej podczas nagłych
zabiegów.
W klinice Mayo w badaniu retrospektywnym obejmującym 172 332 pacjentów
poddanych znieczuleniu ogólnemu stwierdzono, że aspiracja wystąpiła w 1 na 895
nagłych zabiegów i 1 na 3 886 planowych.
W 1/3 tych przypadków do aspiracji doszło w czasie indukcji, a w 64% intubacja była
przeprowadzana przy niepełnym zwiotczeniu.

* By zminimalizować ryzyko aspiracji intubacja musi być wykonana w
optymalnych warunkach, które mogą być zapewnione tylko przy
użyciu środków zwiotczających.

* 1946-obserwcje

Mendelsona poskutkowały wprowadzeniem zasady
pozostawania na czczo przed zabiegiem operacyjnym

* 1951- wprowadzenie sukcynylocholiny
* Początek lat 50-tych zaproponowano, aby przed indukcją układać

pacjentów z głową wyżej w stosunku do tułowia i opróżniać żołądek
przez założenie sondy

* 1961 Sellick wprowadził ucisk na chrząstkę pierścieniowatą

*

* Pacjenci poddawani nagłym zabiegom często są w hipowolemii,

odwodnieni, ze zmniejszonym rzutem serca, co zmienia
farmakokinetykę leków, szczególnie w pierwszych minutach po
iniekcji dożylnej.
Przy zmniejszonym rzucie serca okres między podaniem leku do
żyły, a pojawieniem się go w krwi tętniczej będzie wydłużony.
Jednocześnie maksymalne stężenie osoczowe będzie wyższe z
powodu mniejszej objętości w jakiej lek się rozpuszcza i będzie
trwało dłużej. Dlatego początek działania będzie występował
później, ale efekt będzie silniejszy.
* Jeśli chodzi o środki zwiotczające to przy zmniejszonym rzucie
serca stężenie ich we krwi tętniczej wzrasta, ale jest to
kompensowane przez zmniejszony przepływ krwi w mięśniach.
Wobec czego zalecane dawki pozostają takie jak u zdrowych, ale
początek działania jest wolniejszy.(esmolol vs. efedryna)

*

*

* Rokuronium , w dawce 1 mg/kg, umożliwia

uzyskanie podobnych do sukcynylocholiny (1
mg/kg) warunków do intubacji, po 1 minucie.

Ze względu na długie działanie konieczne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego.

*

*

*

*

* U otyłych dawkowanie na aktualną masę ciała
1mg/kg –w 87% doskonale warunki do intubacji
0.65mg/kg- 47%
0.5 mg/kg- 27%

*

* Niewielka dawka NDMR podana 3 minuty przed sukcynylocholiną

zmniejsza częstość występowania i nasilenie fascykulacji i bólu
mięśni. Ale istnieje ryzyko zwiotczenia przytomnego pacjenta.
* D-tubokuraryna-3 mg-1/10 ED95 dla 70kg pacjenta
* Wekuronium -0.3 mg
* Atrakurium -1.5 mg
* Rokuronium -2 mg(0.03 mg/kg)
* Inne korzyści:
-brak fascykulacji zmniejsza zużycie tlenu
-brak zaburzeń rytmu
-brak wyrzutu katecholamin
* Dawka sukcynylocholiny musi być 2-krotnie zwiekszona z powodu
antagonizmu między obiema grupami substancji.

*

* Warunki intubacji uzależnione są od rodzaju

środka i dawki.
* Propofol jest lepszy w porównaniu z
tiopentalem i etomidatem.
* Jeżeli stosowany jest środek zwiotczający w
odpowiedniej dawce wybór anestetyku jest
mniej istotny.
* Remifentanyl do rozważenia ze względu na
krótki czas działania (w dawce 4 µg/kg warunki
intubacyjne jak po podaniu sukcynylocholiny)

*

* Lidokaina (1-1.5 mg/kg) ma minimalny wpływ
na warunki intubacyjne i odpowiedź
hemodynamiczną

* Efedryna przez podtrzymywanie i zwiększanie
rzutu serca poprawia warunki intubacyjne po
podaniu rokuronium (84% vs. 32%)

*

* Sugammadex
* Gantacurium-degradowane przy udziale cysteiny
przez co prawdopodobnie niezależnie od
genetycznych zmienności.

Początek działania nieco późniejszy niż
sukcynylocholiny, czas działania podobny.

*

Zalecenia przeprowadzania procedury szybkiej intubacji:

* Preoksygenacja
* Dostosowane indywidualnej dla pacjenta dawki dożylnych

anestetyków i opioidów
* Podanie środka zwiotczającego
* Manewr Sellicka i niestosowanie natleniania czynnego
* Włączenie stymulatora nerwów i oczekiwanie na zniknięcie
dwóch odpowiedzi
* Laryngoskopia, intubacja, napełnienie mankietu
uszczelniającego, zwolnienie ucisku chrząstki
pierścieniowatej.

*

* Jeżeli nie ma przeciwskazań środkiem zwiotczającym z

wyboru jest sukcynylocholina w dawce 1 mg/kg.
Niższe dawki związane są z gorszymi warunkami intubacji nie
zmniejszając jednocześnie ryzyka hipoksji w sytuacji
nieudanej intubacji.
U osób otyłych dawka sukcynylocholiny musi być obliczana na
aktualną masę ciała.
* Zalecana jest prekuraryzacja środkiem niedepolaryzującym
3 minuty przed indukcją, w dawce nieprzekraczającej 1/10
ED95 (np.rokuronium 0.03 mg/kg, atrakurium 0.02 mg/kg).
Wówczas dawka sukcynylocholiny powinna wynosić 2 mg/kg.
* Przy przeciwwskazaniach dla sukcynylocholiny zalecane jest
podanie rokuronium w dawce 1 mg/kg.

*

* Ponieważ początek działania środków

zwiotczających zależy od wydolności
hemodynamicznej pacjenta, przydatne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego i przeprowadzanie laryngoskopii i
intubacji dopiero po zaniknięciu 2 odpowiedzi

*


Slide 17

*
Dr.Donati
Anesthesiology Rounds
April/May 2006
Volume 5, Issue 2

* Pacjent z pełnym żołądkiem podczas wprowadzenia do znieczulenia
zagrożony jest wystąpieniem wymiotów i regurgitacji mogących
prowadzić do aspiracji treści żołądka do płuc (osłabione odruchy,
niezabezpieczone drogi oddechowe).
* Najbardziej krytyczny moment występuje pomiędzy indukcją
znieczulenia a intubacją.
* Technika szybkiej intubacji została wprowadzona, aby okres ten
skrócić.
* Aspiracja zdarza się rzadko, znacznie częściej podczas nagłych
zabiegów.
W klinice Mayo w badaniu retrospektywnym obejmującym 172 332 pacjentów
poddanych znieczuleniu ogólnemu stwierdzono, że aspiracja wystąpiła w 1 na 895
nagłych zabiegów i 1 na 3 886 planowych.
W 1/3 tych przypadków do aspiracji doszło w czasie indukcji, a w 64% intubacja była
przeprowadzana przy niepełnym zwiotczeniu.

* By zminimalizować ryzyko aspiracji intubacja musi być wykonana w
optymalnych warunkach, które mogą być zapewnione tylko przy
użyciu środków zwiotczających.

* 1946-obserwcje

Mendelsona poskutkowały wprowadzeniem zasady
pozostawania na czczo przed zabiegiem operacyjnym

* 1951- wprowadzenie sukcynylocholiny
* Początek lat 50-tych zaproponowano, aby przed indukcją układać

pacjentów z głową wyżej w stosunku do tułowia i opróżniać żołądek
przez założenie sondy

* 1961 Sellick wprowadził ucisk na chrząstkę pierścieniowatą

*

* Pacjenci poddawani nagłym zabiegom często są w hipowolemii,

odwodnieni, ze zmniejszonym rzutem serca, co zmienia
farmakokinetykę leków, szczególnie w pierwszych minutach po
iniekcji dożylnej.
Przy zmniejszonym rzucie serca okres między podaniem leku do
żyły, a pojawieniem się go w krwi tętniczej będzie wydłużony.
Jednocześnie maksymalne stężenie osoczowe będzie wyższe z
powodu mniejszej objętości w jakiej lek się rozpuszcza i będzie
trwało dłużej. Dlatego początek działania będzie występował
później, ale efekt będzie silniejszy.
* Jeśli chodzi o środki zwiotczające to przy zmniejszonym rzucie
serca stężenie ich we krwi tętniczej wzrasta, ale jest to
kompensowane przez zmniejszony przepływ krwi w mięśniach.
Wobec czego zalecane dawki pozostają takie jak u zdrowych, ale
początek działania jest wolniejszy.(esmolol vs. efedryna)

*

*

* Rokuronium , w dawce 1 mg/kg, umożliwia

uzyskanie podobnych do sukcynylocholiny (1
mg/kg) warunków do intubacji, po 1 minucie.

Ze względu na długie działanie konieczne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego.

*

*

*

*

* U otyłych dawkowanie na aktualną masę ciała
1mg/kg –w 87% doskonale warunki do intubacji
0.65mg/kg- 47%
0.5 mg/kg- 27%

*

* Niewielka dawka NDMR podana 3 minuty przed sukcynylocholiną

zmniejsza częstość występowania i nasilenie fascykulacji i bólu
mięśni. Ale istnieje ryzyko zwiotczenia przytomnego pacjenta.
* D-tubokuraryna-3 mg-1/10 ED95 dla 70kg pacjenta
* Wekuronium -0.3 mg
* Atrakurium -1.5 mg
* Rokuronium -2 mg(0.03 mg/kg)
* Inne korzyści:
-brak fascykulacji zmniejsza zużycie tlenu
-brak zaburzeń rytmu
-brak wyrzutu katecholamin
* Dawka sukcynylocholiny musi być 2-krotnie zwiekszona z powodu
antagonizmu między obiema grupami substancji.

*

* Warunki intubacji uzależnione są od rodzaju

środka i dawki.
* Propofol jest lepszy w porównaniu z
tiopentalem i etomidatem.
* Jeżeli stosowany jest środek zwiotczający w
odpowiedniej dawce wybór anestetyku jest
mniej istotny.
* Remifentanyl do rozważenia ze względu na
krótki czas działania (w dawce 4 µg/kg warunki
intubacyjne jak po podaniu sukcynylocholiny)

*

* Lidokaina (1-1.5 mg/kg) ma minimalny wpływ
na warunki intubacyjne i odpowiedź
hemodynamiczną

* Efedryna przez podtrzymywanie i zwiększanie
rzutu serca poprawia warunki intubacyjne po
podaniu rokuronium (84% vs. 32%)

*

* Sugammadex
* Gantacurium-degradowane przy udziale cysteiny
przez co prawdopodobnie niezależnie od
genetycznych zmienności.

Początek działania nieco późniejszy niż
sukcynylocholiny, czas działania podobny.

*

Zalecenia przeprowadzania procedury szybkiej intubacji:

* Preoksygenacja
* Dostosowane indywidualnej dla pacjenta dawki dożylnych

anestetyków i opioidów
* Podanie środka zwiotczającego
* Manewr Sellicka i niestosowanie natleniania czynnego
* Włączenie stymulatora nerwów i oczekiwanie na zniknięcie
dwóch odpowiedzi
* Laryngoskopia, intubacja, napełnienie mankietu
uszczelniającego, zwolnienie ucisku chrząstki
pierścieniowatej.

*

* Jeżeli nie ma przeciwskazań środkiem zwiotczającym z

wyboru jest sukcynylocholina w dawce 1 mg/kg.
Niższe dawki związane są z gorszymi warunkami intubacji nie
zmniejszając jednocześnie ryzyka hipoksji w sytuacji
nieudanej intubacji.
U osób otyłych dawka sukcynylocholiny musi być obliczana na
aktualną masę ciała.
* Zalecana jest prekuraryzacja środkiem niedepolaryzującym
3 minuty przed indukcją, w dawce nieprzekraczającej 1/10
ED95 (np.rokuronium 0.03 mg/kg, atrakurium 0.02 mg/kg).
Wówczas dawka sukcynylocholiny powinna wynosić 2 mg/kg.
* Przy przeciwwskazaniach dla sukcynylocholiny zalecane jest
podanie rokuronium w dawce 1 mg/kg.

*

* Ponieważ początek działania środków

zwiotczających zależy od wydolności
hemodynamicznej pacjenta, przydatne jest
monitorowanie przewodnictwa nerwowomięśniowego i przeprowadzanie laryngoskopii i
intubacji dopiero po zaniknięciu 2 odpowiedzi

*