Transcript Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej Kurs specjalizacyjny z zakresu pielęgniarstwa anestezjologicznego

Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej
Kurs specjalizacyjny z zakresu pielęgniarstwa anestezjologicznego
lek. Rafał Kraus
- OAiIT Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej
Intubacja dotchawicza





Jest złotym standardem w zabezpieczaniu dróg oddechowych
Jej celem jest zabezpieczenie drożności dróg oddechowych i ochrona
przed zachłyśnięciem
Umożliwia prowadzenie toalety dróg oddechowych – odsysanie
wydzieliny
Zasadą intubacji jest wsunięcie rurki intubacyjnej między struny głosowe,
pod kontrolą wzroku, tak aby jej końcówka znalazła się za strunami
głosowymi i ponad rozwidleniem tchawicy
Intubacja z użyciem laryngoskopu to bardzo bolesna czynność, do
wykonania której potrzebne jest znieczulenie ogólne
WSKAZANIA:
Znieczulenia ogólne z użyciem środków zwiotczających
2.
Zabiegi w jamie brzusznej i długie zabiegi, w których utrudniony jest
dostęp do głowy i szyi /np.laryngologia/
3.
Niemożność prowadzenia zabiegu za pomocą maski
4.
Niekorzystne ułożenie pacjenta na stole operacyjnym /na siedząco, na
brzuchu, na boku/
5.
Konieczność długotrwałej wentylacji mechanicznej
6.
Zabiegi neurochirurgiczne, kardio- i torakochirurgiczne
7.
Chorzy nieprzytomni /GCS < 8 pkt./
8.
Większość zabiegów nagłych
9.
Sytuacje, podczas których mają miejsce powikłania – np. krwotok,
anafilaksja
10. Ciężarne od 12 tyg. ciąży i chorzy nie będący na czczo
11. Chorzy wymagający oddechu kontrolowanego /ARDS, COPD/
1.
Preoksygenacja
Jednym z największych niebezpieczeństw podczas indukcji znieczulenia jest
hipoksja spowodowana trudnościami w intubacji lub niemożnością wentylacji
za pomocą maski.
Poprzez oddychanie 100% tlenem, przed wprowadzeniem do znieczulenia
można istotnie przedłużyć dopuszczalny czas bezdechu i zwiększyć
bezpieczeństwo pacjenta.
Nawet pojedynczy wdech powietrza atmosferycznego podczas
preoksygenacji niweczy efekt natleniania ponieważ azot staje się częścią FRC
/czynnościowej pojemności zalegającej/.
Preoksygenacja – wstępne natlenianie 100% tlenem
Preoksygenacja
Postępowanie praktyczne:

Ścisłe przyłożenie maski oddechowej, tak aby uniemożliwić wdech
powietrza atmosferycznego.

Przygotowanie układu okrężnego przez wczesniejsze wypłukanie
go 100 % tlenem przez około 2 minuty.

Czas preoksygenacji 5 – 6 minut przy przepływie tlenu min. 6
l/min.
Rurka usto-gardłowa Guedela
Rurki Guedela mają za zadanie zapobieganie opadnięciu języka w kierunku tylnej
ściany gardła. Rurki te są w różnych rozmiarach (a tym samym w różnych kolorach),
odpowiednio do wielkości jamy ustnej. Jej rozmiar, odpowiedni do danego pacjenta
ustala się w ten sposób:
rurkę przykłada się do twarzy pacjenta od strony policzka, kryza rurki (kołnierz
przy wylocie rurki) znajduje się przy siekaczach, a koniec rurki na wysokości kąta
żuchwy.
U osób dorosłych rurkę tę zakładamy w ten sposób: odwrócona o 180 stopni ("do
góry nogami" czyli otwór wygięcia ku górze) wsuwamy do jamy ustnej, a po
napotkaniu oporu obracamy i przesuwamy ją wgłąb, aż kryza oprze się na zębach.
Natomiast u niemowląt i dzieci palcami lub szpatułką uciskamy język i ostrożnie
wsuwamy rurkę w normalnej pozycji (otwór wygięcia ku dołowi) aż do oparcia się
kryzy o zęby
Budowa krtani
Budowa tchawicy
Ocena trudności intubacyjnych
Skala LEMON

L = look externally

E = evaluate

M = skala Mallampatiego
O = obstruction – przeszkoda, upośledzenie drożności

- wygląd zewnętrzny /np. deformacje
twarzy, duży język, mała żuchwa, krótki gruby kark/
- ocena reguły 3 – 3 – 2 /3 palce pomiędzy
zęby górne i dolne, odległość tarczowo-bródkowa, odl.tarczowognykowa
/utrudnione

przełykanie, stridor/
N = neck mobility – ruchomość karku
Odległość tarczowo - bródkowa
Odległość tarczowo - gnykowa
Skala Mallampatiego
Skala Cormacka i Lehana
Pacjenci z podwyższonym ryzykiem intubacji












Urazy twarzy
Guzy w obrębie jamy ustno-gardłowej i krtani, stany pooperacyjne
Przewlekła chrypka – podejrzenie nowotworu
Akromegalia
Wąska szpara ust, krótka, gruba szyja
Wole tarczycy
Progenia – żuchwa wystająca do przodu
Dzieci z zespołem Pierra-Robina /zespół zmian w jamie ustno-gardłowej
Zespół Down’a
Szczękościsk
Obecność ropni w obrębie szyi lub jamy ustno-gardłowej
Choroba Bechterewa /zzsk, deformacja kręgosłupa, znaczne
pogłębienie kyfozy piersiowej, Kyfoza Scheuermanna /martwica
trzonów kręgów/
Obraz krtani przed i po intubacji
UŁOŻENIE PACJENTA
Uniesienie głowy
Sniffing position
Rozmiary rurek intubacyjnych
Intubacja przez nos
Nieprawidłowe umieszczenie rurki
Przebieg intubacji
Prawidłowe ułożenie chorego
2. Monitorowanie i preoksygenacja 100% tlenem
3. Prekuraryzacja – podanie wstępnej /uczulającej/ dawki leku
zwiotczajacego
4. Podanie anestetyku do indukcji znieczulenia, ew. opioid /Fentanyl/
5. Po ustąpieniu odruchów możliwa ocena laryngoskopowa warunków
intubacji
6. Podanie leku zwiotczającego
7. Tlenoterapia bierna /lub czynna/ w pozycji Jacksona /sniffing position/
8. Wprowadzenie rurki do tchawicy z użyciem larynskopu
9. Uszczelnienie mankietu /kontrola ciśnienia w mankiecie/
10. Umocowanie rurki dotchawiczej z użyciem rurki Guedela /zapobiega też
zagryzieniu rurki intubacyjnej/
1.
Powikłania intubacji










Niezamierzona intubacja przełyku
Uszkodzenie zębów
Uszkodzenie ust, języka, kości gnykowej, tchawicy, nerwu
językowego
Uszkodzenie rogówki
Krwawienie i obrzęk
Obrzęk głośni
Intubacja jednego oskrzela – niedodma drugiego płuca
Bradykardia spowodowana podrażnieniem nerwu błędnego
Gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego
Przy długotrwałym utrzymywaniu rurki – odleżyna tchawicy,
przetoka tchawiczo-przełykowa, zwężenie podgłośniowe
Pomiar ciśnienia w mankiecie
Ocena położenia rurki dotchawiczej
Objawy pewne:
- przejście rurki przez szparę głośni pod kontrolą wzroku
- pomiar EtCO2 i obserwacja krzywej kapnograficznej
- kontrola bronchoskopowa
- osłuchiwanie klatki piersiowej i brzucha /???/
Objawy niepewne
- stałe wysycenie tlenem /SpO2 – pulsoksymetria/
- symetryczne ruchy klatki piersiowej
- para wodna widoczna w rurce
- łatwe oddychanie z użyciem worka oddechowego
Trudna intubacja
Kiedy w wykonaniu doświadczonego anestezjologa:
 trwa ponad 10 minut
 trzykrotne niepowodzenie
CICV – can not intubate, can not ventilate - zmora anestezjologa…
Ocenić warunki intubacji przed podaniem środka zwiotczającego





Zasady postępowania:
zachować spokój, wezwać pomoc – „zmiana ręki”
kontynuacja wentylacji przez maskę twarzową, /rurka Guedela/ 100% tlenem
poprawienie ułożenia głowy
zastosowanie metod alternatywnych, zgodnie z przygotowanym protokołem
postępowania, próby zastosowania innych typów laryngoskopów i rurek,
zastosowanie prowadnicy, manewr Selick’a /ucisk chrząstki pierścieniowatej/
wybudzenie pacjenta
Metody alternatywne








Combitube
Intubacja „na ślepo”
Rurki krtaniowe
Rurki gardłowe /COPA/
Maski krtaniowe /klasyczne, z dodatkowym kanałem na sondę
żołądkową
ProSeal, Supreme/
Bronchofiberoskopia
Konikotomia – nakłucie więzadła pierścienno-tchawiczego, tj.
pomiędzy chrząstką pierścieniowatą a tarczowatą
Tracheotomia /klasyczna, przezskórna sp. Griggs’a/
Metody podgłośniowe udrażniania dróg
oddechowych

W większość przypadków przy rutynowej intubacji używane są
klasyczne laryngoskopy Macintosha, Millera lub Foregera,
unowocześnione jedynie o doskonalsze źródła zasilania lub światła.
Jednakże ciągle zdarzające się niepowodzenia intubacji spowodowały
ogromny rozwój alternatywnych metod udrażniania dróg oddechowych
lub też modyfikacje metod starych.

W ostatnich 20-30 latach do medycyny wkroczyły metody cyfrowego
obrazowania struktur anatomicznych z użyciem minikamer i
światłowodów
Laryngoskopy
Rękojeść Bauma, prosta łyżka /Millera/
Larygoskop Mc Coy’a
Laryngoskop Mc Grath’a
„Złotym standardem” przy trudnych warunkach intubacji było
zastosowanie bronchoskopu. Metoda ta przy trudnych warunkach
dalej spełnia swoją rolę, ale jest obarczona wadami.
Najpoważniejszą jest to, że anestezjolog musi mieć doświadczenie
w używaniu bronchoskopu muszą być powtarzane, ponieważ
trudne warunki intubacji nie i musi być odpowiednio
przeszkolony. Dla zachowania umiejętności, szkolenia takie
pojawiają się na szczęście często. Drugą wadą jest duży koszt
urządzenia, które jest tak na prawdę przy niedużych blokach
operacyjnych i braku OIT w szpitalu rzadko używane.
Maski krtaniowe - LMA
LMA szturmem zdobywa swoje miejsce w salach operacyjnych
od lat 80 XX wieku. Jest to wypełnienie niszy miedzy sposobami udrażniania
dróg oddechowych przy pomocy rąk anestezjologa z wykorzystaniem masek
twarzowych a intubacją gdzie ręce anestezjologa są wolne. Maski krtaniowe są
pierwszym chronologicznie sposobem nadgłośniowym udrażniania dróg
oddechowych. W chwili obecnej jest wiele modyfikacji klasycznej maski.
Istnieją także takie za pomocą których można pacjenta zaintubować.





Zalety LMA
-łatwa do nauczenia nawet przez paramedyków,
-praktycznie bezprzyrządowa ( jedynym urządzeniem jest sama maska )
-nie potrzeba odginania ani specjalnego ustawiania głowy ( np. przy
ograniczeniu ruchomości kręgosłupa szyjnego ),[4]
-możliwość zaimplementowania maski nawet przy ograniczeniu ruchomości
żuchwy i niepełnym rozwarciu ust [5]
Maska krtaniowa LMA jest jedną z alternatywnych technik stosowanych
w przypadku trudnej intubacji, zalecanych przez ASA, European Society of
Anaesthesiology (ESA) oraz Difficult Airway Society (DAS) [6,7]. Liczne
badania wskazują, iż prowadzenie wentylacji przez LMA jest bardziej
efektywne niż workiem samorozprężalnym i maską twarzową.




Podstawową wadą LMA każdego typu a także wszystkich pozostałych
metod nadgłośniowych jest to, że nie zabezpieczają w pełni dróg
oddechowych przed regurgitacją, co prowadzić może do chemicznego zapalenia
płuc.
Podstawowym przeciwskazaniem do rutynowego stosowania LMA są
sytuacje znieczuleń w przypadku pełnego żołądka. Ryzyko zachłyśnięcia
oceniane jest w badaniach na 2,3 do 10,2 na 10000 przypadków. Większość
opisywanych przypadków dotyczyła trudności intubacyjnych przy pełnym
żołądku, pacjentów otyłych, patologii górnego odcinka przewodu
pokarmowego, choroby refluksowej oraz medycyny ratunkowej – urazów
wielonarządowych.
W sytuacjach krytycznych przy trudnej intubacji i pełnym żołądku
metody nadgłośniowe mogą być zastosowane tylko w przypadkach
uzasadnionych a przeprowadzenie zabiegu w takich warunkach stanowi zbyt
duże ryzyko. Dlatego pomyślano by maska krtaniowa i inne podobne metody
mogły posłużyć do zaintubowania chorego.
Istnieją trzy rodzaje urządzeń, przez które można zaintubować pacjenta.
Pierwszy jest maska krtaniowa intubacyjna (ILMA, FastTrach, CTrach),drugim
jest maska krtaniowa Air-Q, a trzecim jest rurka okołokrtaniowa Cobra
Prawdopodobieństwo zaintubowania dotchawiczo pacjenta przez ILMA wynosi
nawet do 90% [10], przez Cobra PLA do 48% , a przez Air-Q 60% .
Klasyczna maska krtaniowa
- Rozmiary 1 – 5, wg masy ciała
- przygotowanie /jednoczasowo opróżnienie i ściśnięcie mankietu uszczelniającego/
- środek poślizgowy na zewnętrzną powierzchnię rurki
Maska krtaniowa – „Supreme”
Maska LMA ProSeal
Maska krtaniowa intubacyjna FastTrach
COBRA
Jest to grupa plastikowych rurek zakładanych
okołokrtaniowo. Koniec rurki ma specyficzną budowę – jest
spłaszczony i ma wiele otworów. Do założenia tego typu
systemu pacjent powinien być ułożony w tzw. pozycji wąchania
– tak jak do klasycznej intubacji. Rurka jest zakładana tak jak
maska krtaniowa na ślepo ale w odróżnieniu od maski tu nie
zsuwamy rurki po podniebieniu twardym. W trakcie wentylacji
przez COBRA maksymalne ciśnienie wdechu nie powinno
przekraczać 20 cm H2O.
Cobra
Rurka krtaniowa (Laryngeal Tube, LT)
Jest to rurka ślepo zakończona – tzw. koniec przełykowy. Posiada 2 balony – mały
dystalny uszczelniający przełyk i proksymalny duży uszczelniający krtaniową część gardła. Przy
wprowadzaniu rurki krtaniowej zamknięty koniec powinien być wprowadzony do przełyku.
Pierwszy powinien być napełniony balon przełykowy
Istnieje także wersja rurki krtaniowej z otwartym kanałem do przełyku przez który można założyć sondę
żołądkową.
W porównaniu z klasyczna maską krtaniową rurka krtaniowa jest prostsza do założenia dla ludzi bez
doświadczenia. Czas implantacji jest krótki a prawdopodobieństwo udanej pierwszej próby jest wysokie.
Poprzez to, że koniec LT tkwi w przełyku ryzyko regurgitacji jest małe. Niższe ryzyko regurgitacji w
porównaniu z LT ma LMA ProSeal i LMA Supreme.
Istnieją także doniesienia o przydatności rurki krtaniowej w przypadkach „brak intubacji, brak wentylacji”
Dwuświatłowe rurki intubacyjne
- Rurki Robertshaw’a
- Rurki Carlens’a
- Rurki Whie’a
Dwuświatłowe rurki intubacyjne
Zastosowanie:
- chirurgia klatki piersiowej
- intensywna terapia – wentylacja rozdzielcza /ILV
Tracheotomia






Zabieg polegający na wykonaniu otworu na przedniej ścianie tchawicy zwykle
pomiędzy 1 a 2 chrząstką
Klasycznie wykonywany metodą chirurgiczną przez laryngologów
W anestezjologii i intensywnej terapii znalazły zastosowanie tzw. techniki
przezskórne wykorzystujące metodę Seldingera – wprowadzenie do tchawicy
metalowej prowadnicy, po której wprowadza się rurkę trachestomijną.
Metoda Griggs’a, ,Ultra-Perc, Fantoniego -TLT - przezkrtaniowa /wsteczna/,
Zabieg i przeprowadzane u pacjentów wymagających przedłużającej się
wentylacji mechanicznej.
Stanowią również uznaną metodę wykorzystywaną w przypadku trudnej
intubacji.
DZIĘKUJĘ
ZA UWAGĘ !!!