Transcript Postępowanie w ostrej niewydolności oddechowej Zdzisław Kruszyński

Zdzisław Kruszyński
Postępowanie
w ostrej niewydolności
oddechowej
Definicja ONO
Ostra niewydolność oddechowa jest
stanem, w którym układ oddechowy
nie zapewnia utrzymania prężności
O2 i CO2 we krwi tętniczej
( PaO2 ,
PaCO2)
Typ I
Podział ONO
Uszkodzenie płuc typu ALI i ARDS (SIRS)
Typ II
1.Hipodynamiczna
- wadliwa czynność ośrodka oddechowego (zapalenie
mózgu, udar mózgu, przedawkowanie opioidów)
- przerwanie przewodnictwa nerwowego (uraz rdzenia,
zapalenie rdzenia, tężec, blokada n.-mięśniowa)
- niewydolność mięśni oddechowych (zanik bądź
zwyrodnienie mięśni, miopatie polekowe - steroidy!)
2. Ograniczająca (restrykcyjna)
- zapalenie płuc,kardiogenny obrzęk płuc, odma prężna
3. Zaporowa (obturacyjna)
- dychawica oskrzelowa, ciało obce, obrzęk głośni
TYP I ONO (ALI, ARDS)
Uszkodzenie w procesie SIRS dotyczy:
- przede wszystkim śródbłonka włośniczek płucnych
- w mniejszym stopniu pęcherzyków płucnych
i struktur śrómiąższowych
Towarzyszy następującym stanom:
- wstrząs
- stłuczenie płuca
- zapalenie trzustki
Cechy kliniczne:
- rozwija się w przeciągu kilku-kilkunastu godzin
nie dotyczy w zasadzie pomocy przedszpitalnej !
- dominuje hipoksemia !!
- prawidłowy, a nawet obniżony poziom PaCO2
- spadek powietrzności płuc (niedodma rozsiana) ze
spadkiem FRC i wzrostem elastycznej pracy oddych.
Niepewne rokowanie, trudna wentylacja mechaniczna !
TYP II ONO
Zazwyczaj:
- łatwiejsza w leczeniu
- lepsze rokowanie dla chorego
W typie II hipoksemia i hipercarbia
rozwijają się równolegle !!
Przyczyny zaburzeń wymiany
gazowej w ONO typu I i II
- hipowentylacja,
- zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji
- przeciek nieutlenowanej krwi w płucach
(shunt płucny),
- hamowanie dyfuzji gazów
ONO wywołana być może jedną lub
kilkoma z wymienionych przyczyn
Kryteria rozpoznawcze ONO
Kliniczne
Laboratoryjne
1. Duszność
2. Tachypnoe
3. Zaburzenie świadomości
4. Osłabienie szmeru pęch.
5. Uruchamianie dodatkow.
mięśni oddechowych
1. PaO2< 50 mmHg
(przy FiO2=0,21)
2. PaCO2> 50 mmHg
3. pH < 7,2O
4. VC < 10 ml/kg
5. CL < 7O ml/cmH2O
2 kryteria kliniczne + 2 kryteria laboratoryjne = ONO
Przedszpitalne leczenie ONO
1. Kontrola drożności dróg oddechowych
- ułożenie chorego (pozycja boczna ustabilizowana)
- rurka ustno-gardłowa, nosowo-gardłowa, LM
- intubacja dotchawicza, combitube
- cricothyrotomia
2. Tlenoterapia
(b.skuteczna w hipowentylacji i zaburz. VA/QC)
- cewnik donosowy, wąsy
- maska twarzowa (możliwa kontrola FiO2)
Hipoksja głównym zabójcą w ONO !!
3. Farmakoterapia
- leki rozszerz. oskrzela i przeciwzapalne (astma)
- diuretyki, morfina (kardiogenny obrzek płuc)
- adrenalina w aerozolu (s.c.) (pseudokrup, astma)
4. Wentylacja mechaniczna
- IPPV- technika podstawowa
(respirator, albo worek samorozprężalny)
Szpitale leczenie ONO
1. Kontrola dróg oddechowych
- intubacja dotchawicza
(jeśli nie wykonano wcześniej)
- tracheostomia
2. Wentylacja mechaniczna
- techniki zaawansowane: CPAP, PSV, PCV
3. Wentylacja nieinwazyjna
Wskazania do wentylacji
mechanicznej
1. Ostra niewydolność oddechowa (ONO)
2. Zaostrzenie przewlekłej niewydolności
oddechowej (grupa chorób ABE)
3. Urazy czaszki (obniżenie ICP)
4. Stan drgawkowy
Wentylacja mechaniczna
definicja
Transfer gazów do płuc pacjenta
wymuszony mechanicznym generowaniem
różnicy ciśnień pomiędzy źródłem gazu
a pęcherzykiem płucnym .
Techniki wentylacji mechanicznej
(podział ze względu na ciśnienie w drogach oddech.)
1. IPPV - wentylacja przerywanym ciśnieniem
dodatnim
- konwencjonalna
- tzw. „szybka wentylacja”
2. CPAP - wentylacja ze stałym ciśnieniem
dodatnim w drogach oddechowych
- PEEP nosowy i na maskę
3. Wentylacja z ograniczeniem cisnienia
(PCV - pressure controlled ventilation)
Wentylacja IPPV
intermittent positive pressure ventilation
Po ukończeniu fazy wdechu ciśnienie
w pęcherzykach spada do zera
1. Jest podstawową techniką wentylacji:
- w aparatach do znieczulenia
- w respiratorach transportowych
- podczas resuscytacji (worek samorozpręż.)
2. Sprzyja zapadaniu pęcherzyków płucnych
3. Stosowana podczas krótkotrwałej wentylacji
Wentylacja CPAP
continuous positive airway pressure
Po ukończeniu fazy wdechu ciśnienie nie
spada do zera (utrzymuje zadaną wartość)
1. Zwiększa powietrzność płuc, a tym samym
skuteczność wymiany gazowej w płucach
2. Może uzupełniać oddech samoistny oraz
wentylację mechaniczną
3. Nie stosować wartości < 5 i >15 cmH2O
5. PEEP nosowy i na maskę - w mniej
nasilonych postaciach ALI
Ciśnienie w pęcherzyku płucnym
IPPV, CPAP, CPPV
Wentylacja z ograniczeniem ciśnienia
PCV - pressure controlled ventilation
Zalety:
1. Niższe ciśnienie szczytowe
2. Mniejsze zaburzenia VA/QC
(wydłużenie fazy wdechu !!)
Wady:
1. Wzrost średniego ciśnienia w drogach oddechowych z efektem kardiodepresyjnym
2. Możliwy wzrost wewnętrznego PEEP
3. Przy b.długim TI spadek wentylacji minutowej
Wentylacja z ograniczeniem ciśnienia
PCV - pressure controlled ventilation
P
Pmax
20
TI
TE
10
T
Techniki wentylacji mechanicznej
(podział ze względu na inicjację fazy wdechu)
1. Wentylacja kontrolowana
- CMV-continous mechanical ventilation
- CV- controlled ventilation
2. Wentylacja A/C (assisted-controlled)
3. Wentylacja okresowo wymuszana
- SIMV- synchronized intermittent ventilation
2. Wentylacja wspomagana
- ciśnieniem (PSV - pressure support ventilation)
- przepływem (FSV - flow support ventilation)
Pressure Support Ventilation
(Inspiratory Assist Ventilation)
1. Inicjacja wdechu przez chorego
2. Mechaniczna komponenta wdechu do uzyskania
zaprogramowanego ciśnienia wspomagania
(chory kontroluje częstość i obętość oddechową)
3. Technika przydatna na wszystkich etapach wentylacji
mechanicznej (o ile utrzymany jest oddech chorego)
- przy wyższym ciśnieniu wspomagania właściwie
assist ventilation
- przy niskim ciśnieniu wspomagania (< 10 cmH2O)
wyłącznie kompensacja oporów oddechowych
W połączeniu z CPAP podstawowa technika wentylacji !!
Alternatywne techniki intubacji
1. Bronchofiberoskopia
2. Intubacja z utrzymanym oddechem
- nosowo tchawicza
- ustno - tchawicza
3. Maska krtaniowa (laryngeal mask - LM)
4. Rurka krtaniowa (laryngeal tube - LT)
5. Rurka COPA
6. Combitube
7. Cricothyrotomia
8. Tracheostomia
Maska krtaniowa
Maska krtaniowa
1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych
z utrzymanym oddechem własnym
2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem < 20cmH2O, ale
nie zapewnia pełnej szczelności (wykonano
nawet operację w krążeniu pozaustrojowym)
3. Coraz częściej stosowana w trudnej intubacji
i pomocy doraźnej (lepsza od rurki COPA!)
4. Łatwa i bezpieczna nauka
W przypadku oporów w drogach oddechowych
i niebezpieczeństwa aspiracji:
1. Intubacja dotchawicza z prowadnicą „bougie”
2. Intubacja dotchawicza „przez maskę”
Rurka krtaniowa - budowa
Rurka krtaniowa - zakładanie
Rurka krtaniowa
1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych
z utrzymanym oddechem własnym
2. Umożliwia IPPV z ciśnieniem do 30 cmH2O
3. Zapewnia szczelność dróg oddechowych
4. Łatwe zakładanie (podobnie jak LM)
W przypadku silnych wymiotów
niebezpieczeństwo pęknięcia przełyku!!
Rurka COPA
Cuffed
OroPharyngeal
Airway
Rurka COPA
1. Zaprojektowana do znieczuleń wziewnych
z utrzymanym oddechem własnym
2. Jednorazowego użytku
3. Mniej inwazyjna, niż LM
4. Jeszcze łatwiejsze zakładanie, niż LM
W przypadku wymiotów i ulania duże
niebezpieczeństwo aspiracji!!
Combitube
1. Trudniejsza w manipulacji od maski
krtaniowej
2. Zapewnia szczelność dróg oddechowych (małe ryzyko aspiracji
3. Częste uszkodzenia śluzówki gardła
Nie jest polecana u ciężarnych oraz
u chorych z zaburzeniami krzepnięcia!
Combitube - konstrukcja
1 - rurka „przełykowa”
2 - rurka „tchawicza”
3 - perforacje rurki „przełykowej”
4 - zaślepiony koniec rurki
„przełykowej”
5 - otwór rurki „tchawiczej”
6- mankiet przełykowy
(10-15 ml)
7 - mankiet gardłowy
(100 ml)
8 - marker
Combitube - założenie
Cricothyrotomia
1. Zestawy fabryczne (Quicktrach, Minitrach)
pozwalają wprowadzić rurkę 3 - 4 mm, co
umożliwia IPPV
2. Nakłucie igłą Venflon:
- oksygenacja „apneiczna”
- wentylacja dyszowa (HFJV)
Wykonywana w stanach zagrożenia życia, ale
nie czekać do zatrzymania krążenia, ponieważ
resuscytacja z cricothyrotomią nieskuteczna!
Cricothyrotomia igłowa
Tracheostomia
1. Wykonywana w warunkach sali operacyjnej
2. Wskazaniem do wcześniejszej tracheostomii
obecność gęstej wydzieliny oraz krwawienie
z płuc z formowaniem skrzepów
3. Modyfikacje
- minitracheostomia (konwencjonalna)
- zestawy do szybkiej tracheostomii
Tracheostomia nie jest zabiegiem doraźnym !!
Wentylacja nieinwazyjna - niPPV
Zalety
- Pozwala uniknąć intubacji
- Niepotrzebna sedacja
- Małe ryzyko zakażenia płuc
Wady
- Trudno uzyskać szczelność maski
- Wymagana współpraca chorego
- Częste nietolerowanie maski
niPPV - maska twarzowa