Transcript Liszka_J_Awake_craniotomy_2014_12_05
Slide 1
HISTORIA AWAKE CRANIOTOMY
• 1. HORSLEY -1886 R- AWAKE CRANIOTOMY Z UŻYCIEM ZNIECZULENIA
MIEJSCOWEGO
• 2. DAVIDOFF – 1934 R- UŻYCIE ZNIECZULENIA MIEJSCOWEGO I SEDACJI
• 3. PASQUET – 1950 R – UŻYCIE ZNIECZULENIA MIEJSCOWEGO I
ZNIECZULENIA OGÓLNEGO
• 4. DE CASTRO – 1959 R – NEUROLEPTOANESTEZJA
( HALOPERIDOL/FENOPERYDYNA )
• 5. INNOVAR – WKRÓTCE PO DE CASTRO – FENTANYL + DROPERIDOL – I
TĄ KOMBINACJE UŻYWANO PRZEZ PRAWIE 30 LAT
• 6. WELLING -1989 R – DROPERIDOL + ALFENTANYL
• 7. SIBERGERD – 1993 R – UŻYTO PROPOFOL
1
Slide 2
AWAKE CRANIOTOMY
CEL GŁÓWNY – MAKSYMALNE USUNIĘCIE PATOLOGICZNEJ ZMIANY PRZY MAKSYMALNYM
ZAOSZCZĘDZENIU WAŻNYCH OBSZARÓW MÓZGU ( MOTORYKA , SOMATOSENSORYKA,
OBSZARY ODPOWIEDZIALNE ZA PAMIĘĆ, WIDZENIE PRZESTRZENNE, MOWA, FUNKCJE
WYŻSZE ITD. )
ANESTEZJOLOG – ZAPEWNIENIE BEZPIECZNEGO I EFEKTYWNEGO PRZEBIEGU OPERACJI
+ REDUKCJA STRESU U PACJENTA – WSPÓŁPRACA Z NEUROCHIRURGIEM +
NEUROPSYCHOLOGIEM/LOGOPEDĄ – NIEPOWODZENIE – WTEDY TIVA Z
NEUROMONITORINGIEM JAK OBECNIE ROBIMY.
ROZWAŻNE PLANOWANIE I DUŻY NACISK NA SZCZEGÓŁY
ROZMOWA-ROZMOWA I JESZCZE RAZ ROZMOWA + REKA-RĘKA /RĘKA-RAMIE
OBECNIE DOMINUJE PROPOFOL /// REMIFENTANYL/// DEXMEDETOMIDYNA
W RÓŻNYCH PROTOKOŁACH:
1. ASLEEP – AWAKE –ASLEEP TECHNIQUE ( GENERAL ANESTHESIA ) – MOŻNA TCI + BIS
2. AWAKE –AWAKE –AWAKE TECHNIQUE ( MONITORED ANESTHESIA CARE = MOA) –
MOŻNA BIS
3. KOMBINACJA ½
DO 1,2 LUB ½ - SCALP BLOCK ( JEDNOSTRONNY LUB OBUSTRONNY ) + ZNIECZULENIE
WZDŁUŻ LINII CIĘCIA + ZNIECZULENIE DO PINÓW HEADHOLDERA PRZED ICH DOCISKIEM
2
Slide 3
1. MAC ( MOA ) - AWAKE/AWAKE/AWAKE – PŁYTKA
SEDACJA, ODDECH SPONTANICZNY, PACJENT ODPOWIADA
NA SWOJE IMIĘ I NAZWISKO, JEŚLI BIS TO > 60
2. ASLEEP-AWAKE-ASLEEP ( A/A/A ) TECHNIQUE –
GŁĘBOKA SEDACJA LUB ZNIECZULENIE OGÓLNE, MOŻLIWY
ODDECH SPONTANICZNY ( pCO2), ALE RACZEJ PRZEWAŻA
WENTYLACJA MECHANICZNA – PACJENT WYBUDZONY
TYLKO GDY TRZEBA- JEŚLI BIS TO < 60
3
Slide 4
ZASTOSOWANIE:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
OGNISKA EPILEPSJI
GUZY NADNAMIOTOWE
TĘTNIAKI POWSTAŁE NA TLE GRZYBICZYM /BAKTERYJNYM ( MATERIAŁ ZAKAŹNY NP.
PRZY INFEKCYJNYM ZAPALENIU WSIERDZIA ) W POBLIŻU WAŻNYCH ŻYCIOWO REJONÓW
MÓZGU
MALFORMACJE TĘTNICZO – ŻYLNE
GŁEBOKA STYMULACJA MÓZGU – IMPLANTACJA ROZRUSZNIKA MÓZGU W
OKREŚLONE REJONY – IMPULSY ELEKTRYCZNE : PRZEWLEKŁY BÓL, DYSTONIA, DRŻENIA
SAMOISTNE (CZYLI CHOROBA MINORA JAKO ZABURZENIE UKŁADU
POZAPIRAMIDOWEGO-DRŻENIA 2-4 KOŃCZYN , GŁOWY ,JĘZYKA – 50% GENETYKA I 50%
NIEZNANE ), CHOROBA PARKINSONA- TU ELEKTRODY DO JĄDRA NISKOWZGÓRZOWEGO
– JEGO USZKODZENIE MOŻE DAĆ HEMIBALIZM
MAPOWANIE MÓZGU – NIŻSZE PRĄDY STYMULACYJNE, PRECYZYJNIEJSZE MAPY MÓZGU
W PRZYPADKU PUNKTU 1 i 5 NIERAZ ISTNIEJE KONIECZNOŚĆ WYKONANIA
ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO TUŻ PRZED PRZYSTĄPIENIEM DO AWAKE
CRANIOTOMY , CHOĆ MOŻNA TEŻ ROZWAŻYĆ ZNIECZULENIE PRZEWODOWE,
JEŚLI SYTUACJA POZWALA DLA PACJENTA, KTÓRY SKARŻY SIĘ NA BÓLE
KRĘGOSŁUPA PRZY DŁUŻSZYM LEŻENIU W PRZYMUSOWEJ POZYCJI.
4
Slide 5
PODCZAS AWAKE CRANIOTOMY AKTYWNY UDZIAŁ
PRZYTOMNEGO PACJENTA UŁATWIA MAPOWANIE
KORY MÓZGOWEJ – ELEKTROKORTYKOGRAFIA ( EEG
Z ELEKTRODAMI NA ODSŁONIETEJ KORZE ) +
ODPOWIEDZI PRZYTOMNEGO PACJENTA NA
ELEKTROSTYMULACJE WYKONYWANE PRZEZ
NEUROCHIRURGA DETERMINUJĄ ŚRÓDOPERACYJNE
DECYZJE PODEJMOWANE PRZEZ NIEGO Z LUB BEZ
NEUROPSYCHOLOGA/ LOGOPEDY.
W USA CORAZ WIĘKSZY NACISK NA AWAKE
CRANIOTOMY PRZEZ TOWARZYSTWA
UBEZPIECZENIOWE
ATLAS BIGBRAIN
5
Slide 6
ANESTEZJOLOG :
ODPOWIEDNI POZIOM SEDACJI, ANALGEZJI, ANKSIOLIZY,
KOMFORTOWEJ POZYCJI CHOREGO Z MOŻLIWOŚCIA RUCHÓW,
PREWENCJA DRGAWEK , NUDNOŚCI I WYMIOTÓW,
ZABEZPIECZENIE DRÓG ODDECHOWYCH, ZAPEWNIENIE
WENTYLACJI, OXYGENACJI, HEMODYNAMICZNEJ STABILNOŚCI,
ROZMOWY PODTRZYMUJĄCEJ CHOREGO NA DUCHU – RĘKARĘKA /RĘKA-RAMIE
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE GDY PRZYTOMNY PACJENT: ESMOLOL,
URAPIDYL ( EBRANTIL ), LABETALOL ( TRANDATE ) – TO STOSUJĄ
W SAMODZIELNYM PUBLICZNYM SZPITALU KLINICZNYM W
SZCZECINIE
6
Slide 7
Co może przyczynić się do niepowodzenia awake craniotomy
1. POWTARZAJACE SIĘ NAPADY EPI ( NEUROCHIRURG TEŻ MOŻE
WYSTYMULOWAĆ )
2. UBOCZNE EFEKTY LEKÓW ANESTETYCZNYCH
3. „ ROZKŁAD PSYCHICZNY „ PACJENTA Z POWODU : PRZECIAGANIA SIĘ
ZABIEGU, STRESU , NIEWYGODNEJ POZYCJI - KRĘGOSŁUP, PEŁNY PĘCHERZ
MOCZOWY, BÓLU, NUDNOŚCI, WYMIOTÓW ( OPIOIDY, POCIĄGANIE ZA
OPONĘ TWARDĄ I NACZYNIA MÓZGU ),USTĄPYWANIE SCALP BLOKU I
ZNIECZULENIA NASIEKOWEGO WDŁUŻ CIĘCIA
OPERACYJNEGO,WYSTYMULOWANYCH OBJAWÓW NEUROLOGICZNYCH,
CZĘSTEGO DRAŻNIENIA OPONY TWARDEJ ITD. – POBUDZENIE CHOREGO
4. POWIKŁANIA OD STRONY NEUROCHIRURGII I WTEDY ZNIECZULENIE
OGÓLNE
5. WPŁYW ZABIEGU NA SĄSIEDNIE OBSZARY MÓZGU W OKOLICY POLA
OPERACYJNEGO/GUZA – MIEJSCOWY OBRZĘK
6. ASPIRACJA WYMIOCINAMI
7. DEPRESJA ODDECHOWA - TRUDNA DO OPANOWANIA
7
Slide 8
PROPOFOL – MUSI BYĆ WYŁĄCZONY PRZED MAPOWANIEM KORY ABY UŁATWIĆ OCENĘ ZAPISU ECOG ORAZ UNIKNĄĆ
SUPRESJI MIĘDZYNAPADOWEJ AKTYWNOŚCI IGLICOWEJ CO JEST WAŻNE ZWŁASZCZA PRZY USUWANIU OGNISK
PADACZKOWYCH
OPIOIDY POPRZEZ WPŁYW NA MIĘDZYNAPADOWĄ AKTYWNOŚĆ IGLICOWĄ MOGĄ ULATWIĆ PRACĘ
NEUROCHIRURGOWI PRZY OGNISKACH PADACZKOWYCH, ALE JĄ UTRUDNIĆ PRZY RESEKCJI GUZÓW.
REMIFENTANYL W DAWCE DO/OKOŁO =/- 0.1 MIKROG/KG/MIN NIE WPŁYWA NIEKORZYSTNIE NA ZAPIS ECOG NAWET
JAK PACJENT JEST CAŁKOWICIE WYBUDZONY.
PROOFOL UBOCZNIE : RUCHY PADACZKOPODOBNE ( ZWŁASZCZA MNIEJSZE DAWKI ), RUCHY MIMOWOLNE, ZAWROTY
I BÓL GŁOWY, CZKAWKA, EUFORIA, GORACZKA, DRESZCZE, UCZUCIE ZIMNA, SKURCZ OSKRZELI, UTRZYMUJACY SIĘ
KASZEL, OPÓŹNIONE NAPADY PADACZKOPODOBNE JUŻ PO ZNIECZULENIU, RABDOMIOLIZA, OBRZĘK PŁUC, OBJAWY
KRĄŻENIOWE
OPIOIDY - DRGAWKI JAK W DUŻYCH DAWKACH, POBUDZENIE, OCZOPLĄS, MIOKLONIE, EUFORIA, NUDNOŚCI,
WYMIOTY, RÓŻNEGO STOPNIA NASILENIE SZTYWNOŚCI MIĘŚNI KLATKI PIERSIOWEJ – TU CZYŚCI AGONIŚCI RECEPTORA
MI W JĄDRZE SZWU - W KOLEJNOŚCI : ALFENTANYL, REMIFENTANYL, FENTANYL, SUFENTANYL, MORFINA. – CO WTEDY
– NALOKSON – CZAS DZIAŁANIA UWZGLĘDNIĆ , MIVACURIUM ? FENYTOINA - JEJ EFEKTY UBOCZNE TEŻ
PODCZAS ODDECHANIA SPONTANICZNEGO WZROST I PCO2 – WZROST ICP
O AWAKE KRANIOTOMII DECYDUJE STAN NEUROLOGICZNY PACJENTA I DROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH – SLEEP
APNOE SYNDROME TO KRYTERIUM WYKLUCZAJACE ?
8
Slide 9
ASLEEP-AWAKE-ASLEEP TECHNIQUE – SPSK SZCZECIN
WIECZOREM PRZED ZABIEGIEM – RACZEJ KRÓCEJ DZIAŁAJĄCA BENZODWUAZEPINAMIDANIUM, ESTAZOLAM, ALPRAZOLAM ORAZ DODATKOWO NP. POLPRAZOL + NIE
ZAPOMINAMY O DOKŁADNEJ ROZMOWIE Z PACJENTEM
RANO PRZED ZABIEGIEM ŻADNEJ BDA – PARADOKSALNE POBUDZENIE, INTERFERENCJA Z ECOG
ZAPISEM, OSŁABIENIE NAPIĘCIA MIEŚNIOWEGO MIĘŚNIÓWKI KRTANI, OSŁABIENIE FUNKCJI
POZNAWCZYCH, MINIMALIZOWANIE OGNISK PADACZKOWYCH . LEPIEJ JESZCZE RAZ WSZYSTKO
WYTŁUMACZYĆ PACJENTOWI I UCZULIĆ GO TEŻ NA RÓŻNE DŹWIEKI PODCZAS ZABIEGU
NIEKTÓRZY STOSUJĄ NA GODZINĘ PRZED ZABIEGIEM W PREMEDYKACJI KLONIDYNĘ 2-3
MIKROG/KGMC , A NIEKTÓRZY NIC NIE DAJĄ, CHOĆ MOŻNA WLEW DEXDORU AŻ DO INDUKCJI
ATROPINA – ZDANIA PODZIELONE – HAMOWANIE WYDZIELANIA ŚLINY NAWET DO 4 GODZIN ALE TRZEBA PAMIETAĆ O NAWILŻANIU WARG CHOREGO PODCZAS FAZY II AWAKE CRANIOTOMY
PROFILAKTYKA ANTYBIOTYKOWA I PRZECIWPADACZKOWA RANO PRZED ZABIEGIEM
PROFILAKTYKA PRZECIW NUDNOŚCIĄ/WYMIOTĄ – JESZCZE RAZ POLPRAZOL PRZED ZABIEGIEM +
ONDANSETRON + METOKLOPRAMID ( CHOĆ MOŻE DAĆ DYSTONIE, OBJAWY
PARKINSSONOWSKIE , AKATYZJA CZYLI NIEPOKÓJ RUCHOWY ) + MOŻNA DODATKOWO
DEKSAMETAZON 4-8 MG IV
PODCZAS RESEKCJI GUZA – MANNITOL, DEKSAMETAZON
9
Slide 10
MONITORING : EKG, NIBP, MOŻNA LINIĘ TETNICZĄ, PULSOKSYMETR, CEWNIK FOLEYA
( CZASAMI TRZEBA GO USUNĄĆ JAK BARDZO PRZESZKADZA PACJENTOWI ), MASKA
TLENOWA/WĄSY TLENOWE
2 ŻYŁY OBWODOWE – NAWET DO OBU NÓG JAK RĘCE MUSZĄ BYĆ WOLNE
WSTĘPNE NAWODNIENIE 1000 ML KRYSTALOIDÓW – WLEW CIAGŁY PROPOFOLU I ULTIVY NIE
DO JEDNEJ ŻYŁY I UWAŻAĆ NA PRZEDŁUŻKI ABY NIE ZA DUŻY BOLUS OBU LEKÓW – DEPRESJA
ODDECHOWA – LEPIEJ PODŁĄCZYĆ NA KRANIK TUŻ PRZY WENFLONIE.
WLEW ULTIVY 0,5 MIKROGRAM/KG/MIN PRZEZ 5+/- 3 MIN- SENNOŚĆ , ZAWROTY GŁOWY,
ZWĘŻENIE ŹRENIC- A POTEM BOLUS PROPOFOLU 1-1,5 MG/KG
ZAŁOŻENIE MASKI KRTANIOWEJ ( RACZEJ PROSEAL LUB SUPREME – BO KANAŁ DOSTEPU DO
PRZEŁYKU ) EWENTUALNIE RURKI KRTANIOWEJ, W POGOTOWIU MASKA KRTANIOWA I-GEL
ZWŁASZCZA JAK NIESTETY REINTUBACJA – TU MOGĄ BYĆ PROBLEMY BO GŁOWA MOŻE BYĆ
PRZYGIĘTA , SKRĘCONA W BOK STĄD TE 3 RODZAJE ZABEZPIECZENIA.
RURKA INTUBACYJNA NIE BO WPŁYW NA BARWĘ GŁOSU,CHRYPKA, ODRUCHY KRTANIOWE I
KURCZ KRTANI
RURKA KRTANIOWA- BALON PRZEŁYKOWYM PRZY PRZYGIĘTEJ GŁOWIE MOŻE NADMIERNIE
UCISKAĆ CZĘŚĆ BŁONIASTĄ TCHAWICY
10
Slide 11
11
Slide 12
12
Slide 13
13
Slide 14
WENTYLACJA –TV -7ML/KG, 1;1, FI02 -0,4, 02+AIR )
WLEW CIAGŁY PROPOFOLU WEDŁUG REGUŁY – 10-8-6 MG/KG/GODZ
W ODSTEPACH 10 MINUT , POTEM STALE 6 MG/KG/MIN
REDUKCJA ULTIVY DO 0.1 MIKROGRAM/KG/MIN
MEDIMA S2 ( POMPA)
MEDIMA S2
14
Slide 15
WYKONANIE SCALP BLOKU JEDNOSTRONNIE LUB OBUSTRONNIE + UMYCIE POLA
OPERACYJNEGO + ZNIECZULENIE DO PINÓW HEADHOLDERA I ICH DOCIŚNIĘCIE +
ZNIECZULENIE MIEJSCOWE SKÓRY W LINII CIĘCIA + POTEM ZNIECZULENIE U
PODSTAWY „ KLAPKI „ JAK PACJENT ZASYGNALIZUJE + MOŻNA ROZWAŻYĆ BLOKADĘ
SPLOTU SZYJNEGO POWIERZCHNIOWEGO
NEUROCHIRURG UŻYWA STRZYKAWEK 10 ML , BO WYGODNIEJ
0,25% -0,375%-0,5% BUPI/LEWOBUPI - 0,5-0,75% ROPI – ADRENALINA TAK/NIE –
RACZEJ ADRENALINA 1: 400 000 CZYLI 2,5 MCG /ML NIŻ 1:200 000 CZYLI 5
MCG/ML ADRENALINY – NIEKTÓRZY DO PINÓW UŻYWAJĄ LIGNO 2% Z BUPI 0,5%
LUB ROPI 1% W STOSUNKU 1:1
DOBRZE JEST ZAZNACZYĆ SOBIE PUNKTY GDZIE SKALP BLOCK ABY EWENTUALNIE
POWTÓRZYĆ ?
PRZED NACIĘCIEM SKÓRY ZWIĘKSZYĆ WLEW ULTIVY DO 0,25 MIKROGRAM/KG/MIN ,
POTEM WEDŁUG POTRZEB
PODAJEMY ONDANSETRON 4-8 MG + METOKLOPRAMID ( 10 MG ) + EPANUTIN 250500MG IV NIE SZYBCIEJ NIŻ 50MG/MIN – EFEKT SZCZYTOWY 1-2 GODZINY – JAKO
LEK P/DRGAWKOWY GŁÓWNIE NA NEURONY KORY MÓZGOWEJ.
15
Slide 16
PO ZDJĘCIU KOŚCI W MOMENCIE NACINANIA OPONY TWARDEJ STOP WLEWU ULTIWY I
PROPOFOLU – ŚREDNI CZAS OD ZAMKNIĘCIA WLEWÓW DO USUNIĘCIA MASKI
KRTANIOWEJ – 20 MINUT, A 15-20 MINUT TRZEBA ABY PROPOFOL I ULTIVA NIE
WPŁYWAŁY NA ECOG.
ŚREDNI CZAS OD USUNIĘCIA MASKI KRTANIOWEJ DO ZACZĘCIA TESTÓW – 5 MINUTPOBUDZONY CHORY PO WYBUDZENIU SUGERUJE ZŁY STAN NEUROLOGICZNY PRZED
ZABIEGIEM
RURKĘ USUWAMY W MOMENCIE POJAWIENIA SIĘ ODDECHU SPONTANICZNEGO I
OTWARCIA OCZU, NIE DOPUSZCZAJAC DO KRZTUSZENIA SIĘ ,ANI JEJ ZAGRYZIENIA.
OBOWIAZKOWO PRZEDTEM STARANNE ODESSANIE I NAWET WCZEŚNIEJ SPUSZCZENIE
POWIETRZA JEŚLI NADMUCHANY ŻOŁADEK-POTEM WĄSY TLENOWE NA PLASTRZE
GŁOWA UTRZYMANA W HEADHOLDERZE , ALE PACJENT TAK UNIERUCHOMIONY ABY
MIAŁ OGRANICZONĄ , ALE JEDNAK SWOBODĘ RUCHU- TRZEBA LICZYĆ SIĘ ZE WZMOŻONĄ
POTLIWOŚCIĄ I DOBRZE MIĘĆ NIEZAGIĘTE SZMATY NA KTÓRYCH LEŻY- NIEKTÓRZY
STOSUJĄ PRZEŹROCZYSTE SZMATY ( KLAUSTROFOBIA? )- PACJENT MUSI BYĆ WIDOCZNY
DLA ANESTEZJOLOGA I NEUROPSYCHOLOGA – OBSERWACJA NAWET NAGŁYCH
KRÓTKOTRWAŁYCH NAPADÓW EPI I JAKOŚCI RUCHÓW + PODTRZYMYWANIE GO NA
DUCHU ROZMOWĄ. NEUROCHIRURG CZASEM WIDZI GO I SŁYSZY TYLKO PRZEZ SYSTEM
AUDIO-VIDEO.
OBOWIĄZKOWO ZWILŻAMY PACJENTOWI OKRESOWO USTA.
16
Slide 17
PO OBUDZENIU PACJENTA NEUROCHIRURG I NEUROPSYCHOLOG WYKONUJĄ TESTY I
ELEKTROSTYMULJACJE – JEŚLI PACJENT SKARŻY SIĘ NA NUDNOŚCI TO DODATKOWA
DAWKA ONDANSETRONU– JEŚLI SĄ PODCZAS STYMULACJI BÓLE GŁOWY ( DRAŻNIENIE
NERWÓW CZASZKOWYCH/ ROZCIĘCIE/ROZCIĄGNIĘCIE OPONY TWARDEJ ) – PYRALGINA I
/LUB KETONAL/DICLOFENAC, A JAK NIE USTEPUJE TO WLEW ULTIVY OD 0,075 DO 0,15
MIKROGRAMÓW/KG/MIN I W TYM MOMENCIE NEUROCHIRURG MUSI POCZEKAĆ 10
MINUT , AŻ REMIFENTANYL ZACZNIE DZIAŁAĆ- ŻADNYCH BOLUSÓW ULTIVY.- MOŻNA
POLAĆ OPONĘ TWARDĄ – UŻYWAJĄC 2% LIGNOKAINY
BÓL GŁOWY NAGLE JEŚLI NEUROCHIRURG ZASTYMULUJE BRZEG OPONY TWARDEJ –
POLAĆ TEN FRAGMENT OPONY LODOWATYM PŁYNEM RINGERA/NACL0,9%/2% LIGNO
W INNYCH PROTOKOŁACH W FAZIE AWAKE – NIEKTÓRZY UTRZYMUJĄ 0,01-0,04
MCG/KG/MIN REMIFENTANYL
JEŚLI NAPAD EPI TO POLAĆ STYMULOWANĄ OKOLICĘ KORY LODOWATYM PŁYNEM
RINGERA ( NAJBARDZIEJ PRZYPOMINA SKŁADEM ELEKTROLITOWYM PŁYN MRZDZENIOWY ) – KOLEJNE NAPADY EPANUTIN 250 – 500 MG – 3-CIE I DALSZE NAPADY –
ZNIECZULENIE OGÓLNE I DOKOŃCZENIE ZABIEGU KLASYCZNIE ( OSOBNY WENFLON )
PO ZAKOŃCZENIU STYMULACJI NEUROPSYCHOLOG ODCHODZI I NEUROCHIRURG KOŃCZY
ZABIEG – TU ROZPOCZĘCIE LUB KONTYNUACJA WLEWU ULTIVY 0,1 – 0,2
MIKROGRAM/KG/MIN NA 10 MINUT PRZED ZAMYKANIEM OPONY – CHORY DRZEMIE,
ALE UWAŻNA OBSERWACJA DRÓG ODDECHOWYCH, BO PACJENT MOŻE ZGŁASZAĆ BÓL I
WZROST WLEWU ULTIVY- W POGOTOWIU RURKA USTNO-GARDŁOWA I SKRĘCONA
ZASTAWKA NADMIAROWA. PO ZABIEGU WYŁĄCZENIE WLEWU ULTIVY CHOĆ CZASAMI
TEZ PROPOFOLU ( EWENTUALNIE USUNIĘCIE MASKI LMA ) I WYBUDZENIE CHOREGO- 17PO
RESEKCJI GUZA KONTYNUACJA MANNITOLU I DEKSAWENU – WIELKOŚĆ GUZA.
Slide 18
ZWYKŁE GĄBKI PROSTOPADŁOŚCIENNE + KROPLOMIERZE +
MATERAC GRZEWCZY + CIEPŁE PŁYNY + SZERSZE PODPARCIE
POD PLECY NIŻ NA ORTOPEDII. ( SPSK SZCZECIN )
ZAWSZE W POGOTOWIU EFEDRYNA I /LUB FENYLEFRYNA JEŚLI
EPIZOD HIPOTENSJI PODCZAS AWAKE CRANIOTOMY
18
Slide 19
ASLEEP – AWAKE – ASLEEP TECHNIQUE MOŻNA WYKONAĆ
PRZY UŻYCIU 2 POMP TCI + DODATKOWO KONTROLA BIS
CP50 % DLA PROPOFOLU 2,5 – 3,5 MIKROGRAM/ML
REGUŁA ROBERTSHAW – 3,67 MIKROGRAM /ML- CHOĆ MOGĄ
BYĆ PRZEBUDZENIA ŚRÓDOPERACYJNE (3%-6%)
6-12 MG/KG/GODZ = 0,1-0,2 MG/KG/MIN
REMIFENTANYL –MINTO PROTOKÓŁ –
0,05 MCG/KG/MIN – 1,3 NG/ML
0,1 MCG/KG/MIN – 2,6 NG/ML
0,2 MCG/KG/MIN- 5,2 NG/ML
0,25MCG/KG/MIN – 6,3 NG/ML
0,4 MCG/KG/MIN – 10,4 NG/ML
0,5 MCG/KG/MIN – 12,6 NG/ML
1,0 MCG/KG/MIN – 25,2 NG/ML
DLA 40-LATKA,170CMWZROSTU I 70 KG WAGI CIAŁA
SEKWENCJA CZASOWA 5+/- 3 MINUT
19
Slide 20
AWAKE-AWAKE-AWAKE TECHNIQUE - WYMAGA DOBREGO ZNIECZULENIA
PRZEWODOWEGO GŁOWY I GOTOWOŚCI W KAŻDEJ CHWILI DO PRZEJŚCIA NA ASLEEP
–AWAKE - ASLEEP TECHNIQUE, KTÓRA PREFEROWANA JEST RACZEJ U DZIECI
PRIORYTET TO UTRZYMANIE SPONTANICZNEGO WYDOLNEGO W MIARĘ ODDECHU +
UŻYWANIE TYLKO WĄSÓW TLENOWYCH/MASKI TLENOWEJ/O WIELE RZADZIEJ
RURKI NOSOWO-GARDŁOWEJ – BIS > 60
MOŻNA SAM PROPOFOL 1- 2-3 MG/KG/GODZ LUB Ce TCI 1-2 MCG/ML LUB SAM
REMIFENTANYL 0,01 – 0,04 CZĘŚCIEJ NIŻ 0,05-0,1 MCG/KG/MIN LUB TCI Ce 0,25-1-3
NG/ML
LUB OBA LEKI NARAZ I STOP NA 15 MINUT PRZED ECOG CHOĆ
PROPOFOL W PRZYPADKU DZIECI WYMAGA ZATRZYMANIA NA 20 MINUT PRZED
ECOG
WZNOWIENIE JEDNEGO LUB OBU LEKÓW NA 10 MINUT PRZED ZAMYKANIEM
OPONY TWARDEJ , CHOĆ NIEKTÓRZY W FAZIE II UTRZYMUJĄ WLEW REMIFENTANYLU
0,01 – 0,04 MCG/ KG/MIN
CORAZ CZĘŚCIEJ W TEJ TECHNICE DO GŁOSU DOCHODZI SAMA DEXMEDETOMIDYNA
- CHOĆ MOŻNA DODAĆ DO NIEJ WLEW PROPOFOLU NIE WIĘCEJ NIŻ 1 MG/KG/GODZ
LUB ULTIVY 0,005-0,05 MCG/KG/MIN – STOP WSZYSTKO NA 15 – 20 MINUT PRZED
MAPOWANIEM I PONOWNE WZNOWIENIE PO MAPOWANIU
20
Slide 21
DEXMEDETOMIDYNA PRZESUWA GRANICE WYKONANIA AWAKE CRANIOTOMY ,
ZWŁASZCZA DLA PRZEDŁUŻAJĄCYCH SIĘ ZABIEGÓW W SENSIE CZASOWYM > 5 GODZIN
( TRZEBA SIĘ LICZYĆ Z USTĘPYWANIEM SKALP BLOKU I TOLERANCJĄ PACJENTA NA:
PRZEDŁUŻONY ZABIEG I SPOSÓB JEGO UŁOŻENIA DO TEGO ZABIEGU ORAZ
ZWIELOKROTNIONĄ ILOŚĆ STYMULACJI I MAPOWANIA MÓZGU) ORAZ UMOŻLIWIA
WYKONANIE LUB WNIKLIWE ROZWAŻENIE AWAKE CRANIOTOMY U PACJENTÓW Z
OBCIĄŻENIAMI I UTRUDNIENIAMI TAKIMI JAK : OSŁABIONA WSPÓŁPRACA, DUŻY
ŁADUNEK NIEPOKOJU I LĘKU, ZŁY WYJŚCIOWY STAN NEUROLOGICZNY, „ TRUDNE DROGI
ODDECHOWE „ , POCHP, OBTURACYJNY ZESPÓŁ BEZDECHU SENNEGO, OTYŁOŚĆ, REFLUX
ŻOŁĄDKOWO – PRZEŁYKOWY, DUŻY GUZ Z MIDLINE SHIFT, PODWYŻSZONE CIŚNIENIE
ŚRÓDCZASZKOWE, ZASTOINOWA NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA,ASTMA, ATAKI PANIKI,
PRZEBYTY UDAR.
TRZEBA PAMIĘTAĆ , ŻE NADMIERNA SEDACJA I ANALGEZJA U TYCH CHORYCH ZWIĘKSZA
RYZYKO DEPRESJI ODDECHOWEJ I OBTURACJI DRÓG ODDECHOWYCH, Z NASTĘPOWYM
WZROSTEM PC02 – ICP – CBF – SRÓDOPERACYJNYM WYBRZUSZENIEM MÓZGU –
POGORSZENIEM WARUNKÓW OPERACJI.
W ZALEŻNOŚCI OD STANU PACJENTA MOŻNA WYKORZYSTAĆ MASKĘ TWARZOWĄ
( 3L/MIN 02 ) Z POMIAREM CO2, LINIĘ TĘTNICZĄ DO IBP, ELEKTRYCZNĄ BIOIMPEDANCJE
KLATKI PIERSIOWEJ LUB INNE URZĄDZENIE DO NIEINWAZYJNEGO POMIARU
PARAMETRÓW HEMODYNAMICZNYCH.
21
Slide 22
DEXMEDETOMIDYNA – CZĘŚĆ I
DEXMEDETOMIDYNA – SELEKTYWNY AGONISTA ALFA2 A,B,C – ZMNIEJSZENIE
UWALNIANA NA , ZMNIEJSZENIE AKTYWNOŚCI MIEJSCA SINAWEGO W MÓZGU,
SYMPATYKOLIZA, ZMNIEJSZENIE HR I CTK , A W WIEKSZYCH DAWKACH WZROST CTK,
PRZYTOMNA SEDACJA – COOPERATIVE SEDATION , ANKSIOLIZA, ANALGEZJA- WPŁYW
NA RECEPTORY ALFA W ROGU TYLNYM RDZENIA I HAMOWANIE UWALNIANIA
SUBSTANCJI P ,BEZ DEPRESJI ODDECHU JEŚLI NIE MA WYSOKICH DAWEK , ŁATWE
WYBUDZENIE PACJENTA, DZIAŁA PRZECIWDRESZCZOWO, ZAPOBIEGA
INDUKOWANEMU PRZEZ HISTIAMINĘ BRONCHOSPAZMOWI.
DAWKA 0,1 – 1,4 MCG/KG/MIN
ZMNIEJSZA CBF + ZMNIEJSZA PRÓG POBUDLIWOŚCI DRGAWKOWEJ W WYSOKICH
DAWKACH + NIE WPŁYWA NA ICP
ZMNIEJSZA POZIOM CYKLAZY ADENYLOWEJ + DEFOSFORYLACJA KANAŁÓW
JONOWYCH
AKTYWACJA KANAŁÓW POTASOWYCH I OSŁABIENIE KANAŁÓW WAPNIOWYCH
W DUŻYCH DAWKACH HAMUJE STERYDOGENEZĘ
ATIPAMEZOL ?
22
Slide 23
DEXMEDETOMIDYNA – CZĘŚĆ II
EFEKT NEUROPROTEKCYJNY:
1. WYCISZA EFEKT NADMIARU ENDOGENNYCH AMIN KATECHOLOWYCH I AMINOKWASÓW
POBUDZAJACYCH UWALNIANYCH W TRAKCIE NIEDOKRWIENIA MÓZGU
2. NASILA DZIAŁANIE BDNF ( BRAIN-DERIVED NEUTROPHIC FACTOR ) CO OSŁABIA
NEUROTOKSYCZNY /NEUROAPOPTOTYCZNY EFEKT ANESTETYKÓW DOŻYLNYCH I WZIEWNYCH
NA NEURONY MÓZGU – ZWŁASZCZA DO 3 ROKU ZYCIA DZIECKA
HIPERPOLARYZUJĄC MIEJSCE SINAWE OSŁABIA JEGO WPŁYW NA BRZUSZNO-BOCZNE JĄDRO
PRZEDWZROKOWE, KTÓRE POBUDZONE SPRZYJA WYSTEPOWANIU SNU – WZORZEC EEG SNU
WYWOŁANEGO PRZEZ DEXDOR JEST PODOBNY DO WZORCA EEG SNU W FAZIE REM.
DEXDOR MOŻNA WE WLEWIE CIĄGŁYM W MAŁYCH DAWKACH ZASTOSOWAĆ TEŻ DO ASLEEP-AWAKEASLEEP TECHNIQUE REDUKUJĄC WLEWY PROPOFOLU I ULTIVY LUB TYLKO JAKO SAM ŚRODEK DO III FAZY
ASLEEP –AWAKE-ASLEEP TECHNIQUE
DEXDOR W DAWCE DO 0,5 MCG/KG PODANEJ POWOLI PRZEZ 15 MINUT - NA 5 MINUT PRZED KOŃCEM
ZABIEGU NEUROCHIRURGICZNEGO POZWALA EKSTUBOWAĆ PACJENTA RACZEJ BEZ KASZLU ?
NIE WPŁYWA NA MEP-y I SEP-y
MINUSEM JEST WYWOŁYWANIE SUCHOŚCI W USTACH
23
Slide 24
PROTOKÓŁ NR 1 :
1. DAWKA NASYCAJĄCA 0,75 MCG/KG/GODZ LEKU PRZEZ 30 MINUT
– W TYM CZASIE WYKONYJEMY SCALP BLOCK I CAŁE ZNIECZULENIE
PRZEWODOWE Z MOCOWANIEM HEADHOLDERA
2. PO 30 MINUTACH ZMNIEJSZANO WLEW DO 0,2 MCG/KG/GODZ I
ZWIEKSZANO DO 0,7 MCG/KG/GODZ PRZY NACIĘCIU SKÓRY,
USUWANIU KOŚCI I NACIĘCIU OPONY TWARDEJ
3. PRZY NACIĘCIU OPONY TWARDEJ – WLEW 0,0 NA 15 MINUT
PRZED MAPOWANIEM I TESTAMI , A POTEM - 0,2 – 0,4
MCG/KG/MIN PRZY USUWANIU GUZA
4. WZROST WLEWU LEKU PRZY ZAMYKANIU 0,2-0,75
MCG/KG/GODDZ + PARACETAMOL/PYRALGINA/NSAID
24
Slide 25
PROTOKÓŁ NR 2
1. DAWKA WYSYCAJĄCA 0,5 MCG DO 1,0 MCG/KG W BOLUSACH PRZEZ OKRES 15 MINUT ,
ABY OSIAGNĄĆ STOPIEŃ 0 LUB 1 W SKALI RASS – PODCZAS ALBO POD KONIEC DAWKI
WYSYCAJĄCEJ ROZPOCZYNAMY WLEW CIAGŁY DEXDORU 0,3 -0,4 MCG/KG/H - +
WYKONUJEMY MONITOROWANIE + SKALP BLOK + ZNIECZULENIE DO PINÓW Z ICH
UMOCOWANIEM + ZNIECZULENIE LINII CIĘCIA - DODATKOWO MOŻEMY UŻYĆ ULTIVĘ 0,01 –
0,02 MCG/KG/MIN ORAZ BOLUSY /WLEW PROPOFOLU DO 1 MG/KG/GODZ – NIEKTÓRZY
UŻYWAJĄ MIDANIUM W BOLUSACH 0,5 – 1 MG , ALE WIELU TEGO NIE AKCEPTUJE.
2. WŁĄCZAMY WLEW DEXDORU NA 0,2 – 0,7-1,0 MCG/KG/H PRZED NACIĘCIEM SKALPU I
UTRZYMUJEMY GO TAK ABY OSIĄGNĄĆ STOPIEŃ 1 LUB 2 W SKALI RASS – INFUZJE
DEXDORU I INNYCH LEKÓW ZATRZYMUJEMY NA 15 MINUT PRZED MAPOWANIEM (
KORTKALNYM I SUBKORTYKALNYM ) CZYLI PRZY ROZPOCZĘCIU NACINANIA OPONY
TWARDEJ
3. PO ZAKOŃCZENIU MAPOWANIA ROZPOCZYNAMY WLEW DEXDORU 0,2 – 1,0
MCG/KG/H I KONTYNUUJEMY PRZY RESEKCJI GUZA AŻ DO KOŃCA OPERACJI. +
DODATKOWO MOŻEMY WŁĄCZYC WLEW ULTIVY 0,005 -0,02 MCG/KG/MIN + POD KONIEC
ZWŁASZCZA DŁUGIEGO ZABIEGU OSTROŻNIE MIARECZKUJĄC PODAĆ
MORFINĘ/OKSYKODON IV + ADJUWANTY P/BÓLOWE ROZWAŻYĆ
25
Slide 26
SKALA RASS -THE RICHMOND AGITATION –SEDATION SCALE
PUNKTY
STAN PACJENTA
OPIS
+4
AGRESYWNY
NADMIERNIE AGRESYWNY LUB GWAŁTOWNY STANOWIĄC
NIEBEZPIECZEŃSTWO DLA PERSONELU
+3
BARDZO WZBURZONY
SZARPANIE LUB WYRYWANIE RUR,CEWNIKÓW,WKŁUĆ LUB WYKAZUJE
AGRESJE
+2
WZBURZONY
CZĘSTO NIEUMYŚLNE RUCHY LUB BRAK WSPÓŁPRACY PACJENTA Z
RESPIRATOREM
+1
NIESPOKOJNY
ZANIEPOKOJONY LUB LĘKLIWY LECZ BEZ AGRESYWNYCH I SILNYCH
RUCHÓW
-0
CZUJNY I SPOKOJNY
-1
SENNY
REAKCJA NA GŁOS Z KONTAKTEM WZROKOWYM + NIE W PEŁNI
CZUJNY , ALE ŚWIADOMY Z PRZEBUDZENIEM > 10 SEK
-2
LEKKA SEDACJA
PORUSZENIE W REAKCJI NA GŁOS Z KONTAKTEM WZROKOWYM +
KRÓTKIE MOMENTY PRZEBUDZENIA < 10 SEK
-3
UMIARKOWANA SEDACJA
PORUSZENIE W REAKCJI NA GŁOS, ALE BEZ KONTAKTU WZROKOWEGO
-4
GŁĘBOKA SEDACJA
BRAK REAKCJI NA GŁOS , ALE PORUSZENIE W REAKCJI NA STYMULACJE
RUCHOWĄ
-5
BEZ REAKCJI
BRAK REAKCJI NA GŁOS I NA STYMULACJE RUCHOWĄ
26
Slide 27
•
MIĘSIEŃ POTYLICZNO –CZOŁOWY Z
UNERWIENIEM RUCHOWYM OD
GAŁĘZI USZNEJ I CZOŁOWEJ NERWU
TWARZOWEGO
•
MIĘSIEŃ SKRONIOWY Z POWIĘZIĄ
SKRONIOWĄ Z UNERWIENIEM
RUCHOWYM OD GAŁĘZI
SKRONIOWYCH GŁĘBOKICH OD NERWU
ŻUCHWOWEGO
27
Slide 28
UNERWIENIE OPONY TWARDEJ
• 1. GAŁĄŹ OPONOWA NERWU SZCZEKOWEGO
• 2. GAŁĄŹ OPONOWA NERWU ŻUCHWOWEGO
• 3. GAŁĄŹ NAMIOTU NERWU OCZNEGO
• 4. GAŁĄŹ OPONOWA NERWU BŁĘDNEGO
• 5. GAŁĄŹ OPONOWA NERWU PODJĘZYKOWEGO - TU WŁÓKNA CZUCIOWE
POŻYCZA OD NERWU JEZYKOWEGO ( NERW ŻUCHWOWY )
• 6. GAŁĘZIE OPONOWE NERWÓW RDZENIOWYCH
28
Slide 29
1.
2.
SKALP BLOK ( RSB )
JEDNO - LUB OBUSTRONNY ( 25/30 - 50/60 ML LA )
AWAKE CRANIOTOMY - KLUCZOWY ELEMENT SUKCESU I KOMFORTU PACJENTA.
DOBRZE JEST ZAZNACZYĆ SOBIE PUNKTY GDZIE SKALP BLOCK ABY EWENTUALNIE
POWTÓRZYĆ PRZY PRZEDŁUŻAJĄCYM SIĘ ZABIEGU.
1. KRANIOTOMIA W ZNIECZULENIU OGÓLNYM – 2/3 PACJENTÓW UMIARKOWANY
LUB SILNY BÓL PO ZABIEGU ---- 1O% - 25% CIERPI Z POWODU SILNEGO BÓLU PO
KRANIOTOMII + 30% - 40 % CIERPI Z POWODU UMIARKOWANEGO BÓLU PO
KRANIOTOMII LUB MA NIEADEKWATNĄ ANALGEZJE – KLUCZOWE 24 GODZINY PO
ZABIEGU + REDUKCJA RYZYKA ROZWOJU CHRONICZNEGO BÓLU POKRANIOTOMIJNEGO
4. RSB PRZED ZABIEGIEM - REDUKCJA BÓLU W 1 DOBIE PO ZABIEGU , A
ZWŁASZCZA ZNACZĄCA REDUKCJA W PIERWSZYCH SZEŚCIU GODZINACH PO ZABIEGU
5. RSB PO ZABIEGU - ANALOGICZNIE JAK WYŻEJ , ALE ZNACZĄCA REDUKCJA BÓLU
W PIERWSZYCH 12 GODZINACH PO ZABIEGU
6.
RSB DO ZABIEGÓW Z POWODU ZMIAN NA SKÓRZE GŁOWY ORAZ CHIRURGII
PLASTYCZNEJ W OBSZARZE GŁOWY
7. PUNKT 2 i 3 - RSB + ZNIECZULENIE NASIĘKOWE WDŁUŻ LINII CIĘCIA
SKALPELEM + ZNIECZULENIE TAM GDZIE PINY HEADHOLDERA --- MNIEJSZE
WZROSTY HR , CTK , ICP , CBF NA POCZĄTKU KRANIOTOMII
29
Slide 30
REGIONAL SCALP BLOCK ( RSB ) – WAŻNA STARANNOŚĆ WYKONANIA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
JEDNOSTRONNY ( 25-30 ML LA ) LUB OBUSTRONNY ( 50-60 ML LA ) Z /BEZ ADRENALINY - 4 –
6 – 8 GODZIN DZIAŁA
OBECNIE MNIEJ KARDIOTOKSYCZNA ROPIWAKAINA ( O,5% ) NIŻ BUPIWAKAINA ( 0,25% 0,375% - 0,5% ) – MOŻNA TEŻ LEVOBUKAINĘ ROZWAŻYĆ
PRZY ZBLIŻENIU SIĘ DO DAWEK MAKSYMALNYCH – POCZEKAĆ 20-30 MINUT , ABY MINĄŁ PEAK
SZCZYTOWY I DOŁOŻYĆ JESZCZE 5-10 ML LA
CZASAMI MOŻNA POŁĄCZYĆ Z BLOKADĄ SPLOTU SZYJNEGO POWIERZCHNIOWEGO – JEGO
GAŁĘZIE TO NERW USZNY WIĘKSZY I NERW POTYLICZNY MNIEJSZY ( OD GAŁĘZI PRZEDNICH C2 I
C3 )
DO ZNIECZULENIA PINÓW WIELE OSÓB STOSUJE LIGNO 2% Z 1% ROPI LUB 0,5% BUPI W
STOSUNKU 1: 1.
NERWY DO ZABLOKOWANIA:
1. NERW NADOCZODOŁOWY ( I )
2. NERW NADBLOCZKOWY ( I )
3. NERW JARZMOWO – SKRONIOWY ( II )
4. NERW USZNO – SKRONIOWY ( III )
5. NERW POTYLICZNY WIĘKSZY ( GAŁĄŹ TYLNA C2 )
6. NERW POTYLICZNY MNIEJSZY Z GAŁĘZIĄ DODATKOWĄ – ( SPLOT SZYJNY POWIERZCHNIOWY)
7. NERW POTYLICZNY TRZECI ( NAJMNIEJSZY ) – RZADKO BLOKOWANY ( GAŁĄŹ TYLNA C3 )
8. NEW USZNY WIĘKSZY – RZADKO BLOKOWANY – ( SPLOT SZYJNY POWIERZCHNIOWY )
NERWY POTYLICZNE: WIĘKSZY , MNIEJSZY , NAJMNIEJSZY ( TZW TRZECI ) ORAZ NERW
PODPOTYLICZNY ( C1 ) MAJĄ POŁĄCZENIA MIĘDZY SOBĄ
30
Slide 31
SKALP BLOK - UWAGI
1.
PRZY WYKONYWANIU RSB TRZEBA SIĘ LICZYĆ Z KRWIAKAMI Z MIEJSC
WKŁUĆ.
2.
BUPIWAKAINA/LEWOBUPIWAKAINA/ROPIWAKAINA - 4-6 GODZIN RSB
3.
BUPI// LEWOBUPI//ROPIWAKAINA - 6- 8 GODZIN RSB Z ADRENALINĄ
1: 400 000 ( 2,5 MIKROGRAM/ML )
4.
DODANIE ADRENALINY MINIMALIZUJE OSTRE PIKI WZROSTU STĘŻENIA LA
PRZY WYKONANIU RSB -- ZAWSZE OBSERWUJ PACJENTA PRZEZ 15 – 20
MINUT PO PODANIU LA W RSB DLA AWAKE CRANIOTOMY
WSZYSTKIE NERWY W ZAKRESIE RSB STAJĄ SIĘ W SWOIM
PRZEBIEGU POWIERZCHNIOWE NA LINII CIĄGNACEJ SIĘ OD
GUZOWATOŚCI POTYLICZNEJ ZEWNETRZNEJ PRZEZ GÓRNĄ GRANICĘ
UCHA ZEWNETRZNEGO AŻ DO BRWI I WZDŁUŻ BRWI DO LINII
SRODKOWEJ NA CZOLE - ZAŚ GAŁĘZIE NERWU TWARZOWEGO I
GAŁĘZIE SKRONIOWE GŁEBOKIE ( N III ) SĄ CZYSTO RUCHOWE 31
5.
Slide 32
32
Slide 33
33
Slide 34
34
Slide 35
35
Slide 36
36
Slide 37
37
Slide 38
38
Slide 39
39
Slide 40
BLOKADA NERWU NADOCZODOŁOWEGO I
NADBLOCZKOWEGO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
OBA NERWY TO KOŃCOWE GAŁĘZIE NERWU CZOŁOWEGO ( OD NERWU
OCZNEGO )
GAŁĄŹ BOCZNA NERWU NADOCZODOŁOWEGO - OTWÓR LUB WCIĘCIE
NADOCZODOŁOWE
GAŁĄŹ PRZYŚRODKOWA NERWU NADOCZODOŁOWEGO - WCIĘCIE CZOŁOWE
NERW NADBLOCZKOWY WYCHODZI W Z GÓRNEGO BRZEGU OCZODOŁU TUŻ
NAD PRZYŚRODKOWYM KĄTEM SZPARY POWIEKOWEJ
TECHNIKA - INFILTRACJA 3- 7 ML LA DOKŁADNIE PODSKÓRNIE AŻ DO
OKOSTNEJ --- OD LINII SRODKOWEJ ( + OD PRZYCZEPU KOSCI NOSOWEJ DO
KOŚCI CZOŁOWEJ ) WZDŁUŻ I TUŻ NAD BRWIAMI AŻ DO BOCZNEGO
KOŃCA GÓRNEGO BRZEGU OCZODOŁU ( + DO WYROSTKA JARZMOWEGO
KOŚCI CZOŁOWEJ LEPIEJ DOPROWADZIĆ INFILTRACJĘ ) ---- PODCZAS
WYKONYWANIA UCISKAĆ PALCEM POD BRWIAMI I NIE ROZMASOWYWAĆ
ABY LA LUB KREW NIE SPŁYNĘŁA DO POWIEKI -- DYSKOMFORT PACJENTA
PRZY AWAKE CRANIOTOMY
DEPONOWANIE LA W MIEJSCU OTWORU/WCIĘCIA NADOCZODOŁOWEGO
LUB CZOŁOWEGO - RYZYKO USZKODZENIA IGŁĄ I WYWOŁANIA SILNEGO BÓLU
NEUROPATYCZNEGO ORAZ KRWIAKA POWIEKI Z TOWARZYSZACEJ TĘTNICY O
TEJ SAMEJ NAZWIE
40
Slide 41
41
Slide 42
BLOKADA NERWU NADOCZODOŁOWEGO I NADBLOCZKOWEGO
42
Slide 43
BLOKADA NERWU JARZMOWO - SKRONIOWEGO
1.
2.
NERW JARZMOWY BIEGNIE PO BOCZNEJ ŚCIANIE OCZODOŁU –WCHODZI DO
OTWORU JARZMOWO-OCZODOŁOWEGO I ROZGAŁĘZIA SIĘ NA NERW
JARZMOWO-TWARZOWY ( WYCHODZĄCY PRZEZ OTWÓR JARZMOWO –
TWARZOWY ) I NERW JARZMOWO – SKRONIOWY ( WYCHODZĄCY PRZEZ
OTWÓR JARZMOWO – SKRONIOWY - PRZEBIJA MIESIEŃ SKRONIOWY I
DOCHODZI DO SKÓRY , ALE WIELE MAŁYCH GAŁĄZEK ROZGAŁĘZIA SIĘ W
MIĘŚNIU SKRONIOWYM )
NAJTRUDNIEJSZY NERW DO ZABLOKOWANIA W SKALP BLOKU - NAJWIĘCEJ
SKARG OD PACJENTÓW NA WRAŻENIA BÓLOWE PODCZAS AWAKE
CRANIOTOMY
3.
TRZEBA STARANNIE ZINFILTROWAĆ SKÓRĘ PRZEZ CAŁY MIĘSIEŃ SKRONIOWY ,
AŻ DO OKOSTNEJ KOŚCI SKRONIOWEJ - 5 – 8 ML LA.
4.
BLOKUJEMY OD GÓRNEGO BRZEGU OCZODOŁU ( WYROSTEK JARZMOWY
KOŚCI CZOŁOWEJ LUB 1 CM BOCZNIE I 1 CM DO GÓRY OD BOCZNEJ SZPARY
POWIEKOWEJ = KONTYNUACJA CIĄGŁOŚCI – PATRZ BLOKADA N.
NADOCZODOŁOWEGO) TUŻ NAD KOŚCIĄ JARZMOWĄ WDŁUŻ ŁUKU
JARZMOWEGO AŻ DO TYLNEGO KOŃCA TEGO ŁUKU ( WYROSTEK SKRONIOWY
KOŚCI JARZMOWEJ + WYROSTEK JARZMOWY KOŚCI SKRONIOWEJ )
43
Slide 44
44
Slide 45
45
Slide 46
BLOKADA NERWU USZNO-SKRONIOWEGO
1.
2.
3.
4.
ODCHODZI OD NERWU ŻUCHWOWEGO ODDAJĄC GAŁĘZIE : NERW
PRZEWODU SŁUCHOWEGO ZEWNĘTRZEGO, GAŁĘZIE BŁONY BĘBENKOWEJ,
GAŁĘZIE ŁĄCZĄCE Z NERWEM VII, NERWU USZN PRZEDNIE, GAŁĘZIE
PRZYUSZNICZE Z WŁÓKNAMI PRZYWSPÓLCZULNYMI DO ŚLINIANKI
PRZYUSZNICZEJ OD ZWOJU USZNEGO, ORAZ GAŁĘZIE SKRONIOWE
POWIERZCHNIOWE – NAJWAŻNIEJSZE DLA RSB
BLOKUJEMY 1 – 1,5 CM DO PRZODU OD SKRAWKA UCHA ( PRZEWODU
SŁUCHOWEGO ZEWNĘTRZNEGO ) TUŻ NAD WYROSTKIEM JARZMOWYM KOŚCI
SKRONIOWEJ ( 1 CM NAD ) IGŁĄ PROSTOPADLE DO SKÓRY AŻ OSIĄGNIE
OKOSTNĄ I PODAJEMY OK. 1 - 3 ML LA, CHOĆ NIEKTÓRZY KIERUJĄ IGŁĘ DO
GÓRY I WACHLARZOWATO DODAJĄ JESZCZE 2 ML LA. ????
NERW BIEGNIE DO TYŁU OD TETNICY SKRONIOWEJ POWIERZCHNIOWEJ I TĄ
TĘTNICĘ TRZEBA WYCZUĆ LUB POSŁUŻYĆ SIĘ USG ( BEZPIECZNIEJ ) - ZAWSZE
ASPIRACJA ABY NIE PODAĆ DO TĘTNICY LUB ŻYŁY SKRONIOWEJ
POWIERZCHNIOWEJ. TĘTNICA TA ODCHODZI OD TĘTNICY SZYJNEJ
ZEWNETRZNEJ W ŚLINIANCE PRZYUSZNEJ
PODANIE DUŻEJ OBJĘTOŚCI LA LUB PODANIE NA POZIOMIE WYROSTKA
JARZMOWEGO KOŚCI SKRONIOWEJ MOŻE SPOWODOWAĆ, ŻE LA SPŁYNIE W
DÓŁ BLOKUJĄC NERW TWARZOWY - DYSKOMFORT DLA PACJENTA PODCZAS
AWAKE CRANIOTOMY.
46
Slide 47
47
Slide 48
48
Slide 49
49
Slide 50
ZESPÓŁ USZNO-SKRONIOWY ŁUCJI FREY
•
WYSTĘPUJE PRZY USZKODZENIU NERWU USZNO-SKRONIOWEGO, RZADZIEJ NERWU
USZNEGO WIELKIEGO LUB ZWOJU SZYJNEGO GÓRNEGO
•
PRZYCZYNY : JATROGENNE, PAROTIDEKTOMIA, OPERACJA CRILE’A, ZMIANY ROPNE W
SLINIANCE PRZYUSZNEJ, NASTAWIENIE ZŁAMANIA WYROSTKA KŁYKCIOWEGO ŻUCHWY, ,
URAZ ŚLINIANKI PRZYUSZNEJ LUB WOKÓŁ NIEJ
•
•
•
•
UNERWIENIE SLINIANKI PRZYUSZNEJ CZUCIOWO-- NERW USZNO-SKRONIOWY,
WSPÓŁCZULNIE- WŁÓKNA OD SPLOTU OKOŁONACZYNIOWEGO TĘTNICY SKRONIOWEJ
POWIERZCHNIOWEJ,
PRZYWSPÓŁCZULNIE - WŁÓKNA OD NERWU IX PRZEZ NERW BĘBENKOWY I JEGO SPLOT
POTEM NERW SKALISTY MNIEJSZY DO ZWOJU USZNEGO POTEM GAŁĄŹ ŁĄCZĄCA DO NERWU
USZNO-SKRONIOWEGO , A OD NIEGO GAŁĄŹ ŁĄCZĄCA DO NERWU TWARZOWEGO, A ON
ROZGAŁĘZIA SIĘ TWORZĄC SPLOT WEWNATRZPRZYUSZNICZY DO KTÓREGO DOCHODZĄ TEŻ
GAŁĄZKI NERWU USZNEGO WIELKIEGO
•
OBJAWY WYSTEPUJĄ PRZY SPOŻYWANIU POKARMÓW:
1. ZACZERWIENIENIE SKÓRY SKRONII I POLICZKA
2. NADMIERNA POTLIWOŚĆ SKÓRY SKRONII I POLICZKA
3. MROWIENIE I UCZUCIE PALENIA SKÓRY SKRONII I POLICZKA
50
Slide 51
BLOKADA NERWU USZNEGO WIELKIEGO
•
1. BLOKADA SPLOTU SZYJNEGO POWIERZCHNIOWEGO - DODATKOWO
BLOKOWANY NERW POTYLICZNY MNIEJSZY.
•
2. IGŁA NA POZIOMIE WYROSTKA SUTKOWATEGO PROSTOPADLE DO SKÓRY AŻ DO
OKOSTNEJ . POTEM PRZEKIEROWYWUJEMY PRZYŚRODKOWO W STRONĘ UCHA I
PODAJEMY WACHLARZOWATO 3 ML LA I TEŻ WACHLARZOWATO TUŻ POD UCHEM
2 ML LA LUB CZĘŚĆ RING BLOKU UCHA
•
3. NERW TUŻ POD UCHEM DZIELI SIĘ NA GAŁĄZKĘ PRZEDNIĄ I TYLNĄ – TĄ TYLNĄ
BLOKUJEMY INFILTRUJĄC PODSKÓRNIE ZA UCHEM NA POZIOMIE SKRAWKA NA
DŁUGOŚCI 1,5 CM DO TYŁU
•
4. RZADKO STOSOWANA PRZY SKALP BLOKU, CHYBA ŻE CIĘCIE DOCHODZI AŻ DO
UCHA.
•
5. NERW USZNO-SKRONIOWY + NERW POTYLICZNY MNIEJSZY + NERW USZNY
WIELKI + GAŁĄŹ USZNA NERWU BŁĘDNEGO
•
6. JEŚLI URAZ MAŁŻOWINY USZNEJ TO MOŻNA DODATKOWO WYKONAĆ RING
BLOCK - TYLKO MUSZLA I PRZEWÓD SŁUCHOWY ZEWNETRZNY NIE ZNIECZULONE
51
BO NERW BŁĘDNY.
Slide 52
52
Slide 53
53
Slide 54
54
Slide 55
55
Slide 56
56
Slide 57
57
Slide 58
58
Slide 59
59
Slide 60
NERW POTYLICZNY MNIEJSZY
1.
NERW TEN WYCHODZI Z TYŁU MIĘŚNIA MOSTKOWO- OBOJCZYKOWO –
SUTKOWEGO ( TROCHĘ PONIŻEJ JEGO WYJŚCIA WYCHODZI TEŻ JEGO GAŁĄŹ
DODATKOWA ) NA POZIOMIE KRESY KARKOWEJ DOLNEJ I BIEGNIE NA TYM
MIĘŚNIU W GÓRE ROZGAŁĘZIAJĄC SIĘ. JEST 2 – 2,5 CM BOCZNIE OD NERWU
POTYLICZNEGO WIĘKSZEGO NA POZIOMIE KRESY KARKOWEJ GÓRNEJ
2.
NERW TEN BLOKUJEMY INFILTRUJĄC PODSKÓRNIE WZDŁUŻ KRESY
KARKOWEJ GÓRNEJ 2 – 2,5 CM BOCZNIE OD NERWU POTYLICZNEGO
WIĘKSZEGO , AŻ DO WYROSTKA SUTKOWATEGO ZATRZYMUJĄC IGŁĘ 1,5 CM
DO TYŁU OD MAŁŻOWINY USZNEJ NA WYSOKOŚCI SKRAWKA MAŁŻOWINY,
BO TU JUŻ BIEGNĄ GAŁĄZKI NERWU USZNEGO WIELKIEGO
3.
ZE WZGLĘDU NA ROZGAŁĘZIENIA NERWU + POŁĄCZENIA POMIĘDZY
NERWEM POTYLICZNYM WIĘKSZYM I MNIEJSZYM + ZMIENNOŚCI
ANATOMICZNE LEPIEJ JEST POCIAGNĄĆ INFILTRACJE WZDŁUŻ KRESY
KARKOWEJ GÓRNEJ W STRONĘ NERWU POTYLICZNEGO WIĘKSZEGO
UŻYWAMY OK. 3 - 5 ML LA
4.
60
Slide 61
61
Slide 62
62
Slide 63
63
Slide 64
64
Slide 65
NERW POTYLICZNY WIĘKSZY
1.
NERW TEN PRZEBIJA NAJPIERW MIĘSIEŃ PÓŁKOLCOWY, A POTEM
ROZCIĘGNO MIĘŚNIA CZWOROBOCZNEGO W ODLEGŁOŚCI OK. 2 -2.5 CM
( SZEROKOŚĆ KCIUKA ) BOCZNIE OD LINI ŚRODKOWEJ I OK. 2 CM PONIŻEJ
GUZOWATOŚCI POTYLICZNEJ ZEWNETRZNEJ NIEZNACZNIE TUŻ PONIŻEJ
KRESY KARKOWEJ GÓRNEJ I BĘDĄC POWIERZCHOWNIE WCHODZI W
CZEPIEC.
2.
NERW TEN LEŻY W POŁOWIE ODLEGŁOŚCI POMIĘDZY INIONEM
( NAJWYŻSZY PUNKT GUZOWATOŚCI POTYLICZNEJ ZEWNĘTRZNEJ ) , A
WYROSTKIEM SUTKOWATYM I PRZYŚRODKOWO OD TĘTNICY POTYLICZNEJ
-- TRZEBA JĄ PALPACYJNIE WYCZUĆ LUB UŻYĆ USG
3.
ŚREDNICA NERWU 1,8 – 5 MM ( ŚREDNIO 3,5 MM )
65
Slide 66
66
Slide 67
NERW POTYLICZNY WIĘKSZY
•
MOŻNA ZABLOKOWAĆ GO PODSKÓRNIE PRZEZ INIEKCJE WZDŁUŻ ŚRODKOWEJ
CZĘŚCI LINII ( PODZIELONEJ NA 3 RÓWNE CZĘŚCI ) PRZEBIEGAJĄCEJ OD
GUZOWATOŚCI POTYLICZNEJ ZEWNĘTRZNEJ DO WYROSTKA SUTKOWATEGO I
INIEKCJE WZDŁUŻ TEŻ KRESY KARKOWEJ GÓRNEJ - CZĘŚCIOWO TEŻ JEST TU
BLOKADA NERWU POTYLICZNEGO MNIEJSZEGO - 3- 7 ML LA. - ASPIRACJA , ABY
NIE PODAĆ DO TĘTNICY LUB ŻYŁY POTYLICZNEJ
• UŻYWAJĄC USG LUB PALPACYJNIE CZUJĄC TĘTNICE WKŁUWAMY IGŁĘ
PRZYŚRODKOWO OD TĘTNICY POTYLICZNEJ NA POZIOMIE KRESY KARKOWEJ
GÓRNEJ, AŻ DO OKOSTNEJ I PODAJEMY 1 ML LA WOKÓŁ NERWU I MOŻNA
TEŻ PO 1 ML LA PO OBU STRONACH NERWU , KTÓRY ZACZYNA SIĘ
ROZGAŁĘZIAĆ, UCISKAJĄC PALCEM NAD MIEJSCEM INIEKCJI , ABY LA OPŁYNĄŁ
NERW – NIE USZKADZAĆ TĘTNICY POTYLICZNEJ
• NERW POTYLICZNY NAJMNIEJSZY ( TRZECI ) MOŻNA PRZY OKAZJI ZABLOKOWAĆ
OSTRZYKUJĄC GO W JEGO PRZEBIEGU - PRZEBIJA ROZCIĘGNO MIĘŚNIA
CZWOROBOCZNEGO 1 CM OD LINII ŚRODKOWEJ I I 1 CM PONIŻEJ I
PRZYŚRODKOWO OD NERWU POTYLICZNEGO WIĘKSZEGO PRZEBIJAJĄCEGO
67
TAKŻE ROZCIĘGNO MIĘŚNIA CZWOROBOCZNEGO
Slide 68
68
Slide 69
Ultrasound image of the greater occipital nerve (GON) and the
occipital artery (a) of the left side away from the midline (external
occipital protuberance; EOP) is seen (A). Fluid accumulation of local
anesthetic (thin arrow) is seen around the greater occipital nerve
(thick arrows) after injection (B).
69
Slide 70
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ I CIERPLIWOŚĆ
70
HISTORIA AWAKE CRANIOTOMY
• 1. HORSLEY -1886 R- AWAKE CRANIOTOMY Z UŻYCIEM ZNIECZULENIA
MIEJSCOWEGO
• 2. DAVIDOFF – 1934 R- UŻYCIE ZNIECZULENIA MIEJSCOWEGO I SEDACJI
• 3. PASQUET – 1950 R – UŻYCIE ZNIECZULENIA MIEJSCOWEGO I
ZNIECZULENIA OGÓLNEGO
• 4. DE CASTRO – 1959 R – NEUROLEPTOANESTEZJA
( HALOPERIDOL/FENOPERYDYNA )
• 5. INNOVAR – WKRÓTCE PO DE CASTRO – FENTANYL + DROPERIDOL – I
TĄ KOMBINACJE UŻYWANO PRZEZ PRAWIE 30 LAT
• 6. WELLING -1989 R – DROPERIDOL + ALFENTANYL
• 7. SIBERGERD – 1993 R – UŻYTO PROPOFOL
1
Slide 2
AWAKE CRANIOTOMY
CEL GŁÓWNY – MAKSYMALNE USUNIĘCIE PATOLOGICZNEJ ZMIANY PRZY MAKSYMALNYM
ZAOSZCZĘDZENIU WAŻNYCH OBSZARÓW MÓZGU ( MOTORYKA , SOMATOSENSORYKA,
OBSZARY ODPOWIEDZIALNE ZA PAMIĘĆ, WIDZENIE PRZESTRZENNE, MOWA, FUNKCJE
WYŻSZE ITD. )
ANESTEZJOLOG – ZAPEWNIENIE BEZPIECZNEGO I EFEKTYWNEGO PRZEBIEGU OPERACJI
+ REDUKCJA STRESU U PACJENTA – WSPÓŁPRACA Z NEUROCHIRURGIEM +
NEUROPSYCHOLOGIEM/LOGOPEDĄ – NIEPOWODZENIE – WTEDY TIVA Z
NEUROMONITORINGIEM JAK OBECNIE ROBIMY.
ROZWAŻNE PLANOWANIE I DUŻY NACISK NA SZCZEGÓŁY
ROZMOWA-ROZMOWA I JESZCZE RAZ ROZMOWA + REKA-RĘKA /RĘKA-RAMIE
OBECNIE DOMINUJE PROPOFOL /// REMIFENTANYL/// DEXMEDETOMIDYNA
W RÓŻNYCH PROTOKOŁACH:
1. ASLEEP – AWAKE –ASLEEP TECHNIQUE ( GENERAL ANESTHESIA ) – MOŻNA TCI + BIS
2. AWAKE –AWAKE –AWAKE TECHNIQUE ( MONITORED ANESTHESIA CARE = MOA) –
MOŻNA BIS
3. KOMBINACJA ½
DO 1,2 LUB ½ - SCALP BLOCK ( JEDNOSTRONNY LUB OBUSTRONNY ) + ZNIECZULENIE
WZDŁUŻ LINII CIĘCIA + ZNIECZULENIE DO PINÓW HEADHOLDERA PRZED ICH DOCISKIEM
2
Slide 3
1. MAC ( MOA ) - AWAKE/AWAKE/AWAKE – PŁYTKA
SEDACJA, ODDECH SPONTANICZNY, PACJENT ODPOWIADA
NA SWOJE IMIĘ I NAZWISKO, JEŚLI BIS TO > 60
2. ASLEEP-AWAKE-ASLEEP ( A/A/A ) TECHNIQUE –
GŁĘBOKA SEDACJA LUB ZNIECZULENIE OGÓLNE, MOŻLIWY
ODDECH SPONTANICZNY ( pCO2), ALE RACZEJ PRZEWAŻA
WENTYLACJA MECHANICZNA – PACJENT WYBUDZONY
TYLKO GDY TRZEBA- JEŚLI BIS TO < 60
3
Slide 4
ZASTOSOWANIE:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
OGNISKA EPILEPSJI
GUZY NADNAMIOTOWE
TĘTNIAKI POWSTAŁE NA TLE GRZYBICZYM /BAKTERYJNYM ( MATERIAŁ ZAKAŹNY NP.
PRZY INFEKCYJNYM ZAPALENIU WSIERDZIA ) W POBLIŻU WAŻNYCH ŻYCIOWO REJONÓW
MÓZGU
MALFORMACJE TĘTNICZO – ŻYLNE
GŁEBOKA STYMULACJA MÓZGU – IMPLANTACJA ROZRUSZNIKA MÓZGU W
OKREŚLONE REJONY – IMPULSY ELEKTRYCZNE : PRZEWLEKŁY BÓL, DYSTONIA, DRŻENIA
SAMOISTNE (CZYLI CHOROBA MINORA JAKO ZABURZENIE UKŁADU
POZAPIRAMIDOWEGO-DRŻENIA 2-4 KOŃCZYN , GŁOWY ,JĘZYKA – 50% GENETYKA I 50%
NIEZNANE ), CHOROBA PARKINSONA- TU ELEKTRODY DO JĄDRA NISKOWZGÓRZOWEGO
– JEGO USZKODZENIE MOŻE DAĆ HEMIBALIZM
MAPOWANIE MÓZGU – NIŻSZE PRĄDY STYMULACYJNE, PRECYZYJNIEJSZE MAPY MÓZGU
W PRZYPADKU PUNKTU 1 i 5 NIERAZ ISTNIEJE KONIECZNOŚĆ WYKONANIA
ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO TUŻ PRZED PRZYSTĄPIENIEM DO AWAKE
CRANIOTOMY , CHOĆ MOŻNA TEŻ ROZWAŻYĆ ZNIECZULENIE PRZEWODOWE,
JEŚLI SYTUACJA POZWALA DLA PACJENTA, KTÓRY SKARŻY SIĘ NA BÓLE
KRĘGOSŁUPA PRZY DŁUŻSZYM LEŻENIU W PRZYMUSOWEJ POZYCJI.
4
Slide 5
PODCZAS AWAKE CRANIOTOMY AKTYWNY UDZIAŁ
PRZYTOMNEGO PACJENTA UŁATWIA MAPOWANIE
KORY MÓZGOWEJ – ELEKTROKORTYKOGRAFIA ( EEG
Z ELEKTRODAMI NA ODSŁONIETEJ KORZE ) +
ODPOWIEDZI PRZYTOMNEGO PACJENTA NA
ELEKTROSTYMULACJE WYKONYWANE PRZEZ
NEUROCHIRURGA DETERMINUJĄ ŚRÓDOPERACYJNE
DECYZJE PODEJMOWANE PRZEZ NIEGO Z LUB BEZ
NEUROPSYCHOLOGA/ LOGOPEDY.
W USA CORAZ WIĘKSZY NACISK NA AWAKE
CRANIOTOMY PRZEZ TOWARZYSTWA
UBEZPIECZENIOWE
ATLAS BIGBRAIN
5
Slide 6
ANESTEZJOLOG :
ODPOWIEDNI POZIOM SEDACJI, ANALGEZJI, ANKSIOLIZY,
KOMFORTOWEJ POZYCJI CHOREGO Z MOŻLIWOŚCIA RUCHÓW,
PREWENCJA DRGAWEK , NUDNOŚCI I WYMIOTÓW,
ZABEZPIECZENIE DRÓG ODDECHOWYCH, ZAPEWNIENIE
WENTYLACJI, OXYGENACJI, HEMODYNAMICZNEJ STABILNOŚCI,
ROZMOWY PODTRZYMUJĄCEJ CHOREGO NA DUCHU – RĘKARĘKA /RĘKA-RAMIE
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE GDY PRZYTOMNY PACJENT: ESMOLOL,
URAPIDYL ( EBRANTIL ), LABETALOL ( TRANDATE ) – TO STOSUJĄ
W SAMODZIELNYM PUBLICZNYM SZPITALU KLINICZNYM W
SZCZECINIE
6
Slide 7
Co może przyczynić się do niepowodzenia awake craniotomy
1. POWTARZAJACE SIĘ NAPADY EPI ( NEUROCHIRURG TEŻ MOŻE
WYSTYMULOWAĆ )
2. UBOCZNE EFEKTY LEKÓW ANESTETYCZNYCH
3. „ ROZKŁAD PSYCHICZNY „ PACJENTA Z POWODU : PRZECIAGANIA SIĘ
ZABIEGU, STRESU , NIEWYGODNEJ POZYCJI - KRĘGOSŁUP, PEŁNY PĘCHERZ
MOCZOWY, BÓLU, NUDNOŚCI, WYMIOTÓW ( OPIOIDY, POCIĄGANIE ZA
OPONĘ TWARDĄ I NACZYNIA MÓZGU ),USTĄPYWANIE SCALP BLOKU I
ZNIECZULENIA NASIEKOWEGO WDŁUŻ CIĘCIA
OPERACYJNEGO,WYSTYMULOWANYCH OBJAWÓW NEUROLOGICZNYCH,
CZĘSTEGO DRAŻNIENIA OPONY TWARDEJ ITD. – POBUDZENIE CHOREGO
4. POWIKŁANIA OD STRONY NEUROCHIRURGII I WTEDY ZNIECZULENIE
OGÓLNE
5. WPŁYW ZABIEGU NA SĄSIEDNIE OBSZARY MÓZGU W OKOLICY POLA
OPERACYJNEGO/GUZA – MIEJSCOWY OBRZĘK
6. ASPIRACJA WYMIOCINAMI
7. DEPRESJA ODDECHOWA - TRUDNA DO OPANOWANIA
7
Slide 8
PROPOFOL – MUSI BYĆ WYŁĄCZONY PRZED MAPOWANIEM KORY ABY UŁATWIĆ OCENĘ ZAPISU ECOG ORAZ UNIKNĄĆ
SUPRESJI MIĘDZYNAPADOWEJ AKTYWNOŚCI IGLICOWEJ CO JEST WAŻNE ZWŁASZCZA PRZY USUWANIU OGNISK
PADACZKOWYCH
OPIOIDY POPRZEZ WPŁYW NA MIĘDZYNAPADOWĄ AKTYWNOŚĆ IGLICOWĄ MOGĄ ULATWIĆ PRACĘ
NEUROCHIRURGOWI PRZY OGNISKACH PADACZKOWYCH, ALE JĄ UTRUDNIĆ PRZY RESEKCJI GUZÓW.
REMIFENTANYL W DAWCE DO/OKOŁO =/- 0.1 MIKROG/KG/MIN NIE WPŁYWA NIEKORZYSTNIE NA ZAPIS ECOG NAWET
JAK PACJENT JEST CAŁKOWICIE WYBUDZONY.
PROOFOL UBOCZNIE : RUCHY PADACZKOPODOBNE ( ZWŁASZCZA MNIEJSZE DAWKI ), RUCHY MIMOWOLNE, ZAWROTY
I BÓL GŁOWY, CZKAWKA, EUFORIA, GORACZKA, DRESZCZE, UCZUCIE ZIMNA, SKURCZ OSKRZELI, UTRZYMUJACY SIĘ
KASZEL, OPÓŹNIONE NAPADY PADACZKOPODOBNE JUŻ PO ZNIECZULENIU, RABDOMIOLIZA, OBRZĘK PŁUC, OBJAWY
KRĄŻENIOWE
OPIOIDY - DRGAWKI JAK W DUŻYCH DAWKACH, POBUDZENIE, OCZOPLĄS, MIOKLONIE, EUFORIA, NUDNOŚCI,
WYMIOTY, RÓŻNEGO STOPNIA NASILENIE SZTYWNOŚCI MIĘŚNI KLATKI PIERSIOWEJ – TU CZYŚCI AGONIŚCI RECEPTORA
MI W JĄDRZE SZWU - W KOLEJNOŚCI : ALFENTANYL, REMIFENTANYL, FENTANYL, SUFENTANYL, MORFINA. – CO WTEDY
– NALOKSON – CZAS DZIAŁANIA UWZGLĘDNIĆ , MIVACURIUM ? FENYTOINA - JEJ EFEKTY UBOCZNE TEŻ
PODCZAS ODDECHANIA SPONTANICZNEGO WZROST I PCO2 – WZROST ICP
O AWAKE KRANIOTOMII DECYDUJE STAN NEUROLOGICZNY PACJENTA I DROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH – SLEEP
APNOE SYNDROME TO KRYTERIUM WYKLUCZAJACE ?
8
Slide 9
ASLEEP-AWAKE-ASLEEP TECHNIQUE – SPSK SZCZECIN
WIECZOREM PRZED ZABIEGIEM – RACZEJ KRÓCEJ DZIAŁAJĄCA BENZODWUAZEPINAMIDANIUM, ESTAZOLAM, ALPRAZOLAM ORAZ DODATKOWO NP. POLPRAZOL + NIE
ZAPOMINAMY O DOKŁADNEJ ROZMOWIE Z PACJENTEM
RANO PRZED ZABIEGIEM ŻADNEJ BDA – PARADOKSALNE POBUDZENIE, INTERFERENCJA Z ECOG
ZAPISEM, OSŁABIENIE NAPIĘCIA MIEŚNIOWEGO MIĘŚNIÓWKI KRTANI, OSŁABIENIE FUNKCJI
POZNAWCZYCH, MINIMALIZOWANIE OGNISK PADACZKOWYCH . LEPIEJ JESZCZE RAZ WSZYSTKO
WYTŁUMACZYĆ PACJENTOWI I UCZULIĆ GO TEŻ NA RÓŻNE DŹWIEKI PODCZAS ZABIEGU
NIEKTÓRZY STOSUJĄ NA GODZINĘ PRZED ZABIEGIEM W PREMEDYKACJI KLONIDYNĘ 2-3
MIKROG/KGMC , A NIEKTÓRZY NIC NIE DAJĄ, CHOĆ MOŻNA WLEW DEXDORU AŻ DO INDUKCJI
ATROPINA – ZDANIA PODZIELONE – HAMOWANIE WYDZIELANIA ŚLINY NAWET DO 4 GODZIN ALE TRZEBA PAMIETAĆ O NAWILŻANIU WARG CHOREGO PODCZAS FAZY II AWAKE CRANIOTOMY
PROFILAKTYKA ANTYBIOTYKOWA I PRZECIWPADACZKOWA RANO PRZED ZABIEGIEM
PROFILAKTYKA PRZECIW NUDNOŚCIĄ/WYMIOTĄ – JESZCZE RAZ POLPRAZOL PRZED ZABIEGIEM +
ONDANSETRON + METOKLOPRAMID ( CHOĆ MOŻE DAĆ DYSTONIE, OBJAWY
PARKINSSONOWSKIE , AKATYZJA CZYLI NIEPOKÓJ RUCHOWY ) + MOŻNA DODATKOWO
DEKSAMETAZON 4-8 MG IV
PODCZAS RESEKCJI GUZA – MANNITOL, DEKSAMETAZON
9
Slide 10
MONITORING : EKG, NIBP, MOŻNA LINIĘ TETNICZĄ, PULSOKSYMETR, CEWNIK FOLEYA
( CZASAMI TRZEBA GO USUNĄĆ JAK BARDZO PRZESZKADZA PACJENTOWI ), MASKA
TLENOWA/WĄSY TLENOWE
2 ŻYŁY OBWODOWE – NAWET DO OBU NÓG JAK RĘCE MUSZĄ BYĆ WOLNE
WSTĘPNE NAWODNIENIE 1000 ML KRYSTALOIDÓW – WLEW CIAGŁY PROPOFOLU I ULTIVY NIE
DO JEDNEJ ŻYŁY I UWAŻAĆ NA PRZEDŁUŻKI ABY NIE ZA DUŻY BOLUS OBU LEKÓW – DEPRESJA
ODDECHOWA – LEPIEJ PODŁĄCZYĆ NA KRANIK TUŻ PRZY WENFLONIE.
WLEW ULTIVY 0,5 MIKROGRAM/KG/MIN PRZEZ 5+/- 3 MIN- SENNOŚĆ , ZAWROTY GŁOWY,
ZWĘŻENIE ŹRENIC- A POTEM BOLUS PROPOFOLU 1-1,5 MG/KG
ZAŁOŻENIE MASKI KRTANIOWEJ ( RACZEJ PROSEAL LUB SUPREME – BO KANAŁ DOSTEPU DO
PRZEŁYKU ) EWENTUALNIE RURKI KRTANIOWEJ, W POGOTOWIU MASKA KRTANIOWA I-GEL
ZWŁASZCZA JAK NIESTETY REINTUBACJA – TU MOGĄ BYĆ PROBLEMY BO GŁOWA MOŻE BYĆ
PRZYGIĘTA , SKRĘCONA W BOK STĄD TE 3 RODZAJE ZABEZPIECZENIA.
RURKA INTUBACYJNA NIE BO WPŁYW NA BARWĘ GŁOSU,CHRYPKA, ODRUCHY KRTANIOWE I
KURCZ KRTANI
RURKA KRTANIOWA- BALON PRZEŁYKOWYM PRZY PRZYGIĘTEJ GŁOWIE MOŻE NADMIERNIE
UCISKAĆ CZĘŚĆ BŁONIASTĄ TCHAWICY
10
Slide 11
11
Slide 12
12
Slide 13
13
Slide 14
WENTYLACJA –TV -7ML/KG, 1;1, FI02 -0,4, 02+AIR )
WLEW CIAGŁY PROPOFOLU WEDŁUG REGUŁY – 10-8-6 MG/KG/GODZ
W ODSTEPACH 10 MINUT , POTEM STALE 6 MG/KG/MIN
REDUKCJA ULTIVY DO 0.1 MIKROGRAM/KG/MIN
MEDIMA S2 ( POMPA)
MEDIMA S2
14
Slide 15
WYKONANIE SCALP BLOKU JEDNOSTRONNIE LUB OBUSTRONNIE + UMYCIE POLA
OPERACYJNEGO + ZNIECZULENIE DO PINÓW HEADHOLDERA I ICH DOCIŚNIĘCIE +
ZNIECZULENIE MIEJSCOWE SKÓRY W LINII CIĘCIA + POTEM ZNIECZULENIE U
PODSTAWY „ KLAPKI „ JAK PACJENT ZASYGNALIZUJE + MOŻNA ROZWAŻYĆ BLOKADĘ
SPLOTU SZYJNEGO POWIERZCHNIOWEGO
NEUROCHIRURG UŻYWA STRZYKAWEK 10 ML , BO WYGODNIEJ
0,25% -0,375%-0,5% BUPI/LEWOBUPI - 0,5-0,75% ROPI – ADRENALINA TAK/NIE –
RACZEJ ADRENALINA 1: 400 000 CZYLI 2,5 MCG /ML NIŻ 1:200 000 CZYLI 5
MCG/ML ADRENALINY – NIEKTÓRZY DO PINÓW UŻYWAJĄ LIGNO 2% Z BUPI 0,5%
LUB ROPI 1% W STOSUNKU 1:1
DOBRZE JEST ZAZNACZYĆ SOBIE PUNKTY GDZIE SKALP BLOCK ABY EWENTUALNIE
POWTÓRZYĆ ?
PRZED NACIĘCIEM SKÓRY ZWIĘKSZYĆ WLEW ULTIVY DO 0,25 MIKROGRAM/KG/MIN ,
POTEM WEDŁUG POTRZEB
PODAJEMY ONDANSETRON 4-8 MG + METOKLOPRAMID ( 10 MG ) + EPANUTIN 250500MG IV NIE SZYBCIEJ NIŻ 50MG/MIN – EFEKT SZCZYTOWY 1-2 GODZINY – JAKO
LEK P/DRGAWKOWY GŁÓWNIE NA NEURONY KORY MÓZGOWEJ.
15
Slide 16
PO ZDJĘCIU KOŚCI W MOMENCIE NACINANIA OPONY TWARDEJ STOP WLEWU ULTIWY I
PROPOFOLU – ŚREDNI CZAS OD ZAMKNIĘCIA WLEWÓW DO USUNIĘCIA MASKI
KRTANIOWEJ – 20 MINUT, A 15-20 MINUT TRZEBA ABY PROPOFOL I ULTIVA NIE
WPŁYWAŁY NA ECOG.
ŚREDNI CZAS OD USUNIĘCIA MASKI KRTANIOWEJ DO ZACZĘCIA TESTÓW – 5 MINUTPOBUDZONY CHORY PO WYBUDZENIU SUGERUJE ZŁY STAN NEUROLOGICZNY PRZED
ZABIEGIEM
RURKĘ USUWAMY W MOMENCIE POJAWIENIA SIĘ ODDECHU SPONTANICZNEGO I
OTWARCIA OCZU, NIE DOPUSZCZAJAC DO KRZTUSZENIA SIĘ ,ANI JEJ ZAGRYZIENIA.
OBOWIAZKOWO PRZEDTEM STARANNE ODESSANIE I NAWET WCZEŚNIEJ SPUSZCZENIE
POWIETRZA JEŚLI NADMUCHANY ŻOŁADEK-POTEM WĄSY TLENOWE NA PLASTRZE
GŁOWA UTRZYMANA W HEADHOLDERZE , ALE PACJENT TAK UNIERUCHOMIONY ABY
MIAŁ OGRANICZONĄ , ALE JEDNAK SWOBODĘ RUCHU- TRZEBA LICZYĆ SIĘ ZE WZMOŻONĄ
POTLIWOŚCIĄ I DOBRZE MIĘĆ NIEZAGIĘTE SZMATY NA KTÓRYCH LEŻY- NIEKTÓRZY
STOSUJĄ PRZEŹROCZYSTE SZMATY ( KLAUSTROFOBIA? )- PACJENT MUSI BYĆ WIDOCZNY
DLA ANESTEZJOLOGA I NEUROPSYCHOLOGA – OBSERWACJA NAWET NAGŁYCH
KRÓTKOTRWAŁYCH NAPADÓW EPI I JAKOŚCI RUCHÓW + PODTRZYMYWANIE GO NA
DUCHU ROZMOWĄ. NEUROCHIRURG CZASEM WIDZI GO I SŁYSZY TYLKO PRZEZ SYSTEM
AUDIO-VIDEO.
OBOWIĄZKOWO ZWILŻAMY PACJENTOWI OKRESOWO USTA.
16
Slide 17
PO OBUDZENIU PACJENTA NEUROCHIRURG I NEUROPSYCHOLOG WYKONUJĄ TESTY I
ELEKTROSTYMULJACJE – JEŚLI PACJENT SKARŻY SIĘ NA NUDNOŚCI TO DODATKOWA
DAWKA ONDANSETRONU– JEŚLI SĄ PODCZAS STYMULACJI BÓLE GŁOWY ( DRAŻNIENIE
NERWÓW CZASZKOWYCH/ ROZCIĘCIE/ROZCIĄGNIĘCIE OPONY TWARDEJ ) – PYRALGINA I
/LUB KETONAL/DICLOFENAC, A JAK NIE USTEPUJE TO WLEW ULTIVY OD 0,075 DO 0,15
MIKROGRAMÓW/KG/MIN I W TYM MOMENCIE NEUROCHIRURG MUSI POCZEKAĆ 10
MINUT , AŻ REMIFENTANYL ZACZNIE DZIAŁAĆ- ŻADNYCH BOLUSÓW ULTIVY.- MOŻNA
POLAĆ OPONĘ TWARDĄ – UŻYWAJĄC 2% LIGNOKAINY
BÓL GŁOWY NAGLE JEŚLI NEUROCHIRURG ZASTYMULUJE BRZEG OPONY TWARDEJ –
POLAĆ TEN FRAGMENT OPONY LODOWATYM PŁYNEM RINGERA/NACL0,9%/2% LIGNO
W INNYCH PROTOKOŁACH W FAZIE AWAKE – NIEKTÓRZY UTRZYMUJĄ 0,01-0,04
MCG/KG/MIN REMIFENTANYL
JEŚLI NAPAD EPI TO POLAĆ STYMULOWANĄ OKOLICĘ KORY LODOWATYM PŁYNEM
RINGERA ( NAJBARDZIEJ PRZYPOMINA SKŁADEM ELEKTROLITOWYM PŁYN MRZDZENIOWY ) – KOLEJNE NAPADY EPANUTIN 250 – 500 MG – 3-CIE I DALSZE NAPADY –
ZNIECZULENIE OGÓLNE I DOKOŃCZENIE ZABIEGU KLASYCZNIE ( OSOBNY WENFLON )
PO ZAKOŃCZENIU STYMULACJI NEUROPSYCHOLOG ODCHODZI I NEUROCHIRURG KOŃCZY
ZABIEG – TU ROZPOCZĘCIE LUB KONTYNUACJA WLEWU ULTIVY 0,1 – 0,2
MIKROGRAM/KG/MIN NA 10 MINUT PRZED ZAMYKANIEM OPONY – CHORY DRZEMIE,
ALE UWAŻNA OBSERWACJA DRÓG ODDECHOWYCH, BO PACJENT MOŻE ZGŁASZAĆ BÓL I
WZROST WLEWU ULTIVY- W POGOTOWIU RURKA USTNO-GARDŁOWA I SKRĘCONA
ZASTAWKA NADMIAROWA. PO ZABIEGU WYŁĄCZENIE WLEWU ULTIVY CHOĆ CZASAMI
TEZ PROPOFOLU ( EWENTUALNIE USUNIĘCIE MASKI LMA ) I WYBUDZENIE CHOREGO- 17PO
RESEKCJI GUZA KONTYNUACJA MANNITOLU I DEKSAWENU – WIELKOŚĆ GUZA.
Slide 18
ZWYKŁE GĄBKI PROSTOPADŁOŚCIENNE + KROPLOMIERZE +
MATERAC GRZEWCZY + CIEPŁE PŁYNY + SZERSZE PODPARCIE
POD PLECY NIŻ NA ORTOPEDII. ( SPSK SZCZECIN )
ZAWSZE W POGOTOWIU EFEDRYNA I /LUB FENYLEFRYNA JEŚLI
EPIZOD HIPOTENSJI PODCZAS AWAKE CRANIOTOMY
18
Slide 19
ASLEEP – AWAKE – ASLEEP TECHNIQUE MOŻNA WYKONAĆ
PRZY UŻYCIU 2 POMP TCI + DODATKOWO KONTROLA BIS
CP50 % DLA PROPOFOLU 2,5 – 3,5 MIKROGRAM/ML
REGUŁA ROBERTSHAW – 3,67 MIKROGRAM /ML- CHOĆ MOGĄ
BYĆ PRZEBUDZENIA ŚRÓDOPERACYJNE (3%-6%)
6-12 MG/KG/GODZ = 0,1-0,2 MG/KG/MIN
REMIFENTANYL –MINTO PROTOKÓŁ –
0,05 MCG/KG/MIN – 1,3 NG/ML
0,1 MCG/KG/MIN – 2,6 NG/ML
0,2 MCG/KG/MIN- 5,2 NG/ML
0,25MCG/KG/MIN – 6,3 NG/ML
0,4 MCG/KG/MIN – 10,4 NG/ML
0,5 MCG/KG/MIN – 12,6 NG/ML
1,0 MCG/KG/MIN – 25,2 NG/ML
DLA 40-LATKA,170CMWZROSTU I 70 KG WAGI CIAŁA
SEKWENCJA CZASOWA 5+/- 3 MINUT
19
Slide 20
AWAKE-AWAKE-AWAKE TECHNIQUE - WYMAGA DOBREGO ZNIECZULENIA
PRZEWODOWEGO GŁOWY I GOTOWOŚCI W KAŻDEJ CHWILI DO PRZEJŚCIA NA ASLEEP
–AWAKE - ASLEEP TECHNIQUE, KTÓRA PREFEROWANA JEST RACZEJ U DZIECI
PRIORYTET TO UTRZYMANIE SPONTANICZNEGO WYDOLNEGO W MIARĘ ODDECHU +
UŻYWANIE TYLKO WĄSÓW TLENOWYCH/MASKI TLENOWEJ/O WIELE RZADZIEJ
RURKI NOSOWO-GARDŁOWEJ – BIS > 60
MOŻNA SAM PROPOFOL 1- 2-3 MG/KG/GODZ LUB Ce TCI 1-2 MCG/ML LUB SAM
REMIFENTANYL 0,01 – 0,04 CZĘŚCIEJ NIŻ 0,05-0,1 MCG/KG/MIN LUB TCI Ce 0,25-1-3
NG/ML
LUB OBA LEKI NARAZ I STOP NA 15 MINUT PRZED ECOG CHOĆ
PROPOFOL W PRZYPADKU DZIECI WYMAGA ZATRZYMANIA NA 20 MINUT PRZED
ECOG
WZNOWIENIE JEDNEGO LUB OBU LEKÓW NA 10 MINUT PRZED ZAMYKANIEM
OPONY TWARDEJ , CHOĆ NIEKTÓRZY W FAZIE II UTRZYMUJĄ WLEW REMIFENTANYLU
0,01 – 0,04 MCG/ KG/MIN
CORAZ CZĘŚCIEJ W TEJ TECHNICE DO GŁOSU DOCHODZI SAMA DEXMEDETOMIDYNA
- CHOĆ MOŻNA DODAĆ DO NIEJ WLEW PROPOFOLU NIE WIĘCEJ NIŻ 1 MG/KG/GODZ
LUB ULTIVY 0,005-0,05 MCG/KG/MIN – STOP WSZYSTKO NA 15 – 20 MINUT PRZED
MAPOWANIEM I PONOWNE WZNOWIENIE PO MAPOWANIU
20
Slide 21
DEXMEDETOMIDYNA PRZESUWA GRANICE WYKONANIA AWAKE CRANIOTOMY ,
ZWŁASZCZA DLA PRZEDŁUŻAJĄCYCH SIĘ ZABIEGÓW W SENSIE CZASOWYM > 5 GODZIN
( TRZEBA SIĘ LICZYĆ Z USTĘPYWANIEM SKALP BLOKU I TOLERANCJĄ PACJENTA NA:
PRZEDŁUŻONY ZABIEG I SPOSÓB JEGO UŁOŻENIA DO TEGO ZABIEGU ORAZ
ZWIELOKROTNIONĄ ILOŚĆ STYMULACJI I MAPOWANIA MÓZGU) ORAZ UMOŻLIWIA
WYKONANIE LUB WNIKLIWE ROZWAŻENIE AWAKE CRANIOTOMY U PACJENTÓW Z
OBCIĄŻENIAMI I UTRUDNIENIAMI TAKIMI JAK : OSŁABIONA WSPÓŁPRACA, DUŻY
ŁADUNEK NIEPOKOJU I LĘKU, ZŁY WYJŚCIOWY STAN NEUROLOGICZNY, „ TRUDNE DROGI
ODDECHOWE „ , POCHP, OBTURACYJNY ZESPÓŁ BEZDECHU SENNEGO, OTYŁOŚĆ, REFLUX
ŻOŁĄDKOWO – PRZEŁYKOWY, DUŻY GUZ Z MIDLINE SHIFT, PODWYŻSZONE CIŚNIENIE
ŚRÓDCZASZKOWE, ZASTOINOWA NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA,ASTMA, ATAKI PANIKI,
PRZEBYTY UDAR.
TRZEBA PAMIĘTAĆ , ŻE NADMIERNA SEDACJA I ANALGEZJA U TYCH CHORYCH ZWIĘKSZA
RYZYKO DEPRESJI ODDECHOWEJ I OBTURACJI DRÓG ODDECHOWYCH, Z NASTĘPOWYM
WZROSTEM PC02 – ICP – CBF – SRÓDOPERACYJNYM WYBRZUSZENIEM MÓZGU –
POGORSZENIEM WARUNKÓW OPERACJI.
W ZALEŻNOŚCI OD STANU PACJENTA MOŻNA WYKORZYSTAĆ MASKĘ TWARZOWĄ
( 3L/MIN 02 ) Z POMIAREM CO2, LINIĘ TĘTNICZĄ DO IBP, ELEKTRYCZNĄ BIOIMPEDANCJE
KLATKI PIERSIOWEJ LUB INNE URZĄDZENIE DO NIEINWAZYJNEGO POMIARU
PARAMETRÓW HEMODYNAMICZNYCH.
21
Slide 22
DEXMEDETOMIDYNA – CZĘŚĆ I
DEXMEDETOMIDYNA – SELEKTYWNY AGONISTA ALFA2 A,B,C – ZMNIEJSZENIE
UWALNIANA NA , ZMNIEJSZENIE AKTYWNOŚCI MIEJSCA SINAWEGO W MÓZGU,
SYMPATYKOLIZA, ZMNIEJSZENIE HR I CTK , A W WIEKSZYCH DAWKACH WZROST CTK,
PRZYTOMNA SEDACJA – COOPERATIVE SEDATION , ANKSIOLIZA, ANALGEZJA- WPŁYW
NA RECEPTORY ALFA W ROGU TYLNYM RDZENIA I HAMOWANIE UWALNIANIA
SUBSTANCJI P ,BEZ DEPRESJI ODDECHU JEŚLI NIE MA WYSOKICH DAWEK , ŁATWE
WYBUDZENIE PACJENTA, DZIAŁA PRZECIWDRESZCZOWO, ZAPOBIEGA
INDUKOWANEMU PRZEZ HISTIAMINĘ BRONCHOSPAZMOWI.
DAWKA 0,1 – 1,4 MCG/KG/MIN
ZMNIEJSZA CBF + ZMNIEJSZA PRÓG POBUDLIWOŚCI DRGAWKOWEJ W WYSOKICH
DAWKACH + NIE WPŁYWA NA ICP
ZMNIEJSZA POZIOM CYKLAZY ADENYLOWEJ + DEFOSFORYLACJA KANAŁÓW
JONOWYCH
AKTYWACJA KANAŁÓW POTASOWYCH I OSŁABIENIE KANAŁÓW WAPNIOWYCH
W DUŻYCH DAWKACH HAMUJE STERYDOGENEZĘ
ATIPAMEZOL ?
22
Slide 23
DEXMEDETOMIDYNA – CZĘŚĆ II
EFEKT NEUROPROTEKCYJNY:
1. WYCISZA EFEKT NADMIARU ENDOGENNYCH AMIN KATECHOLOWYCH I AMINOKWASÓW
POBUDZAJACYCH UWALNIANYCH W TRAKCIE NIEDOKRWIENIA MÓZGU
2. NASILA DZIAŁANIE BDNF ( BRAIN-DERIVED NEUTROPHIC FACTOR ) CO OSŁABIA
NEUROTOKSYCZNY /NEUROAPOPTOTYCZNY EFEKT ANESTETYKÓW DOŻYLNYCH I WZIEWNYCH
NA NEURONY MÓZGU – ZWŁASZCZA DO 3 ROKU ZYCIA DZIECKA
HIPERPOLARYZUJĄC MIEJSCE SINAWE OSŁABIA JEGO WPŁYW NA BRZUSZNO-BOCZNE JĄDRO
PRZEDWZROKOWE, KTÓRE POBUDZONE SPRZYJA WYSTEPOWANIU SNU – WZORZEC EEG SNU
WYWOŁANEGO PRZEZ DEXDOR JEST PODOBNY DO WZORCA EEG SNU W FAZIE REM.
DEXDOR MOŻNA WE WLEWIE CIĄGŁYM W MAŁYCH DAWKACH ZASTOSOWAĆ TEŻ DO ASLEEP-AWAKEASLEEP TECHNIQUE REDUKUJĄC WLEWY PROPOFOLU I ULTIVY LUB TYLKO JAKO SAM ŚRODEK DO III FAZY
ASLEEP –AWAKE-ASLEEP TECHNIQUE
DEXDOR W DAWCE DO 0,5 MCG/KG PODANEJ POWOLI PRZEZ 15 MINUT - NA 5 MINUT PRZED KOŃCEM
ZABIEGU NEUROCHIRURGICZNEGO POZWALA EKSTUBOWAĆ PACJENTA RACZEJ BEZ KASZLU ?
NIE WPŁYWA NA MEP-y I SEP-y
MINUSEM JEST WYWOŁYWANIE SUCHOŚCI W USTACH
23
Slide 24
PROTOKÓŁ NR 1 :
1. DAWKA NASYCAJĄCA 0,75 MCG/KG/GODZ LEKU PRZEZ 30 MINUT
– W TYM CZASIE WYKONYJEMY SCALP BLOCK I CAŁE ZNIECZULENIE
PRZEWODOWE Z MOCOWANIEM HEADHOLDERA
2. PO 30 MINUTACH ZMNIEJSZANO WLEW DO 0,2 MCG/KG/GODZ I
ZWIEKSZANO DO 0,7 MCG/KG/GODZ PRZY NACIĘCIU SKÓRY,
USUWANIU KOŚCI I NACIĘCIU OPONY TWARDEJ
3. PRZY NACIĘCIU OPONY TWARDEJ – WLEW 0,0 NA 15 MINUT
PRZED MAPOWANIEM I TESTAMI , A POTEM - 0,2 – 0,4
MCG/KG/MIN PRZY USUWANIU GUZA
4. WZROST WLEWU LEKU PRZY ZAMYKANIU 0,2-0,75
MCG/KG/GODDZ + PARACETAMOL/PYRALGINA/NSAID
24
Slide 25
PROTOKÓŁ NR 2
1. DAWKA WYSYCAJĄCA 0,5 MCG DO 1,0 MCG/KG W BOLUSACH PRZEZ OKRES 15 MINUT ,
ABY OSIAGNĄĆ STOPIEŃ 0 LUB 1 W SKALI RASS – PODCZAS ALBO POD KONIEC DAWKI
WYSYCAJĄCEJ ROZPOCZYNAMY WLEW CIAGŁY DEXDORU 0,3 -0,4 MCG/KG/H - +
WYKONUJEMY MONITOROWANIE + SKALP BLOK + ZNIECZULENIE DO PINÓW Z ICH
UMOCOWANIEM + ZNIECZULENIE LINII CIĘCIA - DODATKOWO MOŻEMY UŻYĆ ULTIVĘ 0,01 –
0,02 MCG/KG/MIN ORAZ BOLUSY /WLEW PROPOFOLU DO 1 MG/KG/GODZ – NIEKTÓRZY
UŻYWAJĄ MIDANIUM W BOLUSACH 0,5 – 1 MG , ALE WIELU TEGO NIE AKCEPTUJE.
2. WŁĄCZAMY WLEW DEXDORU NA 0,2 – 0,7-1,0 MCG/KG/H PRZED NACIĘCIEM SKALPU I
UTRZYMUJEMY GO TAK ABY OSIĄGNĄĆ STOPIEŃ 1 LUB 2 W SKALI RASS – INFUZJE
DEXDORU I INNYCH LEKÓW ZATRZYMUJEMY NA 15 MINUT PRZED MAPOWANIEM (
KORTKALNYM I SUBKORTYKALNYM ) CZYLI PRZY ROZPOCZĘCIU NACINANIA OPONY
TWARDEJ
3. PO ZAKOŃCZENIU MAPOWANIA ROZPOCZYNAMY WLEW DEXDORU 0,2 – 1,0
MCG/KG/H I KONTYNUUJEMY PRZY RESEKCJI GUZA AŻ DO KOŃCA OPERACJI. +
DODATKOWO MOŻEMY WŁĄCZYC WLEW ULTIVY 0,005 -0,02 MCG/KG/MIN + POD KONIEC
ZWŁASZCZA DŁUGIEGO ZABIEGU OSTROŻNIE MIARECZKUJĄC PODAĆ
MORFINĘ/OKSYKODON IV + ADJUWANTY P/BÓLOWE ROZWAŻYĆ
25
Slide 26
SKALA RASS -THE RICHMOND AGITATION –SEDATION SCALE
PUNKTY
STAN PACJENTA
OPIS
+4
AGRESYWNY
NADMIERNIE AGRESYWNY LUB GWAŁTOWNY STANOWIĄC
NIEBEZPIECZEŃSTWO DLA PERSONELU
+3
BARDZO WZBURZONY
SZARPANIE LUB WYRYWANIE RUR,CEWNIKÓW,WKŁUĆ LUB WYKAZUJE
AGRESJE
+2
WZBURZONY
CZĘSTO NIEUMYŚLNE RUCHY LUB BRAK WSPÓŁPRACY PACJENTA Z
RESPIRATOREM
+1
NIESPOKOJNY
ZANIEPOKOJONY LUB LĘKLIWY LECZ BEZ AGRESYWNYCH I SILNYCH
RUCHÓW
-0
CZUJNY I SPOKOJNY
-1
SENNY
REAKCJA NA GŁOS Z KONTAKTEM WZROKOWYM + NIE W PEŁNI
CZUJNY , ALE ŚWIADOMY Z PRZEBUDZENIEM > 10 SEK
-2
LEKKA SEDACJA
PORUSZENIE W REAKCJI NA GŁOS Z KONTAKTEM WZROKOWYM +
KRÓTKIE MOMENTY PRZEBUDZENIA < 10 SEK
-3
UMIARKOWANA SEDACJA
PORUSZENIE W REAKCJI NA GŁOS, ALE BEZ KONTAKTU WZROKOWEGO
-4
GŁĘBOKA SEDACJA
BRAK REAKCJI NA GŁOS , ALE PORUSZENIE W REAKCJI NA STYMULACJE
RUCHOWĄ
-5
BEZ REAKCJI
BRAK REAKCJI NA GŁOS I NA STYMULACJE RUCHOWĄ
26
Slide 27
•
MIĘSIEŃ POTYLICZNO –CZOŁOWY Z
UNERWIENIEM RUCHOWYM OD
GAŁĘZI USZNEJ I CZOŁOWEJ NERWU
TWARZOWEGO
•
MIĘSIEŃ SKRONIOWY Z POWIĘZIĄ
SKRONIOWĄ Z UNERWIENIEM
RUCHOWYM OD GAŁĘZI
SKRONIOWYCH GŁĘBOKICH OD NERWU
ŻUCHWOWEGO
27
Slide 28
UNERWIENIE OPONY TWARDEJ
• 1. GAŁĄŹ OPONOWA NERWU SZCZEKOWEGO
• 2. GAŁĄŹ OPONOWA NERWU ŻUCHWOWEGO
• 3. GAŁĄŹ NAMIOTU NERWU OCZNEGO
• 4. GAŁĄŹ OPONOWA NERWU BŁĘDNEGO
• 5. GAŁĄŹ OPONOWA NERWU PODJĘZYKOWEGO - TU WŁÓKNA CZUCIOWE
POŻYCZA OD NERWU JEZYKOWEGO ( NERW ŻUCHWOWY )
• 6. GAŁĘZIE OPONOWE NERWÓW RDZENIOWYCH
28
Slide 29
1.
2.
SKALP BLOK ( RSB )
JEDNO - LUB OBUSTRONNY ( 25/30 - 50/60 ML LA )
AWAKE CRANIOTOMY - KLUCZOWY ELEMENT SUKCESU I KOMFORTU PACJENTA.
DOBRZE JEST ZAZNACZYĆ SOBIE PUNKTY GDZIE SKALP BLOCK ABY EWENTUALNIE
POWTÓRZYĆ PRZY PRZEDŁUŻAJĄCYM SIĘ ZABIEGU.
1. KRANIOTOMIA W ZNIECZULENIU OGÓLNYM – 2/3 PACJENTÓW UMIARKOWANY
LUB SILNY BÓL PO ZABIEGU ---- 1O% - 25% CIERPI Z POWODU SILNEGO BÓLU PO
KRANIOTOMII + 30% - 40 % CIERPI Z POWODU UMIARKOWANEGO BÓLU PO
KRANIOTOMII LUB MA NIEADEKWATNĄ ANALGEZJE – KLUCZOWE 24 GODZINY PO
ZABIEGU + REDUKCJA RYZYKA ROZWOJU CHRONICZNEGO BÓLU POKRANIOTOMIJNEGO
4. RSB PRZED ZABIEGIEM - REDUKCJA BÓLU W 1 DOBIE PO ZABIEGU , A
ZWŁASZCZA ZNACZĄCA REDUKCJA W PIERWSZYCH SZEŚCIU GODZINACH PO ZABIEGU
5. RSB PO ZABIEGU - ANALOGICZNIE JAK WYŻEJ , ALE ZNACZĄCA REDUKCJA BÓLU
W PIERWSZYCH 12 GODZINACH PO ZABIEGU
6.
RSB DO ZABIEGÓW Z POWODU ZMIAN NA SKÓRZE GŁOWY ORAZ CHIRURGII
PLASTYCZNEJ W OBSZARZE GŁOWY
7. PUNKT 2 i 3 - RSB + ZNIECZULENIE NASIĘKOWE WDŁUŻ LINII CIĘCIA
SKALPELEM + ZNIECZULENIE TAM GDZIE PINY HEADHOLDERA --- MNIEJSZE
WZROSTY HR , CTK , ICP , CBF NA POCZĄTKU KRANIOTOMII
29
Slide 30
REGIONAL SCALP BLOCK ( RSB ) – WAŻNA STARANNOŚĆ WYKONANIA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
JEDNOSTRONNY ( 25-30 ML LA ) LUB OBUSTRONNY ( 50-60 ML LA ) Z /BEZ ADRENALINY - 4 –
6 – 8 GODZIN DZIAŁA
OBECNIE MNIEJ KARDIOTOKSYCZNA ROPIWAKAINA ( O,5% ) NIŻ BUPIWAKAINA ( 0,25% 0,375% - 0,5% ) – MOŻNA TEŻ LEVOBUKAINĘ ROZWAŻYĆ
PRZY ZBLIŻENIU SIĘ DO DAWEK MAKSYMALNYCH – POCZEKAĆ 20-30 MINUT , ABY MINĄŁ PEAK
SZCZYTOWY I DOŁOŻYĆ JESZCZE 5-10 ML LA
CZASAMI MOŻNA POŁĄCZYĆ Z BLOKADĄ SPLOTU SZYJNEGO POWIERZCHNIOWEGO – JEGO
GAŁĘZIE TO NERW USZNY WIĘKSZY I NERW POTYLICZNY MNIEJSZY ( OD GAŁĘZI PRZEDNICH C2 I
C3 )
DO ZNIECZULENIA PINÓW WIELE OSÓB STOSUJE LIGNO 2% Z 1% ROPI LUB 0,5% BUPI W
STOSUNKU 1: 1.
NERWY DO ZABLOKOWANIA:
1. NERW NADOCZODOŁOWY ( I )
2. NERW NADBLOCZKOWY ( I )
3. NERW JARZMOWO – SKRONIOWY ( II )
4. NERW USZNO – SKRONIOWY ( III )
5. NERW POTYLICZNY WIĘKSZY ( GAŁĄŹ TYLNA C2 )
6. NERW POTYLICZNY MNIEJSZY Z GAŁĘZIĄ DODATKOWĄ – ( SPLOT SZYJNY POWIERZCHNIOWY)
7. NERW POTYLICZNY TRZECI ( NAJMNIEJSZY ) – RZADKO BLOKOWANY ( GAŁĄŹ TYLNA C3 )
8. NEW USZNY WIĘKSZY – RZADKO BLOKOWANY – ( SPLOT SZYJNY POWIERZCHNIOWY )
NERWY POTYLICZNE: WIĘKSZY , MNIEJSZY , NAJMNIEJSZY ( TZW TRZECI ) ORAZ NERW
PODPOTYLICZNY ( C1 ) MAJĄ POŁĄCZENIA MIĘDZY SOBĄ
30
Slide 31
SKALP BLOK - UWAGI
1.
PRZY WYKONYWANIU RSB TRZEBA SIĘ LICZYĆ Z KRWIAKAMI Z MIEJSC
WKŁUĆ.
2.
BUPIWAKAINA/LEWOBUPIWAKAINA/ROPIWAKAINA - 4-6 GODZIN RSB
3.
BUPI// LEWOBUPI//ROPIWAKAINA - 6- 8 GODZIN RSB Z ADRENALINĄ
1: 400 000 ( 2,5 MIKROGRAM/ML )
4.
DODANIE ADRENALINY MINIMALIZUJE OSTRE PIKI WZROSTU STĘŻENIA LA
PRZY WYKONANIU RSB -- ZAWSZE OBSERWUJ PACJENTA PRZEZ 15 – 20
MINUT PO PODANIU LA W RSB DLA AWAKE CRANIOTOMY
WSZYSTKIE NERWY W ZAKRESIE RSB STAJĄ SIĘ W SWOIM
PRZEBIEGU POWIERZCHNIOWE NA LINII CIĄGNACEJ SIĘ OD
GUZOWATOŚCI POTYLICZNEJ ZEWNETRZNEJ PRZEZ GÓRNĄ GRANICĘ
UCHA ZEWNETRZNEGO AŻ DO BRWI I WZDŁUŻ BRWI DO LINII
SRODKOWEJ NA CZOLE - ZAŚ GAŁĘZIE NERWU TWARZOWEGO I
GAŁĘZIE SKRONIOWE GŁEBOKIE ( N III ) SĄ CZYSTO RUCHOWE 31
5.
Slide 32
32
Slide 33
33
Slide 34
34
Slide 35
35
Slide 36
36
Slide 37
37
Slide 38
38
Slide 39
39
Slide 40
BLOKADA NERWU NADOCZODOŁOWEGO I
NADBLOCZKOWEGO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
OBA NERWY TO KOŃCOWE GAŁĘZIE NERWU CZOŁOWEGO ( OD NERWU
OCZNEGO )
GAŁĄŹ BOCZNA NERWU NADOCZODOŁOWEGO - OTWÓR LUB WCIĘCIE
NADOCZODOŁOWE
GAŁĄŹ PRZYŚRODKOWA NERWU NADOCZODOŁOWEGO - WCIĘCIE CZOŁOWE
NERW NADBLOCZKOWY WYCHODZI W Z GÓRNEGO BRZEGU OCZODOŁU TUŻ
NAD PRZYŚRODKOWYM KĄTEM SZPARY POWIEKOWEJ
TECHNIKA - INFILTRACJA 3- 7 ML LA DOKŁADNIE PODSKÓRNIE AŻ DO
OKOSTNEJ --- OD LINII SRODKOWEJ ( + OD PRZYCZEPU KOSCI NOSOWEJ DO
KOŚCI CZOŁOWEJ ) WZDŁUŻ I TUŻ NAD BRWIAMI AŻ DO BOCZNEGO
KOŃCA GÓRNEGO BRZEGU OCZODOŁU ( + DO WYROSTKA JARZMOWEGO
KOŚCI CZOŁOWEJ LEPIEJ DOPROWADZIĆ INFILTRACJĘ ) ---- PODCZAS
WYKONYWANIA UCISKAĆ PALCEM POD BRWIAMI I NIE ROZMASOWYWAĆ
ABY LA LUB KREW NIE SPŁYNĘŁA DO POWIEKI -- DYSKOMFORT PACJENTA
PRZY AWAKE CRANIOTOMY
DEPONOWANIE LA W MIEJSCU OTWORU/WCIĘCIA NADOCZODOŁOWEGO
LUB CZOŁOWEGO - RYZYKO USZKODZENIA IGŁĄ I WYWOŁANIA SILNEGO BÓLU
NEUROPATYCZNEGO ORAZ KRWIAKA POWIEKI Z TOWARZYSZACEJ TĘTNICY O
TEJ SAMEJ NAZWIE
40
Slide 41
41
Slide 42
BLOKADA NERWU NADOCZODOŁOWEGO I NADBLOCZKOWEGO
42
Slide 43
BLOKADA NERWU JARZMOWO - SKRONIOWEGO
1.
2.
NERW JARZMOWY BIEGNIE PO BOCZNEJ ŚCIANIE OCZODOŁU –WCHODZI DO
OTWORU JARZMOWO-OCZODOŁOWEGO I ROZGAŁĘZIA SIĘ NA NERW
JARZMOWO-TWARZOWY ( WYCHODZĄCY PRZEZ OTWÓR JARZMOWO –
TWARZOWY ) I NERW JARZMOWO – SKRONIOWY ( WYCHODZĄCY PRZEZ
OTWÓR JARZMOWO – SKRONIOWY - PRZEBIJA MIESIEŃ SKRONIOWY I
DOCHODZI DO SKÓRY , ALE WIELE MAŁYCH GAŁĄZEK ROZGAŁĘZIA SIĘ W
MIĘŚNIU SKRONIOWYM )
NAJTRUDNIEJSZY NERW DO ZABLOKOWANIA W SKALP BLOKU - NAJWIĘCEJ
SKARG OD PACJENTÓW NA WRAŻENIA BÓLOWE PODCZAS AWAKE
CRANIOTOMY
3.
TRZEBA STARANNIE ZINFILTROWAĆ SKÓRĘ PRZEZ CAŁY MIĘSIEŃ SKRONIOWY ,
AŻ DO OKOSTNEJ KOŚCI SKRONIOWEJ - 5 – 8 ML LA.
4.
BLOKUJEMY OD GÓRNEGO BRZEGU OCZODOŁU ( WYROSTEK JARZMOWY
KOŚCI CZOŁOWEJ LUB 1 CM BOCZNIE I 1 CM DO GÓRY OD BOCZNEJ SZPARY
POWIEKOWEJ = KONTYNUACJA CIĄGŁOŚCI – PATRZ BLOKADA N.
NADOCZODOŁOWEGO) TUŻ NAD KOŚCIĄ JARZMOWĄ WDŁUŻ ŁUKU
JARZMOWEGO AŻ DO TYLNEGO KOŃCA TEGO ŁUKU ( WYROSTEK SKRONIOWY
KOŚCI JARZMOWEJ + WYROSTEK JARZMOWY KOŚCI SKRONIOWEJ )
43
Slide 44
44
Slide 45
45
Slide 46
BLOKADA NERWU USZNO-SKRONIOWEGO
1.
2.
3.
4.
ODCHODZI OD NERWU ŻUCHWOWEGO ODDAJĄC GAŁĘZIE : NERW
PRZEWODU SŁUCHOWEGO ZEWNĘTRZEGO, GAŁĘZIE BŁONY BĘBENKOWEJ,
GAŁĘZIE ŁĄCZĄCE Z NERWEM VII, NERWU USZN PRZEDNIE, GAŁĘZIE
PRZYUSZNICZE Z WŁÓKNAMI PRZYWSPÓLCZULNYMI DO ŚLINIANKI
PRZYUSZNICZEJ OD ZWOJU USZNEGO, ORAZ GAŁĘZIE SKRONIOWE
POWIERZCHNIOWE – NAJWAŻNIEJSZE DLA RSB
BLOKUJEMY 1 – 1,5 CM DO PRZODU OD SKRAWKA UCHA ( PRZEWODU
SŁUCHOWEGO ZEWNĘTRZNEGO ) TUŻ NAD WYROSTKIEM JARZMOWYM KOŚCI
SKRONIOWEJ ( 1 CM NAD ) IGŁĄ PROSTOPADLE DO SKÓRY AŻ OSIĄGNIE
OKOSTNĄ I PODAJEMY OK. 1 - 3 ML LA, CHOĆ NIEKTÓRZY KIERUJĄ IGŁĘ DO
GÓRY I WACHLARZOWATO DODAJĄ JESZCZE 2 ML LA. ????
NERW BIEGNIE DO TYŁU OD TETNICY SKRONIOWEJ POWIERZCHNIOWEJ I TĄ
TĘTNICĘ TRZEBA WYCZUĆ LUB POSŁUŻYĆ SIĘ USG ( BEZPIECZNIEJ ) - ZAWSZE
ASPIRACJA ABY NIE PODAĆ DO TĘTNICY LUB ŻYŁY SKRONIOWEJ
POWIERZCHNIOWEJ. TĘTNICA TA ODCHODZI OD TĘTNICY SZYJNEJ
ZEWNETRZNEJ W ŚLINIANCE PRZYUSZNEJ
PODANIE DUŻEJ OBJĘTOŚCI LA LUB PODANIE NA POZIOMIE WYROSTKA
JARZMOWEGO KOŚCI SKRONIOWEJ MOŻE SPOWODOWAĆ, ŻE LA SPŁYNIE W
DÓŁ BLOKUJĄC NERW TWARZOWY - DYSKOMFORT DLA PACJENTA PODCZAS
AWAKE CRANIOTOMY.
46
Slide 47
47
Slide 48
48
Slide 49
49
Slide 50
ZESPÓŁ USZNO-SKRONIOWY ŁUCJI FREY
•
WYSTĘPUJE PRZY USZKODZENIU NERWU USZNO-SKRONIOWEGO, RZADZIEJ NERWU
USZNEGO WIELKIEGO LUB ZWOJU SZYJNEGO GÓRNEGO
•
PRZYCZYNY : JATROGENNE, PAROTIDEKTOMIA, OPERACJA CRILE’A, ZMIANY ROPNE W
SLINIANCE PRZYUSZNEJ, NASTAWIENIE ZŁAMANIA WYROSTKA KŁYKCIOWEGO ŻUCHWY, ,
URAZ ŚLINIANKI PRZYUSZNEJ LUB WOKÓŁ NIEJ
•
•
•
•
UNERWIENIE SLINIANKI PRZYUSZNEJ CZUCIOWO-- NERW USZNO-SKRONIOWY,
WSPÓŁCZULNIE- WŁÓKNA OD SPLOTU OKOŁONACZYNIOWEGO TĘTNICY SKRONIOWEJ
POWIERZCHNIOWEJ,
PRZYWSPÓŁCZULNIE - WŁÓKNA OD NERWU IX PRZEZ NERW BĘBENKOWY I JEGO SPLOT
POTEM NERW SKALISTY MNIEJSZY DO ZWOJU USZNEGO POTEM GAŁĄŹ ŁĄCZĄCA DO NERWU
USZNO-SKRONIOWEGO , A OD NIEGO GAŁĄŹ ŁĄCZĄCA DO NERWU TWARZOWEGO, A ON
ROZGAŁĘZIA SIĘ TWORZĄC SPLOT WEWNATRZPRZYUSZNICZY DO KTÓREGO DOCHODZĄ TEŻ
GAŁĄZKI NERWU USZNEGO WIELKIEGO
•
OBJAWY WYSTEPUJĄ PRZY SPOŻYWANIU POKARMÓW:
1. ZACZERWIENIENIE SKÓRY SKRONII I POLICZKA
2. NADMIERNA POTLIWOŚĆ SKÓRY SKRONII I POLICZKA
3. MROWIENIE I UCZUCIE PALENIA SKÓRY SKRONII I POLICZKA
50
Slide 51
BLOKADA NERWU USZNEGO WIELKIEGO
•
1. BLOKADA SPLOTU SZYJNEGO POWIERZCHNIOWEGO - DODATKOWO
BLOKOWANY NERW POTYLICZNY MNIEJSZY.
•
2. IGŁA NA POZIOMIE WYROSTKA SUTKOWATEGO PROSTOPADLE DO SKÓRY AŻ DO
OKOSTNEJ . POTEM PRZEKIEROWYWUJEMY PRZYŚRODKOWO W STRONĘ UCHA I
PODAJEMY WACHLARZOWATO 3 ML LA I TEŻ WACHLARZOWATO TUŻ POD UCHEM
2 ML LA LUB CZĘŚĆ RING BLOKU UCHA
•
3. NERW TUŻ POD UCHEM DZIELI SIĘ NA GAŁĄZKĘ PRZEDNIĄ I TYLNĄ – TĄ TYLNĄ
BLOKUJEMY INFILTRUJĄC PODSKÓRNIE ZA UCHEM NA POZIOMIE SKRAWKA NA
DŁUGOŚCI 1,5 CM DO TYŁU
•
4. RZADKO STOSOWANA PRZY SKALP BLOKU, CHYBA ŻE CIĘCIE DOCHODZI AŻ DO
UCHA.
•
5. NERW USZNO-SKRONIOWY + NERW POTYLICZNY MNIEJSZY + NERW USZNY
WIELKI + GAŁĄŹ USZNA NERWU BŁĘDNEGO
•
6. JEŚLI URAZ MAŁŻOWINY USZNEJ TO MOŻNA DODATKOWO WYKONAĆ RING
BLOCK - TYLKO MUSZLA I PRZEWÓD SŁUCHOWY ZEWNETRZNY NIE ZNIECZULONE
51
BO NERW BŁĘDNY.
Slide 52
52
Slide 53
53
Slide 54
54
Slide 55
55
Slide 56
56
Slide 57
57
Slide 58
58
Slide 59
59
Slide 60
NERW POTYLICZNY MNIEJSZY
1.
NERW TEN WYCHODZI Z TYŁU MIĘŚNIA MOSTKOWO- OBOJCZYKOWO –
SUTKOWEGO ( TROCHĘ PONIŻEJ JEGO WYJŚCIA WYCHODZI TEŻ JEGO GAŁĄŹ
DODATKOWA ) NA POZIOMIE KRESY KARKOWEJ DOLNEJ I BIEGNIE NA TYM
MIĘŚNIU W GÓRE ROZGAŁĘZIAJĄC SIĘ. JEST 2 – 2,5 CM BOCZNIE OD NERWU
POTYLICZNEGO WIĘKSZEGO NA POZIOMIE KRESY KARKOWEJ GÓRNEJ
2.
NERW TEN BLOKUJEMY INFILTRUJĄC PODSKÓRNIE WZDŁUŻ KRESY
KARKOWEJ GÓRNEJ 2 – 2,5 CM BOCZNIE OD NERWU POTYLICZNEGO
WIĘKSZEGO , AŻ DO WYROSTKA SUTKOWATEGO ZATRZYMUJĄC IGŁĘ 1,5 CM
DO TYŁU OD MAŁŻOWINY USZNEJ NA WYSOKOŚCI SKRAWKA MAŁŻOWINY,
BO TU JUŻ BIEGNĄ GAŁĄZKI NERWU USZNEGO WIELKIEGO
3.
ZE WZGLĘDU NA ROZGAŁĘZIENIA NERWU + POŁĄCZENIA POMIĘDZY
NERWEM POTYLICZNYM WIĘKSZYM I MNIEJSZYM + ZMIENNOŚCI
ANATOMICZNE LEPIEJ JEST POCIAGNĄĆ INFILTRACJE WZDŁUŻ KRESY
KARKOWEJ GÓRNEJ W STRONĘ NERWU POTYLICZNEGO WIĘKSZEGO
UŻYWAMY OK. 3 - 5 ML LA
4.
60
Slide 61
61
Slide 62
62
Slide 63
63
Slide 64
64
Slide 65
NERW POTYLICZNY WIĘKSZY
1.
NERW TEN PRZEBIJA NAJPIERW MIĘSIEŃ PÓŁKOLCOWY, A POTEM
ROZCIĘGNO MIĘŚNIA CZWOROBOCZNEGO W ODLEGŁOŚCI OK. 2 -2.5 CM
( SZEROKOŚĆ KCIUKA ) BOCZNIE OD LINI ŚRODKOWEJ I OK. 2 CM PONIŻEJ
GUZOWATOŚCI POTYLICZNEJ ZEWNETRZNEJ NIEZNACZNIE TUŻ PONIŻEJ
KRESY KARKOWEJ GÓRNEJ I BĘDĄC POWIERZCHOWNIE WCHODZI W
CZEPIEC.
2.
NERW TEN LEŻY W POŁOWIE ODLEGŁOŚCI POMIĘDZY INIONEM
( NAJWYŻSZY PUNKT GUZOWATOŚCI POTYLICZNEJ ZEWNĘTRZNEJ ) , A
WYROSTKIEM SUTKOWATYM I PRZYŚRODKOWO OD TĘTNICY POTYLICZNEJ
-- TRZEBA JĄ PALPACYJNIE WYCZUĆ LUB UŻYĆ USG
3.
ŚREDNICA NERWU 1,8 – 5 MM ( ŚREDNIO 3,5 MM )
65
Slide 66
66
Slide 67
NERW POTYLICZNY WIĘKSZY
•
MOŻNA ZABLOKOWAĆ GO PODSKÓRNIE PRZEZ INIEKCJE WZDŁUŻ ŚRODKOWEJ
CZĘŚCI LINII ( PODZIELONEJ NA 3 RÓWNE CZĘŚCI ) PRZEBIEGAJĄCEJ OD
GUZOWATOŚCI POTYLICZNEJ ZEWNĘTRZNEJ DO WYROSTKA SUTKOWATEGO I
INIEKCJE WZDŁUŻ TEŻ KRESY KARKOWEJ GÓRNEJ - CZĘŚCIOWO TEŻ JEST TU
BLOKADA NERWU POTYLICZNEGO MNIEJSZEGO - 3- 7 ML LA. - ASPIRACJA , ABY
NIE PODAĆ DO TĘTNICY LUB ŻYŁY POTYLICZNEJ
• UŻYWAJĄC USG LUB PALPACYJNIE CZUJĄC TĘTNICE WKŁUWAMY IGŁĘ
PRZYŚRODKOWO OD TĘTNICY POTYLICZNEJ NA POZIOMIE KRESY KARKOWEJ
GÓRNEJ, AŻ DO OKOSTNEJ I PODAJEMY 1 ML LA WOKÓŁ NERWU I MOŻNA
TEŻ PO 1 ML LA PO OBU STRONACH NERWU , KTÓRY ZACZYNA SIĘ
ROZGAŁĘZIAĆ, UCISKAJĄC PALCEM NAD MIEJSCEM INIEKCJI , ABY LA OPŁYNĄŁ
NERW – NIE USZKADZAĆ TĘTNICY POTYLICZNEJ
• NERW POTYLICZNY NAJMNIEJSZY ( TRZECI ) MOŻNA PRZY OKAZJI ZABLOKOWAĆ
OSTRZYKUJĄC GO W JEGO PRZEBIEGU - PRZEBIJA ROZCIĘGNO MIĘŚNIA
CZWOROBOCZNEGO 1 CM OD LINII ŚRODKOWEJ I I 1 CM PONIŻEJ I
PRZYŚRODKOWO OD NERWU POTYLICZNEGO WIĘKSZEGO PRZEBIJAJĄCEGO
67
TAKŻE ROZCIĘGNO MIĘŚNIA CZWOROBOCZNEGO
Slide 68
68
Slide 69
Ultrasound image of the greater occipital nerve (GON) and the
occipital artery (a) of the left side away from the midline (external
occipital protuberance; EOP) is seen (A). Fluid accumulation of local
anesthetic (thin arrow) is seen around the greater occipital nerve
(thick arrows) after injection (B).
69
Slide 70
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ I CIERPLIWOŚĆ
70