Transcript Dziecko po zabiegu kardiochirurgicznym

Usprawnienie dzieci
po zabiegach kardiochirurgicznych
-problemy medyczne
Dr n. med. Bożena Okurowska-Zawada
Klinika Rehabilitacji Dziecięcej Uniwersyteckiego Dziecięcego
Szpitala Klinicznego im. L. Zamenhofa w Białymstoku
Wady wrodzone serca
 powstają w pierwszych 30-45 dniach od
momentu zapłodnienia.
 diagnostyka prenatalna-pierwsze badanie już w 12 tygodniu ciąży, potem jest ono
powtarzane w 20 tygodniu.
 25% wrodzonych wad serca (nazywanych
wadami przewodozależnymi) wymaga
leczenia zaraz po urodzeniu - podawania
leków oraz leczenia chirurgicznego.
Wady wrodzone serca
 wady przeciekowe-powodują podwyższenie ciśnienia
krwi w prawej części serca i w tętnicach płucnych.
 powinny być leczone chirurgicznie nie później niż do
końca 6. miesiąca życia dziecka.
 jeśli powodują opóźniony rozwój dziecka, leczy się
w pierwszych tygodniach życia.
 większość wad wrodzonych serca leczona jest do
drugiego roku życia. Co czwarta już w okresie
noworodkowym.
 część wymaga leczenia etapowego - jest to seria 2-3
operacji i każda z nich ma swój określony optymalny
czas leczenia.
Wady wrodzone serca
 statystycznie ponad 95% dzieci
z wadami serca przeżywa operację
i większość z nich ma szanse na
normalne dzieciństwo.
Dziecko po zabiegu kardiochirurgicznymTlenoterapia i rehabilitacja oddechowa
 problemy z oddychaniem m. in. z powodu bólu
pooperacyjnego oraz uczucia osłabienia mięśni.
 oddech dziecka jest płytki, mało efektywny, a kaszel
słaby.
 należy prowadzić tlenoterapię przynajmniej w
pierwszych dobach po zabiegu.
 należy także wspomagać oddech przez prowadzenie
rehabilitacji oddechowej,
 układaniu dzieci na boku, stosowanie wałków i innych
udogodnień.
Dziecko po zabiegu kardiochirurgicznymTlenoterapia i rehabilitacja oddechowa
 Wyjątkiem są dzieci poddane korekcji koarktacji
aorty, u których oklepywanie klatki piersiowej jest
zabronione, a układanie na boku powinno być
ograniczone do minimum.
 W celu rozprężenia płuc można stosować ćwiczenia
oddechowe.
 Wskazane są również inhalacje. Do rozrzedzenia
wydzieliny stosujemy 0,9%NaCl lub 0,45% NaCl.
 Aby wywołać odruch kaszlowy, wykonujemy inhalacje
z 3% roztworu sody lub innych leków działających na
układ oddechowy.
Zasady kwalifikowania do leczenia zabiegowego
dzieci z wrodzonymi wadami układu sercowonaczyniowego
 pacjenci z wadami złożonymi siniczymi, a także tymi
wadami prostymi, w których zaburzenia
hemodynamiczne powodują narastające niekorzystne
skutki dla układu krążenia.
 leczenie zabiegowe wady wrodzonej serca polega na
zabiegu kardiochirurgicznym bądź na wykonaniu tzw.
przezskórnej wewnątrznaczyniowej interwencji
kardiologicznej.
 w nielicznych sytuacjach polega ono na celowym
zastosowaniu sekwencyjnym obu tych technik
naprawczych.
 kwalifikacja do podjęcia leczenia odbywa się
w ośrodkach specjalistycznych zaliczanych do
trzeciego poziomu referencyjności.
Zasady kwalifikowania do leczenia zabiegowego
dzieci z wrodzonymi wadami układu sercowonaczyniowego
 interwencyjne zabiegi
kardiologiczne u dzieci
polegają na usunięciu lub
zmniejszeniu stopnia
zwężenia zastawek lub
naczyń oraz zamykaniu
połączeń między naczyniami
lub jamami serca.
 część z nich ma charakter
paliatywny, a część
naprawczy.
Leczenie zabiegowe
w pierwszych dniach życia
 przeznaczyniowa septostomia
balonowa metodą Rashkinda, mająca
na celu poszerzenie połączenia między
przedsionkami.
 u noworodków, u których utrzymanie
dostatecznego przecieku między
przedsionkami stwarza możliwość
skutecznej wymiany puli krwi między
krążeniem płucnym i systemowym.
Leczenie zabiegowe
w pierwszych dniach życia
 u noworodków z przełożeniem wielkich pni
tętniczych, a także w niektórych złożonych
wadach serca z niedorozwojem komór.
 noworodki z krytycznym zwężeniem
zastawkowym wielkich tętnic tzn. takim,
w którym przepływ przez zastawkę jest
minimalny, a utrzymanie skutecznego
krążenia płucnego lub systemowego możliwe
jest dzięki drożności przewodu tętniczego
Leczenie zabiegowe
w pierwszych dniach życia
 Krytyczne zwężenie cieśni
aorty
 Kwalifikacja do zabiegu
oparta jest na ocenie
echokardiograficznej,
a także na
charakterystycznych cechach
w badaniu przedmiotowym,
w badaniu dopplerowskim,
spektralnym
i kolorowym
Leczenie zabiegowe
w pierwszych dniach życia
 ze wskazań życiowych- złożone wady
przewodozależne :
*Przełożenie wielkich pni tętniczych
*Zespół niedorozwoju lewego serca
*Atrezja tętnicy płucnej
- postać z ciągłą przegrodą
międzykomorową
- postać z ubytkiem przegrody
międzykomorowej
*Zespół Fallota z krytycznym zwężeniem
tętnicy płucnej
Inne sinicze wady sercowonaczyniowe






Tetralogia Fallota
Atrezja zastawki trójdzielnej
Wspólny pień tętniczy
Pojedyncza komora
Całkowity nieprawidłowy spływ żył płucnych
Zespół Ebsteina
>konieczność podjęcia zabiegu w trybie
pilnym,
szczególne warunki powodujące szybkie
nasilenie stopnia zaburzeń
hemodynamicznych zagrażających życiu.
Wady sercowo-naczyniowe są tzw. wady
przeciekowe z przeciekiem lewo-prawym.
 ubytek przegrody międzykomorowej
(VSD)
 ubytek przegrody
międzyprzedsionkowej (ASD II)
 kanał przedsionkowo-komorowy (AVC)
 przetrwały przewód tętniczy (PDA)
Ubytek przegrody
międzykomorowej (VSD)
 z reguły nie ma konieczności leczenie zabiegowego tej
wady w pierwszym kwartale wieku niemowlęcego.
Wskazaniem do zamknięcia ubytku jest duży przeciek
powodujący co najmniej 1,5 razy większy przepływ
płucny niż systemowy (Qp/Qs > 1,5).
 optymalny wiek do chirurgicznego zamknięcia ubytku
w wieku niemowlęcym rozpoczyna się w okresie 3-6
miesiąca.
 gdy szacowana wielkość przecieku jest graniczna lub
nieduża, ze względu na możliwość korzystnej ewolucji
naturalnej wady, kwalifikację do ewentualnego
leczenia można przesunąć na wiek późniejszy.
Ubytek przegrody
międzyprzedsionkowej (ASD II)
 wskazaniem do przeprowadzenia zabiegu jest znaczny
przeciek lewo-prawy.
 interwencyjna kardiologiczna oraz kardiochirurgiczna.
 metoda przeznaczyniowa stosowana jest u dzieci
w wieku poniemowlęcym.
 do zamykania metodą interwencyjną kwalifikowane są
dzieci, u których w wieku niemowlęcym ubytek nie
powoduje ciężkich zaburzeń hemodynamicznych,
lub u których rozpoznanie nastąpiło w wieku
późniejszym.
 warunkiem koniecznym jest centralne położenie
ubytku
Kanał przedsionkowokomorowy (AVC)
 W typowych postaciach ubytku
kwalifikacja winna być
przeprowadzona w pierwszych trzech
miesiącach życia, a jako optymalny
czas do korekcji przyjmuje się 3-6
miesiąc życia.
Zwężenie cieśni aorty (CoA)
 Stwierdzenie gradientu
ciśnienia powyżej 35
mmHg lub zmniejszenie
światła o ponad 50%
kwalifikuje dziecko do
leczenia zabiegowego.
 istotne jest stwierdzenie
nadciśnienia w górnej
połowie ciała.
 Optymalny wiek do
leczenia zabiegowego
nie przekracza 4 roku
życia.
Zwężenie cieśni aorty (CoA)
 Podjęcie decyzji o leczeniu zabiegowym
w wieku niemowlęcym uwarunkowane
jest stwierdzeniem znacznych zaburzeń
hemodynamicznych i objawów
klinicznych (niewydolność krążenia,
nadciśnienie tętnicze).
Przetrwały przewód tętniczy
(PDA)
 metodą leczenia z
wyboru jest zamykanie
za pomocą
przeznaczyniowej
interwencji
kardiologicznej za
pomocą różnego
rodzaju implantów.
 w nielicznych
przypadkach konieczne
jest chirurgiczne
zamknięcie przewodu.
Zabiegi korekcyjne wad
wrodzonych serca u dzieci
 są obarczone możliwością wystąpienia
wielu powikłań, dotyczących układu
oddechowego,
 krążenia,
 nerwowego,
 narządu ruchu,
 samej rany pooperacyjnej.
Powikłania po zabiegu kardiochirurgicznym
 Jednym z rzadko występujących, ale
niezmiernie istotnym w postępowaniu
pooperacyjnym, jest
 symetryczne,
 albo asymetryczne porażenie nerwu
przeponowego,
Porażenie nerwu przeponowego
 zwiększony wysiłek oddechowy,
 podwyższona aktywność mięśni mostkowoobojczykowo-sutkowych i pochyłych szyi,
 zapadanie się przestrzeni nadmostkowej,
nadobojczykowych i międzyżebrowych,
 poruszanie skrzydełkami nosa,
 pociąganie tchawicy,
 oddech paradoksalny.
Przy jednostronnym porażeniu
nerwu przeponowego
 w RTG klatki piersiowej stwierdza się
uniesienie połowy przepony,
widoczne u pacjentów z oddechem
własnym, bez dodatniego ciśnienia
w drogach oddechowych
oraz często współistniejące zmiany
niedodmowe i niedodmowo-zapalne
w danym polu płucnym.
Porażenie nerwu przeponowego
 w wyniku mechanicznego uszkodzenia
lub pośredniego kontaktu przez
cienką ścianę worka osierdziowego
z "kaszą lodową", służącą do
zatrzymania akcji serca
i zmniejszenia jego metabolizmu
(umożliwia to bezpieczne
przeprowadzenie korekcji wady).
Porażenie nerwu przeponowegopostępowanie fizjoterapeutyczne:
 inhalacja z mukolityków,
 elementy stymulacji metodą
Vojty,
 ćwiczenia oddechowewspomagane,
 ćwiczenia uruchamiające i
rozciągające klatkę piersiową,
Dominiak P i wsp.: Fizjoterapia dzieci z pooperacyjnym porażeniem nerwu przeponowego,
w wieku 0-3 lat, po korekcjach całkowitych wad wrodzonych serca – doświadczenia własne „Medycyna
Sportowa” N R 1 0 7
Postępowanie fizjoterapeutyczne:
 drenaż oskrzelowy,
 opukiwanie i oklepywanie klatki
piersiowej,
 efektywny kaszel,
 impulsowe pole magnetyczne niskiej
częstotliwości; kształt impulsu:
sinusoidalny, t = 20 min, t przerwy =
3 do 1 s, częstotliwość 5 Hz, natężenie
50-60%.
Dominiak P i wsp.: Fizjoterapia dzieci z pooperacyjnym porażeniem nerwu przeponowego,
w wieku 0-3 lat, po korekcjach całkowitych wad wrodzonych serca – doświadczenia własne „Medycyna Sportowa” N R
107
Grupa pacjentów po zabiegu
kardiochirurgicznym wymaga
 odrębnej instytucjonalnie opieki
medycznej,
 pomocy w rozwiązywaniu licznych
problemów dotyczących poprawy
jakości życia,
 wyboru zawodu,
 ubezpieczenia,
 określenia ryzyka wystąpienia wady
wrodzonej serca u potomstwa,
Grupa pacjentów po zabiegu
kardiochirurgicznym wymaga
 przyznania statusu inwalidy,
 uzyskania prawa jazdy,
 rozwiązania problemów psychologicznych
związanych z wadą serca,
 leczenia choroby wieńcowej,
 leczenia zaburzeń rytmu serca,
 korekcji złożonych wad serca także konieczności ewentualnych kolejnych
kardiologicznych zabiegów interwencyjnych
i(lub) ponownych operacji.
Aktywność życiowa
 Ograniczenia właściwej dla wieku aktywności
życiowej dotyczą pacjentów, u których
stwierdza się istotne zmiany resztkowe
i następstwa korekcji wady.
 Całkowite lub częściowe zwolnienie dziecka
z zajęć wychowania fizycznego w szkole
i uprawiania sportu powinno zależeć od
kardiologa
 po korekcji niektórych wad wrodzonych serca
istnieją ograniczenia w wyborze zawodu
i zatrudnienia,
 wybór kierunku kształcenia i (lub) zawodu
powinien być wspólną decyzją pacjenta,
kardiologa i psychologa.
Zalecenia dotyczące uprawiania sportu wyczynowego
po leczeniu wad wrodzonych serca(WWS)
do aktywności
wysiłkowej mogą być czasowe lub
trwałe.
 czasowe ograniczenie uczestniczenia
w zajęciach WF lub sportowych
najczęściej spowodowane jest
wczesnym okresem po leczeniu wady,
rodzajem stosowanej farmakoterapii,
przebytą ostrą chorobą infekcyjną
 Przeciwwskazania
Turska – Kmieć A., Kawalec W., Brzezińska – Rajszys G. (2008) Standardy dotyczące
uprawiania sportu po operacyjnym lub przez skórnym interwencyjnym leczeniu
wad wrodzonych serca u dzieci i młodzieży, Standardy medyczne/Pediatria, Warszawa
t. 5, s. 450 – 459.
Zalecenia dotyczące uprawiania sportu wyczynowego
po leczeniu wad wrodzonych serca(WWS)
 Trwałe wykluczenie może dotyczyć tylko
niektórych dyscyplin sportowych:
 urazowych u chorych leczonych
antykoagulantami
 po implantacji urządzeń antyarytmicznych,
 dyscyplin zagrażających utonięciem lub
upadkiem z wysokości w przypadku ryzyka
wystąpienia omdlenia u chorych
z pooperacyjną trwałą lub napadową
arytmią/całkowitym blokiem
przedsionkowo-komorowym)
Zalecenia dotyczące uprawiania sportu wyczynowego
po leczeniu wad wrodzonych serca (WWS)
 po leczeniu naprawczym WWS u chorych
dopuszczonych do uprawiania sportu
konieczne jest okresowe
przeprowadzanie kontrolnych badań
kardiologicznych, o których zakresie
i częstotliwości decyduje lekarz sportowy po
konsultacji z kardiologiem.
 standardowo badania powinny być
przeprowadzane co około 1 rok
Zalecenia dotyczące uprawiania sportu wyczynowego
po leczeniu wad wrodzonych serca (WWS)
 Nie ma ograniczeń do uprawiania
sportu po leczeniu WWS z bardzo dobrym
efektem zabiegu operacyjnego i/lub
interwencyjnego przezskórnego u chorych:
->bez arytmii i/lub omdleń, nie wymagających
farmakoterapii (np. stosowania leków
nasercowych, hipotensyjnych,
antyarytmicznych lub antykoagulantów),
->z prawidłowym czasem QTc,
->dobrą tolerancja wysiłku i adekwatnym
do stopnia wysiłku przyspieszeniem rytmu
serca.
 Dziękuję za uwagę