Transcript Prezentacja z Konferencji Bariatrycznej

Chory po operacji bariatrycznej
w gabinecie lekarza rodzinnego
Michał Holecki
Klinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych
SUM w Katowicach
Na co należy zwrócić uwagę
• Leki estrogenowe nasilają ryzyko zakrzepicy
• Unikanie zajścia w ciąże przez 12-18 miesięcy po
zabiegu
• Wskazana antykoncepcja mechaniczna lub przezskórna
• Pacjenci palący tytoń powinni zaprzestać palenia min 6
tygodni przed zabiegiem
Na co zwykle nie zwraca się uwagi
• Leki o opóźnionym działaniu (enteric-coated / extended
release)
• Leki moczopędne
• Leki hipoglikemizujące
• Leki prokinetyczne (stosowane ze względu na GERD)
• NLPZ
…Problemy późne…
• Dumping syndrome (70%)(RYGB)
• Hipoglikemia po operacji wyłączenia żołądkowego
• Niedożywienie białkowo-kaloryczne
• Niedobory żywieniowe (m. in. Fe, B1, B12, D3)
• Metaboliczna choroba kości
Dumping syndrome – zespół
poposiłowy
• Występuje nawet u 70% chorych po operacji wyłączenia
żołądkowego
• Wczesny – następstwo przyspieszonego pasażu z powodu
zmienionej anatomii przewodu pokarmowego (objawy
naczynioruchowe)
• Późny – rodzaj reaktywnej hipoglikemii (1-3h) po posiłku –
następstwo hiperinsulinemii po szybkim wchłonięciu
cukrów prostych w początkowym odcinku jelita
Dumping syndrome – zespół
poposiłowy
• Modyfikacja sposobu odżywiania
• Farmakoterapia – akarboza ?
• Pojawia się wkrótce po operacji i szybko ustępuje
(z reguły)
Hipoglikemia
• Potencjalne mechanizmy prowadzące do poprawy
kontroli glikemii:
1. Ograniczenie spożycia kalorii (400-800 kcal/d)
2. Gwałtowna utrata masy ciała (9-18kg/miesiąc)
3. Zmiany w wydzielaniu hormonów osi jelitowowyspowej (YY, GLP-1, GIP)
Niedożywienie białkowo-kaloryczne
Definiowane jako stężenie albumin <3,5 g/dl
• Potencjalne przyczyny:
- Zmniejszony pobór pokarmu
- Wymioty
- Biegunka
- Nietoleraja pokarmowa
- Depresja
- Niedojrzałość „nowego” przewodu pokarmowego
Niedożywienie białkowo-kaloryczne
• 25-30% chorych po RYBG, u których pozostawiona
część jelita ma długość około 50 cm
• Gdy jelito ma około 150cm niedożywienie białkowe
praktycznie się nie zdarza
Zaburzenia neurologiczne
po zabiegach bariatrycznych
Obwodowa polineuroptia – 62% (poli-, mono-)
Encefalopatia – 31%
(Koffman et al. 2005)
Zaburzenia witaminowe
B1 (tiamina)
• 2-3 miesiące po zabiegu
Kwas foliowy
• 6-65% chorych (po RYBG)
• Około 6 miesięcy po zabiegu
B12 (kobalamina)
• 12-75% chorych
• Od 6 do 12 miesięcy po zabiegu
Niedobory żelaza
• 44% chorych poddawanych zabiegom
bariatrycznym
• Niedokrwistość u 35-79% (w ciągu 3 lat po
zabiegu)
• Doustne leki antykoncepcyjne zmniejszają utratę
krwi podczas menstruacji o około 60%
Metaboliczna choroba kości
Do 70% chorych po zabiegach malabsorpcyjnych *
Istotne zwiększenie resorpcji kości po 8 tygodniach od zabiegu
(niezależnie od rodzaju)**
Zmniejszenie BMD (>3%) u 48% chorych po 12 miesiącach od
zabiegu***
* Collazo-Clavell M et al. Endocrine Practice 2004
**Parikh S et al. JCEM 2004
***Pugnale M et al. IJO 2003
Wapń i witamina D
• Wapń jest absorbowany w dwunastnicy i początkowym
odcinku jelita czczego
• Witamina D jest absorbowana w jelicie czczym i krętym
Niedobór D3
Zaburzone wchłanianie
Hipokalcemia
Nadczynność przytarczyc
Zalecenia i sugestie
• Morfologia krwi
• Jonogram
• Stężenie: glukozy, Fe, ferrytyny, B12, transaminaz,
bilirubiny, albumin, D3, PTH, tiaminy, kwasu foliowego
• Po 3-6-12 miesiącach i co rok
Zalecana suplementacja pooperacyjna
Preparaty multiwitaminowe
• 100% dziennego zapotrzebowania (AGB)
• 200% dziennego zapotrzebowania (RYBG)
• Rozpocząć 1 dzień po opuszczeniu szpitala
• Unikać preparatów uwalnianych w jelitach
• Unikać leków z opóźnionym działaniem
Zalecana suplementacja pooperacyjna
Witamina B12
• Tabletki doustne 350-500 ug/d
• Iniekcje domięśniowe 1000ug/m
• Rozpocząć 0-3 miesięcy po zabiegu RYGB
Zalecana suplementacja pooperacyjna
Żelazo
• min. 50-100mg żelaza elementarnego dziennie
• Preparaty do żucia lub rozpuszczone
• 1 dzień po opuszczeniu szpitala
• Nie podawać jednocześnie z Ca
• Nie podajemy preparatów typu „enteric coating”
Zalecana suplementacja pooperacyjna
Preparaty wapnia
• Cytrynian wapnia !!!!
• 1500 mg/d AGB
• 2000 mg/d RYGB
• 1 dzień po wypisie
Zalecana suplementacja pooperacyjna
Witamina D (np. Vigantoletten)
• 2000IU x2 codziennie
Zasady żywienia po zabiegu
• 1. adekwatna zawartość energii i niezbędnych
składników odżywczych – zapobieganie ubytkowi
beztłuszczowej masy ciała, wspomaganie gojenia ran
pooperacyjnych
• 2.
spożywane
minimalizować
poposiłkowego,
produkty/przekąski
ryzyko
refluksu,
powinny
zespołu
Zasady żywienia po zabiegu
Zapotrzebowania na białko
• Do 70g/d (nie mniej niż 60)
• RYBG – 1,1-1,5 g/kg m.c
• BPD – do 90g/d
Zasady żywienia po zabiegu
• Dieta płynna, obojętna, bezcukrowa (1-3 dni)
• Dieta płynna odżywcza (mleko, jogurt, mleko sojowe, bulion
na chudym mięsie)(10-14 dni)
• Dieta papkowata – (mała zawartość tłuszczu i duża zawartość
pełnowartościowego białka - ugotowane i zmielone jaja,
tuńczyk, łosoś) (10-14 dni)
• Dieta lekkostrawna (miękka konsystencja, rozgniatane)(>14
dni)
Zasady żywienia po zabiegu
Nie jest możliwe określenie jednolitego
standardu postępowania dietetycznego
Dietę powinno się dostosować do
możliwości trawienia i wchłaniania każdego
pacjenta
Zasady żywienia po zabiegu
• W pierwszych miesiącach po zabiegu podaż kalorii
redukuje się do około 700-900 kcal/d
Chory
musi
zrozumieć,
że
leczenie
operacyjne
• W długoterminowym leczeniu dietetycznym wartość
wiąże
się ściśle
z waha
zmianą
życia,
przede
energetyczna
posiłku
się wstylu
przedziale
1200
kcal/d
wszystkim z przestrzeganiem zaleceń
• Unikamy
spożywaniai suszonych
owoców
dietetycznych
zwiększoną
aktywnością
fizyczną
• Ilość spożywanych węglowodanów nie powinna być
mniejsza niż 100g
Na co zwykle nie zwraca się uwagi
• Leki o opóźnionym działaniu (enteric-coated / extended
release)
• Leki moczopędne
• Leki hipoglikemizuące
• Leki prokinetyczne (stosowane ze względu na GERD)
• NLPZ
…Zgoda buduje…
„Najlepszymi lekarzami na świecie są:
doktor dieta, doktor spokój i doktor
dobry humor”
"Niebo leczy, a lekarz bierze honoraria..”
Dr hab. n. med. Michał Holecki
Klinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych
SUM w Katowicach
email: [email protected]
Dziękuję za uwagę