Transcript Leki przeciwkrzepliwe_materialy do cwiczen

Leki przeciwkrzepliwe
Materiały do ćwiczeń
Opracowała Anna Wiktorowska-Owczarek
Wpływ zabiegów stomatologicznych na ryzyko krwawienia
u osób przyjmujących leki przeciwkrzepliwe.
Dane w tabeli oparte na informacjach przedstawionych w artykule
Jankowskiego i wsp.
Ryzyko
krwawienia
Rodzaj zabiegu stomatologicznego
Małe
Usunięcie kamienia nazębnego przy głębokości kieszonek przyzębnych ≤ 3 mm;
Wypełnienie w całości położone naddziąsłowo;
Wkłucie do znieczulenia miejscowego
Średnie
Usunięcie kamienia nazębnego przy głębokości kieszonek przyzębnych ≥ 4 mm;
Wypełnienie sięgające pod dziąsło;
Standardowe leczenie endodontyczne;
Niepowikłana ekstrakcja 1 zęba;
Zabieg protetyczny – szlifowanie 1 zęba;
Wkłucie do znieczulenia przewodowego.
Duże
Chirurgia i mikrochirurgia korzenia i wierzchołka korzenia zęba;
Zabiegi chirurgii stomatologicznej w obrębie kości wyrostka zębodołowego;
Ekstrakcja ≥ 2 zębów;
Zabiegi implantologiczne;
Zabiegi periodontologiczne;
Zabieg protetyczny – szlifowanie ≥ 2 zębów.
Ocena ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowozatorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków
(skala CHA2DS2VSc).
Czynniki ryzyka
Punkty
C – congestive heart
Zastoinowa niewydolnośćserca
1
H- hypertension
Nadciśnienie tętnicze
1
A - age
Wiek 65-74
1
A - age
Wiek ≥75 lat
2
D – diabetes mellitus
cukrzyca
1
S - stroke
Przebyty udar mózgu (TIA)
2
V – vascular disease
Choroba naczyniowa (przebyty zawał serca,
miażdżycowa choroba tętnic obwodowych, blaszki
miażdżycowe w aorcie)
1
Sc – sex category
Płeć żeńska
1
Ocena ryzyka zakrzepowo-zatorowego w okresie
okołooperacyjnym
Kategoria ryzyka
Sztuczna zastawka serca
Migotanie przedsionków
Incydent zakrzepowozatorowy
Duże ryzyko zatoru
tętniczego
Dowolna sztuczna zastawka
mitralna
Niedawny udar lub TIA
5 lub 6 pkt w skali CHADS2
Niedawny udar lub TIA
Choroba reumatyczna
zastawek serca
Niedawny incydent żylnej
choroby zakrzepowozatorowej, ciężka trombofilia,
niedobór białka C, białka S
lub antytrombiny, obecność
przeciwciał
antyfosfolipidowych, mnogie
inne zaburzenia układu
krzepnięcia zwiększające
ryzyko zakrzepicy
Umiarkowane
ryzyko
Sztuczna dwupłatkowa zastawka
aortalna + jeden z dodatkowych
czynników ryzyka takich jak
migotanie przedsionków,
wcześniejszy udar lub TIA,
nadciśnienie tętnicze, cukrzyca,
zastoinowa niewydolność serca,
wiek >75 lat
3 lub 4 pkt w skali CHADS2
Incydent zakrzepowozatorowy w ostatnich 3-12
miesiącach, nawracające
incydenty zakrzepowozatorowe, nieciężka
trombofilia, aktywna choroba
nowotworowa
Małe ryzyko
Sztuczna dwupłatkowa zastawka
aortalna bez czynników ryzyka
udaru
0-2 pkt w skali CHADS2 (bez Przebyty incydent żylnej
udaru lub TIA w wywiadzie)
choroby zakrzepowozatorowej>12miesięcy
wcześniej
Biologiczny okres półtrwania
Funkcja nerek
Niskie ryzyko krwawienia.
Wymagany odstęp między
ostatnią dawką a zabiegiem 2 – 3
okresy półtrwania
Wysokie ryzyko krwawienia.
Wymagany odstęp między
ostatnią dawką a zabiegiem 4 – 5
okresy półtrwania
T1/2 -14-17h
GFR>50 ml/min
Ostatnia dawka 2 dni przed
operacją
Opuścić 2 dawki
Ostatnia dawka 3 dni przed
operacją.
Opuścić 4 dawki
T1/2 = 16-18 h
GFR 30-50 ml/min
Ostatnia dawka 3 dni przed
operacją.
Opuścić 4 dawki
Ostatnia dawka 4-5 dni przed
operacją.
Opuścić 6-8 dawek
Ostatnia dawka 2 dni przed
operacją
Opuścić 1 dawkę
Ostatnia dawka 3 dni przed
operacją.
Opuścić 2 dawki
Dabigatran 150 mg 2 x dz.
Rywaroksaban 20 mg 1 x dziennie
T1/2 -8-9h
GFR>50 ml/min
T1/2 = 9h
GFR 30-50 ml/min
Ostatnia dawka 2 dni przed
operacją
Opuścić 1 dawkę
Ostatnia dawka 3 dni przed
operacją.
Opuścić 2 dawki
T1/2 = 9-10h
Ciężka niewydolność nerek (GFR
15-29,9 ml/min)
Ostatnia dawka 3 dni przed
operacją.
Opuścić 2 dawki
Ostatnia dawka 4 dni przed
operacją.
Opuścić 3 dawki
Apiksaban 5 mg 2 x dziennie
T1/2 -7-8 h
GFR>50 ml/min
Ostatnia dawka 2 dni przed
operacją
Opuścić 2 dawki
Ostatnia dawka 3 dni przed
operacją.
Opuścić 4 dawki
T1/2 = 17-18 h
GFR 30-50 ml/min
Ostatnia dawka 3 dni przed
operacją
Ostatnia dawka 4 dni przed
operacją.
Lek
Zabieg z niskim ryzykiem Zabieg z dużym ryzykiem
krwawienia
krwawienia
Dabigatran
24 h po zabiegu
48-72 h po zabiegu
Rywaroksaban
24 h po zabiegu
48-72 h
Apiksaban
24 h
48-72 h
Czas odstawienia leku przed
zabiegiem
Lek
Czas od podania leku do zabiegu
acenokumarol 2-3 dni
warfaryna
5 dni
HDcz
12 h (przy podaniu 2 x dz,) lub 24 h (przy
podaniu 1 x dz., ale podać 50% dawki)
Heparyna
4h
niefrakcjonow
ana
ASA
7 dni
klopidogrel
5 dni
prasugrel
5 dni
Wysokie ryzyko krwawienia / Wysokie ryzyko zakrzepowozatorowe
Terapia pomostowa jest konieczna podczas wstrzymania
leczenia warfaryną lub acenokumarolem
Odstawienie warfaryny (t1/2 – 3640h) na 5 dni przed zabiegiem
Odstawienie acenokumarolu (t1/2 - 811 h) na 2-3 dni przed zabiegiem
24 godziny po ostatniej dawce VKA włącza się HDCz
1 dzień przed zabiegiem oznaczyć INR, jeśli >1,5 podać witaminę K1 1-2 mg p.o.
Heparynę należy zaprzestać stosować na 20-24 godziny przed
zabiegiem albo jeśli pacjent stosuje 2 x dz. to podać tylko dawkę
poranną, a jeśli 1 x dz. to 50% dawki dobowej.
Po zabiegu warfaryna lub acenokumarol może zostać
włączona po 12-24 godzinach i heparynę 24 godziny
8
lub
później po zabiegu.
Odstawić heparynę HDCz 5 dni po zabiegu w przypadku warfaryny i 1-2 dni w
przypadku acenokumarolu. Oznaczyć INR czy mieści się w przedziale.
Enoksaparyna
Wysokie ryzyko powikłań
zakrzepowo-zatorowych
Niskie ryzyko powikłań
zakrzepowo-zatorowych
Waga
2 x dziennie s.c.
1 x dziennie s.c.
<50
2000 (20 mg )
4000(40)
50-69
4000(40)
Jw.
70-89
6000(60)
Jw.
90-110
8000(80)
Jw.
>110
10000(100)
Jw.
Enoksaparyna [IU](mg):
dostępne Polsce na 01.2014 r
Clexane: 20 mg/0,2ml; 40 mg/0,4ml; 60 mg/0,6ml; 80 mg/0,8ml; 100 mg/1ml;
300 mg/3ml;
Clexane forte: 120 mg/0,8ml; 150 mg/1ml