Analgosedacja u dzieci w warunkach ratownictwa medycznego
Download
Report
Transcript Analgosedacja u dzieci w warunkach ratownictwa medycznego
Beata Rybojad
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii ,Dziecięcy Szpital Kliniczny w Lublinie
Kraków 2012
Różnice we wskazaniach i prowadzeniu analgosedacji
u dzieci w stosunku do dorosłych
Bezpieczeństwo
Mity: noworodki i niemowlęta nie czują bólu, a małe
dzieci go nie pamiętają
Fakty: ból doznany we wczesnym
dzieciństwie może spowodować
strukturalną i funkcjonalną
reorganizację neuronalnych dróg
nocyceptywnych.
Niedotlenienie
Ból
Stres
Konieczne jest odróżnienie bólu od niepokoju i
sygnalizacji potrzeb fizjologicznych
• Głód i/lub pragnienie
• Wzdęcie/niedrożność jelit
• Pełny pęcherz
• Zimno
• Mdłości
Zastosować jak najwcześniej po wstępnym badaniu ABC,
jeśli dziecko cierpi ból, jest bardzo wystraszone, w szoku
Łączyć z niefarmakologicznymi sposobami uspokojenia,
o ile to możliwe (obecność znanej dziecku osoby)
Zachowanie się dziecka nie musi wcale
odzwierciedlać nasilenia bólu
Parametry fizjologiczne adekwatne do wieku!
Częstość akcji serca
Częstość oddechów
Ciśnienie tętnicze
1. Z zachowaniem świadomości
2. Z zachowaniem odruchów- ale trudno je dobudzić
3. Głęboka- dziecko bez patologii sercowo-płucnej jest
wydolne oddechowo Dalsze pogłębianie sedacji
anestezja (płynna granica)
• Może prowadzić do przypadkowej ekstubacji
zaintubowanego pacjenta
• U chorych z obrażeniami CUN niebezpiecznie
podnosi ciśnienie wewnątrzczaszkowe
• Niespokojne dziecko może usunąć sobie kaniulę
dożylną, cewnik z pęcherza moczowego powodując
uszkodzenia i krwawienie
Depresja krążenia
Upośledzenie perystaltyki
Niemożność oceny neurologicznej
Odleżyny
Problemy z wybudzeniem
1. Najczęściej: benzodiazepiny i opioidy
2. Opioidy powodują znacznego stopnia sedację i mogą
być stosowane pojedynczo lub z benzodiazepinami
3. Benzodiazepiny i barbiturany nie działają p/bólowo i
nie mogą być stosowane pojedynczo u chorych, u
których ból jest jedną z przyczyn stanu lękowego,
zastosowane mogą powodować dysforię pogłębiającą
stan lękowy
4. Nieopioidowe leki p/bólowe
• Duży lęk
• Dyskomfort
• Klaustrofobia (MRI, CT)
• Bolesne lub przedłużające się procedury
• Zanik odruchów obronnych z górnych dróg
oddechowych
• Zamknięcie górnych dróg oddechowych
• Upośledzenie oddychania
• Zatrzymanie krążenia
• Źródło tlenu
• Ssak
• Zestaw do intubacji, rurki dotchawicze i ustnogardłowe
• Kaniule dożylne, cewniki do odsysania)
• Worek samorozprężalny
• Leki konieczne do prowadzenia resuscytacji
• Defibrylator
Monitorowanie stanu klinicznego (częstość oddechów,
kolor skóry i śluzówek )
Pomiar ciśnienia systemowego
Pulsoksymetria
Ciągły zapis EKG
Stała obecność wyszkolonego personelu !
Dożylna, doszpikowa
Doustna (wolniejsze wchłanianie, niedojrzałe mechanizmy
transportu)
Domięśniowa
Doodbytnicza
Donosowa
Wziewna (szybsze wchłanianie, szybszy efekt)
wiązanie z białkami
ilość albumin < 1 r.ż.
Różnica w przepuszczalności błon kom.
Większa kumulacja leków w CUN
wydolność szlaków metabolicznych
wydalanie z nerkami
Uspokajające i nasenne
Midazolam- 6 m.ż-5 r.ż
iv
0,05-0,1 mg/kg
30’’-3’
po
0,25-0,5 mg/kg
30-45 minut przed
pr
0,2-0,3 mg/kg
5-15-30’
im
0,1-0,2 mg/ kg
5-15-30’
intranasal
0,2-0,6 mg/kg
10 minut przed
Midazolam 6-12 r.ż (i.v.):
Dawka początkowa: 0,025-0,05 mg/kg
Dawka całkowita: do 0,4 mg/kg
Midazolam >12 r.ż (i.v.)
Dawkowanie jak u dorosłych
Wskazane ↓ dawki w połączeniu z opioidami
Możliwy efekt paradoksalny < 3 r.ż
Nie podawać w drgawkach
Diazepam- 0,1 – 0,3 mg/kg iv, io, (ew. im- ból)
0,25-0,5 po
Przerywa napad drgawek (choć nie zawsze)
Nie rozcieńczać!
okres półtrwania
stężenie w CUN
Thiopental- małe dzieci< 6 r.ż: 4-6 mg/kg
-
Roztwory 2,5 i 1 % u dzieci
Sedacja bez dz. p/bólowego,wręcz hiperalgezja
Dz. p/drgawkowo
Stosowany w tzw. śpiączce farmakologicznej po CUCM
Po podaniu pozanaczyniowym- martwica tkanekostrzyknąć lignokainą
-
Fenobarbital: Luminal p.o., p.r.; 10 mg/kg
Gardenal i.v.: 5-10 mg/kg, dawka
wysycająca: 40 mg/kg/24 h
Propofol- 1-2,5 mg/kg iv
0.25-0.5 mg/kg iv co 3-5min
Charakterystyczna biała emulsja tłuszczowa
Wlew ciągły: w zależności od potrzeby, średnio
10 mg/kg/godz.
Bez atropiny- bradykardia u dzieci
Możliwy zespół popropofolowy podczas sedacji > 48h
Ketamina
iv
0,5-2 mg/kg
30 sekund
po
5-10 mg/kg
30 minut przed
pr
0,2-0,3 mg/kg
15 minut przed
im
5-7 mg/kg
10 minut przed
intranasal
0,2-0,6 mg/kg
10 minut przed
Dzieci doświadczają ból takich samych rodzajów i co
najmniej takiej intensywności jak dorośli, w porównaniu
z dorosłymi natomiast są przerażająco gorzej leczone
(Melzack R., 1989)
Skale intensywności bólu stosowane są do
oceny skuteczności dawkowania analgetyków
U dzieci- różne skale w zależności od wieku, >
4 r.ż- najczęściej numeryczna lub wizualna
Nie ma dowodów potwierdzających przewagę
którejkolwiek ze skal
• Morfina- u dzieci niebezpieczeństwo depresji
oddychania< dorosłych, ale u noworodków szczególnie
niebezpieczne jest zmniejszanie przez morfinę
wrażliwości ośrodka oddechowego na wzrost PaCO2.
Bezwzględna konieczność przedłużenia nadzoru nad
noworodkiem po sedacji z zastosowaniem morfiny, do
co najmniej 24 godzin. Dawkowanie miareczkowane:
0,05-0,2 mg/kg iv, io, sc,
• Fentanyl- depresja oddechowa i sztywność klp !!!
Bezpieczny u zaintubowanych. 2-krotne wydłużenie u
noworodków z patologią jamy brzusznej oraz 5-krotne
u wcześniaków Dawkowanie- 1-5 g/kg iv, io
o Ketamina, midazolam (ew. opioid)
o Midazolam, propofol (ew. opioid)
o Midazolam (opioid)
1. Flumazenil (Anexate)- odwraca działanie
bezodwuazepin: 5-10 g/kg (max. 02 mg/dawkę),
dawka max.: 50 g/kg lub 3 mg
2. Nalokson (narcan) – antagonizuje działanie
opioidów (5-10 g/kg iv, io)- działa do
60 minut!!!
20 – 25 mg kg-1 p.o. dawka wstępna,
15 mg kg-1 p.o. dawka podtrzymująca,
25 – 30 mg kg-1 p.r. dawka wstępna,
20 mg kg-1 p.r. dawka podtrzymująca
Przyjmuje się, że jednorazowa dawka
wywołująca lizę komórek wątroby u dzieci
wynosi > 140–150 mg/kg masy ciała
Reakcja utleniania do N-acetylo-4benzochinonoiminy NAPQI
Nie uśmierzają bólu ani nie zmieniają
stanu świadomości, ale…mogą
wspomagać unieruchomienie pacjenta, jeśli
zachodzi taka konieczność.
Sukcynylocholina obecnie nie zalecana w
pediatrii
Rokuronium i wekuronium- mimo długiego
czasu dzialania mają specyficzny środek
odwracający- sugammadeks
?
Nie musi pozbawiać świadomości
Szersze wskazania do analgosedacji wynikają z
psychologii wieku rozwojowego
Dawkowanie wg masy ciała, relatywnie większe
dawki niż u dorosłych
Możliwa paradoksalna reakcja na niektóre leki
(np. midazolam)
Nie należy zapominać o
alternatywnych drogach
podawania analgosedacji
Uwaga: Dawki leków zostały podane na podstawie
poniższego piśmiennictwa i własnego
doświadczenia. Możecie spotkać się z trochę innymi
wartościami w różnych źródłach, ponieważ u dzieci
trudno jest jednoznacznie zagwarantować
skuteczność podanej dawki, proponuję zawsze
zaczynać od najmniejszej i obserwować w czasie
zależnym od farmakokinetyki leku.
Piśmiennictwo:
Sedacja u dzieci- red. T.Szreter,
Ulotka informacyjna Paracetamolu