Transcript Interna 2014 - Zatrucia lekami

INTERNA 2014
Zatrucia lekami
lek. med. Tomasz Kłopotowski
1
Leki nasenne i uspokajające



grupa najczęściej przepisywanych leków
stosowane w leczeniu zaburzeń lękowych i bezsenności
należą do tej grupy
 benzodiazepiny
 barbiturany
 pochodne cyklopirolonów, imidazopirydyny
 p/histaminowe, leki rozluźniające mięśnie szkieletowe,
p/depresyjne, cholinolityki
2
Barbiturany


długo działające barbiturany są skutecznymi lekami
przeciwdrgawkowymi, ale diazepam i clonazpam są
znacznie częściej stosowane celem przerwania napadu
drgawek w sytuacjach naglących
krótko-działające barbiturany są używane jako leki
wprowadzające do znieczulenia, szczególnie w
sytuacjach naglących
3
Barbiturany


śpiączka barbituranowa jest uznanym sposobem
wspomagającym w leczeniu stanów niedotlenienia
mózgu jak również pourazowych stanów obrzęku
mózgu
barbiturany prowadzą do zmniejszenia ciśnienia
śródczaszkowego i poprawiają zużycie tlenu przez
mózg po zabiegach neurochirurgicznych, urazach
mózgowych, w stanach po zatrzymaniu krążenia
4
Barbiturany - klasyfikacja
ultra-krótkodziałające
czas działania (godz.)
Thiopental
0.3
Thiamytal
0.3
Methohexital
0.3
krótko-działające
Hexobarbital
3
Pentobarbital
3
Secobarbital
3
5
Barbiturany - klasyfikacja
średniodługo-działające
czas działania (godz.)
Amobarbital
3–6
Aprobarbital
3–6
Butabarbital
3–6
Cyclobarbital
3–6
długo-działające
Barbital
6 – 12
Mephobarbital
6 – 12
Phenobarbital
6 – 12
Primidone
6 – 12
6
Barbiturany


są lekami o małym współczynniku terapeutycznym
Ostra dawka toksyczna
 zalecana dawka nasenna fenobarbitalu, secobarbitalu
i pentobarbitalu wynosi 2 - 3 mg/kg
 średnia dawka toksyczna = 5 x dawka nasenna,
ciężkie zatrucie może wystąpić po przekroczeniu 10 x
dawki terapeutycznej
7
Barbiturany - objawy kliniczne

OUN
 zamazana mowa, ataksja, senność, zawroty głowy,
osłabienie, śpiączka
 osłabienie, a następnie zniesienie odruchów ścięgnistych
 niewydolność krążenia i oddychania
 depresja oddychania - wcześnie, ze zmniejszeniem
pojemności życiowej i wentylacji minutowej
 źrenice początkowo wąskie, reagują na światło,
następnie poszerzone, bez reakcji na światło
8
Barbiturany - objawy kliniczne


układ krążenia
 wstrząs - początkowo wynik depresji rdzenia
przedłużonego, dodatkowo względna hipowolemia
(wiotkie m. gładkie), hipoperfuzja tkanek
skóra
 pęcherzowe zapalenie skóry - w miejscu ucisku
9
Barbiturany - leczenie

podtrzymanie podstawowych funkcji życiowych

zatrzymanie oddechu często przyczyną śmierci we
wczesnym okresie

ocena wentylacji, tlenoterapia, intubacja, mechaniczna
wentylacja

ocena układu krążenia, podawanie płynów - wypełnienie
łożyska naczyniowego; aminy presyjne;

zaburzenia rytmu rzadkie
10
Barbiturany - leczenie

dekontaminacja przewodu pokarmowego
 płukanie żołądka - należy rozważyć nawet po upływie
1 godziny od zażycia > zwolnienie perystaltyki, wskazane
podanie węgla aktywowanego

powtarzane dawki węgla aktywowanego – dializa
jelitowa
11
Barbiturany - leczenie

metody przyspieszające eliminację
 diureza alkaliczna - wskazana tylko w przypadku
zatrucia barbituranami długodziałającymi
 alkalizacja moczu przyspiesza wydalanie fenobarbitalu
przez nerki 5 - 10 krotnie
 forsowana diureza alkaliczna - jeśli wydalane jest 3-4
ml/kg/godz moczu, a pH moczu jest powyżej 7.5
 hemodializa - skuteczna w zatruciach barbituranami
długodziałającymi
 hemoperfuzja wskazana w ciężkich zatruciach średnio i
krótko działającymi barbituranami
12
Benzodiazepiny

wywierają wysoce swoiste działanie tłumiące na czynność
bioelektryczną jąder układu limbicznego

silne działanie odprężające na czynności psychiczne, w
dużych dawkach mają działanie depresyjne na czynność OUN


w działaniu tym pośredniczy swoisty receptor
benzodiazepinowy, na który nie działa żaden ze znanych
neurotransmiterów
mechanizm działania przeciwdrgawkowego polega
prawdopodobnie na wzmożeniu syntezy i uwalniania GABA
13
Benzodiazepiny


zastosowanie
 leki uspokajająco-nasenne, przeciwlękowe,
przeciwdrgawkowe, rozluźniające mięśnie
klasyfikacja:
 dzieli się je na 3 grupy - podstawą podziału jest okres
półtrwania
14
Benzodiazepiny - klasyfikacja
ultrakrótko-działające (<10 godz.)
czas działania (godz.)
Midazolam (Dormicum)
2–5
Temazepam (Signopam)
10
Triazolam (Halcion)
1.7 - 3
krótko-działające (10 - 24 godz.)
Alprazolam (Xanax)
11 - 14
Lorazepam (Lorafen)
10 - 20
Oxazepam
3 - 21
15
Benzodiazepiny - klasyfikacja
długo-działające (>24 godz.)
Chlorodiazepoxide (Elenium)
czas działania (godz.)
5 - 30
Chlorazepate (Tranxene)
36 - 200
Clonazepam (Rivotril)
10 - 50
Diazepam (Relanium)
20 - 50
Flurazepam (Dalmadorm)
50 - 100
Nitrazepam
Prazepam (Lysanxia, Centrax)
25
26 - 200
16
Benzodiazepiny


są lekami o dużym współczynniku terapeutycznym
objawy kliniczne
 uspokojenie, senność, zaburzenia widzenia, zaburzenie
zborności ruchów,
 śpiączka - rzadko;
 jeśli wystąpi śpiączka - należy szukać dodatkowego
czynnika
18
Benzodiazepiny

leczenie
 płukanie żołądka do 1 godziny od zażycia > jeśli dawka
przyjęta przekracza kilkakrotnie dawkę terapeutyczną;



eliminacja - metody przyspieszające nieskuteczne, w
ciężkich zatruciach możliwa hemoperfuzja
odtrutka - antagonista receptora benzodiazepinowego
Flumazenil (ANEXATE®) – odtrutka diagnostyczna
leczenie podtrzymujące
19
Neuroleptyki


Fenotiazyny
 Chlorpromazine
 Fluphenazine
 Levomepromazine
 Perphenazine
 Prometazine
 Thioridazine
 Promazyna
 Perazyna
Pochodne
butyrophenonu

Haloperidol


Pochodne tioksantenowe
 Chlorprothixene
 Thiothixene
 Zuklopentiksol
 Flupentyksol
Pochodne
dibenzodiazepinowe
 Clozapine
 Lozapine
 Olanzapine
20
Neuroleptyki - toksyczność

układ krążenia:
 efekt cholinolityczny – tachykardia


blokada alfa-adrenergiczna – hipotonia ortostatyczna
działanie chinidynopodobne – zaburzenia rytmu
wydłużenie QTc
22
Neuroleptyki - toksyczność

OUN
 depresja oun i objawy antycholinergiczne są
odpowiedzialne za zmienny, zależny od dawki i rodzaju
leku efekt
 blokada alfa-adrenergiczna powoduje zwężenie źrenic,
niezależnie od objawów antycholinergicznych z innych
układów
 objawy pozapiramidowe – dystonie są efektem blokady
centralnych receptorów dopaminergicznych
 obniżony próg drgawkowy
 zaburzenia termoregulacji
23
Neuroleptyki – objawy kliniczne


lekkie zatrucie – uspokojenie, wąskie źrenice, hipotonia
ortostatyczna; objawy antycholinergiczne – suche śluzówki,
sucha skóra, tachykardia, zatrzymanie moczu
ciężkie zatrucie – śpiączka, drgawki, zatrzymanie oddechu

objawy pozapiramidowe: kręcz szyi, skurcz mm. żwaczy,
przymusowy zwrot gałek ocznych, sztywność mięśni

zmiany w ekg – tachykardia, poszerzenie QRS, wydłużenie
QTc

u pacjenta leczonego przewlekle – złośliwy zespół
neuroleptyczny (sztywność mięśni, hipertermia,
rabdomioliza, kwasica)
24
Leki przeciwdepresyjne

leki przeciwdepresyjne działają leczniczo w zespołach
depresji endogennej:
 podwyższają chorobowo obniżony nastrój
 wywierają leczniczy wpływ na pozostałe podstawowe
cechy tego zespołu depresyjnego:
 usuwają lęk i niepokój
 zaburzenia napędu psychoruchowego (spowolnienie,
zahamowanie)
 zaburzenia rytmów biologicznych, zwłaszcza rytmu
dobowego (zaburzenia snu)
25
Leki przeciwdepresyjne

mechanizm działania
 nieselektywne inhibitory wychwytu zwrotnego NA i 5-HT
 wzmagają przekaźnictwo w neuronach
noradrenergicznych i serotoninergicznych
 wywierają wpływ na inne typy przekaźnictwa
 wykazują działanie cholinolityczne,
przeciwhistaminowe
 mają działanie chinidynopodobne
do tej grupy należą wszystkie trójcykliczne leki
przeciwdepresyjne (TCAD)
26
Leki przeciwdepresyjne

mechanizm działania (cd)
 bezpośredni wpływ na receptory głównie
noradrenergiczne i inne złożone mechanizmy działania
(mianseryna)

hamowanie aktywności monoaminooksydazy i
zmniejszanie degradacji amin katecholowych oraz
indolowych (inhibitory MAO)
27
Leki przeciwdepresyjne

budowa chemiczna  leki zawierające w strukturze chemicznej jądro złożone
z trzech pierścieni
 aminy trzeciorzędowe: imipramina, amitryptylina,
klomipramina, trymipramina, doksepina
 aminy drugorzędowe: dezipramina, nortryptylina,
protryptylina
 leki zawierające cztery pierścienie (mianseryna)
 niecykliczne (fluoxetyna, fluvoxamina, sertralina,
paroxetyna, bupropion)
28
Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne

podstawowy mechanizm działania
 nasilenie przekaźnictwa noradrenergicznego
(zmniejszenie wychwytu zwrotnego NA)
 blokowanie receptorów 5-HT (zmniejszenie wychwytu
zwrotnego serotoniny)
 blokowanie receptorów cholinergicznych M
 blokowania receptorów H2
 zwiększenie wrażliwości receptorów D2
 zahamowanie szybkiego kanału sodowego - stabilizacja
błon komórkowych (dz. chinidynopodobne - kl. IA)
29
Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne

mechanizm działania toksycznego
 układ krążenia
 działanie antycholinergiczne i zahamowanie
wychwytu zwrotnego katecholamin  tachykardia i
umiarkowane nadciśnienie
 obwodowa blokada alfa-adrenergiczna 
rozszerzenie naczyń
 zahamowanie szybkiego kanału sodowego – działanie
chinidynopodobne  depresja mięśnia sercowego i
zaburzenia przewodnictwa
32
Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne

mechanizm działania toksycznego
 ośrodkowy układ nerwowy
 działanie antycholinergiczne  senność, splątanie,
pobudzenie, delirium, śpiączka
 zahamowanie wychwytu zwrotnego katecholamin i
serotoniny w mózgu i inne ośrodkowe mechanizmy 
drgawki, mioklonie
33
Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne

objawy kliniczne ostrego zatrucia:
 objawy ze strony układu krążenia – zaburzenia
przewodzenia, arytmie, hipotensja

objawy zespołu antycholinergicznego – ośrodkowe i
obwodowe
34
Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne

Układ krążenia – zaburzenia przewodzenia, arytmie,
hipotonia
 typowe zmiany w ekg:
 tachykardia zatokowa z przedłużeniem czasu trwania
PR, QRS i QT
 bloki AV różnego stopnia
 częstoskurcz komorowy, migotanie komór, atypowa lub
polimorficzna tachykardia komorowa (torsades de
pointes)

bradyarrytmie
35
Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne

Układ nerwowy - objawy cholinolityczne
 ośrodkowe
 niepokój
 pobudzenie psychoruchowe
 splątanie, zespół majaczeniowy (delirium)
 śpiączka
 drgawki
 mioklonie, ruchy mimowolne
36
Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne

Układ nerwowy – objawy cholinolityczne
 obwodowe
 źrenice szerokie, bez reakcji na światło
 skóra, błony śluzowe suche, zaczerwienione
 zmniejszone pocenie
 hipertermia
 osłabienie lub zniesienie perystaltyki
 zatrzymanie moczu
37
Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne

leczenie
 ocena stanu pacjenta i wstępna stabilizacja funkcji układu
oddychania i krążenia
 leczenie hipotonii i zaburzeń rytmu
 dwuwęglan sodu (NaHCO3)
(bolus 1- 2 mEq/kg, następnie powtarzać w takiej
dawce aby pH krwi wynosiło 7.45- 7.50)
płyny dożylne z roztworem KCl (potas 4-5mmol/l)
 hiperwentylacja (wentylacja powinna być prowadzona

w taki sposób aby pH krwi wynosiło 7.45- 7.50)
38
Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne

leczenie (cd.)

leczenie hipotonii i zaburzeń rytmu
 lidokaina, bretylium, fenytoina (należy zastosować w
przypadku wystąpienia zaburzeń rytmu)
leki należące do grupy Ia [prokainamid, chinidyna] nie
powinny być stosowane!!!)

norepinefryna, dopamina iv
39
Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne

leczenie (cd..)
 leczenie drgawek i pobudzenia ruchowego
W przypadku wystąpienia drgawek lekiem pierwszego rzutu
jest diazepam, lek z grupy benzodiazepin, w dawce 10 mg
iv u dorosłych – dawkowanie powarzalne

dekontaminacja przewodu pokarmowego
Zaleca się podawanie węgla aktywowanego w dawce 1
g/kg

przyspieszona eliminacja
 forsowana diureza, hemodializa nie są skuteczne
 hemoperfuzja z zastosowaniem kolumn żywiczych – tylko
we wczesnym okresie zatrucia
40
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego
serotoniny (SSRIs)

mechanizm działania
 hamują wychwyt zwrotny serotoniny (5-HT) bez istotnego
wpływu na wychwyt noradrenaliny i dopaminy


nie wywierają bezpośredniego działania na receptory
adrenergiczne, histaminergiczne, muskarynowe i
serotoninergiczne
są bezpieczniejsze przy przedawkowaniu
41
Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
selektywne (SSRIs)


budowa chemiczna
 grupa niejednorodna chemicznie – należą do niej:
fluoksetyna, sertralina, paroksetyna, fluwoksamina,
venlafaksyna, bupropion
farmakokinetyka
 grupa o odmiennych profilach farmakokinetycznych: duża
objętość dystrybucji, metabolizowane w wątrobie, długi
okres półtrwania
42
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego
serotoniny (SSRIs)

Objawy zatrucia
 OUN – senność, zaburzenia równowagi, śpiączka


depresja oddechowa – rzadko, tylko przy równoczesnym
zatruciu etanolem lub innymi lekami działającymi
depresyjnie na OUN
zażycie SSRI’s razem z inhibitorami MAO lub zażywanie
dwóch różnych leków tej grupy może doprowadzić do
wystąpienia zespołu serotoninowego
43
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego
serotoniny (SSRIs)

Objawy zespołu serotoninowego

splątanie, dezorientacja, niepokój ruchowy, mioklonie,
wygórowanie odruchów, zaburzenie zborności ruchów,
dreszcze, obfite pocenie się, hipertermia
44
Niesterydowe leki przeciwzapalne
(NLPZ)

różna budowa chemiczna
 pochodne kwasu octowego (diclofenac, metindol)
 pochodne kwasu propionowego (ibuprofen, naproxen)
 pochodne kwasu antranilowego (mefacit)
 butylopirazolidyny (butapirazol)
 oksykamy (piroxicam)
45
Niesterydowe leki przeciwzapalne
(NLPZ)


podobne właściwości farmakologiczne – działanie
przeciwbólowe i przeciwzapalne, przeciwgorączkowe
mechanizm działania
 zahamowanie aktywności cyklooksygenazy
 obniżenie produkcji prostaglandyn

zniesienie bólu i odczynu zapalnego
46
Niesterydowe leki przeciwzapalne
(NLPZ)


objawy kliniczne zatrucia
 objawy ze strony przewodu pokarmowego – nudności,
wymioty (mogą być podbarwione krwią), bóle brzucha
 rzadko – senność, ataksja, szum w uszach, oczopląs,
dezorientacja
 w ciężkich zatruciach niektórymi lekami (piroxicam,
ibuprofen, fenylobutazon, kw. mefenamowy) – drgawki,
śpiączka, niewydolność nerek, uszkodzenie wątroby,
zaburzenia krzepnięcia, agranulocytoza
leczenie - objawowe
47
ACETAMINOFEN
(PARACETAMOL)
48
Paracetamol

farmakokinetyka - metabolizm
 paracetamol w 90% w formie niezmienionej sprzęgany jest z
kwasem glukuronowym i siarkowym w wątrobie
 około 4 - 5% (max. 15-20%) dawki terapeutycznej
metabolizowane jest przez mikrosomalny system
monooksygenaz, w skład którego wchodzi układ cytochromu
P-450
 powstaje toksyczny metabolit:
N-acetylo-p-benzochinoimina (NAPQI)

który natychmiast wiązany jest przez glutation i
metabolizowany do nietoksycznego merkaptanu cysteiny
zapas glutationu w wątrobie człowieka dorosłego wystarcza
zwykle do unieczynnienia toksycznych metabolitów
powstających po spożyciu dawki 10 g paracetamolu
52
Paracetamol

mechanizm hepatotoksyczności
 N-acetylo-p-benzochinoimina wiąże się z grupami
sulfhydrylowymi białek hepatocytów wiązaniem
kowalentnym, powodując martwicę całej komórki

nerki w niewielkim stopniu metabolizują paracetamol do
toksycznych, pośrednich związków, które wiążą się z
komórkami nerkowymi prowadząc do ich martwicy
53
Paracetamol

dawka toksyczna
 u dzieci > 150 mg/kg
 u dorosłych: 6 -7 g
 czynniki ryzyka:
 alkoholicy
 pacjenci przewlekle leczeni lekami indukującymi
enzymy wątrobowe (fenobarbital, izoniazyd)
 niedożywienie (obniżenie zapasów glutationu)
54
Paracetamol

objawy i przebieg zatrucia (1)

Faza I – występuje po ok. ½ godz. po spożyciu i trwa
24 godziny
brak łaknienia
 złe samopoczucie
 obfite pocenie się
 bladość skóry

55
Paracetamol

objawy i przebieg zatrucia (2)

Faza II – 24 do 72 godzin
 bóle w okolicy podżebrza prawego
 wzrost aktywności AspAT, AlAT i stężenia bilirubiny
 obniżenie wskaźnika protrombiny
 może rozpocząć się ostra niewydolność nerek
(oliguria początkowo z prawidłowym poziomem
mocznika, ze względu na brak jego syntezy w
uszkodzonej wątrobie)
56
Paracetamol

objawy i przebieg zatrucia (3)

Faza III – 72 do 96 godzin
 postępujące uszkodzenie wątroby biochemiczne
 wzrost aktywności transaminaz
 wzrost stężenia bilirubiny
 obniżenie stężenia protrombiny
 kliniczne (wymioty, zażółcenie powłok skórnych,
bóle okolicy podżebrza prawego, splątanie, drżenia
rąk, zaburzenia świadomości)
57
Paracetamol

objawy i przebieg zatrucia (4)

Faza III (c.d.) – 72 do 96 godzin
 encefalopatia wątrobowa, śpiączka wątrobowa
 uszkodzenie cewek nerkowych, niewydolność nerek
 zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia, kwasica
metaboliczna)
 niedotlenienie, uszkodzenie mięśnia sercowego,
wzrost CPK, CKMB
 krwotoczne zapalenie trzustki (zwłaszcza przy
współistniejącym uzależnieniu od alkoholu)
zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego DIC
 wstrząs

58
Paracetamol

objawy i przebieg zatrucia (5)

Faza IV – zgon/faza zdrowienia – od 4 dnia do 2
tygodni
 do zgonu dochodzi zwykle między 4 a 6 dniem od
zatrucia
 jeżeli w ciągu 4 pierwszych dni ostrego zatrucia nie
rozwinie się niewydolność wątroby, to objawy
występujące w trzecim etapie powoli cofają się i
dochodzi do całkowitego wyzdrowienia pacjenta
 stosunkowo rzadko dochodzi do powstania zmian
zwłóknieniowych w wątrobie
59
Paracetamol
postępowanie lecznicze

opóźnienie wchłaniania

prowokowanie wymiotów

płukanie żołądka i podanie środka
przeczyszczającego

podawanie węgla aktywowanego
60
Paracetamol
postępowanie lecznicze

podawanie specyficznej odtrutki

N-acetylocysteina jest specyficzną odtrutką (prekursor
glutationu)

najkorzystniej jest podać NAC w 4 - 8 godz. od zatrucia lub
wcześniej

podawanie NAC
 zapobiega akumulacji, powstawaniu i gromadzeniu się
toksycznych produktów przemiany paracetamolu
 przyspiesza i pobudza syntezę glutationu
 przyspiesza sprzęganie z kwasem siarkowym, jako
donorem grup sulfhydrylowych
61
Paracetamol
postępowanie lecznicze

konieczność podania NAC gdy:
poziom paracetamolu we krwi jest powyżej:
>
>
>
>
>
>
200ug/ml w 4 godziny od zatrucia
100ug/ml w 8 godzin od zatrucia
50ug/ml w 12 godzin od zatrucia
25ug/ml w 16 godzin od zatrucia
15 ug/ml w 20 godzin od zatrucia
5 ug/ml w 24 godziny od zatrucia
62
Paracetamol
postępowanie lecznicze

odtrutka - NAC
 doustnie:
 dawka początkowa 140 mg/kg m.c., następnie: 70
mg/kg m. c. co 4 godziny do 68 godzin od momentu
zatrucia (w sumie 17 dawek)

dożylnie:
 150 mg/kg m.c. w 200 ml 5% glukozy przez 15 min.,
następnie 50 mg/kg m.c. w 500ml 5% glukozy w ciągu
4 godzin oraz ostatnia dawka - 100 mg/kg m.c. w 1 l
5% glukozy przez 16 godzin
63
Paracetamol
postępowanie lecznicze

przyspieszenie eliminacji paracetamolu
 hemodializa wskazana tylko do kilku godzin po spożyciu
leku

hemoperfuzja jest zalecana w zatruciach dużymi
dawkami paracetamolu w celu zmniejszenia
powstawania toksycznych produktów przemiany materii;
zalecana także w rozpoczynającej się encefalopatii
wątrobowej
64
Paracetamol
postępowanie lecznicze


leczenie objawowe
 uzupełnianie i korygowanie zaburzeń elektrolitowych
 zwalczanie hipoglikemii
 witamina K1, osocze mrożone, przetaczanie krwi
 IPP
 leczenie obrzęku mózgu
przeszczep wątroby w przypadku objawów niewydolności
wątroby
65
ŻELAZO
66
Żelazo

mechanizm działania toksycznego:
 bezpośrednie działanie żrące na śluzówki  martwica
krwotoczna  perforacje


żelazo wchłonięte w dawce przekraczającej zdolność
wiązania (protein binding capacity)  dysfunkcja
komórek  kwasica mleczanowa  martwica komórek
prawdopodobnie doprowadza do powstania wolnych
rodników i peroksydacji lipidów
67
Żelazo

dawki toksyczne
 najniższa opisywana śmiertelna dawka u dzieci - 600 mg




dawka < 20 mg/kg - rzadko wywołuje objawy
dawka 20 - 30 mg/kg - objawy ze strony przewodu
pokarmowego
dawka > 40 mg/kg - ciężkie zatrucie
dawka > 60 mg/kg - potencjalnie śmiertelna
68
Żelazo

objawy kliniczne
 faza I (działanie żrące) – bezpośrednio po spożyciu objawy
ze strony przewodu pokarmowego - wymioty, biegunka,
często krwawa; utrata płynów i krwi  wstrząs,
niewydolność nerek, śmierć
 faza II – pozorna poprawa stanu (ok. 12 godz.)
 faza III – śpiączka, wstrząs, drgawki, kwasica metaboliczna,
zaburzenia krzepnięcia, martwica wątroby, śmierć
 faza IV – powolny powrót do zdrowia; gojenie się zmian w
przewodzie pokarmowym (zwężenie bliznowate żołądka,
jelita cienkiego)
69
Żelazo

rozpoznanie
 wywiad, objawy kliniczne, badania laboratoryjne:
leukocytoza > 15 000; glukoza > 150 mg/dL; pozytywne
badanie rtg jamy brzusznej

stężenia toksyczne:
 stężenie żelaza w surowicy > 450 - 500 μg/dl toksyczność pewna
 stężenie > 800 - 1000 μg/dl - ciężkie zatrucie
70
Żelazo

leczenie:
 stabilizacja układu oddechowego i krążeniowego
(wyrównanie wstrząsu)
 leczenie specyficzne: DEFEROXAMINA
 wskazania: objawy (wstrząs, kwasica) i stężenie żelaza w
przedziale 350 - 500 μg/dl
 dawkowanie:

dożylnie 10 - 15 mg/kg/h w ciągłej infuzji

czas trwania - ok. 24 godziny

zalecana maksymalna dawka dobowa - 6 g

domięśniowo (nie wskazane) - 50 mg/kg;
maksymalnie 1 g
71
Żelazo

leczenie:
 dekontaminacja:
 płukanie żołądka
 płukanie jelit
 węgiel aktywowany nie adsorbuje żelaza
 usuwanie endoskopowe

hemodializa, hemoperfuzja – nieskuteczne

przetaczanie krwi, transfuzja wymienna ?
72
Leki przeciwpadaczkowe

Barbiturany

Benzodiazepiny

Pochodne hydantoiny: phenytoin

Iminostilbeny: carbamazepine, oxcarbazepine


Pochodne kwasów tłuszczowych: kwas walproinowy,
tiagabina, walpromid, wigabatryna
Inne: gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, topiramate
73
Fenytoina



Strukturalnie jest zbliżona do barbituranów
Mechanizm działania polega na stabilizacji błony
komórkowej neuronów ośrodkowych i obwodowych poprzez
hamowanie dokomórkowego prądu sodowego w czasie
trwania potencjału czynnościowego
Działa też na układ bodźco-przewodzący serca – jest
antyarytmikiem klasy Ib.
74
Fenytoina


Dawka toksyczna – 20mg/kg; śmiertelna 100mg/kg
Objawy zatrucia:











Nudności i wymioty
Oczopląs
Podwójne widzenie
Zaburzenia równowagi i ataksja
Drżenia
Zaburzenia świadomości
Bradykardia lub tachykardia
Spadek ciśnienia krwi
Ciężkie arytmie są rzadkie – zazwyczaj po zbyt szybkim podaniu
dożylnym lub przy współistnieniu innego czynnika kardiotoksycznego
Zmiany skórne – zespół Stevens-Johnsona, zespół fenytoinowy –
rumień, gorączka, powiększenie węzłów chłonnych i zapalenie
wątroby
Guzkowe zapalenie tętnic
75
Fenytoina

leczenie:
 leczenie podtrzymujące
 dekontaminacja przewodu pokarmowego wg ogólnych
zasad
 bradykardia – atropina
 zatrzymanie krążenia – wg ALS
 metody przyśpieszonej eliminacji – nieskuteczne
 odtrutki - brak
76
Karbamazepina




jest iminostilbenem (pochodną dibenzoazepiny) strukturalnie
zbliżoną do trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych
mechanizm działania przeciwdrgawkowego nie jest do końca
poznany, ale podobnie do fenytoiny stabilizuje błony
komórkowe neuronów przez blokowanie kanału sodowego
ma też działanie przeciwdepresyjne, przeciwmaniakalne,
cholinolityczne, antydiuretyczne i antyarytmiczne
jest najczęściej przepisywanym lekiem przeciwpadaczkowym,
ale także często stosowanym w neuralgiach, psychiatrii
77
Karbamazepina



Dawka niebezpieczna dla
życia > 6g
Stężenie lecznicze w
surowicy – 4-12μg/ml
Objawy zatrucia:









Tachykardia zatokowa
Blok A-V
Wydłużenie PQ, QRS, QT
Tachykardia
nadkomorowa
Bradykardia
Spadek ciśnienia
Nadciśnienie
Tachykardia z szerokimi
QRS
Migotanie komór















Depresja ośrodka
oddechowego
Obrzęk płuc

Wymioty
Zapalenie trzustki
Uszkodzenie wątroby
Zmiany pęcherzowe
Rabdomioliza
Hematologiczne




Halucynacje
Zawroty głowy
Zwężenie lub rozszerzenie źrenic
Oczopląs
Podwójne widzenie
Skóra i mieśnie


Zaburzenia świadomości
Drgawki
Drżenia
Dyskineza
Opistotonus
Wygórownie odruchów Klonus
Przewód pokarmowy

Oddechowe

Neurologiczne

Sercowonaczyniowe



Leukopenia
Trombocytopenia
Apalzja
Inne


Hipo lub hipertermia
Hiponatremia
78
Karbamazepina

leczenie:
 leczenie podtrzymujące
 monitorowanie akcji serca
 dekontaminacja przewodu pokarmowego wg ogólnych
zasad + powtarzalne dawki węgla aktywowanego
 aminy presyjne
 diazepam
 hemoperfuzja przez kolumny węglowe gdy stężenie
leku >60μg/ml
 odtrutki - brak
79
Inne leki przeciwpadaczkowe



Kwas walproinowy – Depakine Chrono
 objawy: depresja OUN, zaburzenia świadomości,
drgawki, depresja ośrodka oddechowego, nudności i
wymioty, biegunka,
 stężenie lecznicze 50-100μg/ml
 leczenie - hemoperfuzja węglowa gdy stężenie leku
>950μg/ml
Tiagabina -Gabitril
 klasycznym objawem zatrucia jest stan padaczkowy
(również bezdrgawkowy!!!), oporny na leczenie
gabapenyna, lamotrygina i topiramat – mało toksyczne –
umiarkowane zaburzenia świadomości
80
81