Interna 2014 - Zatrucia lekami
Download
Report
Transcript Interna 2014 - Zatrucia lekami
INTERNA 2014
Zatrucia lekami
lek. med. Tomasz Kłopotowski
1
Leki nasenne i uspokajające
grupa najczęściej przepisywanych leków
stosowane w leczeniu zaburzeń lękowych i bezsenności
należą do tej grupy
benzodiazepiny
barbiturany
pochodne cyklopirolonów, imidazopirydyny
p/histaminowe, leki rozluźniające mięśnie szkieletowe,
p/depresyjne, cholinolityki
2
Barbiturany
długo działające barbiturany są skutecznymi lekami
przeciwdrgawkowymi, ale diazepam i clonazpam są
znacznie częściej stosowane celem przerwania napadu
drgawek w sytuacjach naglących
krótko-działające barbiturany są używane jako leki
wprowadzające do znieczulenia, szczególnie w
sytuacjach naglących
3
Barbiturany
śpiączka barbituranowa jest uznanym sposobem
wspomagającym w leczeniu stanów niedotlenienia
mózgu jak również pourazowych stanów obrzęku
mózgu
barbiturany prowadzą do zmniejszenia ciśnienia
śródczaszkowego i poprawiają zużycie tlenu przez
mózg po zabiegach neurochirurgicznych, urazach
mózgowych, w stanach po zatrzymaniu krążenia
4
Barbiturany - klasyfikacja
ultra-krótkodziałające
czas działania (godz.)
Thiopental
0.3
Thiamytal
0.3
Methohexital
0.3
krótko-działające
Hexobarbital
3
Pentobarbital
3
Secobarbital
3
5
Barbiturany - klasyfikacja
średniodługo-działające
czas działania (godz.)
Amobarbital
3–6
Aprobarbital
3–6
Butabarbital
3–6
Cyclobarbital
3–6
długo-działające
Barbital
6 – 12
Mephobarbital
6 – 12
Phenobarbital
6 – 12
Primidone
6 – 12
6
Barbiturany
są lekami o małym współczynniku terapeutycznym
Ostra dawka toksyczna
zalecana dawka nasenna fenobarbitalu, secobarbitalu
i pentobarbitalu wynosi 2 - 3 mg/kg
średnia dawka toksyczna = 5 x dawka nasenna,
ciężkie zatrucie może wystąpić po przekroczeniu 10 x
dawki terapeutycznej
7
Barbiturany - objawy kliniczne
OUN
zamazana mowa, ataksja, senność, zawroty głowy,
osłabienie, śpiączka
osłabienie, a następnie zniesienie odruchów ścięgnistych
niewydolność krążenia i oddychania
depresja oddychania - wcześnie, ze zmniejszeniem
pojemności życiowej i wentylacji minutowej
źrenice początkowo wąskie, reagują na światło,
następnie poszerzone, bez reakcji na światło
8
Barbiturany - objawy kliniczne
układ krążenia
wstrząs - początkowo wynik depresji rdzenia
przedłużonego, dodatkowo względna hipowolemia
(wiotkie m. gładkie), hipoperfuzja tkanek
skóra
pęcherzowe zapalenie skóry - w miejscu ucisku
9
Barbiturany - leczenie
podtrzymanie podstawowych funkcji życiowych
zatrzymanie oddechu często przyczyną śmierci we
wczesnym okresie
ocena wentylacji, tlenoterapia, intubacja, mechaniczna
wentylacja
ocena układu krążenia, podawanie płynów - wypełnienie
łożyska naczyniowego; aminy presyjne;
zaburzenia rytmu rzadkie
10
Barbiturany - leczenie
dekontaminacja przewodu pokarmowego
płukanie żołądka - należy rozważyć nawet po upływie
1 godziny od zażycia > zwolnienie perystaltyki, wskazane
podanie węgla aktywowanego
powtarzane dawki węgla aktywowanego – dializa
jelitowa
11
Barbiturany - leczenie
metody przyspieszające eliminację
diureza alkaliczna - wskazana tylko w przypadku
zatrucia barbituranami długodziałającymi
alkalizacja moczu przyspiesza wydalanie fenobarbitalu
przez nerki 5 - 10 krotnie
forsowana diureza alkaliczna - jeśli wydalane jest 3-4
ml/kg/godz moczu, a pH moczu jest powyżej 7.5
hemodializa - skuteczna w zatruciach barbituranami
długodziałającymi
hemoperfuzja wskazana w ciężkich zatruciach średnio i
krótko działającymi barbituranami
12
Benzodiazepiny
wywierają wysoce swoiste działanie tłumiące na czynność
bioelektryczną jąder układu limbicznego
silne działanie odprężające na czynności psychiczne, w
dużych dawkach mają działanie depresyjne na czynność OUN
w działaniu tym pośredniczy swoisty receptor
benzodiazepinowy, na który nie działa żaden ze znanych
neurotransmiterów
mechanizm działania przeciwdrgawkowego polega
prawdopodobnie na wzmożeniu syntezy i uwalniania GABA
13
Benzodiazepiny
zastosowanie
leki uspokajająco-nasenne, przeciwlękowe,
przeciwdrgawkowe, rozluźniające mięśnie
klasyfikacja:
dzieli się je na 3 grupy - podstawą podziału jest okres
półtrwania
14
Benzodiazepiny - klasyfikacja
ultrakrótko-działające (<10 godz.)
czas działania (godz.)
Midazolam (Dormicum)
2–5
Temazepam (Signopam)
10
Triazolam (Halcion)
1.7 - 3
krótko-działające (10 - 24 godz.)
Alprazolam (Xanax)
11 - 14
Lorazepam (Lorafen)
10 - 20
Oxazepam
3 - 21
15
Benzodiazepiny - klasyfikacja
długo-działające (>24 godz.)
Chlorodiazepoxide (Elenium)
czas działania (godz.)
5 - 30
Chlorazepate (Tranxene)
36 - 200
Clonazepam (Rivotril)
10 - 50
Diazepam (Relanium)
20 - 50
Flurazepam (Dalmadorm)
50 - 100
Nitrazepam
Prazepam (Lysanxia, Centrax)
25
26 - 200
16
Benzodiazepiny
są lekami o dużym współczynniku terapeutycznym
objawy kliniczne
uspokojenie, senność, zaburzenia widzenia, zaburzenie
zborności ruchów,
śpiączka - rzadko;
jeśli wystąpi śpiączka - należy szukać dodatkowego
czynnika
18
Benzodiazepiny
leczenie
płukanie żołądka do 1 godziny od zażycia > jeśli dawka
przyjęta przekracza kilkakrotnie dawkę terapeutyczną;
eliminacja - metody przyspieszające nieskuteczne, w
ciężkich zatruciach możliwa hemoperfuzja
odtrutka - antagonista receptora benzodiazepinowego
Flumazenil (ANEXATE®) – odtrutka diagnostyczna
leczenie podtrzymujące
19
Neuroleptyki
Fenotiazyny
Chlorpromazine
Fluphenazine
Levomepromazine
Perphenazine
Prometazine
Thioridazine
Promazyna
Perazyna
Pochodne
butyrophenonu
Haloperidol
Pochodne tioksantenowe
Chlorprothixene
Thiothixene
Zuklopentiksol
Flupentyksol
Pochodne
dibenzodiazepinowe
Clozapine
Lozapine
Olanzapine
20
Neuroleptyki - toksyczność
układ krążenia:
efekt cholinolityczny – tachykardia
blokada alfa-adrenergiczna – hipotonia ortostatyczna
działanie chinidynopodobne – zaburzenia rytmu
wydłużenie QTc
22
Neuroleptyki - toksyczność
OUN
depresja oun i objawy antycholinergiczne są
odpowiedzialne za zmienny, zależny od dawki i rodzaju
leku efekt
blokada alfa-adrenergiczna powoduje zwężenie źrenic,
niezależnie od objawów antycholinergicznych z innych
układów
objawy pozapiramidowe – dystonie są efektem blokady
centralnych receptorów dopaminergicznych
obniżony próg drgawkowy
zaburzenia termoregulacji
23
Neuroleptyki – objawy kliniczne
lekkie zatrucie – uspokojenie, wąskie źrenice, hipotonia
ortostatyczna; objawy antycholinergiczne – suche śluzówki,
sucha skóra, tachykardia, zatrzymanie moczu
ciężkie zatrucie – śpiączka, drgawki, zatrzymanie oddechu
objawy pozapiramidowe: kręcz szyi, skurcz mm. żwaczy,
przymusowy zwrot gałek ocznych, sztywność mięśni
zmiany w ekg – tachykardia, poszerzenie QRS, wydłużenie
QTc
u pacjenta leczonego przewlekle – złośliwy zespół
neuroleptyczny (sztywność mięśni, hipertermia,
rabdomioliza, kwasica)
24
Leki przeciwdepresyjne
leki przeciwdepresyjne działają leczniczo w zespołach
depresji endogennej:
podwyższają chorobowo obniżony nastrój
wywierają leczniczy wpływ na pozostałe podstawowe
cechy tego zespołu depresyjnego:
usuwają lęk i niepokój
zaburzenia napędu psychoruchowego (spowolnienie,
zahamowanie)
zaburzenia rytmów biologicznych, zwłaszcza rytmu
dobowego (zaburzenia snu)
25
Leki przeciwdepresyjne
mechanizm działania
nieselektywne inhibitory wychwytu zwrotnego NA i 5-HT
wzmagają przekaźnictwo w neuronach
noradrenergicznych i serotoninergicznych
wywierają wpływ na inne typy przekaźnictwa
wykazują działanie cholinolityczne,
przeciwhistaminowe
mają działanie chinidynopodobne
do tej grupy należą wszystkie trójcykliczne leki
przeciwdepresyjne (TCAD)
26
Leki przeciwdepresyjne
mechanizm działania (cd)
bezpośredni wpływ na receptory głównie
noradrenergiczne i inne złożone mechanizmy działania
(mianseryna)
hamowanie aktywności monoaminooksydazy i
zmniejszanie degradacji amin katecholowych oraz
indolowych (inhibitory MAO)
27
Leki przeciwdepresyjne
budowa chemiczna leki zawierające w strukturze chemicznej jądro złożone
z trzech pierścieni
aminy trzeciorzędowe: imipramina, amitryptylina,
klomipramina, trymipramina, doksepina
aminy drugorzędowe: dezipramina, nortryptylina,
protryptylina
leki zawierające cztery pierścienie (mianseryna)
niecykliczne (fluoxetyna, fluvoxamina, sertralina,
paroxetyna, bupropion)
28
Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne
podstawowy mechanizm działania
nasilenie przekaźnictwa noradrenergicznego
(zmniejszenie wychwytu zwrotnego NA)
blokowanie receptorów 5-HT (zmniejszenie wychwytu
zwrotnego serotoniny)
blokowanie receptorów cholinergicznych M
blokowania receptorów H2
zwiększenie wrażliwości receptorów D2
zahamowanie szybkiego kanału sodowego - stabilizacja
błon komórkowych (dz. chinidynopodobne - kl. IA)
29
Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne
mechanizm działania toksycznego
układ krążenia
działanie antycholinergiczne i zahamowanie
wychwytu zwrotnego katecholamin tachykardia i
umiarkowane nadciśnienie
obwodowa blokada alfa-adrenergiczna
rozszerzenie naczyń
zahamowanie szybkiego kanału sodowego – działanie
chinidynopodobne depresja mięśnia sercowego i
zaburzenia przewodnictwa
32
Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne
mechanizm działania toksycznego
ośrodkowy układ nerwowy
działanie antycholinergiczne senność, splątanie,
pobudzenie, delirium, śpiączka
zahamowanie wychwytu zwrotnego katecholamin i
serotoniny w mózgu i inne ośrodkowe mechanizmy
drgawki, mioklonie
33
Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne
objawy kliniczne ostrego zatrucia:
objawy ze strony układu krążenia – zaburzenia
przewodzenia, arytmie, hipotensja
objawy zespołu antycholinergicznego – ośrodkowe i
obwodowe
34
Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne
Układ krążenia – zaburzenia przewodzenia, arytmie,
hipotonia
typowe zmiany w ekg:
tachykardia zatokowa z przedłużeniem czasu trwania
PR, QRS i QT
bloki AV różnego stopnia
częstoskurcz komorowy, migotanie komór, atypowa lub
polimorficzna tachykardia komorowa (torsades de
pointes)
bradyarrytmie
35
Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne
Układ nerwowy - objawy cholinolityczne
ośrodkowe
niepokój
pobudzenie psychoruchowe
splątanie, zespół majaczeniowy (delirium)
śpiączka
drgawki
mioklonie, ruchy mimowolne
36
Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne
Układ nerwowy – objawy cholinolityczne
obwodowe
źrenice szerokie, bez reakcji na światło
skóra, błony śluzowe suche, zaczerwienione
zmniejszone pocenie
hipertermia
osłabienie lub zniesienie perystaltyki
zatrzymanie moczu
37
Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne
leczenie
ocena stanu pacjenta i wstępna stabilizacja funkcji układu
oddychania i krążenia
leczenie hipotonii i zaburzeń rytmu
dwuwęglan sodu (NaHCO3)
(bolus 1- 2 mEq/kg, następnie powtarzać w takiej
dawce aby pH krwi wynosiło 7.45- 7.50)
płyny dożylne z roztworem KCl (potas 4-5mmol/l)
hiperwentylacja (wentylacja powinna być prowadzona
w taki sposób aby pH krwi wynosiło 7.45- 7.50)
38
Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne
leczenie (cd.)
leczenie hipotonii i zaburzeń rytmu
lidokaina, bretylium, fenytoina (należy zastosować w
przypadku wystąpienia zaburzeń rytmu)
leki należące do grupy Ia [prokainamid, chinidyna] nie
powinny być stosowane!!!)
norepinefryna, dopamina iv
39
Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne
leczenie (cd..)
leczenie drgawek i pobudzenia ruchowego
W przypadku wystąpienia drgawek lekiem pierwszego rzutu
jest diazepam, lek z grupy benzodiazepin, w dawce 10 mg
iv u dorosłych – dawkowanie powarzalne
dekontaminacja przewodu pokarmowego
Zaleca się podawanie węgla aktywowanego w dawce 1
g/kg
przyspieszona eliminacja
forsowana diureza, hemodializa nie są skuteczne
hemoperfuzja z zastosowaniem kolumn żywiczych – tylko
we wczesnym okresie zatrucia
40
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego
serotoniny (SSRIs)
mechanizm działania
hamują wychwyt zwrotny serotoniny (5-HT) bez istotnego
wpływu na wychwyt noradrenaliny i dopaminy
nie wywierają bezpośredniego działania na receptory
adrenergiczne, histaminergiczne, muskarynowe i
serotoninergiczne
są bezpieczniejsze przy przedawkowaniu
41
Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
selektywne (SSRIs)
budowa chemiczna
grupa niejednorodna chemicznie – należą do niej:
fluoksetyna, sertralina, paroksetyna, fluwoksamina,
venlafaksyna, bupropion
farmakokinetyka
grupa o odmiennych profilach farmakokinetycznych: duża
objętość dystrybucji, metabolizowane w wątrobie, długi
okres półtrwania
42
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego
serotoniny (SSRIs)
Objawy zatrucia
OUN – senność, zaburzenia równowagi, śpiączka
depresja oddechowa – rzadko, tylko przy równoczesnym
zatruciu etanolem lub innymi lekami działającymi
depresyjnie na OUN
zażycie SSRI’s razem z inhibitorami MAO lub zażywanie
dwóch różnych leków tej grupy może doprowadzić do
wystąpienia zespołu serotoninowego
43
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego
serotoniny (SSRIs)
Objawy zespołu serotoninowego
splątanie, dezorientacja, niepokój ruchowy, mioklonie,
wygórowanie odruchów, zaburzenie zborności ruchów,
dreszcze, obfite pocenie się, hipertermia
44
Niesterydowe leki przeciwzapalne
(NLPZ)
różna budowa chemiczna
pochodne kwasu octowego (diclofenac, metindol)
pochodne kwasu propionowego (ibuprofen, naproxen)
pochodne kwasu antranilowego (mefacit)
butylopirazolidyny (butapirazol)
oksykamy (piroxicam)
45
Niesterydowe leki przeciwzapalne
(NLPZ)
podobne właściwości farmakologiczne – działanie
przeciwbólowe i przeciwzapalne, przeciwgorączkowe
mechanizm działania
zahamowanie aktywności cyklooksygenazy
obniżenie produkcji prostaglandyn
zniesienie bólu i odczynu zapalnego
46
Niesterydowe leki przeciwzapalne
(NLPZ)
objawy kliniczne zatrucia
objawy ze strony przewodu pokarmowego – nudności,
wymioty (mogą być podbarwione krwią), bóle brzucha
rzadko – senność, ataksja, szum w uszach, oczopląs,
dezorientacja
w ciężkich zatruciach niektórymi lekami (piroxicam,
ibuprofen, fenylobutazon, kw. mefenamowy) – drgawki,
śpiączka, niewydolność nerek, uszkodzenie wątroby,
zaburzenia krzepnięcia, agranulocytoza
leczenie - objawowe
47
ACETAMINOFEN
(PARACETAMOL)
48
Paracetamol
farmakokinetyka - metabolizm
paracetamol w 90% w formie niezmienionej sprzęgany jest z
kwasem glukuronowym i siarkowym w wątrobie
około 4 - 5% (max. 15-20%) dawki terapeutycznej
metabolizowane jest przez mikrosomalny system
monooksygenaz, w skład którego wchodzi układ cytochromu
P-450
powstaje toksyczny metabolit:
N-acetylo-p-benzochinoimina (NAPQI)
który natychmiast wiązany jest przez glutation i
metabolizowany do nietoksycznego merkaptanu cysteiny
zapas glutationu w wątrobie człowieka dorosłego wystarcza
zwykle do unieczynnienia toksycznych metabolitów
powstających po spożyciu dawki 10 g paracetamolu
52
Paracetamol
mechanizm hepatotoksyczności
N-acetylo-p-benzochinoimina wiąże się z grupami
sulfhydrylowymi białek hepatocytów wiązaniem
kowalentnym, powodując martwicę całej komórki
nerki w niewielkim stopniu metabolizują paracetamol do
toksycznych, pośrednich związków, które wiążą się z
komórkami nerkowymi prowadząc do ich martwicy
53
Paracetamol
dawka toksyczna
u dzieci > 150 mg/kg
u dorosłych: 6 -7 g
czynniki ryzyka:
alkoholicy
pacjenci przewlekle leczeni lekami indukującymi
enzymy wątrobowe (fenobarbital, izoniazyd)
niedożywienie (obniżenie zapasów glutationu)
54
Paracetamol
objawy i przebieg zatrucia (1)
Faza I – występuje po ok. ½ godz. po spożyciu i trwa
24 godziny
brak łaknienia
złe samopoczucie
obfite pocenie się
bladość skóry
55
Paracetamol
objawy i przebieg zatrucia (2)
Faza II – 24 do 72 godzin
bóle w okolicy podżebrza prawego
wzrost aktywności AspAT, AlAT i stężenia bilirubiny
obniżenie wskaźnika protrombiny
może rozpocząć się ostra niewydolność nerek
(oliguria początkowo z prawidłowym poziomem
mocznika, ze względu na brak jego syntezy w
uszkodzonej wątrobie)
56
Paracetamol
objawy i przebieg zatrucia (3)
Faza III – 72 do 96 godzin
postępujące uszkodzenie wątroby biochemiczne
wzrost aktywności transaminaz
wzrost stężenia bilirubiny
obniżenie stężenia protrombiny
kliniczne (wymioty, zażółcenie powłok skórnych,
bóle okolicy podżebrza prawego, splątanie, drżenia
rąk, zaburzenia świadomości)
57
Paracetamol
objawy i przebieg zatrucia (4)
Faza III (c.d.) – 72 do 96 godzin
encefalopatia wątrobowa, śpiączka wątrobowa
uszkodzenie cewek nerkowych, niewydolność nerek
zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia, kwasica
metaboliczna)
niedotlenienie, uszkodzenie mięśnia sercowego,
wzrost CPK, CKMB
krwotoczne zapalenie trzustki (zwłaszcza przy
współistniejącym uzależnieniu od alkoholu)
zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego DIC
wstrząs
58
Paracetamol
objawy i przebieg zatrucia (5)
Faza IV – zgon/faza zdrowienia – od 4 dnia do 2
tygodni
do zgonu dochodzi zwykle między 4 a 6 dniem od
zatrucia
jeżeli w ciągu 4 pierwszych dni ostrego zatrucia nie
rozwinie się niewydolność wątroby, to objawy
występujące w trzecim etapie powoli cofają się i
dochodzi do całkowitego wyzdrowienia pacjenta
stosunkowo rzadko dochodzi do powstania zmian
zwłóknieniowych w wątrobie
59
Paracetamol
postępowanie lecznicze
opóźnienie wchłaniania
prowokowanie wymiotów
płukanie żołądka i podanie środka
przeczyszczającego
podawanie węgla aktywowanego
60
Paracetamol
postępowanie lecznicze
podawanie specyficznej odtrutki
N-acetylocysteina jest specyficzną odtrutką (prekursor
glutationu)
najkorzystniej jest podać NAC w 4 - 8 godz. od zatrucia lub
wcześniej
podawanie NAC
zapobiega akumulacji, powstawaniu i gromadzeniu się
toksycznych produktów przemiany paracetamolu
przyspiesza i pobudza syntezę glutationu
przyspiesza sprzęganie z kwasem siarkowym, jako
donorem grup sulfhydrylowych
61
Paracetamol
postępowanie lecznicze
konieczność podania NAC gdy:
poziom paracetamolu we krwi jest powyżej:
>
>
>
>
>
>
200ug/ml w 4 godziny od zatrucia
100ug/ml w 8 godzin od zatrucia
50ug/ml w 12 godzin od zatrucia
25ug/ml w 16 godzin od zatrucia
15 ug/ml w 20 godzin od zatrucia
5 ug/ml w 24 godziny od zatrucia
62
Paracetamol
postępowanie lecznicze
odtrutka - NAC
doustnie:
dawka początkowa 140 mg/kg m.c., następnie: 70
mg/kg m. c. co 4 godziny do 68 godzin od momentu
zatrucia (w sumie 17 dawek)
dożylnie:
150 mg/kg m.c. w 200 ml 5% glukozy przez 15 min.,
następnie 50 mg/kg m.c. w 500ml 5% glukozy w ciągu
4 godzin oraz ostatnia dawka - 100 mg/kg m.c. w 1 l
5% glukozy przez 16 godzin
63
Paracetamol
postępowanie lecznicze
przyspieszenie eliminacji paracetamolu
hemodializa wskazana tylko do kilku godzin po spożyciu
leku
hemoperfuzja jest zalecana w zatruciach dużymi
dawkami paracetamolu w celu zmniejszenia
powstawania toksycznych produktów przemiany materii;
zalecana także w rozpoczynającej się encefalopatii
wątrobowej
64
Paracetamol
postępowanie lecznicze
leczenie objawowe
uzupełnianie i korygowanie zaburzeń elektrolitowych
zwalczanie hipoglikemii
witamina K1, osocze mrożone, przetaczanie krwi
IPP
leczenie obrzęku mózgu
przeszczep wątroby w przypadku objawów niewydolności
wątroby
65
ŻELAZO
66
Żelazo
mechanizm działania toksycznego:
bezpośrednie działanie żrące na śluzówki martwica
krwotoczna perforacje
żelazo wchłonięte w dawce przekraczającej zdolność
wiązania (protein binding capacity) dysfunkcja
komórek kwasica mleczanowa martwica komórek
prawdopodobnie doprowadza do powstania wolnych
rodników i peroksydacji lipidów
67
Żelazo
dawki toksyczne
najniższa opisywana śmiertelna dawka u dzieci - 600 mg
dawka < 20 mg/kg - rzadko wywołuje objawy
dawka 20 - 30 mg/kg - objawy ze strony przewodu
pokarmowego
dawka > 40 mg/kg - ciężkie zatrucie
dawka > 60 mg/kg - potencjalnie śmiertelna
68
Żelazo
objawy kliniczne
faza I (działanie żrące) – bezpośrednio po spożyciu objawy
ze strony przewodu pokarmowego - wymioty, biegunka,
często krwawa; utrata płynów i krwi wstrząs,
niewydolność nerek, śmierć
faza II – pozorna poprawa stanu (ok. 12 godz.)
faza III – śpiączka, wstrząs, drgawki, kwasica metaboliczna,
zaburzenia krzepnięcia, martwica wątroby, śmierć
faza IV – powolny powrót do zdrowia; gojenie się zmian w
przewodzie pokarmowym (zwężenie bliznowate żołądka,
jelita cienkiego)
69
Żelazo
rozpoznanie
wywiad, objawy kliniczne, badania laboratoryjne:
leukocytoza > 15 000; glukoza > 150 mg/dL; pozytywne
badanie rtg jamy brzusznej
stężenia toksyczne:
stężenie żelaza w surowicy > 450 - 500 μg/dl toksyczność pewna
stężenie > 800 - 1000 μg/dl - ciężkie zatrucie
70
Żelazo
leczenie:
stabilizacja układu oddechowego i krążeniowego
(wyrównanie wstrząsu)
leczenie specyficzne: DEFEROXAMINA
wskazania: objawy (wstrząs, kwasica) i stężenie żelaza w
przedziale 350 - 500 μg/dl
dawkowanie:
dożylnie 10 - 15 mg/kg/h w ciągłej infuzji
czas trwania - ok. 24 godziny
zalecana maksymalna dawka dobowa - 6 g
domięśniowo (nie wskazane) - 50 mg/kg;
maksymalnie 1 g
71
Żelazo
leczenie:
dekontaminacja:
płukanie żołądka
płukanie jelit
węgiel aktywowany nie adsorbuje żelaza
usuwanie endoskopowe
hemodializa, hemoperfuzja – nieskuteczne
przetaczanie krwi, transfuzja wymienna ?
72
Leki przeciwpadaczkowe
Barbiturany
Benzodiazepiny
Pochodne hydantoiny: phenytoin
Iminostilbeny: carbamazepine, oxcarbazepine
Pochodne kwasów tłuszczowych: kwas walproinowy,
tiagabina, walpromid, wigabatryna
Inne: gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, topiramate
73
Fenytoina
Strukturalnie jest zbliżona do barbituranów
Mechanizm działania polega na stabilizacji błony
komórkowej neuronów ośrodkowych i obwodowych poprzez
hamowanie dokomórkowego prądu sodowego w czasie
trwania potencjału czynnościowego
Działa też na układ bodźco-przewodzący serca – jest
antyarytmikiem klasy Ib.
74
Fenytoina
Dawka toksyczna – 20mg/kg; śmiertelna 100mg/kg
Objawy zatrucia:
Nudności i wymioty
Oczopląs
Podwójne widzenie
Zaburzenia równowagi i ataksja
Drżenia
Zaburzenia świadomości
Bradykardia lub tachykardia
Spadek ciśnienia krwi
Ciężkie arytmie są rzadkie – zazwyczaj po zbyt szybkim podaniu
dożylnym lub przy współistnieniu innego czynnika kardiotoksycznego
Zmiany skórne – zespół Stevens-Johnsona, zespół fenytoinowy –
rumień, gorączka, powiększenie węzłów chłonnych i zapalenie
wątroby
Guzkowe zapalenie tętnic
75
Fenytoina
leczenie:
leczenie podtrzymujące
dekontaminacja przewodu pokarmowego wg ogólnych
zasad
bradykardia – atropina
zatrzymanie krążenia – wg ALS
metody przyśpieszonej eliminacji – nieskuteczne
odtrutki - brak
76
Karbamazepina
jest iminostilbenem (pochodną dibenzoazepiny) strukturalnie
zbliżoną do trójcyklicznych leków przeciwdepresyjnych
mechanizm działania przeciwdrgawkowego nie jest do końca
poznany, ale podobnie do fenytoiny stabilizuje błony
komórkowe neuronów przez blokowanie kanału sodowego
ma też działanie przeciwdepresyjne, przeciwmaniakalne,
cholinolityczne, antydiuretyczne i antyarytmiczne
jest najczęściej przepisywanym lekiem przeciwpadaczkowym,
ale także często stosowanym w neuralgiach, psychiatrii
77
Karbamazepina
Dawka niebezpieczna dla
życia > 6g
Stężenie lecznicze w
surowicy – 4-12μg/ml
Objawy zatrucia:
Tachykardia zatokowa
Blok A-V
Wydłużenie PQ, QRS, QT
Tachykardia
nadkomorowa
Bradykardia
Spadek ciśnienia
Nadciśnienie
Tachykardia z szerokimi
QRS
Migotanie komór
Depresja ośrodka
oddechowego
Obrzęk płuc
Wymioty
Zapalenie trzustki
Uszkodzenie wątroby
Zmiany pęcherzowe
Rabdomioliza
Hematologiczne
Halucynacje
Zawroty głowy
Zwężenie lub rozszerzenie źrenic
Oczopląs
Podwójne widzenie
Skóra i mieśnie
Zaburzenia świadomości
Drgawki
Drżenia
Dyskineza
Opistotonus
Wygórownie odruchów Klonus
Przewód pokarmowy
Oddechowe
Neurologiczne
Sercowonaczyniowe
Leukopenia
Trombocytopenia
Apalzja
Inne
Hipo lub hipertermia
Hiponatremia
78
Karbamazepina
leczenie:
leczenie podtrzymujące
monitorowanie akcji serca
dekontaminacja przewodu pokarmowego wg ogólnych
zasad + powtarzalne dawki węgla aktywowanego
aminy presyjne
diazepam
hemoperfuzja przez kolumny węglowe gdy stężenie
leku >60μg/ml
odtrutki - brak
79
Inne leki przeciwpadaczkowe
Kwas walproinowy – Depakine Chrono
objawy: depresja OUN, zaburzenia świadomości,
drgawki, depresja ośrodka oddechowego, nudności i
wymioty, biegunka,
stężenie lecznicze 50-100μg/ml
leczenie - hemoperfuzja węglowa gdy stężenie leku
>950μg/ml
Tiagabina -Gabitril
klasycznym objawem zatrucia jest stan padaczkowy
(również bezdrgawkowy!!!), oporny na leczenie
gabapenyna, lamotrygina i topiramat – mało toksyczne –
umiarkowane zaburzenia świadomości
80
81