Transcript Interna 2014 - Metody eliminacji trucizn

lek. med. Tomasz Kłopotowski
Alkohole
związki organiczne zawierające jedną
lub więcej grup hydroksylowych – OH
połączonych z atomem węgla w hybrydyzacji sp3
C1 - C3
ciecze rozpuszczalne w wodzie
C4 – C11
ciecze oleiste
powyżej C11
ciała stałe
Alkohol
 metylowy
 etylowy
 izopropylowy
 n-propylowy
 izobutylowy
 n-butylowy
 izoamylowy
 n-amylowy
Toksyczność
CH3–OH
0,8x
C2H5–OH
1,0x
(CH3)2–CH-OH
2,0x
CH3-(CH2)2-OH
2,5x
(CH3)2-CH-CH2-OH
5,5x
CH3-(CH2)3-OH
16,5x
(CH3)2-CH-(CH2)3-OH 19,2x
CH3-(CH2)4-OH
33,2x
Etanol jest bezbarwną, wodnista cieczą
o charakterystycznym zapachu i ostrym, palącym smaku
Zastosowanie
 napój spożywczy – używka – za napój alkoholowy uznaje się napój





przygotowany do spożycia zawierający powyżej 1,5% etanolu
- wyroby spirytusowe – powyżej 35%,
- wina – około 11 – 12%
- piwa – około 5%;
w syntezie związków chemicznych;
jako rozpuszczalnik farb i lakierów;
jako środek odkażający;
jako odczynnik chemiczny;
w przemyśle spożywczym, kosmetycznym, farmaceutycznym.
Kinetyka:
 bardzo szybko wchłania się z przewodu pokarmowego –
poprzez błonę śluzową jamy ustnej, żołądka i górnego
odcinka przewodu pokarmowego – 50% wchłania się w
ciągu 15 minut – większość w ciągu 60 minut od
spożycia;
 wchłania się poprzez skórę, drogi oddechowe;
 szczytowe stężenie we krwi po 1 – 3 godzinach od
spożycia
 Metabolizm:
80 – 90% metalizowanego jest w wątrobie z szybkością
100-125mg/kg m.c./godz
W przemianach biorą udział:
1a.dehydrogenazy alkoholowe (ADH);
1b. MEOS – mikrosomalny układ utleniania alkoholu
etylowego;
1c. katalaza
etanol
aldehyd octowy
2. dehydrogenaza aldehydowa
aldehyd octowy
kwas octowy
3.utlenianie pozawątrobowe
kwas octowy
H2O i CO2
kwas octowy
Metabolizm:
 2 – 10 % wydalane jest w postaci niezmienionej
 kilka procent wydalane jest z powietrzem wydechowym
Toksyczność:
 W stężonym roztworze działanie miejscowo drażniące
 OUN – działanie depresyjne prawdopodobnie przez układ
GABA-ergiczny
 Hipoglikemia wskutek hamowania glukoneogenezy w
wątrobie
Dawka toksyczna:
70 – 100 ml (1-1,5ml/kg m.c.)
czystego alkoholu
Dawka śmiertelna:
5 – 8g / kg m.c.
dla dzieci – 3g / kg m.c.
Okresy zatrucia w przebiegu zatrucia etanolem:
okres pobudzenia
okres senności
okres śpiączki
 0,1‰-0,5‰ – pierwsze zaburzenia zachowania, objawy
niespecyficzne;
 0,5‰-1,0‰ – osłabienie ostrości wzroku i adaptacji do
ciemności; polepszenie samopoczucia z osłabieniem
krytycyzmu;
 1,0‰-1,5‰ – euforia, wydłużenie czasu reakcji – częste
wypadki
komunikacyjne;
zniesienie
czynności
hamujących kory mózgu; nadmierna pewność siebie;
skłonność do awantur i kłótni
 1,5 ‰-2,0 ‰ – brak krytycyzmu, zaburzenia równowagi i
koordynacji ruchowej;
 2,0 ‰-2,5 ‰ – stan upojenia ze znacznymi zaburzeniami
równowagi;
 2,5 ‰-3,0 ‰ – silne zaburzenia równowagi i koordynacji
ruchowej, zamroczenie alkoholowe;
 3,0 ‰-3,5 ‰ – ciężkie zatrucie ze śpiączką, zaburzeniami
krążeniowo – oddechowymi, drgawkami;
 stężenia powyżej 3,5 ‰ uznawane są za śmiertelne
Badania dodatkowe:
 etanol we krwi,
 gazometria (niewydolność oddechowa ?),
 glikemia,
 diastazy,
 próby wątrobowe i nerkowe,
 morfologia.
etanol endogenny
– do 0,05‰ we krwi
stan po użyciu alkoholu
– 0,2 ‰ do 0,5 ‰ we krwi
- 0,1 do 0,25g/dm3 w powietrzu
stan nietrzeźwości
– powyżej 0,5 ‰
- powyżej 0,25g/dm3 w powietrzu
Leczenie:
 zabezpieczenie podstawowych czynności życiowych;
 płukanie żołądka do 1 godziny od zatrucia (przy spożyciu
dawki niebezpiecznej);
 postępowanie zgodnie z zasadami intensywnej terapii;
 diureza osmotyczna w oparciu o hipertoniczne roztwory
glukozy;
 wyrównywanie zaburzeń gospodarki kwasowo – zasadowej;
Leczenie:
 Nalokson – Narcan;
 HD – przy stężeniach powyżej 5‰ + stan chorego;
 W okresie pobudzenia psychoruchowego – leki sedatywne;
 W razie wystąpienia objawów abstynenckich z majaczeniem
drżennym – Heminevrin, witaminy z grupy B1, B2, B6, PP.
Postać:
bezbarwna, łatwopalna ciecz o zapachu etanolu
Zastosowanie:
 środek zapobiegający zamarzaniu;
 rozpuszczalnik farb, lakierów, politury;
 donor grup metylowych – CH3;
 środek w płynach do szyb;
 dodatek do benzyny
Kinetyka:
bardzo szybko wchłania się z przewodu pokarmowego,
oraz przez skórę i drogi oddechowe.
szczytowe stężenie we krwi osiąga po 30 – 60 minutach
Metabolizm:
metabolizuje się kilkukrotnie wolniej od etanolu w wątrobie
metanol
aldehyd mrówkowy
1a. dehydrogenazy alkoholowe – ADH,
1b. układ MEOS – Microsomal Alcohol Oxidizing System
1c. katalaza
aldehyd mrówkowy
kwas mrówkowy
2a. dehydrogenazy alkoholowe – ADH,
2b. oksydaza aldehydowa,
2c. katalaza,
2d. peroksydaza
2e. dehydrogenaza mrówczanowa
CO2 + H2O
kwas mrówkowy
mrówczany
Głównym czynnikiem toksycznym są:
kwas mrówkowy i mrówczany
Metabolizm:
 3 – 5 % wydalany jest w postaci niezmienionej;
 12% - wydalane jest z powietrzem wydechowym
 T1/2 – 14 – 20 godzin – w ciężkim zatruciu do 30 godzin
 Podawanie alkoholu wydłuża T1/2 do 36 godzin,
 HD skraca T1/2 do kilku godzin
Toksyczność:
 działanie miejscowo drażniące,
 OUN – działanie depresyjne,
 możliwość OZT,
 nieodwracalne uszkodzenie nerwów wzrokowych –
aldehyd mrówkowy,
 ciężka kwasica metaboliczna – kwas mrówkowy,
mleczany powstałe w wyniku beztlenowej glikolizy.
Dawka śmiertelna:
30 – 150ml
Trwała ślepota:
10ml
Objawy zatrucia pojawiają się w czasie od kilkudziesięciu
minut do kilkudziesięciu godzin
Jednoczesne spożycie etanolu zmniejsza toksyczność
metanolu
Fazy zatrucia metanolem:
faza narkotyczna
faza kwasicza
faza uszkodzeń narządowych
Objawy zatrucia metanolem:
 początkowo podobne do objawów upojenia alkoholowego,
dodatkowo – nudności, wymioty, bóle brzucha;
 bóle głowy, zaburzenia widzenia, zaburzenia mowy, śpiączka;
 kwasica metaboliczna;
 objawy pozapiramidowe;
 drgawki, zaburzenia oddychania, hipotonia, tachykardia;
 cechy uszkodzenia wątroby i nerek, mioglobinuria, oliguria,
anuria,
 ślepota – uszkodzenie nerwów wzrokowych, może pozostać
jedynie poczucie światła.
ciężkość stanu klinicznego zależy od stopnia
kwasicy metabolicznej
Badania:
Stężenie metanolu we krwi:
 dopuszczalne
– do 20mg/dl (0,2‰);
 toksyczne
– powyżej 50mg/dl (0,5‰)
 śmiertelne
- powyżej 150mg/dl (1,5‰)
W przebiegu zatrucia metanolem konieczne monitorowanie:
 stężenia metanolu,
 gospodarki kwasowo-zasadowej,
 gospodarki wodno-elektrolitowej – diureza,
 EKG,
 poziomu diastaz,
 prób wątrobowo – nerkowych,
 morfologii i układu krzepnięcia,
 badania dna oczu (!)
Głównym celem leczenia jest:
usunięcie alkoholu metylowego i jego metabolitów,
zapobiegnięcie zwiększania i zwalczania powstałej
kwasicy metabolicznej
Leczenie:
 płukanie żołądka – wartość ograniczona – do 30 minut
 postępowanie objawowe zgodnie z zasadami intensywnej
terapii:
- tlenoterapia, intubacja, oddech zastępczy,
- nawadnianie dożylne – glukoza, elektrolity, płyny
osmotycznie czynne, aminy presyjne,
- zapobieganie i wyrównywanie kwasicy metabolicznej
- leczenie drgawek
- podawanie etanolu
- HD
Wyrównywanie kwasicy metabolicznej
wzór Astrupa:
ilość 8,4% NaHCO3 – BE x ciężar ciała x 1/3
Odtrutki w zatruciu metanolem:
- etanol podawany dożylnie lub doustnie,
- 4 – metylpirazol (4-MP) – Fomepizol – blokuje ADH
15mg/kg m.c we wlewie i.v., a następnie 10mg/kg m.c.
czterokrotnie co 12 godzin
Podawanie etanolu – stężenie etanolu powinno wynosić:
1,0‰ – 1,5 ‰
- dożylnie (10% roztwór):
7,6 – 10 ml/kg m.c. w ciągu 30 minut a następnie;
- u alkoholika – 1,95 ml/kg m.c./godzinę,
- u niepijącego – 0,83 ml/kg m.c./godzinę
- doustnie (40% roztwór):
1,5 – 2,0 ml/kg m.c. w ciągu 30 minut a następnie
- u alkoholika 0,41 ml/kg m.c./godzinę,
- U niepijącego – 0,29 mg/kg m.c./godzinę
Wskazania do HD:
 stężenie metanolu we krwi powyżej 50mg/dl tj. >0,5‰,
 kwasica metaboliczna ze stężeniem wodorowęglanów
poniżej 12 mmol/l,
 trudna do wyrównania kwasica metaboliczna,
 uszkodzenie nerwów wzrokowych
Rokowanie w zatruciu metanolem zależy od:
 ilości wypitego metanolu,
 czasu od chwili zatrucia do rozpoczęcia leczenia,
 stopnia kwasicy metabolicznej i czasu jej trwania,
 intensywności i możliwości terapeutycznych
najprostszy alkohol polihydroksylowy – diol
najbardziej toksyczny z alkoholi dwuwodorotlenowych
Postać:
bezbarwna ciecz, przypominająca syrop, o zapachu
alkoholu i słodkawym smaku
Zastosowanie:
 rozpuszczalnik,
 składnik płynów do chłodnic i systemów chłodniczych,
 składnik płynów hydraulicznych (m.in. płynów
hamulcowych),
 dostępny w roztworach 95%
Kinetyka:
bardzo szybko wchłania się z przewodu pokarmowego
Metabolizm:
metabolizowany w wątrobie z udziałem dehydrogenazy
alkoholowej
glikol etylenowy
aldehyd glikolowy
aldehyd glikolowy
kwas glioksalowy
kwas szczawiowy
kwas glikolowy
Głównymi czynnikami toksycznymi są:
 kwas glikolowy
 kwas glioksalowy
 kwas szczawiowy
22% wydalane jest z moczem w postaci niezmienionej
T1/2 – 3 godziny
- podanie etanolu wydłuża T1/2 do 17 godzin
- podanie 4-metylpyrazolu wydłuża T1/2 do 14 godzin
Toksyczność:
 OUN – działanie depresyjne
 ciężka kwasica metaboliczna
bezpośredni efekt cytotoksyczny
 uszkodzenie nerek
 wytrącanie się kryształów szczawianu wapnia w kanalikach
nerkowych
 hipokalcemia
dawka toksyczna:
30 – 50 ml
dawka śmiertelna:
około 100 ml – 1,4 ml/kg m.c.
Fazy zatrucia glikolem etylenowym:
1. 30 min – 12 godz. od zatrucia
- narkotyczne działanie na OUN,
- rozpoczyna się i szybko narasta kwasica metaboliczna
2. - objawy niewydolności układu oddechowego i krążenia
- narastanie objawów ze strony OUN – obrzęk mózgu, obrzęk
siatkówki, napady padaczkowe,
3. – narastanie niewydolności nerek,
- toksyczne uszkodzenie wątroby,
- hemoliza wewnątrznaczyniowa,
- zaburzenia hematologiczne + zespół DIC
Badania:
- stężenie glikolu etylenowego we krwi i w moczu
stężenie bardzo toksyczne we krwi - powyżej 50mg/dl
- gazometria (!!!),
- elektrolity – Na+, Cl-, Ca++,
- glikemia,
- kreatynina, mocznik,
- próby wątrobowe,
- morfologia, stopień hemolizy,
- układ krzepnięcia
- BOM
Leczenie:
- płukanie żołądka,
- zapewnienie pełnej wydolności układu oddechowego i
krążenia,
- zwalczanie kwasicy metabolicznej poprzez:
- intensywną diurezę osmotyczną z alkalizacją – 2,8%
NaHCO3,
- pulsy 8,4% NaHCO3 po wyliczeniu zapotrzebowania wg
wzoru Astrupa,
- wyrównywanie zaburzeń gospodarki wodno-
elektrolitowej,
- podawanie etanolu lub 4MP,
- we krwi powyżej 50mg/dl,
- w moczu powyżej 100mg/dl
głęboka, trudna do wyrównania kwasica metaboliczna
- HD - glikol etylenowy
Rokowanie jest uzależnione od:
 ilości wypitego glikolu etylenowego,
 czasu jaki upłynął od zatrucia do rozpoczęcia leczenia,
 stopnia kwasicy metabolicznej,
 stopnia uszkodzenia nerek,
 intensywności leczenia.