Transcript Równowaga kwasowo

Prawo zachowania stałości stężenia jonu
wodorowego jest jednym z
najważniejszych praw
dotyczących żywego organizmu.
Od niego zależy prawidłowy przebieg
większości procesów życiowych.
Równanie Hendersona-Hasselbacha
pH = 6,11 + log
Komponent
oddechowy
Komponent
metaboliczny
HCO3
0,03 x pCO2
Parametry pomiarowe
pH
- ujemny logarytm ze stężenia jonów wodorowych
pCO2 - ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla
T CO2 -całkowita zawartość dwutlenku węgla w osoczu.
Jest to suma CO2 powstającego z wodorowęglanów i CO2 rozpuszczonego w osoczu
pO2
- ciśnienie parcjalne tlenu
SaO2
- saturacja, czyli wysycenie hemoglobiny tlenem
HCO3-
- aktualne stężenie wodorowęglanów.
Określa stężenie wodorowęglanów w osoczu krwi, wysyconej w temp. 37o C
mieszanką gazową o pCO2 =40 mmHg, wzbogaconą w tlen dla całkowitego wysycenia Hb
BB - zasady buforowe, suma wszystkich anionów buforowych we krwi pełnej, utlenowanej
NBB - normalne zasady buforowe, to prawidłowy poziom anionów wszystkich zasad bufor
określanych przy pH =7,38 i pCO2=40 mm Hg.
Zależą one od stężenia Hb: NBB=40,8+(0,36xHb g/100ml)
BE - nadmiar lub deficyt zasad, przy czym dla deficytu jest wartością ujemną
BE=BB-NBB
SBE - standardowy nadmiar zasad, określony przy stężeniu Hb=6 g/100ml
Parametr
Krew
Tętnicza
pH
HCO3
pCO2
T CO2
BE
pO2
SaO2
7,35 – 7,45
22 - 26
35 – 45
23 – 27
-2,5 - +2,5
80 – 100
96 - 97
Krew
Żylna
7,32 – 7,42
24 - 28
41 – 51
25 – 29
-2,5 - +2,5
25 – 40
40 - 70
Analizatory do gazometrii wykonują pomiary trzech parametrów
(przy pomocy elektrod jonoselektywnych): pH, pCO2 i pO2.
Wszystkie pozostałe parametry występujące w wyniku gazometrii
są wyliczone na podstawie 3 parametrów
zmierzonych
Stałość pH utrzymują:
1. Bufory krwi (wodorowęglanowy, hemoglobina,
fosforanowe i białczanowe)
2. Bufory i przemiany wewnątrzkomórkowe
(wytwarzanie i zużywanie jonów wodorowych)
3. Płuca (wydalanie CO2)
4. Nerki (wydalanie H+ i wytwarzanie HCO3 )
REGULACJA NERKOWA RÓWNOWAGI
KWASOWO-ZASADOWEJ
Światło
Kanalika
HCO3 +
komórka
H+
ATP
aza
H+
NHE 3
H2CO3
AW
H2O + CO2
Na
H HCO3
H2CO3
AW
CO2+H2O
krew
K
A
N
A
L
I
K
P
R
O
K
S
Y
M
A
L
N
Y
REGULACJA NERKOWA RÓWNOWAGI
KWASOWO-ZASADOWEJ
Światło
Kanalika
komórka
HPO4- -
H+ + HCO3
H2PO4-
H2CO3
AW
NH3
NH4
+
H2O + CO2
krew
K
A
N
A
L
I
K
D
Y
S
T
A
L
N
Y
Zmiana pH krwi może następować dwoma drogami:
1. Drogą nieoddechową
a. Podaż nadmiernej ilości kwasu nielotnego
(zarówno z komórek jak i z zewnątrz)
b. Utrata prawidłowych występujących w płynie
pozakomórkowym zasad (z kałem lub moczem)
c. Podaż nadmiernej ilości zasad (z reguły z zewnątrz)
przekraczające możliwości kompensacyjne organizmu
d. Utrata przez organizm kwasów nielotnych
(wymioty, przez nerki)
e. W wyniku przemieszczenia elektrolitów między
komórkami a płynem pozakomorkowym
2. Drogą oddechową
a. spadek wentylacji pęcherzyków płucnych – CO2 nie
jest prawidłowo wydalany przez płuca
b. hiperwentylacja pęcherzyków płucnych – spadek stężenia
kwasu węglowego w osoczu
Postacie zaburzeń
•
Kwasica-stan charakteryzujący się zwiększeniem zawartości kwasów
•
Zasadowica-stan charakteryzujący się utratą kwasów lub
•
Kwasica metaboliczna - stan charakteryzujący się pierwotnym
•
Niewyrównana - pH<7,35, pCO2 nieobniżone
•
Wyrównana - pCO2 obniżone w takim stopniu, że pH osiąga wartość
prawidłową
•
Zasadowica metaboliczna-stan charakteryzujący się pierwotnym
(niezależnym od oddychania) zwiększeniem zawartości
wodorowęglanów we krwi
•
•
Niewyrównana pH >7,45, pCO2
Niepodwyższone
•
Wyrównana pCO2 podwyższone w takim stopniu, że pH osiąga
lub utratą zasad
zwiększeniem zawartości zasad
(niezależnym od mechanizmu oddechowego) zmniejszeniem
zawartości wodorowęglanów we krwi
Postacie zaburzeń
•
Kwasica oddechowa - stan charakteryzujący się
pierwotnym (uwarunkowanym mechanizmem
oddechowym) podwyższeniem pCO2
•
Niewyrównana - pH<7,35, zawartość wodorowęglanów
niezwiększona
•
Wyrównana-zawartość wodorowęglanów podwyższona w
takim stopniu, że pH osiąga wartość prawidłową
•
Alkaloza oddechowa - stan charakteryzujący się
pierwotnym (zależnym od mechanizmu oddechowego)
obniżeniem pCO2
•
Niewyrównana pH>7,45, zawartość wodorowęglanów we
krwi niezmniejszona
•
•
Wyrównana zawartość wodorowęglanów obniżona w
takim stopniu, że pH ulega normalizacji
KWASICA ODDECHOWA
• Główne przyczyny:
• ze strony OUN - choroby ośrodka oddechowego, hamowanie
ośrodka oddechowego przez guzy, zapalenia mózgu, urazy
czaszki, znieczulenie ogólne stosowane w chirurgii,
• ze strony nerwów obwodowych - porażenie nerwów mięsni
oddechowych i przepony,
• ze strony mięśni - osłabienie lub porażenie mięśni oddechowych,
• ze strony dróg oddechowych - niedrożność spowodowana przez
ciało obce lub wydzielinę,
• ze strony płuc - napad dychawicy oskrzelowej, rozedma płuc,
zapalenie lub obrzęk płuc, mukowiscydoza.
ZASADOWICA ODDECHOWA
• Główne przyczyny:
• bezpośrednie - zespół hyperwentylacyjny, np.
w nerwicy, niewydolności wątroby lub
śpiączce wątrobowej,
• odruchowe - pobudzenie ośrodka
oddechowego wskutek zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych lub zatrucia lekami
(chinina, fenol, salicylany), niedotlenienie
oraz stany zapalne i gorączkowe,
• mechaniczne - nieprawidłowe stosowanie
respiratorów.
KWASICA METABOLICZNA
• Najczęstsze przyczyny:
• typ addycyjny - cukrzyca, głodzenie, stany
gorączkowe, zatrucie salicylanami, zatrucie
alkoholem -gromadzenie kwasów,
• typ subtrakcyjny - utrata zasad - głównie w
biegunkach i niedrożności jelit,
• typ subdystrybucyjny - nierównomierne
rozmieszczenie jonów wodorowych pomiędzy
komórką a płynem pozakomórkowym, występuje
po dożylnym podaniu dużych objętości np.
izotonicznego roztworu NaCl (tzw. kwasica z
rozcieńczenia).
ZASADOWICA METABOLICZNA
• Główne przyczyny:
• typ addycyjny - spowodowany nadmiernym gromadzeniem się
zasad - zwykle pochodzenia jatrogennego - podawanie soli
zasadowych, leków moczopędnych, środków przeczyszczających,
nadmierne podawanie NaCl i glukozy bez potasu
• typ subtrakcyjny - spowodowany utratą jonu H+ - występuje przy
wymiotach, odsysaniu tresci żołądkowej lub płukaniu żołądka
• typ dystrybucyjny - spowodowany przemieszczeniem jonów
wodorowych - występuje w hypokaliemii wywołanej
niedostatecznym dowozem potasu podczas biegunki lub obfitej
diurezy
Zaburzenie
Kwasica
metaboliczna
Kwasica
Oddechowa
Zasadowica
metaboliczna
Zasadowica
oddechowa
P – zaburzenie pierwotne
pH

HCO3P
pCO2
W

W
P

P
W

W
P
W – zaburzenie wtórne (wyrównawcze)
POBIERANIE MATERIAŁU
• Podstawą laboratoryjnej oceny równowagi
kwasowo-zasadowej jest prawidłowo
wykonane oznaczenie gazometryczne,
uzupełnione oznaczeniem elektrolitów.
• Krew do badania gazometrycznego - krew
tętnicza lub arterializowana krew
włośniczkowa - musi być pobrana na
antykoagulant, bez dostępu powietrza.
Oznaczenie musi być wykonane najpóźniej w
ciągu godziny od pobrania (przy
przechowywaniu próbki w temp. 4-8 oC, po
ciemku).
ŻYŁA
pH
TĘTNICA
7,055
7,208
pCO2
55,4
49,4
pO2
32,1
51,7
HCO3
14,8
18,9
BE
-13,8
-7,6
sO2
40,5
76,2
I POBRANIE
pH
II POBRANIE
7,055
7,318
144
54,9
pO2
---------
----------
SBE
-13
5,5
pCO2
KREW PRZETRZYMANA
NA ODDZIALE 2 GODZ.
ZABURZENIA METABOLICZNE
ZASADOWICA
•

ZASAD BUFOROWYCH
KWASICA
• ZASAD BUFOROWYCH
• NIEDOBÓR CHLORKÓW
• HIPERCHLOREMIA
• HIPOKALEMIA
• HIPERKALEMIA
• HIPOALBUMINEMIA
• HIPERALBUMINEMIA
• ZAGĘSZCZENIE
• ROZCIEŃCZENIE
w kwasicy
w zasadowicy
K
Zmiana pH o 0,1
to
zmiana kaliemii
o około 0,6 mmol/l
głównie w
zaburzeniach
metabolicznych
Cl
zasadowica
metaboliczna
kwasica
metaboliczna
LUKA ANIONOWA
(ANION GAP)
c Na+ - (c Cl- + cHCO3-) = NA -  NK
12  4 mmol/l
KWASICE METABOLICZNE
prawidłowa LA
zwiększona LA
z hiperchloremią
• ketonowa
• biegunki
• nerkowe
kanalikowe
•z
rozcieńczenia
0,9 NaCl
cukrzycowa,
głodowa
• mleczanowa
• glikol
etylenowy
• metanol
• salicylany
KWASICA CUKRZYCOWA
WYNIK
BEZWZGLĘDNEGO
NIEDOBORU
INSULINY
WZMOŻONA LIPOLIZA
Ilość powstającego acetylo-CoA przekracza
możliwość
tkanek do spalania go w cyklu kwasów
trójkarboksylowych
ulega on kondensacji do acetoacetyloCoA stając
się źródłem
kwasu acetooctowego i -hydroksymasłowego
KWASICA MLECZANOWA
Względny lub bezwzględny głód
tlenowy tkanek uwarunkowany:
• niedostateczną wymianą tlenową w płucach
• uszkodzeniem pracy serca
(niedostateczny transport krwi
utlenowanej do tkanek, hipoperfuzja tkanek)
• defekt transportu tlenu przez krwinki czerwone
• (np. CO-Hb. Met-Hb)
KWASICE NERKOWE
SĄ UWARUNKOWANE
NIEDOSTATECZNYM WYDALANIEM
JONÓW H+ PRZEZ NERKI
KWASICE
MOCZNICOWE
Uwarunkowane
zmniejszeniem
ilości
czynnego miąższu
nerkowego
KWASICE KANALIKOWE
Zmniejszona zdolność
zakwaszania moczu
mimo prawidłowej liczby
czynnych nefronów
KWASICA MOCZNICOWA
PRZEWLEKŁA
• niskie pH,pCO2
HCO3
• wzrost
luki anionowej
• wzrost Pi
• spadek Cl
• spadek Ca
• wzrost mocznika
i kreatyniny
• stężenie K
podwyższone
W SNN
OSTRA
• kwasica
metaboliczna
• hiperkalemia
i wzrost
kreatyniny i
mocznika
• wzrost Pi
• spadek Cl
• spadek Ca