Transcript Prezentacja 2

Klaudia Zamerlak
Gr. B2
Równowaga kwasowo-zasadowa jest to stan, w którym zachowany jest
swoisty stosunek kationów i anionów w płynach ustrojowych, warunkujący
odpowiednie pH i prawidłowy przebieg procesów życiowych
Współdziałanie trzech mechanizmów:
Układy buforowe
krwi i tkanek
Nerki – zatrzymywanie
zasad (HCO3-)
- kanalik proksymalny
- kanalik dystalny
Płuca - usuwanie
kwasu (CO2)
2
• pH
Parametry mierzone
• pCO2
• Aktualne stężenie HCO3• BE
• pO2
• HbO2(SO2)
Parametr – krew tętnicza:
Zakres wartości referencyjnych:
pH
pCO2 (mmHg)
NZ (mmol/l)
HCO3- (mmol/l)
pO2 (mmHg)
HbO2 sat. (%)
7.35 – 7.45
35 – 45
0 +/- 2.5
21 – 26
71 – 104
92 – 96
3
Nadmiar zasad – (BE) ilość kwasu lub zasady koniecznej do
zmiareczkowania 1 litra krwi do pH = 7.4
• dodatnia wartość BE – wskazuje na:
- nadmiar zasad
- niedobór nielotnych kwasów
• ujemna wartość BE – wskazuje na:
- niedobór zasad
- nadmiar nielotnych kwasów
pO2– prężność tlenu we krwi
• ograniczone znaczenie diagnostyczne (odzwierciedla tylko frakcje
tlenu rozpuszczonego)
SO2– aktualny stopień wysycenia hemoglobiny tlenem
• wyrażany w procentach w odniesieniu do całkowitej pojemności
hemoglobiny do wiązania tlenu
4
Hipoksja - stan, w którym tkanki nie są zaopatrywane w
wystarczającą dla prawidłowego metabolizmu tlenowego ilość
tlenu.
Może powodować hiperwentylację, a tym samym obniżenie pCO2
i zasadowicę oddechową.
Hipoksemia – stan, w którym we krwi tętniczej zmniejszona jest
zawartość tlenu (upośledzenie utlenowania krwi, ↓stęż. Hb,
↓dostępność Hb dla O2)
€ pośledzenie utlenowania krwi – stan wynikający ze
U
zmniejszonego przechodzenia tlenu z płuc do układu krążenia - ↓SO2
5
Materiał biologiczny:
Surowica
Mocz
Parametr:
Potas
Zakres wartości
referencyjnych:
3.5 – 5.0 mmol/l
Chlorki
97 – 108 mmol/l
Luka Anionowa
8 – 16 mmol/l
pH
4.5 – 8.0
Wydalanie H+
30 – 80 mmol/24 godz.
NH4+
30 – 50 mmol/ 24 godz.
Kwaśność miareczkowa
10 – 30 mmol/24 godz.
HCO3-
< 1 mmol/l
Chlorki działają jak bufor równoważąc przesunięcia jonów H+
w zaburzeniach RKZ
6
• ilość jonów wodorowych wydalanych
z moczem w postaci H2PO4- lub innych
słabych kwasów (kreatynina, kwas betahydroksymasłowy, kwaśne cytryniany)
• stanowi
25-40%
wydalonego
jonu
wodorowego, pozostała część zaś wydalana
jest w powiązaniu z amoniakiem
Wzrost wydalania
Materiał biologiczny
mocz z dobowej zbiórki
Spadek wydalania
• dieta bogata w białka zwierzęce
• dieta jarzynowa
• kwasica metaboliczna lub
oddechowa
• zasadowica metaboliczna lub oddechowa
- kwasica kanalikowa dystalna (typ I)
• duże dawki niektórych antybiotyków,
np. amfoterycyny B.
7
1. Ocena wartości pH – kwasica czy zasadowica.
KWASICA
< 7.35
pH krwi
> 7.45
ZASADOWICA
7.35 – 7.45
8
2. Określenie przyczyny prowadzącej do obserwowanej zmiany
pH – metaboliczna czy oddechowa.
KWASICA
𝐻𝐶𝑂3−
𝑝𝐶𝑂2
𝑝𝐻
𝑝𝐻
ZASADOWICA
~
𝐻𝐶𝑂3−
𝑝𝐶𝑂2
~
𝐻𝐶𝑂3−
𝑝𝐶𝑂2
𝐻𝐶𝑂3−
𝑝𝐶𝑂2
Metaboliczna
Oddechowa
𝑝𝐻
𝑝𝐻
~
𝐻𝐶𝑂3−
𝑝𝐶𝑂2
~
𝐻𝐶𝑂3−
𝑝𝐶𝑂2
9
3. Określenie stopnia kompensacji.
a) Zaburzenia metaboliczne:
- przejawem wyrównywania jest kompensacja oddechowa
- zmiany pCO2 zgodne z kierunkiem zmian st. HCO3- (NZ)
b) Zaburzenia oddechowe:
- przejawem wyrównywania jest kompensacja metaboliczna
- laboratoryjny wskaźnik: zmiany st. HCO3- (NZ) zgodne z kierunkiem pCO2
10
- zmiana szybkości usuwania CO2
- pojawia się szybko
Kwasica metaboliczna – wtórne zmniejszenie pCO2,
prowadzi do wzrostu wentylacji
𝑝𝐻 +
𝑝𝐶𝑂2 ↓
↑=
𝐻𝐶𝑂3− ↓
zmiana kompensacyjna
zmiana pierwotna
Zasadowica metaboliczna – wtórne zwiększenie pCO2,
prowadzi do spadku wentylacji
𝑝𝐻 +
𝑝𝐶𝑂2 ↑
↓=
𝐻𝐶𝑂3− ↑
zmiana kompensacyjna
zmiana pierwotna
11
- zmiana wydzielania nerkowego HCO3- nerkowa kompensacja pojawia się wolno
Kwasica oddechowa – wtórny wzrost HCO3𝑝𝐶𝑂2 ↑
𝑝𝐻 + ↑ =
𝐻𝐶𝑂3− ↑
zmiana pierwotna
zmiana kompensacyjna
Zasadowica oddechowa – jest to zwykle stan ostry i nerkowa
kompensacja nie występuje
12
Nagromadzenie
kwasów
Upośledzone
wydalanie kwasów
Ketokwasy  cukrzyca,
głodzenie
Niewydolność nerek
(upośledzone wydalanie
kw. organicznych:
fosforanów, siarczanów,
mocznika)
L-mlekowy  hipoksja
D-mlekowy 
fermentacja bakterii
Zwiększona
utrata HCO3Przewód pokarmowy 
biegunki, przetoki
Nerki  kwasica
kanalikowa proksymalna
Kwasy egzogenne 
zatrucie alkoholem
etylowym
13
Parametr pozwalający na ocenę
dynamiki zaburzeń metabolicznych
(różnicowanie kwasic).
Luka anionowa = LA = [Na+]-([HCO3-]+[Cl-])
Kwasica metaboliczna z
prawidłową LA
•
masywne biegunki (utrata
Kwasica metaboliczna z
podwyższoną LA
Endogenne:
zasadowej treści przewodu
pokarmowego)
•
ketonowa cukrzycowa i głodowa
•
mleczanowa
•
mocznicowa
•
w nadczynności przytarczyc
•
w hipoaldosteronizmie
•
kwasice nerkowe kanalikowe
Egzogenne:
•
polekowe (acetazolamid,
Zatrucia - salicylanami, etanolem,
metanolem, glikolem etylenowym
cholestyramina)
14
1. Kwasica ketonowa
Ciała ketonowe w moczu
- hiperglikemia, ketonuria, bardzo duża luka anionowa
- hiperwentylacja, woń acetonu w wydychanym powietrzu
2. Kwasica mleczanowa
Mleczany we krwi
- niedotlenienie
- wstrząs
- zawał serca
- oparzenia
- wielonarządowe urazy
15
Przypadek
A
B
C
D
pH
= 7.15
4.5
10
10
HCO3-
= 8 mmol/l
= 145 mmol/l
Glukoza
mmol/l
25
Osmolalność
mOsm/kg H2O
330 360 285
280
Na+
Mocznik = 5 mmol/l
Ciała ketonowe
mmol/l
4
0
0
0
LA
mmol/l
31
28
12
13
C
D
NH4+wyd
 
pHmoczu
=5
A: zaawansowana kwasica metaboliczna w przebiegu cukrzycy
B: zatrucie lub kwasica mleczanowa
C: utrata HCO3- drogą przewodu pokarmowego
D: kwasica metaboliczna pochodzenia nerkowego
16
Nadmierna utrata
jonów H+
•
Wymioty
•
płukanie żołądka
•
utrata z moczem
Nadmierna podaż
zasad
•
cytrynian sodu,
wodorowęglan sodu
Niedobory potasu
•
hiperaldosteronizm
•
hiperkortyzolemia
•
utrata potasu z kałem
(zespoły złego
wchłaniania)
•
utrata potasu z moczem
•
leki potasopędne (wyciąg
z lukrecji, aldosteron)
17
KWASICA ODDECHOWA
Uszkodzenia funkcji ośrodka
oddechowego
-
Zahamowanie ośrodka
oddechowego  znieczulenie
Uszkodzenie funkcji oddechowych
-
odma opłucnowa, wysięki do jamy
ogólne, narkotyki
-
Choroby OUN  uraz, udar
-
Choroby neurologiczne 
uszkodzenie rdzenia kręgowego,
choroby neuronów ruchowych,
neurotoksyny
Mechaniczne  Miastenia gravis,
opłucnej, urazy klatki piersiowej
-
Choroby płuc  niedrożność
(przewlekłe zapalanie oskrzeli,
astma), zwłóknienie, nacieki
nowotworowe, zatorowość płucna
18
ZASADOWICA ODDECHOWA
- sytuacje stresowe (ból, lęk)
- nadmierna sztuczna hiperwentylacja
- czynniki drażniące ośrodek oddechowy:
toksyny (towarzyszy wysoka gorączka)
leki (salicylany)
- choroby serca i płuc
- ciężka niedokrwistość
- zmiany zwyrodnieniowe w OUN (stymulacja ośrodka oddechowego)
19
1
2
KWASICA
ODDECHOWA
ZASADOWICA
ODDECHOWA
KWASICA
METABOLICZNA
ciężka niewydolność
krążenia
ZASADOWICA
METABOLICZNA
niewydolność wątroby w
przebiegu leczenia
środkami moczopędnymi
(utrata K+)
•
3
ZASADOWICA
ODDECHOWA
KWASICA
METABOLICZNA
•
•
4
ZASADOWICA
METABOLICZNA
KWASICA
ODDECHOWA
5
KWASICA
METABOLICZNA
ZASADOWICA
METABOLICZNA
wstrząs (kwasica) w
przebiegu zmian
septycznych
(zasadowica)
niewydolność nerek z
ciężką infekcją
zatrucie salicylanami
serce płucne
•
•
niewydolność nerek
i wymioty
wstrząs z wymiotami
20
pH > 7.45
NZ > 2.5
ZASADOWICA
mmol/l
TAK
mmHg
TAK
ZASADOWICA
METABOLICZNO ODDECHOWA
ZASADOWICA
METABOLICZNA
pCO2 < 35
pCO2 > 35
ZASADOWICA
ODDECHOWA
NZ < 2.5
mmHg
mmol/l
TAK
NIE
TAK
NIE
ZASADOWICA
METABOLICZNA
WYRÓWNYWANA
ZASADOWICA
METABOLICZNA
NIEWYRÓWNYWANA
ZASADOWICA
ODDECHOWA
WYRÓWNYWANA
ZASADOWICA
ODDECHOWA
NIEWYRÓWNYWANA
ZABURZENIA
MIESZANE ?
21
pH < 7.35
NZ < -2.5
KWASICA
mmol/l
TAK
mmHg
NIE
KWASICA
METABOLICZNO ODDECHOWA
KWASICA
METABOLICZNA
pCO2 < 35
pCO2 > 45
KWASICA
ODDECHOWA
NZ < 2.5
mmHg
mmol/l
TAK
NIE
TAK
NIE
KWASICA
METABOLICZNA
WYRÓWNYWANA
KWASICA
METABOLICZNA
NIEWYRÓWNYWANA
KWASICA
ODDECHOWA
WYRÓWNYWANA
KWASICA
ODDECHOWA
NIEWYRÓWNYWANA
ZABURZENIA
MIESZANE ?
22
1.
2.
3.
4.
5.
Kwasica czy zasadowica?
Metaboliczna czy oddechowa?
Skompensowana czy nieskompensowana?
Ostra czy przewlekła?
Przypuszczalna przyczyna?
15-latka z utrzymującymi się od ok. 2
godzin nasilonymi wymiotami. Twierdzi, że
zaszkodziła jej nieświeża kanapka.
pH
7.51
pO2
82 mmHg
pCO2
48 mmHg
HCO3-
37 mmol/l
BE
+8.8 mmol/l
Ostra częściowo skompensowana zasadowica metaboliczna.
Przyczyna: wymioty (utrata kwasu żołądkowego).
24
1.
2.
3.
4.
5.
Kwasica czy zasadowica?
Metaboliczna czy oddechowa?
Skompensowana czy nieskompensowana?
Ostra czy przewlekła?
Przypuszczalna przyczyna?
55 letni pacjent z dusznością i kaszlem. Przyśpieszony
oddech, osłuchowo świsty i furczenia. Od 30 lat nałogowy palacz
palący dwie paczki papierosów dziennie.
pH
7.37
pO2
56 mmHg
pCO2
65 mmHg
HCO3-
35 mmol/l
BE
+10.2 mmol/l
Przewlekła, skompensowana kwasica oddechowa.
Dodatkowo: całkowita niewydolność oddechowa (pO2).
Przyczyna: najprawdopodobniej POChP.
25
1.
2.
3.
4.
5.
Kwasica czy zasadowica?
Metaboliczna czy oddechowa?
Skompensowana czy nieskompensowana?
Ostra czy przewlekła?
Przypuszczalna przyczyna?
Około 3 godziny wcześniej dwuletnie dziecko połknęło lek
(Tramal) ojca. Obecnie jest nieprzytomne ze zwolnioną (do 6
oddechów/min) akcją oddechową.
pH
7.19
pO2
57 mmHg
pCO2
70 mmHg
HCO3-
23 mmol/l
BE
-0.9 mmol/l
Ostra nieskompensowana kwasica oddechowa.
Dodatkowo: całkowita niewydolność oddechowa.
Przyczyna: zatrucie opioidem (depresja ośrodka oddechowego).
26
1.
2.
3.
4.
5.
Kwasica czy zasadowica?
Metaboliczna czy oddechowa?
Skompensowana czy nieskompensowana?
Ostra czy przewlekła?
Przypuszczalna przyczyna?
Pacjentka w 37 tygodniu ciąży.
pH
7.42
pO2
97 mmHg
pCO2
27 mmHg
HCO3-
18 mmol/l
BE
-3.8 mmol/l
Przewlekła w pełni skompensowana zasadowica oddechowa.
Przyczyna: hiperwentylacja w reakcji na zapotrzebowanie płodu na tlen.
27
1.
2.
3.
4.
5.
Kwasica czy zasadowica?
Metaboliczna czy oddechowa?
Skompensowana czy nieskompensowana?
Ostra czy przewlekła?
Przypuszczalna przyczyna?
Pacjent 23-letni z trwającą od 4 dni biegunką. Osłabiony
i senny. Podaje, że kilkoro jego znajomych miało wcześniej
podobne objawy.
pH
7.36
pO2
99 mmHg
pCO2
22 mmHg
HCO3-
16 mmol/l
BE
-6.7 mmol/l
Ostra skompensowana kwasica metaboliczna.
Przyczyna: biegunka (utrata wodorowęglanów), najprawdopodobniej o
etiologii wirusowej.
28
Klaudia Zamerlak