Znaczenie jakości narodzin i jego rodziców w świetle wybranych
Download
Report
Transcript Znaczenie jakości narodzin i jego rodziców w świetle wybranych
Znaczenie jakości narodzin
dla dziecka i jego rodziców
w świetle wybranych badań
dr n. med. Barbara Baranowska
Czym jest jakość narodzin?
Pozytywne przeżycie
Zdrowa matka/zdrowe dziecko
Niski koszt opieki przy wysokiej jakości
Brak powikłań i sytuacji niestandardowych
Brak bólu
Szybki poród
Intensywna opieka medyczna
…
Całościowe spojrzenie na narodziny
Fizjologia porodu
Uwarunkowania
psychologiczno
-emocjonalne
Kontekst
społeczno-kulturowy
Matka
Dziecko
stres
mobilizacja, gotowość do
wysiłku
ruch, instynktowne
poszukiwanie dogodnej pozycji
wyrzut adrenaliny w 2.
okresie porodu odruch
wyparcia płodu
noradrenalina
uruchomienie zachowań
opiekuńczych
stymulacja układu
oddechowego
ochrona struktur mózgowych
przed niedotlenieniem
aktywacja układu
odpornościowego
trauma
brak możliwości łagodzenia
bólu
poród zabiegowy, operacyjny,
trudny
PTSD
naruszenie podmiotowości,
nieprzyjazne otoczenie
separacja od dziecka
obrażenia i powikłania
okołoporodowe
nieadekwatna stymulacja
zaburzenia okresu
adaptacyjnego (szybkie
odcięcie pępowiny,
odśluzowywanie)
oddzielenie od matki
Trauma narodzin
Depresja poporodowa
Brak kontaktu z
dzieckiem
Problemy w związku
Matka
Ojciec
Zaburzenia więzi
Depresja poporodowa
PTSD
Brak poczucia
kompetencji
macierzyńskich
Powikłania położnicze
i ich wpływ
na jakość życia
Dziecko
Zaburzenia snu
Zaburzenia
jedzenia
Płacz
nieporadne istnienie, niezdolna do czucia, przytępiona, bez rozumna
forma przedczłowiecza, podczłowiek, płacz dziecka jest tylko
„niezróżnicowanym” dźwiękiem, jego uśmiech to tylko „grymas
twarzy”, a reakcja na ból to tylko „odruch”
Dzieci (w życiu łonowym i pozałonowym)
posiadają wszystkie warunki anatomiczne
i neurohormonalny system związany z
odczuwaniem bólu. Dzieci demonstrują go
poprzez zmiany zachowania, i wykazują
pamięć związaną z bolesnymi
doświadczeniami.
Pain and its effects in the human neonate and fetus. Anand K.J.S., Hickey P.R. (1987)
New England Journal of Medicine 317 (21), 1321-1329.
KORTYZOL
ACTH
". . . trauma narodzin, zakodowana zostaje w systemie wzgórze-jądro migdałowate-kora nadnerczy
jest wdrukowana głęboko w ukryte w podświadomości wspomnienia, więc może się odnawiać w
trakcie trudnych sytuacji w dorosłym życiu”
Co czuje dziecko ?
Życie wewnątrzłonowe
Świat pozamaciczny
Ciepło, miękko
Zimno, szorstkie powierzchnie
Ciemno
Ostre światła
Stłumione dźwięki, rytmiczne
bicie serca matki
Nieprzyjemne hałasy,
narzędzia, aparatury, ludzkie
głosy….
Matczyny zapach
Intensywny zapach
lateksowych rękawiczek,
zapach środków
dezynfekcyjnych, perfumy…
Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego
Powikłania zdarzają się raz na ok. 120 tysięcy
znieczuleń. Bóle kręgosłupa, mówi się również o
bardzo niewielkim ryzyku uszkodzenia tzw.
korzenia nerwowego, co kończy się
kilkudniowymi bólami korzonkowymi u przyszłej
matki.
Autentyczny cytat z portalu medycznego dla kobiet cięzarnych
Wpływ znieczulenia zewnątrzoponowego
Zmiany zachowania noworodków określanych
przy pomocy NBAS (Neonatal Behevioral Assessment Scale)
Dzieci bardziej drażliwe i mniej dojrzałe
motorycznie w 3 dni po urodzeniu
Uboższe reakcje na bodźce w pierwszym miesiącu
życia
Matki, które rodziły w zzo spędzały mniej czasu
ze swoimi dziećmi podczas pobytu w szpitalu
Analiza wykazała również, że miały one dłuższe
porody, częściej ukończone zabiegowo oraz
częściej otrzymywały oksytocynę
Local-regional anesthesia during childbirth: effect on newborn behaviors. (1974) Standley
K, Soule AB, Copans SA, Duchowny MS Science Nov 15;186(4164):634-5
The effects of maternal epidural anesthesia on neonatal behavior during the first month.
(1992) Sepkoski CM, Lester BM, Ostheimer GW, Brazelton TB.. Dev Med Child Neurol.
Dec;34(12):1072-80.
Wpływ znieczulenia
Dzieci matek, które rodziły bez znieczulenia
farmakologicznego (zzo) oceniane w skali NACS
(Neurologic and Adaptive Capacity Score)
silniej reagowały na stymulację wizualną,
dźwiękową i stymulację światłem,
wykazywały szybszą habituację
lepiej reagowały na utulenie
Im więcej leków narkotycznych i sedatywnych,
tym niższe wyniki na skalach
neurobehawioralnych uzyskiwało dziecko
Drug-hormone interactions on neurobehavioral responses in human neonates.
(1996) E.K.Emory, L.J. Schlackman and K. Fiano Infant Behavior and
Development 19 (2), 213-220.
Wpływ znieczulenia
Podatność rozwijającego się mózgu dziecka na leki
podawane w okresie okołoporodowym
Biochemiczne mikrozmiany w trakcie tworzenia i
migracji neuronów, formowania neurytów, synaps,
neurotransmiterów, oraz receptorów
Funkcjonalna neuroteratogenność – zaburzenie
pracy systemu neurohormonalnego oraz procesów
termoregulacyjnych
Sposób prowadzenia porodu oraz podawane matce
leki mogą wpływać również na układ
immunologiczny noworodka
Effects of perinatal medication on the developing brain. (1992). M. Mirmiran and D.F.
Swaab In J.G. Nijhuis (Ed.), Fetal Behavior Oxford University Press, London
Labor affects cytokine production in newborns (1998) Bessler H. et al.,. Am J Reprod
Immunol, 39(1):27-32
Znieczulenie farmakologiczne
„Czy narkomanami stajemy się już w trakcie
porodu?
„Nie dziwią doniesienia, że u dziecka mogą wystąpić
długoterminowe efekty użycia przez matkę leków w okresie
okołoporodowym. Receptory w mózgu reorganizują się
podczas precyzyjnych stadiów rozwoju, szczególnie w
okresie perinatalnym i okresie dojrzewania. Tak jest
prawdopodobnie w przypadku receptorów oksytocynowych,
opiatowych, insulinowych etc. Nie istnieją leki podawane
matce, które pozostają bez wpływu na dalsze życie
dziecka”.
Odent 1993
Wpływ znieczulenia
Zbadano 200 osób nadużywających opiaty w
Sztokholmie, urodzonych w latach 1945-66 oraz
262 osoby z rodzeństwa urodzonych w tym
samych latach.
Wśród dorosłych osób zażywających narkotyki
znacząco więcej było tych, których matki w
trakcie porodu otrzymywały znieczulenie (25% v
16%, chi 2 = 5.83, df = 1, p = 0.02)
Opiate addiction in adult offspring through possible imprinting after obstetric treatment.
(1990). Jacobson B, Nyberg K., Gronbladh L., Eklund G., Bygdeman M., Rydberg U. British
Medical Journal, 301, 1067-1070.
Wpływ znieczulenia
Efekt dawki - im wyższe były dawki leków, tym
większe ryzyko nadużywania narkotyków.
Ryzyko uzależnienia w wieku dorosłym było tym
wyższe, im bliżej narodzin dziecka podawano leki.
Teoria wdrukowywania (imprintingu) podczas
porodu związana jest z działaniem katecholamin.
Silniejszy efekt działania znieczulenia przy
porodzie na późniejsze uzależnienie od
narkotyków u mężczyzn może być związany z
wyższą koncentracją testosteronu, który ułatwia
imprinting.
Perinatal medication as a potential risk factor for adult drug abuse in a North American
cohort. (2000) Nyberg K, Buka SL, Lipsitt LP. Epidemiology. Nov;11(6):715-6
Obstetric Pain Medication and Eventual Adult Amphetamine Addiction in Offspring
Jacobson B et al. (1990),, Acta Obstetrica Gynecol Scandinavica, 67:677-682
Stosowanie Dolarganu w Polsce
ok. 70% szpitali
od 10% do nawet 100% porodów drogami
natury
Fot. East News
Negatywne konsekwencje cc dla dziecka
3 x wyższe ryzyko śmierci w przypadku cc elektywnego v PSN
Brak kolonizacji florą bakteryjną bytującą w drogach rodnych matki
układ trawienny nie funkcjonuje prawidłowo
Brak ewakuacji płynu owodniowego z dróg oddechowych
problemy z oddychaniem, zaburzenia oddychania (RDS), przetrwałe
nadciśnienie płucne oraz przejściowe tachypnoe
Powikłania śródoperacyjne: zranienia skóry dziecka, uszkodzenia czaszki,
narządów wewnętrznych, splotu barkowego, złamania obojczyka i
krwawienia śródczaszkowe
Jatrogenne wcześniactwo
Nagła różnica ciśnień – zaburzenia w układzie kranialnym
Carroli, Villar, Zavalenta 2007; Słomko, Bręborowicz 2005
Długofalowe skutki cesarskiego cięcia
porównanie 2 grup pierworódek, 103 cc i 103 PSN
Pomiędzy 3. a 6. dniem po porodzie
Matki po cc: częściej zgłaszały ból i
określały siebie jako depresyjne,
negatywna percepcja porodu
Wyraźna różnica między cięciem
planowym/nieplanowym, znieczuleniem
ogólnym/ miejscowym
Różnica w czasie, długości i jakości
pierwszego kontaktu w dwu grupach
Follow-up study of psychological consequences of caesarean childbirth. (1988)
Garel M, Lelong N, Kaminski M. Early Hum Dev. Mar;16(2-3):271-82
Długofalowe skutki cesarskiego cięcia
Po 2 miesiącach i w 1 rok po porodzie
Matki po cc częściej zgłaszały problemy
psychosomatyczne
Matki po cc w 2 miesiące po porodzie były
bardziej skoncentrowane na sobie i czuły
się mniej pewnie w opiece nad dzieckiem
Po roku różnice te wyrównały się
Follow-up study of psychological consequences of caesarean childbirth.
(1988), Garel M., Lelong N., Kaminski M., Early Hum Dev, 16(2-3):271-82
Długofalowe skutki cesarskiego cięcia
4 lata po porodzie
Nie było różnicy między sposobem porodu a
ogólnym stanem zdrowia matek
Matki po cc:
mniej kolejnych dzieci i większe trudności z
zachodzeniem w ciąże
czuły się częściej zmęczone
9% matek korzystało z pomocy psychiatrycznej
Dzieci po cc częściej były hospitalizowane
Ogólny rozwój i zachowanie dziecka opisywane
przez matki nie różniło się w obydwu grupach
Psychosocial consequences of caesarean childbirth: a four-year follow-up study.
(1990), Garel M., Lelong N., Kaminski M. Early Hum Dev, 21(2):105-14
Epigenetyczna modulacja podczas porodu
Ekspresja
genów
FENOTYP
Czynnik
modulujący
Metylacja
DNA
GENOTYP
Epigenetic mechanism and the mismatch concept of the developmetal origins of
health and disease. (2007) Godfrey KM, Lillycrop KA, Burge GC, Gluckman PD,
Hanson MA, Pediatr Res 61:5-10
Zmiany metylacji DNA leukocytów u dzieci
urodzonych drogą cięcia cesarskiego
U dzieci po planowym cięciu cesarskim odnotowano
wyższy poziom metylacji DNA w leukocytach, niż w
przypadku dzieci urodzonych drogą pochwową
Zaobserwowano również spadek poziomu metylacji
DNA w 3-5 dobie po porodzie, co sugeruje opóźnioną
poporodową adaptację kompensacyjną
Różnice w genomowej metylacji DNA podczas porodu i
zmiany w pamięci komórki mogą tłumaczyć na
poziomie molekularnym różnice w ryzyku zachorowań
u dzieci w późniejszym wieku, w zależności od drogi
porodu
Epigenetic modulation at birth – altered DNA-methylation in white blood cells
after Caesarean section. (2009) Schlinzig i wsp. Acta Pædiatrica, 98(7):1096 1099
Stres porodowy jako modulator
Synchronizacja i poziom stresu porodowego u dziecka różni
się w zależności od drogi i sposobu porodu
Planowe cc wiąże się z nieprzystosowawczym stresem
okołoporodowy
Stres, którego doznaje dziecko w trakcie cc jest
natychmiastowy (brak napływu katecholamin obserwowanego
podczas porodu pochwowego)
Stres, którego doznaje dziecko w trakcie porodu pochwowego
narasta stopniowo
Stres – ekspresja genów– zmiana fenotypu – trwałe
epigenetyczne modyfikacje
Zachowanie matki modeluje układ neurohormonalny dziecka
Oś podwzgórze-przysadka-nadnercza podlega
wczesnemu „programowaniu funkcji mózgu” pod
wpływem tworzonej relacji z matką
W pierwszych dniach życia, krótka separacja (do
15 min) oraz rozdzielenie matki i dziecka na
ponad 3 godziny powoduje specyficzne i trwałe
zmiany:
poziomu ACTH i kortyzolu we krwi dziecka,
ilości receptorów kortykosteroidowych w hipokampie
oraz przysadce
Welberg, Seckl 2001; Meaney i wsp. 1989; Plotsky PM & Meaney MJ. 1993; Rots i wsp.
1996; Sutanto i wsp. 1996
Cięcie cesarskie osłabia odpowiedź układu odpornościowego
Dzieci po cc wykazują niższą ekspresję komórkowej
odpowiedzi na bodziec, ze względu na niższą liczbę
receptorów na powierzchni komórek. Wrodzony układ
immunologiczny noworodka nie jest w stanie w optymalny
sposób chronić go przed zewnętrznym środowiskiem w
pierwszych chwilach po narodzeniu
Ekspresja receptorów Toll-podobnych (TLRs)
odpowiedzialnych za rozpoznawanie ścian bakterii gram
dodatnich i ujemnych, polega na prezentacji ligandaelementu drobnoustroju i aktywuje ścieżkę sygnałowąodpowiedź immunologiczną
U dzieci po cc obserwuje się niższy poziom leukocytów i
monocytów oraz hormonów immunomodulacyjnych –
endorfin, katecholamin, kortyzolu
Labour increases the surface expression of two toll-like receptors in the cord
blood monocytes of healthy term newborn, Chung-Min Shen, Shih-Chang Lin,
Dau-Ming Niu, Yu Ru Kou Acta Pædiatrica, 98 (6)
Zwiększone ryzyko zachorowań u dzieci po cc
astma
alergia
cukrzyca
zapalenie błon śluzowych żołądka i jelit
białaczka
nowotwór jąder
Kaye i wsp.1991; Cnattingius i wsp. 1995; Håkansson , Källén 2003;
Metsala i wsp. 2008; Pistiner i wsp. 2008;Tollanes i wsp. 2008;
Cardwell i wsp. 2008;; Cook i wsp. 2008; Lee, D'Alton 2008; Roduit i
wsp. 2009
Możliwe „pozamedyczne”
skutki cięcia cesarskiego – dysfunkcje zachowań i emocji
problemy z karmieniem (dzieci hipertoniczne,
nadpobudliwe)
problemy z więzią (zaburzeniem pierwszego
kontaktu, relatywny brak kontaktu wzrokowego)
problemy ze spaniem (np. nocne gwałtowne
budzenie - nie związane z głodem)
napadowy, nieuzasadniony innymi przyczynami
silny płacz (tzw. colic baby) (Kitzinger, 1989)
obronność dotykowa
niższa wiara w siebie
(Emerson 2001)
niedomoga integracji sensorycznej (zaburzenia rozwoju
psychomotorycznego)
Reakcja matki na płacz dziecka
Przy wykorzystaniu techniki rezonansu
magnetycznego do obrazowania czynnościowego
(fRMi), w 2-4 tygodniu po porodzie badano mózg
6 kobiet po elektywnym cc i 6 kobiet po PSN
Matki we wczesnym połogu po PSN wykazywały
większą wrażliwość na płacz dziecka w zakresie:
procesów sensorycznych,
empatii,
pobudzenia,
motywacji,
w układzie nagrody i regulacji zachowań
Maternal Brain Response to Own Baby Cry is Affected by Cesarean Section Delivery.
(2008) The Journal of Child Psychology and Psychiatry; Swain JE, Tasgin E, Mayes
LC, Feldman R, Constable RT, Leckman JF; 49(10)
40,0%
liczba procentowa
30,5%
27,8%
26,3%
29,1%
20,0%
18,2%
13,8%
0,0%
1994
1999
2004
2006
2007
2008
lata
Dynamika wzrostu odsetka cesarskich cięć w Polsce
Wpływ traumy porodowej na zaburzenia okresu
dzieciństwa i adolescencji
Zaburzenia zachowania u dzieci
Nerwice wieku dziecięcego
(De Sousa 1974)
(Van Zyl 1977)
Zaburzenia psychosomatyczne u dzieci i
młodzieży (Koelling 1984)
Autyzm dziecięcy
(Verny 1977)
Trudności w uczeniu się
Anoreksja
(Grotberg 1970)
(Cnattingius i wsp. 1999)
Samobójstwa dzieci
(Allen 1987, Salk i wsp.1985)
Wpływ traumy porodowej na zaburzenia psychiczne wieku
dorosłego
Psychozy
(Janov 1974, Taylor 1969, Wilcom, Nasrallah 1987)
Zaburzenia afektywne dwubiegunowe
(Kinney
et al., 1998)
Schizofrenia
(Cannon, 1998; Gray, Dean, 1991; Hultman,
Oehman, 1998; Kinney et al., 1998; Lenzenweger, Dworkin, 1998;
McCurry, Silverton, Mednick, 1991; Rosenthal, 1966; Torrey, 1977;
Zomberg, 1998)
Zaburzenia schizotopowe
Zaburzenia lękowe
(Bakan, Peterson, 1994)
(Banner 1969, Gemmette 1982, Ritzman
1988)
Samobójstwo
(Jacobson, 1987; Janov, 1974, Roedding 1991)
Wpływ traumy porodowej na zaburzenia socjalne
Osobowość antysocjalna
(Modlin 1991)
Nadużywanie leków i alkoholu
(Hull 1984)
Wchodzenie w dysfunkcyjne związki
(Givens
1987)
Przemoc i przestępczość
(Pasamanick, 1956; Litt, 1971;
Kraemer i wsp. 1994; Lewis i wsp. 1988; Raine i wsp. 1990; Raine 1994;
Chamberlain, 1995; Arseneault i wsp. 1997, Kandel, Mednick, 1991;
Hodgins, Kratzer, McNeil, 2001)
Rozwój
technologii
medycznej
Aktywne
prowadzenie
porodu
Poród
normalny
Autonomia
rodzącej
Jakość
narodzin
Koncentracja
opieki
w szpitalach
Poród
zmedykalizowany
Poród –
wydarzenie
rodzinne
Evidence
based
medicine
Dziecko
jako
podmiot
Zróżnicowane
formy
opieki
Dziękujemy za uwagę!