Transcript Twardzina układowa w wieku rozwojowym

Twardzina w wieku
rozwojowym
ELŻBIETA MUSIEJ – NOWAKOWSKA
Instytut Reumatologii im. Prof. E. Reicher
Klinika Reumatologii Wieku Rozwojowego
Warszawa
Twardzina w wieku rozwojowym
Twardzina występuje w dwóch głównych
postaciach z różnymi formami klinicznymi:
- Twardzina ograniczona skórna (Togr,
morphea, localized scleroderma).
- Twardzina układowa (Tu, systemic
sclerosis SSc).
Twardzina w wieku rozwojowym
Częstość występowania – mniej niż 10%
wszystkich chorych na Tu zachorowuje
przed 20 r.ż., a 1-2% - przed 10 r.ż.
Płeć – przewaga dziewcząt (3-4 razy
częściej niż chłopcy).
Wiek zachorowania:
Togr – częściej w wieku przedszkolnym
(również w 1 r.ż.)
Tu – wiek szkolny
Twardzina układowa
Twardzina układowa jest chorobą tkanki łącznej
o pewnych predyspozycjach genetycznych,
charakteryzująca się przewlekłym postępującym
przebiegiem, w którym dochodzi do rozwoju
procesu włóknienia w skórze i narządach
wewnętrznych, prowadzących do upośledzenia
ich funkcji i zmian strukturalnych, klinicznie
manifestująca się różnego stopnia
niewydolnością narządową oraz obecnością
krążących autoprzeciwciał.
Twardzina układowa
W twardzinie układowej zmiany dotyczą:
- skóry,
- naczyń krwionośnych,
- układu ruchu,
- narządów wewnętrznych.
Twardzina układowa
Procesy patogenetyczne zachodzące w
przebiegu Tu obejmują aktywację układu
immunologicznego, uszkodzenie naczyń
i ich obliterację oraz wzmożoną biosyntezę
macierzy białkowej w komórkach tkanki
łącznej.
Twardzina układowa
Funkcja naczyń w przebiegu Tu jest
nieprawidłowa – dotyczy to zarówno
dużych, jak i małych naczyń. Funkcje
komórek śródbłonka i mechanizmy
kontroli neurogennej zostają
rozregulowane, co zaburza równowagę
między rozkurczem a skurczem naczyń
– na korzyść skurczu.
Twardzina układowa
Formy kliniczne twardziny układowej:
- z rozległymi zmianami skórnymi ( dSSc diffuse systemic sclerosis, twardzina
układowa uogólniona)
- z ograniczonymi zmianami skórnymi
(acrosclerosis, lSSc - limited systemic
sclerosis).
Twardzina układowa
z ograniczonymi zmianami skórnymi
Objawy kliniczne:
- Objaw Raynauda - wczesny objaw.
- Zmiany skórne ograniczone do obszarów położonych dystalnie
od stawów śródręczno - paliczkowych, często zmiany w obrębie twarzy:
- faza obrzęku stwardniałego -skóra błyszcząca, napięta, zimna,
nie daje się ująć w fałd, palce stwardniałe (sclerodaktylia)
- faza zaniku - zaburzenia troficzne, naparstkowe blizny na opuszkach palców,
owrzodzenia, ścieńczenie i skrócenie palców (akroosteoliza), przykurcze i szponowaty
układ palców.
- przebarwienia skóry
- zwapnienia tkanek miękkich
Zmiany na twarzy - teleangiektazje, wygładzenie fałdu nosowo- wargowego, zanik
skrzydełek nosa i czerwieni warg, bruzdowanie promieniste wokół ust, upośledzona
mimika.
Twardzina układowa z rozległymi
zmianami skórnymi
1. Szybko postępujące stwardnienia skóry
obszarów położonych proksymalnie od
stawów śródręczno-paliczkowych, zwykle
nie poprzedzone zespołem Raynauda.
2. Przebarwienia i odbarwienia skóry.
3. U części chorych uogólnione zaniki
i postępujące wyniszczenie.
Twardzina układowa
Narząd ruchu:
- ograniczenia ruchomości, przykurcze, nadwichnięcia
palców rak, ból i uczucie sztywności.
Rzadko - zapalenie stawów.
- zgrubienia pochewek ścięgien.
- guzki wzdłuż ścięgien i w tkance podskórnej.
- mialgie, łatwa męczliwość i osłabienie, zaniki
mięśniowe okołostawowe i części dystalnych
kończyn. Mniejsza tolerancja wysiłku.
Twardzina układowa
- Zmiany w płucach - skąpoobjawowe, niestałe objawy
osłuchowe, czasami kaszel, rzadko duszność (obniżenie
FVC, DLC, włóknienie w badaniu rtg, zmiany w HRCT
płuc).
- Zmiany w sercu - pierwotne lub wtórne, głównie mięsień
sercowy, rzadziej osierdzie, sporadycznie wsierdzie.
- Nerki - najczęściej bez manifestacji klinicznej.
- Przewód pokarmowy – zab. Motoryki przełyku, reflux
żołądkowo-przełykowy, zespół złego wchłaniania.
Twardzina układowa
- najczęstsze objawy kliniczne
Początek choroby
W okresie ustalenia rozpoznania
Zespół Raynauda – 70%
84%
Stwardnienie skóry – 41%
62%
Sklerodaktylia – 30%
48%
Obrzęk skóry – 20%
38%
Obrzęki palców – 15%
28%
Utrata wagi – 12%
18%
Objawy stawowe – 11%
17%
Martini i wsp.: Arthritis Rheum 2006, 3971
Twardzina układowa – najczęstsze
objawy kliniczne
W okresie ustalenia rozpoznania – cd.
Zmiany w kapilaroskopii – 25%
Układ oddechowy – 10-12%
Przewód pokarmowy – 8%
Twardzina układowa
- najczęstsze objawy kliniczne
Dalszy przebieg choroby
- zespół Raynauda - 84%
- stwardnienie skóry - 76%
- sklerodaktylia - 66%
- zmiany w kapilaroskopii - 50%
- obniżenie FVC - 42%
- bóle stawów lub reflux żołądkowo-przełykowy lub ubytek
masy ciała - 33%
- zapalenie stawów, obniżenie DLCO - 27%
- osłabienie siły mięśniowej - 24%
- włóknienie płuc (HRCT) - 23%
Twardzina układowa
- rzadziej występujące objawy kliniczne
Zajęcia układu oddechowego - 12-18%
Zapalenie osierdzia – 10%
Zaburzenia rytmu – 10%
Niewydolność krążenia - 7%
Nadciśnienie płucne – 7%
Białkomocz, podwyższony poziom kreatyniny – 5%
Przełom nerkowy - 0,7%
Twardzina układowa
Przełom nerkowy
Nadciśnieniowy przełom nerkowy: A1 i A2
A1 – nowo powstałe RR określone przez a) skurczowe lub rozkurczowe
RR ≥ 97 percentyla odpowiedniego dla wieku b) wzrost RR skurczowego lub
rozkurczowego ≥ 20 mmHg.
A2 – jeden z następujących 5 objawów: 1) wzrost kreatyniny o 50% ponad
zakres referencyjny lub ponad ≥ 120% zakresu referencyjnego określonego
dla wieku, 2) białkomocz, 3) krwinkomocz, 4) trombocytopenia < 100 000
płytek/mm3, 5) hemoliza określona przez anemię (poza innymi przyczynami)
i widzianymi w rozmazie krwi obwodowej z schistocytami lub innymi
fragmentami erytrocytów lub wzrost liczby retikulocytów.
Twardzina układowa
Przełom nerkowy – cd.
Przełom nerkowy bez nadciśnienia (B1 i B2)
B1 – wzrost poziomu kreatyniny >50% ponad baseline lub poziom
kreatyniny ≥ 120% najwyższej normy określonej dla wieku.
B2 – 4 objawy takie jak w A2, 5 objaw – biopsja nerek - mikroangiopatia
Twardzina układowa
– badania dodatkowe
Wskaźniki zapalne – 13-34%
Enzymy mięśniowe – 20-25%
Parametry immunologiczne:
ANA - 22-100%
Scl 70 (p/topoizomerazie) - 34%
ACA (p/centromerom) - 6-8%
RF klasy IgM - 17-48%
aCl – 15%
dsDNA – 6%
Istotne znaczenie diagnostyczne i pewne znaczenie prognostyczne.
Nie odzwierciedlają aktywności choroby i nie mają znaczenia w śledzeniu jej postępu.
Wskażniki ostrego procesu zapalnego-mało przydatne w ocenie aktywności choroby, ale
pomocne w diagnostyce różnicowej
i powikłaniach.
Proteinogram - hipergammaglobulinemia - b. często.
Badania kapilaroskopowe - pomocne w rozpoznaniu i śledzeniu postępu choroby.
Twardzina układowa- kryteria
diagnostyczne ARA
Kryterium duże - stwardnienie skóry
położonej proksymalnie od stawów
śródręczno – paliczkowych.
Kryteria małe 1.Sklerodaktylia
3.Zmiany na opuszkach palców
4.Zwłóknienie przypodstawne płuc
Rozpoznanie - kryterium duże lub dwa
kryteria małe.
Twardzina układowa
- propozycja kryteriów diagnostycznych (2007 r)
Kryterium duże – proksymalne stwardnienie
skóry/zgrubienie skóry.
Kryteria małe –
1. Skóra: sklerodaktylia
2. Naczynia: zespół Raynauda, zmiany w kapilaroskopii,
owrzodzenia na opuszkach palców
3. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe: dysfagia, reflux
żołądkowo - przełykowy
4. Zaburzenia ze strony serca: arytmia, niewydolność serca
5. Zaburzenia ze strony nerek: przełom nerkowy, nowo
wykryte nadciśnienie tętnicze
Zulian F., i wsp.: Arthritis Rheum. 2007, 203
Twardzina układowa
- propozycja kryteriów diagnostycznych (2007 r)
6. Zaburzenia ze strony płuc: włóknienie płuc (wykryte w RTG lub HRCT),
obniżenie DLCO (<80%), nadciśnienie płucne (echo – badanie doplerowskie –
ciśnienie >40mmHg, cewnikowanie prawego serca - ciśnienie >25mmHg).
7. Zaburzenia neurologiczne: neuropatia, zespół kanału nadgarstka.
8. Zaburzenia ze strony układu mięśniowo - stawowego: zapalenie
ścięgien z odgłosem tarcia, zapalenie stawów, zapalenie mięśni
(proksymalne osłabienie siły mięśniowej i jeden lub więcej następujących objawów: podwyższenie
enzymów mięśniowych, emg – zmiany lub biopsja – zwyrodnienie włókien mięśniowych i/ lub nacieki
komórkowe).
9. Zaburzenia imunologiczne: obecność ANA (≥80, Hep – 2) obecność
autoprzeciwciał ACA, Scl 70, przeciw antyfibrylarynie, anty-PM-Scl,
antyfibrynie bądź anty-polimerazie RNA I lub II
Zulian F., i wsp.: Arthritis Rheum. 2007, 203
Twardzina układowa
- zajęcie narządów wewnętrznych u dzieci (jSSc)*
i u dorosłych (aSSc)**
jSSc (n=153)
Zespół Raynauda – 83,7%
Zmiany płucne – 17,7%, 28,8%, 27,5%
aSSc (n=3656)
96%
45%, 53%, 64%
(duszność, rtg, DLCO)
Nadciśnienie płucne – 7,2%
Dysfagia – 24,2%
Reflux ż.p – 30%
Przełom nerkowy – 0,7%
Nadciśnienie – 2,6%
Kreatynina/białkomocz – 4,6%
* Martini i wsp.: Arthritis Rheum 2006, 3971
** Walker i wsp. Ann Rheum Dis 2007, 754
22%
68%
4%
19%
9%
Twardzina układowa
- odchylenia w badaniach immunologicznych u dzieci
(jSSc)* i u dorosłych (aSSc)**
jSSc (n=153)
aSSc (n=3656)
ANA (+) 80,7%
92/91%
ACA
7,1%
6/47%
Scl 70
34%
60,8/23%
* Martini i wsp.: Arthritis Rheum 2006, 3971
** Walker i wsp. Ann Rheum Dis 2007, 754
Twardzina układowa
- prognoza (przeżycie – % chorych)
Lata choroby
5
10
15
20
* Scalapino K., i wsp. J Rheumatol 2006, 1004
jSSc
89%
80-87%
74-87%
69-83%
aSSc*
75%
55%
35%
20%
Twardzina układowa
- śmiertelność
Martini G.* Obserwacje własne**
n=134
Zgony (lch/%) 16 (11,9%)
4 (1 rok)
10 (5 lat)
2 (powyżej 5 lat)
* Martini G. I wsp. Rheumatology 2009, 119
** Szymańska – Jagiełło W., Musiej – Nowakowska E., Reumatologia 1996, 34, 2
n=60
5 (8,3%)
Twardzina układowa w wieku
rozwojowym
- Rzadziej - choroba śródmąższowa płuc,
zaburzenie perystaltyki przełyku, nadciśnienie
płucne, tylko sporadycznie przełom nerkowy.
- Częstsze zajęcie serca - główna przyczyna
zgonu.
- Mniej częste wykrywanie ACA i Scl 70.
Przebieg choroby łagodniejszy, śmiertelność
mniejsza.
Twardzina układowa – czynniki prognostyczne
Przebieg twardziny układowej u dzieci:
- szybka progresja zmian narządowych prowadząca do
ich niewydolności a nawet zgonu.
- powolny przebieg choroby z mniej częstą
śmiertelnością.
Czynniki prognostyczne: zmiany w narządach
wewnętrznych, szczególnie zmiany w sercu, układzie
oddechowym, przewodzie pokarmowym i nerkach.
Czynniki prognozujące zgon: zmiany w sercu, włóknienie
płuc, podwyższenie poziomu kreatyniny.
Martini G. I wsp. Rheumatology 2009, 48, 119
Twardzina układowa - leczenie
Brak schematu leczenia, jak i obiektywnych
badań na odpowiednio dużej grupie chorych,
potwierdzających skuteczność stosowanych
różnych leków.
Leczenie ma na celu ograniczenie aktywności
choroby oraz przeciwdziałanie skutkom zmian
narządowych.
Twardzina układowa - leczenie
Glikokortykosteroidy – stosowanie doustnie lub metodą
pulsacyjną, ale brak danych wykazujących przewagę ich
stosowania nad innymi lekami.
D-penicylamina – wyniki badań niejednoznaczne.
Cyklofosfamid – pojedyńcze prace – efektywność
stosowania we wczesnym okresie, zgodność co do celowości
ich podawania w chorobie śródmiąższowej płuc.
Metotrexat – pojedyńcze prace – skuteczność stosowania,
szczególnie w początkowej fazie choroby, przy nasilonych
zmianach skórnych, przed uszkodzeniem narządów
wewnętrznych.
Azatiopryna, cyklosporyna, chlorochina.
Twardzina układowa - leczenie
Objaw Raynauda – blokery kanału wapniowego,
Polfilin.
Zapobieganie mikrozakrzepom – małe dawki
aspiryny (  2mg/kg masy ciała/dobę).
Objawy stawowe - NLPZ
Reflux żołądkowo – przełykowy – inhibitory
pompy protonowej.
Zajęcie nerek – inhibitory ACE
Nadciśnienie płucne – antagoniści receptorów
endoteliny.
Twardzina układowa - leczenie
Przeszczep szpiku – kilka doniesień
wskazujących na celowość stosowania tej
metody leczenia.
Mykofenolat mofetilu - pojedyńcze prace –
obiecujące wyniki. Mniej częste włóknienie płuc,
częstsze 5 letnie przeżycie.
Rituximab (anty CD20 monoklonalne
przeciwciało) – w skojarzeniu z cyklofosfamidem
– u 6 dzieci.
Twardzina układowa - leczenie
Postępowanie
rehabilitacyjne!!!!