Transcript FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU Hoofdstuk C De Minimale Klinische Gegevens.

FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU
1
Hoofdstuk C
De Minimale Klinische Gegevens
FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU
2
Minimale klinische gegevens.
De hoofddiagnose.
De nevendiagnosen.
FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU
3
De hoofddiagnose : definities.
• De diagnose die de beslissing tot de ziekenhuisopname
motiveert.
• Wordt bepaald na onderzoek.
vb : acute buikpijn  acute cholecystitis
• Wordt weerhouden volgens de geldende regels.
• Is niet noodzakelijk de diagnose die de verblijfsduur
verklaart.
• Onderscheid tussen de diagnose op de
spoedgevallendienst en de hospitalisatie.
FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU
4
Onderscheid tussen de spoedgevallendienst
en de hospitalisatie.
Vb : Acute otitis die een intraveneuze behandeling met antibiotica
vereist met een chirurgisch advies voor een abdominale massa
verdacht op een abdominaal aneurysma.
HD : acute otitis - ND : abdominaal aneurysma
Vb : Acute otitis die geen hospitalisatie vereist, maar een opname
voor de oppuntstelling van het abdominaal aneurysma.
HD : abdominaal aneurysma - ND : acute otitis
FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU
5
Meerdere equivalente diagnosen.
De twee diagnosen voldoen beide aan de criteria
van hoofddiagnose :
de twee diagnosen kunnen als hoofddiagnose worden
voor zover de alfabetisch of tabulaire index geen
instructies aanlevert.
vermeld,
andere
Voorbeeld : acuut infarct en congestieve cordecompensatie
FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU
6
Twee of meer verschillende diagnosen.
 In het geval waar er twee of meer verschillende diagnosen als
mogelijk oorzaak worden weerhouden, dan worden deze diagnosen
beschouwd als zijnde bevestigd en wordt de hoofddiagnose
weerhouden in functie van de omstandigheden van het verblijf, de
observaties of de uitgevoerde behandeling(en).
 Als geen enkele informatie toelaat uit te maken welke diagnose
het meest de criteria van de hoofddiagnose benadert, dan kan
zowel de éné als de andere als hoofddiagnose worden weerhouden .
Vb : buikpijn door een acute pyelonefritis en een acute
diverticulitis.
FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU
7
Een symptoom als hoofddiagnose.
• Men codeert een symptoom als hoofddiagnose als de
behandelende arts geen diagnose heeft weerhouden.
• In het geval waar het onmogelijk is de nodige onderzoeken uit te
voeren en waar de arts in overeenstemming met de symptomen
verschillende hypothesen vooropstelt, waarvan er geen enkele
wordt bevestigd, dan wordt enkel het symptoom als hoofddiagnose
weerhouden.
FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU
8
Vraag - antwoord : symptoom als PD
Voorbeeld 1: Buikpijn – opname voor een vermoeden van appendicitis . Dit
wordt uitgesloten.
HD : buikpijn voor zover er geen andere diagnose wordt weerhouden.
Voorbeeld 2 : Buikpijn – negatieve observatie behoudens fecale impactie
(Rx abdomen) – besluit van de arts: buikpijn ten gevolge van obstipatie.
HD : constipatie
Voorbeeld 3 : Buikpijn ten gevolge van ofwel een nierkoliek (hematurie)
ofwel een migratie van een galsteen (verhoogde leverenzymen). De twee
diagnosen kunnen als HD worden weerhouden.
Keuze tussen de twee.
Voorbeeld 4 : Buikpijn van onbekende oorsprong: constipatie? nierkoliek?
pancreatitis? Het gaat hier om hypothesen!
HD : buikpijn
FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU
9
Niet uitgevoerde, geplande behandeling…
De aandoening die verantwoordelijk is voor de opname van de
patiënt wordt vermeld als hoofddiagnose.
Chemotherapie - radiotherapie
In het geval waar een chemotherapie of een radiotherapie
niet kan doorgaan omwille van een verwikkeling die een
contra-indicatie is voor de chemo- of radiotherapie en
een hospitalisatie is vereist, dan is de aandoening
verantwoordelijk voor de hospitalisatie die wordt
weerhouden als hoofddiagnose.
FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU
10
Voorbeeld
Opname voor een tweede chemokuur in het kader van de
behandeling van een neoformatie van de pancreaskop . Een
bloedafname bij het begin van de opname toont een belangrijke
leucopenie wat een contra-indicatie is om de kuur te starten.
HD : 288.0 « agranulocytose »
ND : 157.0 « malignant neoplasm of pancreas, head of pancreas »
FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU
11
Ter herinnering : Respiratoire insufficiëntie
en de keuze van de hoofddiagnose .
Respiratoire insufficiëntie moet worden beschouwd als een
manifestatie die kan voorkomen bij verschillende cardiale en
pulmonaire aandoeningen.
De hoofddiagnose is in alle gevallen de aandoening die aan de
oorzaak ligt van de ziekenhuisopname.
Vb : Pneumonie met acute respiratoire insufficiëntie
HD : 486 « pneumonia… » ND : 518.81 « acute respiratory failure «
Behalve wanneer een acute respiratoire insufficiëntie voorkomt bij
een chronische niet-respiratoire aandoening ( bijv. neurologische
pathologie) die op zich de hospitalisatie niet wettigt.
FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU
12
Acuut en chronisch.
Bij een opname in het ziekenhuis voor een acute en chronische
aandoening wordt de acute aandoening als hoofddiagnose
weerhouden behalve wanneer beiden zijn vervat in één code.
FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU
13
Nevendiagnosen : definities .
Nevendiagnosen zijn ziektes die samen met de hoofddiagnose
aanwezig zijn op het moment van de opname of die ontstaan
tijdens het verblijf en die een effect hebben op de zorgverlening
tijdens de opname, in termen van :
- klinische evaluatie.
- behandeling.
- aanvullende evaluatie voor verder onderzoek.
- verblijfsduurverlenging.
- verhoogde verpleegkundige zorgen en/of ander toezicht .
FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU
14
NIET (of behandelende arts contacteren)
- Ziekten uit de voorgeschiedenis die vermeld staan als diagnosen
( zonder een effect op het huidige verblijf)
- Symptomen die integraal deel uitmaken van de aandoening
- Coderen uitsluitend op basis van afwijkende resultaten …
FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU
15
WEL
Chronische pathologieën.
- Manifestaties die geen integraal deel uitmaken van het
ziektebeeld.
- Afwijkende resultaten (790 à 796): enkel gecodeerd als
de behandelende arts geen overeenstemmende diagnose
heeft kunnen vaststellen maar wel het klinisch belang
van de afwijking weerhoudt.
- De diagnosen die in het medisch dossier worden
vermeld en die een invloed hebben op de opname maar
die niet in de ontslagbrief vermeld staan.
-
FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU
16
Vraag - antwoord
Een patiënt komt voor chemotherapie naar het daghospitaal ; op het
einde van de behandeling ontwikkelt hij een acuut longoedeem: de
hoofddiagnose blijft voor ons V58.1 omdat de initiële diagnose bij
opname V58.1 was.
Akkoord …
HD : V58.1
ND : tumor
ND : 428.1 met 99.25 als procedure
FOD VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU
17
Vraag - antwoord
Bij de criteria voor nevendiagnosen is er sprake van behandeling.
Wat wordt hieronder verstaan?
Voorbeeld C 29 : Hypokaliëmie behandeld met kalium IV moet onder
de aandacht van de arts gebracht worden als er geen corresponderende diagnose wordt vermeld…
In de praktijk is dit niet realistisch. Het feit dat er kalium werd
toegediend wijst er toch op dat de hypokaliëmie behandeld werd?
Geen automatische codering … Als de behandelende geneesheer
de diagnose als belangrijk weerhoudt (vermelding in het dossier,
opvolging ,onderzoeken ,behandeling) … dan kan het gecodeerd
worden .