Transcript PPS - 中華民國急救加護醫學會

急性腦中風
Acute Stroke
中華民國高級心臟救命術聯合委員會
撰稿：邱德發 醫師
學習目標
熟悉理想的急性中風處置流程
• 到院前
– 了解中風徵狀、快速確認急性中風病患
– 快速轉送病患、到院前通知及照護
• 到院後
– 快速檢傷分類及啟動中風醫療團隊
– 熟悉加速處置流程的方法及理想時程
– 熟悉纖維蛋白溶解療法的主要納入及排除條件
– 熟悉纖維蛋白溶解療法的好處及併發症
有一天，「李燈灰」帶著他的「無脖熊」出去玩。他們搭船
從「臨洋港」出發，到達「好伯村」，在那裡吃中飯，點
了一條「送楚魚」和一碗「黃大粥」；覺得不夠鹹，就加
了些「蟑酵鹽」， 飯後還不忘來一杯甘醇解渴的「馬櫻
酒」，吃完後要離開時；一不小心摔了一跤 就扶著「糊
字牆」慢慢站起來，可是啊...「連站」都站不穩了...
「李燈灰」為什麼「連站」都站不穩了呢？
因為他
中風了
合成組織胞漿素活化劑(rt-PA)治療
急性缺血性腦中風(3小時內)
Class I
• 1996 美國通過使用
• 2002 歐盟通過使用
• 2002年11月
台灣衛生署同意使用
• 2004年1月 健保給付
Time is brain
如何把握黃金3小時？
理想腦中風病人送醫流程
一般民眾
照顧病患人員
•能自行或由他人辨別
中風的症狀
•能警覺中風的危險因子
•必須了解中風是急症
•將疑似中風的病患立即送醫
疑似中風病人
立即連絡119
緊急救護勤務指揮中心
緊急救護勤務指揮中心
‧視腦中風為急症
•建立對疑似中風病患的標準處置流程及後送網絡
優先運送和優先治療
緊急救護運送服務
• 確認急性中風病患及發作時間
‧送到最合適的醫院，且在送醫途中給予妥善的照顧
•與將要送達的醫院進行事前溝通
醫院的急診部門
•啟動急性中風處理小組
•快速的評估和合適的治療
•儘快送達專責治療單位
中風發作
90分
決定尋求醫療
335分
醫學中心急診
資料來源：張谷州醫師 Prehospital Delay After Acute Stroke in Kaohsiung, Taiwan
狀況
7:15PM
• EMT出發前往某民宅二樓救助一位57歲暈厥、
右側肢體無力的男性
狀況
7:20 PM
抵達現場，發現病患坐於沙發上，意識清楚
初步評估
• 意識清楚，口齒不清
• 呼吸順暢
• 脈搏不規則，血液灌流(CRT)正常
再度評估
• 右側臉頰下垂
• 右側手臂無力
• 口齒不清
什麼是辛辛那提到院前中風量表？
辛辛那提到院前中風量表
•
臉頰下垂(露齒、微笑)
•
手臂偏移或下垂(閉眼、手掌朝上、雙手
臂伸直10秒)
•
口齒不清或無法言語(要求病患說：今天
天氣晴時多雲偶陣雨)
三項中任一項不正常且是新的發作時，腦中風的可能
性有72%，若三項均有時可能性大於85%
2
1
露齒、
微笑
1. 右側嘴角下垂
2. 髮令紋變淺
露齒、微笑
So easy !
閉眼、手掌朝上、
雙手臂伸直10秒
手臂偏移或下垂
辛辛那提到院前中風量表
•
臉頰下垂(要求病患露出牙齒和微笑)。
•
手臂移動(要求病患伸直手臂，手掌向下，
雙眼閉住)。
•
說話(要求病患說：今天天氣晴時多雲偶
陣雨)。
你還需要哪些病情資訊？
病史
• 病患兒子說：他爸爸在吃晚餐時，突然間，右
手拿的湯匙掉下來，之後就從椅子上跌下來，
沒有撞到頭。就發現意識有點模糊，沒有力氣
起來。
• 以前有心律不整、高血壓 。沒有糖尿病、胸痛、
心悸的病史。
你現在的鑑別診斷為何？
急性神經學異常之鑑別診斷
• 出血性中風
• 顱內腫塊
• 缺血性中風
• 癲癇
• 大腦/頭部創傷
• 腦膜炎/腦炎
• 高血壓病變
• 代謝性問題
– 低血糖
– 高血糖
– 藥物過量
還有一個重要資訊？
腦中風的確實發作時間
• 就在你們到達前不久發生，那時候好像電視新
聞剛開始要報氣象，大概是在6:50PM左右
• EMT決定將病患送至有中風緊急處理小組的醫
院
• 生命徵象
– 心跳= 92/min
– 呼吸= 22/min
– 血壓= 192/120 mmHg
中風病患到院前救護標準處置
•
•
•
•
•
•
•
•
維持病患的“A, B, C”
血糖測試
身體評估及神經學功能評估
決定中風確實時間
決定轉送醫院
快速決定必要的醫療資訊
提前通知要轉送的急診
快速轉送至急診
病例狀況
PM7:35 (發作後45分)
• 病患抵達急診，檢傷護士立即將此病患
分類至重症區，同時告訴急診醫師此病
患是一急性腦中風病患。
理想的腦中風急診作業流程為何？
立即全身評估
(到院10分鐘內完成)
• 評估ABC，生命徵象
• 低血氧病患(SpO2<92%)  給予氧氣
• 安排腦部電腦斷層檢查
• 打上點滴，抽血檢驗(血球、電解質、凝血功能)
• 測量血糖，若異常加以治療
• 執行神經理學檢查
• 啟動中風小組
• 做12導程心電圖：腦中風可能導因於心律不整
或心肌梗塞(不可因心電圖而延遲電腦斷層檢查)
Finger sugar 160 mg/dL
ECG Atrial fibrillation
立即神經學評估(到院25分鐘內完成)
• 回顧病患病史
• 確定發作時間
• 執行神經學檢查
– 決定意識程度(GCS)
– 決定中風嚴重程度(NIH中風量表)
• 完成腦部電腦斷層檢查(不打顯影劑)
(抵達ER至完成CT檢查< 25 ?min) 。
• 判讀CT (抵達ER至判讀< 45 ?min) 。
美國國衛院腦中風評估表(NIH Stroke Scale)
a
意識障礙程度
清醒
嗜睡
渾沌（半昏迷）
昏迷
0
1
2
3
b
意識障礙：回答問題
1.你今年幾歲？
2.現在是幾月？
答對兩個
答對一個
兩個都答錯
0
1
2
c
意識障礙：照命令做動作
1.眼睛睜眼或閉上
2.左手（右手）握拳；放鬆
兩個都做對
只做對一個
兩個都做錯
0
1
2
2
眼球運動
正常
部份麻痹
完全偏向一邊
0
1
2
3
視野
無喪失
部份偏盲
完全偏盲
兩側完全偏盲
0
1
2
3
1
4
顔面麻痹
正常
輕度麻痹
部份麻痹
半側完全麻痹
0
1
2
3
5
左上肢運動
正常
輕度無力
無法抵抗加重力
無法抵抗重力
無法動彈
0
1
2
3
4
6
右上肢運動
正常
輕度無力
無法抵抗加重力
無法抵抗重力
無法動彈
0
1
2
3
4
7
左下肢運動
正常
輕度無力
無法抵抗加重力
無法抵抗重力
無法動彈
0
1
2
3
4
8
右下肢運動
正常
輕度無力
無法抵抗加重力
無法抵抗重力
無法動彈
0
1
2
3
4
9
肢體動作不協調
無（正常）
僅有上肢或下肢
上下肢或兩側均有
0
1
2
10
感覺障礙
（痛覺、觸覺或空間感覺）
無障礙
部份障礙
完全喪失感覺
0
1
2
11
言語障礙
正常
輕至中度障礙
嚴重障礙
完全無法言語
0
1
2
3
12
構音障礙
正常
輕至中度障礙
完全無法構音
0
1
2
13
感覺忽視（大腦皮質功能病變，喪失
兩側同時刺激分辯感、空間感、病識
感）
無障礙
部份忽視
完全忽視
0
1
2
NIHSS 0~42
NIHSS
• 6-25 才考慮纖維蛋白溶解療法
(fibrinolytic therapy)
(依健保局規定)
病例狀況
PM 7:50 (發作後1小時)
病患已做完電腦斷層
• NIHSS -- 14分
• 血壓：198/110 mmHg
他的血壓需要處理嗎？
急性缺血性腦中風之緊急降血壓治療
• 收縮壓 >220
或舒張壓 >120 mmHg
• 需纖維蛋白溶解療法者
收縮壓 >185 (180) (用藥後)
或舒張壓 >110 (105)mmHg
急性缺血性腦中風之緊急降血壓治療
• Nitroprusside
0.5-10μg/Kg/min IV infusion
• Nicardipine 5mg/hr IVF  ↑ 2.5mg/hr per 5 min 
15 mg/hr
• Labetalol
10-20 mg，每10分追加劑量 IV 注射2min
max. 300 mg
• Nifedipine
x
病例狀況
PM 7:58 (發作後1小時08分)
給予Labetalol 10mg IV
• 血壓 160/90 mmHg
他適合接受纖維蛋白溶解治療嗎?
rt-PA 治療中風的收治及排除條件
(依健保局規定)
• 收治條件（必須均為“是”）
– 臨床懷疑是急性缺血性腦中風，中風時間明確
在3小時內
– 腦部電腦斷層沒有顱內出血
– 年齡在18歲到80歲之間
rt-PA 治療中風的收治及排除條件
(依健保局規定)
• 排除條件-1（必須均為“否”）
– 輸注本藥前，缺血性發作的時間已超過3小時或症狀發
作時間不明
– 輸注本藥前，急性缺血性中風的症狀已迅速改善或症
狀輕微。（例如NIHSS＜6分）
– 臨床（例如NIHSS＞25）及/或適當之影像術評估為嚴
重之中風（電腦斷層大於1/3中大腦動脈灌流區之低密
度變化）
– 中風發作時併發癲癇
– 最近3個月內有中風病史或有嚴重性頭部創傷
– 過去曾中風且合併糖尿病
rt-PA 治療中風的收治及排除條件
(依健保局規定)
• 排除條件-2（必須均為“否”）
– 中風發作前48小時內使用heparin，目前病人活化部份
凝血酶原時間（aPTT）之值過高
– 血小板＜100,000 / mm3
– 活動性內出血
– 顱內腫瘤、動靜脈畸形或血管瘤
– 收縮壓＞185 mmHg或舒張壓＞110 mmHg，或需要積極
的治療（靜脈給藥）以降低血壓至前述界限以下
– 血糖＜50mg/dl或＞400 mg / dl
rt-PA 治療中風的收治及排除條件
(依健保局規定)
• 排除條件-3（必須均為“否”）
– 目前或過去6個月內有顯著的出血障礙、易出血體質
– 病人正接受口服抗凝血劑，如warfarin sodium（INR＞1.3）
– 中樞神經系統損害之病史（腫瘤、血管瘤、顱內或脊柱
的手術）
– 懷疑或經證實包括蜘蛛膜下腔出血之顱內出血或其病史
– 嚴重且未被控制的動脈高血壓
– 過去10天內曾動過大手術或有嚴重創傷（包括最近之急
性心肌梗塞所伴隨的任何創傷）、最近頭部或顱部曾發
生創傷
rt-PA 治療中風的收治及排除條件
(依健保局規定)
• 排除條件-4（必須均為“否”）
– 過久的或創傷性的心肺復甦術（超過2分鐘）、分娩、
過去10天內曾對無法壓制之部位施行血管穿刺（如鎖
骨下靜脈或頸靜脈穿刺）
– 嚴重肝病，包括肝衰竭、肝硬化、肝門脈高壓（食道
靜脈曲張）及急性肝炎
– 出血性視網膜病變，如糖尿病性（視覺障礙可能為出
血性視網膜病變的指標）或其他出血性眼疾
– 細菌性心內膜炎，心包炎
– 急性胰臟炎
– 最近3個月內曾患胃腸道潰瘍
rt-PA 治療中風的收治及排除條件
(依健保局規定)
• 排除條件-5（必須均為“否”）
–
–
–
–
動脈瘤，靜/動脈畸形
易出血之腫瘤
對本藥之主成份Actilyse或賦型劑過敏者
其他（例如在排除條件未提到但會增加出血危險的狀
況，如洗腎患者、嚴重心衰竭或身體太衰弱者）
附註：急性缺血性中風病患，符合使用fibrinolytic therapy的收
納條件，無其他禁忌症，若PT與aPTT的檢驗報告尚未出爐，
但病患最近並未使用抗凝劑，此時應先施予tPA，若PT、
aPPT報告異常，馬上停止tPA之使用
病例狀況
PM 8:10 (發作後1小時20分)
病患符合收治及排除條件
有關纖維蛋白溶解療法，那些是
病患及家屬需要知道的資訊？
病例狀況
PM8:25 (發作後1小時35分)
• 病患家屬同意rt-PA治療。
• 病患體重80kg
此病患rt-PA的劑量為何？
給rt-PA後的24小時內，不
能給予任何抗血小板或抗
凝血劑
病例狀況
PM 8:30 (發作後1小時40分)
開始滴注rt-PA
PM 9:40(2小時50分)
住進神經內科加護病房
• 治療24小時後，病患只有輕微右手臂無
力，NIHSS指數為2
• I.V. tPA 對急性缺血性中風
– 3小時內 (class I)
– 3到6小時 (class indeterminate)
• I.A. fibrinolysis對中大腦動脈阻塞
– 3到6小時 (class Ilb)
一般照護
•
•
•
•
住進 stroke unit
控制 sugar  ≦ 200 mg/dL
評估吞嚥功能
處理發燒(> 37.5 ℃)
急性缺血性腦中風治療的一大步
• 全民教育
• 到院前救護品質的提升
• 醫療團隊的共識與合作
• 標準化的處理流程
案例討論
Case 1
•
65歲女性逛街時，突然步伐不穩而跌倒在
地。主訴嚴重頭痛，臉部肌肉下垂，說話
不清，右側肢體麻木，無法舉起右上臂，
平常服用降血壓藥物。
請問~
Q1. 你正好在現場，此時，最適當的處置為：
(A) 立即打電話119，告訴勤務指揮中心，你目前跟一
位意識清楚，可能是中風的病人在一起
(B) 建議病人坐下，再次觀察數分鐘，看情況是否會
好轉
(C) 載病人到鄰近醫院之急診室
(D) 建議病人立即與她的家庭醫師聯絡
請問~
Q2. Cincinnati Prehospital Stroke Scale 並不包括
下列那一項？
(A) 叫病患露齒或微笑
(B) 叫病患往左往右看，觀察動眼狀況及是否有複視
(C) 叫病患閉眼且抬高雙臂十秒
(D) 叫病患隨你唸一句諺語或短句
請問~
Q3.對於發生3小時，符合適應症且無禁忌症的
急性缺血性腦中風病患進行靜脈內tPA注射
治療，其臨床處置等級為何？
(A) Class I
(B) Class IIa
(C) Class IIb
(D) Class Indeterminate
Case 2
•
56歲男性到急診室時，急性臉部肌肉下垂，
舉起雙臂時，搖擺無法固定；言語不清。
請問~
Q4. 在給予纖維蛋白溶解劑之前，你最想知道
以下何種資料？
(A) 生命徵象是否穩定？
(B) 她的神經異常徵象何時開始的？
(C) 是否曾有心臟病史？
(D) 是否有藥物過敏史？
請問~
Q5.下列急性腦中風病患之處置敘述，何者是
錯的？
(A) 病人有低血氧應該給予 O2
(B)應於病人入院 25分鐘內即得到病史詢問及執行如
NIH Stroke Scale 的神經學判斷
(C)缺血性腦梗塞病人 SBP 血壓高於 220 mmHg 可使用
Nicardipine 來控制
(D)在每一位病患完成 BRAIN CT 前應該做到 12- lead
ECG
請問~
Q6.急性缺血性腦梗塞病患使用纖維蛋白溶解
治療，下列那一個不為禁忌症：
(A) 近 3個月內有腦部手術的病患
(B) 經處理後血壓仍持續大於 185 / 110 mmHg
(C) 腦梗塞時被目擊有發生癲癇
(D) 入院血糖值高達 350 mg/ dL
請問~
Q7.對於急性中風病患，下列何者為適當處置?
(A)將收縮壓、舒張壓控制在185/110mmHg以下
(B)癲癇發作將使腦部更加缺氧，應常規給予預防性抗
癲癇藥物
(C)血糖宜控制在10 mmol/L (200 mg/dL)以下
(D)輸液以D5 1/4 S為佳
請問~
Q8.以下癥兆及症狀與急性腦中風可能類似？
(A) 低血糖
(B) 心跳停止
(C) 氣胸
(D) W-P-W症候群
請問~
Q9.對急性中風病患到急診後 10 分鐘內，醫療
應完成：
(A) 執行完 NIHSS
(B) 會診神經外科專家
(C) 申請腦部斷層掃描
(D) 給 aspirin 治療
請問~
Q10.您在急診接到一位55歲急性中風病患，發作時間為
30分鐘前，電腦斷層發現無腦出血跡象，貴院並無
中風小組且無熟悉NIHSS評估的人員，您應作何處
置?
(A)會診神經內科醫師
(B)將病患收住院做後續治療
(C)聯絡最近的急性中風處置醫院，並做好後續轉院
(D)評估病患狀況，若是合適個案，儘快給予纖維溶解
療法(fibrinolytic therapy)
答對了！
• Q1.見Slide7  回題目Q1
• Q2.見Slide14  回題目Q2
• Q3.見Slide51  回題目Q3
• Q4.見Slide21、22  回題目Q4
• Q5.見Slide28 回題目Q5
答對了！
• Q6.見Slide42 回題目Q6
• Q7.見Slide37、52  回題目Q7
• Q8.見Slide21 回題目Q8
• Q9.見Slide28  回題目Q9
• Q10.見Slide31  回題目Q10
答錯了！再努力
回原題目
謝 謝！