Transcript 內科情境教學 黃建華 許瓊元 臺大醫院急診醫學部 主治醫師

內科情境教學
黃建華 許瓊元
臺大醫院急診醫學部 主治醫師
 66歲的男性
 EMT通報為到院前心跳停止(out-of-
hospital cardiac arrest)
 請問你打算作什麼?
 到院後……
 Sudden
collapse during sexual
intercourse
 PH: HTN without control
 請問你要如何開始急救?

順序組合
A.接心電圖

B.強迫給氧

C.插管

D.使用電擊器

E.打針
( D B C A E )

Initial ECG
 Asystole時應該做什麼?

選擇題:




A. DC shock
B. CPR
C. 檢查導線
D. Check response
During resuscitation
 認識 Hand-off time
 巧妙使用EtCO2
 VT 的治療
恢復自體循環(ROSC)
 ROSC after 21 minutes of CPR in the ED
 BP: 175/76 mmHg, pulse rate: 67 beats/min
 PE: unconscious with GCS of 2T
symmetrical pupils without light reflex
breath sound: clear
heart sound: no murmur
abdomen: np
extremities: areflexia and hypotonia
12-lead ECG
How to interpretation?
你的初步診斷為何?
&
將安排何種檢查及治療?
Cardiac catheterization
Cranial CT
Final diagnosis:
Subarachnoid hemorrhage
OHCA 病患的處置
 ACLS guidelines for resuscitation
 Examinations after ROSC
•
•
•
•
•
•
•
Vital signs
Physical examinations
CBC, BCS, cardiac enzyme, ABG
Infection workups
ECG & CXR
Cardiac catheterization
Cranial CT
處理重點
 Identify
the causes of OHCA
 Intensive care after ROSC
 Treatments focused on
etiology of cardiac arrests
外科情境演練
墜樓傷害
模擬個案
• 45歲男性從龍眼樹墜下，立即送院
處理
• 抵院時意識清楚
• 胸口疼痛但呼吸尚可，
• Cold sweating
• 兩下肢無法動彈
• 自兩大腿上部以下知覺喪失，無法自解
小便
• BP: 105/70, PR 110, SpO2 95%, BT 35.8
應該作什麼處置?
 Advanced Trauma Life Support

ABCD





Check the airway
Adequate breath
Stop bleeding & Restore blood volume
Neurology disability
How to rescue? O2 IV monitor

Intubation or not ?
Monitor: EKG monitor、CVP、Pulse oximeter

Image: X-ray, echo, CT

他可能有什麼傷害?



Spine & extremities fractures
Pneumohemothorax
Internal bleeding
 何者需優先處理?
他還可能有什麼傷害?
 Right tibia fracture:怎麼看出來的?
 還有呢?
他還可能有什麼傷害沒看到?
為什麼沒看到?
應該如何處置?為什麼?
 Pneumohemothorax



Hemodynamic stability
Chest tube drainage and monitor
Rib fracture
 Internal bleeding



Intra-abdomen bleeding
Pelvis fracture
Retroperitonium bleeding




Kidney
Psoas muscle
Aorta
Hemopericardium
 Spine & extremities fractures



Immobilization
Neurological/ circulatory complication
Open or close fracture
小兒科情境演練
個案一
 3歲的男童在急診室候診時,被人發現手腳抽動
 最近有感冒的症狀,今天高燒到39°C
 過去並無特殊病史
 痙攣自動停止,現在此病童處於睡眠狀態但對
聲音會有反應. 理學檢查發現其呼吸和循環狀
態均正常.
初步評估 (1 of 2)
兒童三角評估:

外觀正常,正常呼吸,正常循環
生命徵象:

心跳 110, 呼吸 28, 血壓 85/70, 體溫 39.9°C, 體
重14 kg, 血氧濃度 95%
初步評估 (2 of 2)
A:
B:
C:
D:
E:
通暢
規則,並無呼吸窘迫
紅潤的膚色. 規則且明顯的脈搏
微血管填充時間 = 2 sec.
嗜睡但對聲音會有反應
無明顯外傷
詳細的理學檢查
 頭部:無外傷
 頸部: 柔軟
 肺部: 乾淨的呼吸音,通氣順暢
 腹部: 柔軟, 無壓痛, +腸音
 神經學:嗜睡但對聲音會有反應, 無局部神經學
缺損
問題
在初步評估後,
 你認為這位病童發生了什麼事呢?
 你的初步診斷為何?

穩定

痙攣但無呼吸窘迫或循環系統的問題
初步診斷
 接下來,你該如何處置這位病童?
 你處置的優先順序為何?
處置的優先順序
 ABCs
 有助於確認為單純性痙攣的病史:




大發作發生於發燒病人
年齡介於6個月大至5 歲
發作時間(小於 15 分鐘)
無局部神經學異常
個案討論
 此病童在急診需要更進一步的評估
嗎?
 他需要更進一步的實驗室檢查或影
像學檢查嗎?
個案討論
•
•
•
•
•
痙攣自動停止
呼吸道,呼吸和循環都很穩定.
此病童仍嗜睡但脖子並無僵硬.
此病童符合單純熱痙攣的診斷標準
完整的理學檢查顯示並無明顯的感染病
兆
背景知識
 熱性痙攣是最常見的兒童痙攣疾病
 可分類為單純性熱痙攣和複雜性熱痙攣兩類
單純性 vs. 複雜性熱痙攣
單純性
複雜性
發作時間 < 15 分鐘
發作時間> 15 分鐘
神經學檢查並無局部異常
小發作或神經學檢查局部異常
通常在24小時內會復發
24小時內不會復發
更進一步的診斷檢查
 單純性熱痙攣並不需要安排更進一步的檢查
 若臨床上已排除腦膜炎, 就不需要再安排腦脊
液的檢查
 處置此類病童的原則,與其他發燒未合併痙攣兒
童是相同的.重點在於積極尋找發燒的原因.
除了單純性熱痙攣外,還有其他的鑑
別診斷嗎?
 複雜性熱痙攣
 發燒前的寒顫
 癲癇
處置
 對於痙攣的復發,給予支持性療法


將病人搬到一安全的地點
病人的口中請勿放置任何物品
目前並無證據支持下列藥物對於治療熱痙攣是有
效的:
 抗痙攣藥物
 抗生素
個案病情進展
 病童留院觀察12 hr
 病童於次日出院,並安排電話追蹤病情
 病童也逐漸退燒
 並無痙攣的復發