Transcript 急性缺血性腦中風的血栓溶解劑治療

急性缺血性腦中風的血栓溶
解劑治療
李毓珊 醫師
Stroke subtype
STROKE
15%
85%
Ischemic Stroke
20%
Large Artery
25%
Lacunae
20%
Embolism
30%
Cryptogenic
Hemorrhage
5%
Unusual
Heterogeneity of Pathogenesis
MCA main trunk infarct




In situ thrombosis
Artery to artery
embolism
Low flow infarct
Cardiac emboli
MCA penetrating artery
infarct (lacunae)


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


Large artery disease
Lipohylinosis,
microaneurysm
Microatheroma
In situ thrombosis
Artery to artery
embolism
Low flow infarct
Cardiac emboli
Lacunae
缺血性腦中風


目前台灣地區最常見的腦中風型態
TOAST criteria
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

Large artery
Small vessel occlusion
Cardiac embolism
Undetermined etiology
Other etiologies
“rt-PA為目前唯一被認為治療急性
缺血性中風有直接療效的藥物”
但因僅限於發病3 小時內使用，能夠得到此種
治療的患者有限
血栓溶解劑 rt-PA


合成的組織胞漿素原活化劑（recombinant
tissue-plasminogen activator, Actilyse®）
可快速地將急性阻塞的部份動脈血管打通。
不當使用容易造成腦出血或其他身體部位
出血，目前僅限於中風三小時內者。
What’s tPA?
NINDS rt-PA Study:
Part 1 Primary Outcome (24 hrs)
% patients ≥4 pt
improvement in NIHSS
70
60
NS
50
47%
40
30
39%
20
10
0
placebo
tPA
NEJM 1995; 333:1581-1587
NINDS rt-PA Study:
Part 2 Primary Outcome (3 mos)
% patients with
little or no disability
60
50
50%
44%
40
38%
30
20
39%
tPA
32%
31%
26%
placebo
20%
10
0
NIHSS
Barthel
Rankin
Glasgow
Global comparison of all scales combined (Wald test), p<0.01
NEJM 1995; 333:1581-1587
NINDS rt-PA Study: Hemorrhage
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
22 symptomatic ICHs
Only 2 were in the
placebo group
Mortality around 50%
ECASS-3
ECASS-3 functional outcome
Primary and secondary endpoints
ECASS-3 Safety outcome
中風的症狀
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
半側肢體無力
半側肢體麻木
走路不穩
意識變化
嘴歪眼斜
講話口齒不清
講不出話(失語症)
頭暈
吞嚥困難
半邊看不到或複視
如何診斷中風-FAST
急性腦中風病人的輸送
救護技術員（EMT）
 接受有關急性腦中風處置的教育訓練
 確定發病時間並做初步判斷，將病人送上
救護車後，立即與醫院急診室連絡。
急性腦中風病人急診室的處置
檢傷人員
 立即判斷是否為中風
 驗血糖
 再確認發病時間。
 發病在2 (或 4) 小時以內者，立即通知腦中
風治療小組成員，啟動血栓溶解劑治療機
制。
急性腦中風病人急診室的處置
醫師
 以最快的流程做確定診斷，使病人在發病3 小時內能使用
rt-PA。
 病史詢問、生命跡象及神經檢查（含NIHSS），申請CBC、
PT、aPTT、生化（肝、腎功能）、電解質、ECG及CXR，
安排電腦斷層檢查。
 若判讀結果均符合用藥準則，向病人及/或家屬解釋血栓溶
解劑治療急性缺血性腦中風的利弊，並由病人或家屬於告
知書簽署同意或不同意治療，如同意者，於病人發病3 小
時內施打rt-PA。
 每公斤體重最多給予0.9mg/kg（max dose < 90mg）。rtPA 以靜脈注射，其中10﹪劑量在1 分鐘內立即靜脈注射，
其餘90﹪劑量以60 分鐘靜脈點滴完畢。
急性缺血性中風在中榮
檢傷


病人有新出現的神經學症狀
確切發生時間小於三小時


醒來發現半側肢體無力？以睡前時間或最後一
次確定完好時間為症狀發生時間
病人送入內急，馬上接受醫療處置
內急護理人員
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
On 20Fr IV line 在右手
盡快送血
One touch
Vital sign monitoring
避免尿管、鼻胃管及動脈穿刺
準備好病人，等候做CTA
醫師
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
再次確認發生時間點
評估中風嚴重程度（NIHSS）
啟動中風急救小組
安排相關抽血檢查及影像學檢查
（CTA+CTP）
影像學結果
CTA
CTA影像重組
CTP
病人的收治
Inclusion criteria
 年齡大於18歲
 臨床懷疑是急性缺血性腦中風，中風時間明確
在3 小時內
 腦部電腦斷層沒有顱內出血
病人的排除條件
Exclusion criteria by history
 最近3 個月內有中風、心肌梗塞或嚴重性頭部
創傷。
 蜘蛛膜下腔出血或顱內出血等病史。
 近期內動過大手術或有嚴重創傷（14天），腸
胃道或泌尿道出血 （21 天）
 過去7天內曾對無法壓制之部位施行血管穿刺
 活動性內出血。
 中風發作時併發癲癇，且有發作後後遺症。

懷孕或哺乳婦女
病人的排除條件
Exclusion criteria by laboratory tests
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
Persistent SBP> 185 mmHg or DBP>110 mmHg
接受口服抗凝血劑, INR＞1.7
中風發作前48 小時內使用heparin，病人活化部份凝血
酶原時間（aPTT）值過高。
血小板< 100,000/mm3
臨床及/或影像術評估為嚴重之中風（電腦斷層大於1/3
中大腦動脈灌流區之低密度變化）。
血糖 < 50 mg/dL 或 > 400 mg/dL
NIHSS < 7 or NIHSS > 25
超過了三小時，怎麼辦？
 Intraarterial thrombolysis
Intra-arterial Thrombolysis
Occluded artery
Flow Restored by IA tPA
Intuitive appeal: 1. Local delivery
2. Fewer bleeding complications
3. Thrombolysis until recanalization
MERCI
Possible indication for IA or
mechanical thrombolysis



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

發病6 小時內 ( basilar artery occlusion可至
24小時內)
ICA 或 MCA occlusion
NIH stroke scale >10
V/Q [(PWI-DWI) / PWI ] mismatch >25%
相關人員配備齊全
無其它禁忌症
MRI DWI and PWI mismatch
用藥後處置:ㄧ般處置
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
住進加護病房或同等級之病房，
24 小時內不給抗凝血劑或抗血小板劑。24 小時後追蹤電
腦斷層，無腦出血現象再施予併用藥物。
24 小時內絕對臥床。
禁食24 小時（除藥物外），24 小時內避免插鼻胃管。
給藥後30 分鐘內儘量避免插尿管導尿，6 小時無解小便且
膀胱腫漲厲害時，則考慮單導或留置尿管。
N/S 500 cc keep IV route， 2L/min O2, EKG monitor，
record I/O。
測量 vital sign，每15 分鐘紀錄一次（2 小時）每30 分
鐘一次（6 小時）每60 分鐘一次（16 小時）
注意有無出血傾向，尤其檢查穿刺處有無出血或血腫、在
淤青處做範圍記號、檢查尿液有無出血。
血壓> 180/105mmHg 需做處理，控制高血壓期間，需每
15 分鐘監測一次血壓至血壓穩定。
用藥後處置：神經學評估


用藥後2 小時及24 小時追蹤神經學檢查
（包括NIHSS）。
若神經學功能惡化（NIHSS 增加大於4
分），或懷疑有腦出血時(如嘔吐,意識不清,
頭痛)，立即做電腦斷層檢查，檢測CBC、
PT（INR）、aPTT。
腦出血或其他部位出血副作用之處置


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立即停止正在靜脈輸液中的rt-PA。
輸血（包括2 U FFP、4 U packed RBC 或
6 U cryoprecipitate及1 U platelet）。
緊急會診神經外科醫師做處理。
容易造成腦出血的因素
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劑量高於 0.9mg/kg。
高血壓未控制好（＞185/110mmHg）。
初始的神經學功能太差（NIHSS＞25）。
CT 有早期梗塞跡象或水腫現象。
用藥之前有使用過aspirin。
結論及展望
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rt-PA為目前唯一被認為治療急性缺血性中
風有直接療效的藥物，但因僅限於發病3 小
時內使用，能夠得到此種治療的患者有限
唯有加強宣導「中風的黃金救援時間」的
觀念，才會有更多的病患受惠。