Transcript 衰弱症
衰弱症與長期臥床之併發症 F R A I L T Y A N D C O M P L I C AT I O N O F I M M O B I L I T Y 高雄醫學大學附設醫院家庭醫學科 李純瑩 「衰弱症」是處理老年健康問題的核心 不良健康後果的高危 險群 需要較多的健康照護 及較常使用非正式的 支持系統 衰弱症(Frailty) 定義: The condition when a person loses the ability to carry out important, practiced social activities of daily living when exposed to either psychological or stressful condition Biological vulnerable, compromise ability to tolerate stressors A condition of impending deterioration in health and functional status that require immediate attention to prevent disability and other associated outcomes Represents a form of predisability 個案一 七十五歲，男性 過史: 高血壓、輕度心臟衰竭、慢性退化性膝關 節炎 平日有走路的習慣，可以提重物，但是因為膝 關節疼痛的問題，使得漸漸無法負荷日常活動。 因此他決定接受膝關節置換手術。 手術過程很順利，在經過術後三天的觀察及止 痛藥的使用之後，返家繼續接受兩周的康復治 療，大約在一個月左右便回到原來的生活功能 水準。 個案二 七十五歲，男性 過去病史: 高血壓，輕度心臟衰竭、慢性退化性膝關節炎 平時一周有數次運動的習慣，並且在醫院擔任志工。但是因為 膝蓋疼痛加劇的問題，使得他經常感到疲倦，並且開始無法負 荷平日的活動。因此他決定接受膝關節置換手術。 手術的過程順利。但是在手術後，在給予止痛藥止痛之後，他 出現了瞻妄的現象，把自己的尿管拔除，並且摔落到床下。他 拒絕所有的康復治療，並且出現尿失禁的現象。因此她被轉到 急性後期的康復治療單位接受持續的治療。在經過3個星期之後， 整個狀況逐漸有改善。回到家裡後，繼續接受了3周的康復治療。 在3個月之後，他逐漸的恢復到之前的生活功能水準。但是平時 仍然會感到疲倦，並且無法在從事以前喜歡做的活動。 個案三 83歲，男性，喪偶後以獨居5年 過去病史: 高血壓，代償性心臟衰竭，3年前髖骨骨折 平時的日常生活大部分可以自理，但是幾乎足不出戶，因為他經常感 到疲倦並且害怕跌倒。 一天早上，他因為沒有出來拿報紙而被鄰居發現倒臥在地上。根據病 人的表示，他是跌倒以後，就無法起身了。他被送到醫院接受檢查， 醫師發現除了全身肌肉無力，一年來體重減輕了五公斤之外，並沒有 發現任何與這次跌倒有關的身體的問題。 他被送到急性後期的康復機構做治療，漸漸的身體狀況有一些進步， 可以使用助行器步行約6米的距離。但是其他的生活功能則變成無法自 理，因此他被送到養護機構，在3個月之後死亡，沒有明確的診斷。 Continuum of resilience/frailty in older adults 衰弱症是導致一連串的功能惡化、 住院、機構化及死亡的開端 衰弱症的病理生理機轉 多重原因的 哪些人容易有「衰弱症」? 下面因素互相影響的結果 隨著年齡而改變的生理變化 基因 生活習慣 環境因素 疾病 造成「衰弱症」的主要原因 疾病 產生過多的細胞激素(cytokines)肌肉量減少、 食慾變差、認知功能變差 導致合同作用(anabolic)的荷爾蒙濃度下降(如睪 固酮testosterone) 鬱血性心臟衰竭(congestive heart failure) Best predictor of poor outcome: weight loss and hypocholesterolemia ACEI reverse weight loss and frailty in some CHF patients 慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease) 耐受力(endurance)降低 因為食慾變差、靜態與攝取食物的耗能速度增 加(metabolic rate)而造成體重下降 因循環系統的細胞激素(cytokines)濃度上升及低 睪固酮(testosterone)而使得肌肉量流失 糖尿病 1.Low testosterone 2. Increase angiotensin II, 3. Increased cytokines 4. Peripheral neuropathy, 5. Reduced executive function 6. Accerlerated atherosclerosis 貧血 內分泌系統疾病 甲狀腺亢進(Hyperthyroidism)、甲狀腺低下 (hypothyroidism), 及hypoadrenalism Insidious onset Classical causes of the frailty syndrome 疼痛 疼痛是造成活動減少(immobility)的很常見的原因 ->肌肉量流失、力量降低 ->耐受力變差 ->使得高齡長者容易產生憂鬱(depression) 食慾變差 • 高齡長者厭食的生理因素: 多重的 – 社會因素: 孤立、心情鬱悶 – 嗅覺變差 – 味覺變弱 – 胃容量及彈性變差 – 血中細胞激素的濃度較高 肌肉失養症(Sarcopenia)-1 • 過度的肌肉流失 – • • • • “> 2 SD amount of lean tissue compared to younger persons” 60-70歲長者約有13-24%,80歲以上的長者約有50 % 有肌肉失養症的問題 與失能有高度的相關性 “Sarcopenic obese”, “fat frail” => 更容易發生失能或 死亡 Myosteatosis (infiltration of fat into muscle): 與胰島素 阻抗有相關 肌肉失養症(Sarcopenia)-2 在高齡長者中，與肌肉量以及力量相關的預測 因子(Baumgarter et al., 1999): 年齡 熱量攝取 體能活動 Testosterone cytokines 肌肉失養症(Sarcopenia)-3 • • 睪固酮(testosterone)濃度下降速度隨著年齡(男性30歲以 後、女性20-40歲以後)以每年1%的速度 Testosterone: – – – • 刺激衛星細胞(satellite cell)增生(一種修復骨骼肌的細胞) 刺激肌肉蛋白的合成 抑制ubiquitin-proteasome pathway減慢肌肉細胞的分解速度 Testosterone replacement In hypogonadal males: – – In nonhypogonadal males – Increase in muscle strength and muscle power Lead to functional improvement Increases muscle mass In older women – Limited evidence 肌肉失養症(Sarcopenia)-4 • 細胞激素Cytokines: • • • TNF-α and IL-6 會導致肌肉力量降低 高濃度CRP and IL-6 與握力及體能活動的表現有關 高濃度homocysteine與周邊血管疾病有關，會導 致肌肉血液循環變差，使得肌肉萎縮及功能變差 Operative Definition of Frailty Fried et al (2001,2004) By the definition, 6.9% of the older population are frail Females > males Underlying causes Frailty Immobility Complications Functional limitation Disability Common causes of immobility in older adults Cardiovascular disease Pulmonary disease Sensory factors Environmental causes Neurological disorders Others : Musculoskeletal disorders Immobility Deconditioning Malnutrition Severe systemic illness Depression Drug side effects Fear of falling Apathy and lack of motivation Complications of immobility Skin • Pressure ulcers Psychological Musculoskeletal • Sensory deprivation • Delirium • Depression • Muscular deconditioning and atrophy Contractures Metabolic • • • • • • Altered body composition (eg, decreased plasma volume) • Negative nitrogen balance • Impaired glucose tolerance • Altered drug pharmacokinetics Genitourinary • • • • Urinary infection Urinary retention Bladder calculi Incontinence Bone loss (osteoporosis) Cardiovascular Deconditioning Orthostatic hypotension Venous thrombosis, embolism Pulmonary Gastrointestinal • Anorexia • Constipation • Fecal impaction, incontinence • Decreased ventilation • Atelectasis • Aspiration pneumonia 臥床老年病患的評估 病史History 發展成臥床失能的病程及速度 與臥床有關的身體健康狀況 疼痛 可能與造成臥床有關的用藥 動機及其他心理因素 環境因素 理學檢查 皮膚 心肺功能狀態 骨關節的評估 神經學評估 肌肉張力與肌力 關節活動度 足部的異常及病灶 局部無力 感覺及接收系統的評估 可活動的程度 床上的活動能力 移位的能力 (床椅子) 輪椅上的活動力 站立的平衡功能 步態 移動時的疼動狀況 減慢虛弱症狀的預防策略Preventive strategies to slow the onset of frailty 維持營養Food intake maintenance 耐力性運動訓練Endurance exercise 預防動脈粥狀硬化Atherosclerosis prevention 避免孤立Isolation avoidance 控制疼痛問題Limit pain 平衡運動訓練(如太極) Tai-Chi or other balance exercise 老年醫學的目標在於 找出可以加以介入衰 弱的高齡長者，以預 防並且減緩生病及失 能的問題 謝謝聆聽! 敬請指教!