Transcript 實施臨床路徑的影響評估以某醫學中心人工全膝關節置換術為例

實施臨床路徑的影響評估
以某醫學中心人工全膝關節置換術
為例
鄭滿蕙1鍾國彪2侯勝茂3孫瑞昇4
1,2台大醫療機構管理研究所
3,4臺大醫院骨科
人工全膝關節置換術之影響評估
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臨床路徑成效評估的簡介
研究目的
研究架構
研究假設
研究方法
研究結果與討論
結論
建議
臨床路徑成效評估的簡介
• 如何進行實施臨床路徑的影響評估?
• 實施臨床路徑應收集何種資料
• 常見的臨床路徑之評估類型為何
• 評估臨床路徑之實驗設計
如何進行臨床路徑的成效評估？
•決定主要的效益\效果
•研究設計 （前後比較或是對照組、匹配的考量）
•樣本的選取（界定樣本的標準、樣本大小）
•收集資料的期間（基本資料的收集）
•測量工具的選用（已經發展好的問卷\量表）
•質性研究法的配合（焦點團體法）
•兼顧內外部顧客的感受
臨床路徑應收集何種資料
• Financial 財務的資料
Charge: total, routine, lab, radiology, pharmacy, operating room,
supplies Saving due to practice change
• Quality 照護的品質
mortality, morbidity, infection rate, readmission etc.
• Variance Analysis 變異分析
technologies to collect variance; Cause, Frequency, Corrective Action
• Clinical Patient Outcome 病人的臨床結果
病人的生理功能\健康狀態
• Patient/Family Satisfaction 病人及家屬的滿意度
perceived health, service specific satisfaction, involvement in
decision, amount of information
• Practitioner Satisfaction 醫療專業人員的滿意度
評估臨床路徑之實驗設計
• Oa X Ob (X as C/P intervention)
• Oa X1 Ob X2 Oc (X1 as Payment, X2 as C/P)
• Oa
Ob
Oc X Od (X as C/P intervention)
• Oa X1 Ob
Oc
Od X1 Oe X2 Of (X1 as Payment, X2 as C/P)
• R O1
O2
• R O3 X O4
• Oa X1 R Ob
Oc
Od X1 R Oe X2 Of
TKR影響評估----研究目的
1.比較臨床路徑實施前後病人基本特性、疾病特
性、醫療模式、醫療品質指標、住院日數、住
院醫療費用及病人滿意度的差異。
2.探討影響臨床路徑醫療模式、醫療品質指標、
住院日數、住院醫療費用的相關因素。
3.瞭解臨床路徑實施後醫護人員的滿意度。
4.分析臨床路徑實施後醫療變異情形與原因，以
作為修正臨床路徑模式的依據。
研究架構
醫療過程
【醫療模式】
實施臨床路徑
檢查（驗）項目數
使用血管注射抗生素數量
使用血管注射抗生素種類
使用血管注射抗生素天數
手術後可下床行走天數
【醫療變異】
臨床路徑變異
醫療結果
【醫療品質指標】
14天再入院率
麻醉併發症發生率
併發症發生率
【住院日數】
平均住院日數
住院日數變異
【住院醫療費用】
平均住院醫療費用
藥費佔醫療費用比率
【滿意度】
病人滿意度
醫護人員滿意度
病人因素
【基本特性】【疾病特性】
年齡過去病史
性別手術位置
婚姻狀況主要診斷
教育程度次要診斷
主要處置
次要處置
關節活動度（ROM）
臨床評估指標
研究假設
一、在控制了病人因素之後，實施臨床路
徑會影響醫療模式的改變。
二、在控制了病人因素與醫療過程之後，
實施臨床路徑：
1.不會影響醫療品質指標的改變。
2.會降低住院日數。
3.會降低住院醫療費用。
4.不會影響病人滿意度的改變。
研究方法
一、病歷資料收集：
以回溯性研究方法，利用調閱病歷及抄錄病
歷上的記錄，來收集研究個案的基本資料、臨
床診斷、治療、處置及照護等活動。
二、病人滿意度調查：
以調查研究方法，採用結構式問卷及 Likert
量表，設計有關病患在入院前、住院中、出院
前對於醫護人員各項服務的滿意度問題。
研究方法
三、醫療費用與變異資料收集：
索取個案醫院的電腦資料檔及變異記錄單文件，屬次級資料
（secondary data）研究。
四、醫護人員滿意度調查：
以調查研究方法，並採結構式問卷，設計包含提供給病人及家
屬的各項服務、本科醫療人員與其他部門之各項溝通整合、其他
各項工作、整體病人住院期間的照護品質、與過去未推行臨床路
徑相比較之病人住院期間的照護品質等滿意度問題。
五、醫護人員座談會：
本階段屬質性研究，分別針對醫師及護理人員舉辦座談會，並
且事先根據臨床路徑的內容及實施方式研擬訪談大綱，以瞭解醫
師及護理人員對於臨床路徑實施的感受與想法。
研究結果
實施TKR臨床路徑前後病人因素之統計分析表（N=240）
變
項
說
明
個案數
實
施
N
119
前
（%）
（49.58）
實
施
N
121
後
（%）
統計方法與
檢定結果
（50.42）
【基本特性】
年齡
合計
平均值
標準差
最小值
最大值
119
68.26
8.37
43
88
年齡分層
合計
<=40
41-50
51-60
61-70
71-80
121
67.22
t-test
T=0.937
P=0.350
8.78
37
87
119 （100.00）
0
（0.00）
2
（1.68）
16 （13.45）
58 （48.74）
33 （27.73）
10
（8.40）
121 （100.00） Fisher’s exact test
3
（2.48）
P=0.591
2
（1.65）
15 （12.40）
59 （48.76）
36 （29.75）
6
（4.96）
>80
性別
合計
男
女
119 （100.00）
21 （17.65）
98 （82.35）
121 （100.00）
29 （23.97）
92 （76.03）
婚姻狀況
合計
119 （100.00）
1
（0.84）
78 （65.55）
2
（1.68）
0
（0.00）
0
（0.00）
38 （31.93）
119 （100.00） Fisher’s exact test
1
（0.84）
P=0.621
87 （73.11）
2
（1.68）
0
（0.00）
0
（0.00）
29 （24.37）
117 （100.00）
33 （28.21）
54 （46.15）
14 （11.97）
9
（7.69）
7
（5.98）
119 （100.00） Fisher’s exact test
42 （35.29）
P=0.131
42 （35.29）
19 （15.97）
14 （11.76）
2
（1.68）
未婚
已婚
離婚
分居
同居
Chi-square test
2
 =1.453
P=0.228
喪偶
教育程度
合計
不識字
小學
初中
高中
大專以上
研究結果
實施TKR臨床路徑前後病人因素之統計分析表(續)（N=240）
變
項
說
明
實
N
施
前
（%）
實
N
施
後
（%）
統計方法與
檢定結果
【疾病特性】
出院月份
合計
5月
6月
7月
8月
9月
119 （100.00）
16 （13.45）
19 （15.97）
30 （25.21）
15 （12.61）
21 （17.65）
18 （15.13）
121 （100.00）
26 （21.49）
15 （12.40）
21 （17.36）
27 （22.31）
8 （6.61）
24 （19.83）
Chi-square test
2
 =14.537
P=0.013
10 月
過去病史
合計
無
有
119 （100.00）
37（ 31.09 ）
82 （68.91）
121 （100.00）
36（ 29.75 ）
85 （70.25）
Chi-square test
2
 =0.051
P=0.821
手術位置
合計
左側
右側
119 （100.00）
46 （38.66）
73 （61.34）
121 （100.00）
56 （46.28）
65 （53.72）
Chi-square test
2
 =1.428
P=0.232
主要診斷
合計
下肢骨關節炎
其他
119 （100.00）
107 （89.92）
12 （10.08）
121 （100.00）
111 （91.74）
10 （8.26）
Chi-square test
2
 =0.239
P=0.625
次要診斷
（診斷項目數）
合計
無（一個）
有（兩個（含）
以上）
121 （100.00）
77 （63.64）
44 （36.36）
Chi-square test
2
 =6.118
P=0.013
119 （100.00）
93 （78.15）
26 （21.85）
研究結果
影響檢查（驗）項目數因素之迴歸統計分析表
變
項
迴歸係數 標準誤
T值
P
2
Model R
模式檢定
【最大相關法】
截距
22.98
6.25
3.679
0.0003
F=4.038
實施臨床路徑
-3.44
1.33
-2.580
0.011
0.0252 P=0.004
次要診斷
3.19
1.44
2.213
0.028
0.0465 R =0.0684
主要處置
-9.04
5.70
-1.585
0.114
0.0610 Adj R =0.0515
關節活動度
-0.04
0.03
-1.322
0.188
0.0684 D=1.826
2
2
st
1 order auto.=0.087
【逐步排除法】
截距
19.44
5.65
3.439
0.0007
F=4.785
實施臨床路徑
-3.77
1.31
-2.872
0.005
0.0252 P=0.003
次要診斷
3.22
1.45
2.226
0.027
0.0465 R =0.0610
主要處置
-10.40
5.62
-1.850
0.066
0.0610 Adj R =0.0483
2
2
D=1.821
st
1 order auto.=0.089
研究結果
影響使用血管注射抗生素數量因素之迴歸統計分析表
變
項
迴歸係數
標準誤
2 值
P
Odds Ratio
【逐步排除法】
截距
3.70
1.45
6.47
0.011
實施臨床路徑
-1.61
0.43
14.27
0.0002
0.20
年齡
-0.07
0.02
11.66
0.001
0.93
1.21
0.46
7.09
0.008
3.37
次要處置
註：血管注射抗生素數量為兩種以上 VS 兩種以下
實施臨床路徑為後 VS 前
研究結果
影響使用血管注射抗生素天數因素之迴歸統計分析表
變
項
迴歸係數
2 值
標準誤
P
Odds Ratio
【逐步排除法】
截距
-2.71
1.29
4.39
0.036
實施臨床路徑
1.13
0.34
11.43
0.001
3.11
年齡
0.05
0.02
7.71
0.006
1.05
-1.30
0.42
9.58
0.002
0.27
次要處置
註：使用天數為小於四天 VS 大於四天
實施臨床路徑為實施後 VS 實施前
研究結果
實施TKR臨床路徑後醫療變異之統計分析表(續)（N=121）
變
項
說
明
實
施
後
N
（%）
【照護活動—分析單位「次數」
】
照護活動分類
合計
監測/評估
檢驗
治療
術前/術後照顧
藥物
活動
飲食
排泄
轉介
護理指導
出院計劃
281 （100.00）
14 （4.98）
28 （9.96）
33 （11.74）
2 （0.71）
30 （10.68）
120 （42.70）
0 （0.00）
10 （3.56）
0 （0.00）
8 （2.85）
36 （12.81）
【發生變異原因—分析單位「次數」
】
發生變異原因分類
合計
病人因素
醫師因素
護士因素
環境因素
其他因素
278 （100.00）
206 （74.10）
46 （16.55）
1 （0.36）
21 （7.55）
4 （1.44）
研究結果
影響住院日數因素之迴歸統計分析表
迴歸係數
標準誤
2 值
P
-0.39
1.10
0.12
0.724
實施臨床路徑
2.00
0.34
35.21
0.0001
7.36
性別
0.97
0.40
5.73
0.017
2.63
主要診斷
1.64
0.73
5.09
0.024
5.15
-2.67
0.78
11.91
0.001
0.07
變
項
Odds Ratio
【逐步排除法】
截距
手術後可下床行走天數（分類）
註：住院日數為小於10天 VS 大於10天
性別為 男 VS 女
研究結果
影響住院醫療費用因素之迴歸統計分析表
變
項
迴歸係數 標準誤
T值
P
2
Model R
模式檢定
【逐步排除法】
截距
主要處置
實施臨床路徑
次要處置
手術後可下床行走天數
次要診斷
使用血管注射抗生素天數
254156
13766
18.462 0.0001
F=33.885
-127503
13103
-9.731 0.0001
0.3651 P=0.0001
-17136
2943
-5.822 0.0001
0.4524 R =0.5871
16360
4546
3.599 0.0004
0.5063 Adj R =0.5697
1943
990
1.963 0.052
0.5491 D=1.964
10843
3332
3.254 0.001
0.5790 1 order auto.=0.016
613
368
1.668 0.098
0.5871
2
2
st
研究結果
醫護人員對實施臨床路徑滿意度之統計分析表(續)（N=38）
變
項
說
明
醫
N
師
（%）
護理人員
N
整體照護品質的滿意度
滿意度平均值
標準差
2.93
0.83
3.79
0.66
與過去未推行臨床路徑
相比較的滿意度
滿意度平均值
標準差
2.64
0.74
3.70
0.56
全部滿意度題目分數
滿意度平均值
標準差
2.95
0.47
3.37
0.37
（%）
研究限制
一、研究方法：
1.本研究僅以某一醫學中心骨科為個案，無法將其結果推至其他醫院或其
他不同的臨床路徑照護病患。
2.受限於個案醫院實施臨床路徑的時間，無法推論至全年的情況。
3.個案醫院至今尚未對實施臨床路徑的病人做特別的標示，因此可能會有
八十七年個案在此次入院時，並非真正使用臨床路徑照護活動的情形發生
4.醫護人員異動頻繁，無法與病人的滿意度情況相互呼應。
二、資料分析結果：
1.病歷記錄上的資料。
2.臨床評估指標。
3.關節活動度與臨床評估指標。
4.醫療費用與住院日數變異資料。
5.本研究採回溯性的研究方法，可能會有回憶偏差。
6.病人滿意度問卷調查的偏差。
7.疼痛控制的滿意度。
結論
一、 醫療過程：
醫療模式方面，在控制病人因素之後，臨床路徑實施後可使檢
查（驗）項目數減少3.44次、使用兩種（含）以上血管注射抗生素
數量的機會是使用一種血管注射抗生素數量的0.20倍、使用血管注
射抗生素小於四天的機會是使用血管注射抗生素大於四天的3.11倍。
而臨床路徑實施並不會影響使用血管注射抗生素種類及手術後下
床可行走天數。
醫療變異方面，發生臨床路徑變異最多的項目為活動，佔
42.70﹪；其次為出院計劃，佔12.81﹪，而發生變異的原因則以病
人因素佔最多，為74.10﹪。
二、醫療結果：
1.醫療品質指標方面，臨床路徑實施並不會影響其改變。
2.院日數方面，臨床路徑實施前平均住院日數為11.77天，臨床
路徑實施後平均住院日數為10.36天，經統計檢定無顯著的差
異。但經適當分組，可發現在控制病人因素與醫療過程之後，
臨床路徑實施後住院日數小於10天的機會是住院日數大於10
天的7.36倍。
結論
二、醫療結果：
3. 住院醫療費用方面，臨床路徑實施前平均住院醫療費用為
145,248元，臨床路徑實施後平均住院醫療費用為130,039元，
經統計檢定有顯著的差異。在控制病人因素與醫療過程之後，
臨床路徑實施後可降低住院醫療費用16,973元。而臨床路徑
實施並不會影響藥費佔醫療費用比率。
4. 病人滿意度方面，臨床路徑實施並不會影響整體照護品質滿
意度的改變。
三、醫護人員滿意度 ：
在量性的研究結果發現，醫師對整體照護品質的滿意度
明顯低於護理人員。大部份醫師認為臨床路徑只是提醒醫師
避免醫療資源浪費而已，而護理人員則認為如何確認病人進
入臨床路徑及醫師不關心臨床路徑是推行中最困難的地方。
建議
一、醫院管理者應 ：
（一）安排有關臨床路徑、溝通技巧與人際關係等在職教育訓練課程；
（二）於每一個病房設立具有專業知識與專職的管理人員，負責每日
的變異資料收集與分析；
（三）儘早配合資訊系統，確實掌握監控的即時性；
（四）建立特定的臨床路徑評估指標，並繼續發展其他臨床路徑照護
模式。
二、臨床路徑的研究者與推廣者應：
（一）收集較長時間且較多家醫院的資料，以增加研究結果的外推性；
（二）利用要徑法計算適當的住院天數；
（三）以醫院成本代替醫療費用作為控制醫療費用成長的分析單位。