Transcript 第十期失智症家屬照顧訓練班

第10期失智症家屬照顧訓練班
日
地
對
名
費
期：101年11月08日(星期四)上午九點至下午四點半。
點：桃園長庚失智症中心 (桃園縣龜山鄉頂湖路123號1樓)。
象：失智症中心失智患者之家屬。
額：12名，額滿為止。
用：本活動試辦期間暫不收費。
•課前一人酌收保證金1000元，全程參與者於課程結束後
全額退還，未全程參與或不克參與者，不得保留或延期，
若未全程參與者，保證金將為您捐至長庚紀念醫院、健
忘天使關懷協會或台灣失智症協會(三擇一)。
師
資：桃園長庚醫院失智症中心醫療團隊。
報名方式：於失智症中心之門診報名或來電03-3196200#2199。
課程介紹：認識失智症及其最新療法、發展並加強日常生活照顧技
巧、失智症患者的活動安排及行為問題處置與溝通、照
護者的疏壓與情緒管理。
•此訓練課程是針對家屬為主，會場因人力有限，請患者
勿共同前往。
•桃園長庚位置圖
交通方式：可於林口長庚
轉乘院區接駁車（15分鐘
一班次，車程約15分鐘）
長庚紀念醫院 失智症中心
第11失智症家屬照顧訓練班報名表
家屬基本資料
姓名
電話
性別
(住家)
(手機)
年 月 日
與病患
關係
住址
是否接受
過衛教
生日
職業
□男 □女
□是 □否
E-mail
□ 我同意失智症中心以電話或信件通知我失智症相關之活動資訊
病患基本資料
姓名
性別
病歷號碼
□男 □女
生日
年 月 日
主治醫師
MMSE/CDR
主要診斷
B-A/CSDD
受理報名者：
□已收取保證金請打勾
1、您在照顧上是否有哪些困擾?
照顧病患方面:________________________________
________________________________
(例如行為問題、情緒困擾、生活自理、活動安排…)
您個人方面:__________________________________
__________________________________
(例如照顧分配、經濟問題、照顧技巧、無休閒時間…)
2、您對於本次工作坊有什麼期待?
__________________________________________
__________________________________________
*此訓練課程是針對家屬為主，會場因人力有限，請患者勿共同前往。
長庚紀念醫院 失智症中心
第11期失智症家屬照顧訓練班收據
本人
先生/女士 願意參加長庚紀念醫
院失智症中心舉辦之『失智症家屬照顧訓練
班』 ，時間為民國101年11月08日週四早上
9:00至16:30。本人願意全程參加並繳交保證金
台幣1000元整。本人瞭解，若全程參與，保證
金全額退還。若無法全程參與，本人願意委託
失智症中心代為捐予長庚紀念醫院、健忘天使
關懷協會或台灣失智症協會(三擇一) 。
簽名：
日期：
年
月
日
長庚紀念醫院 失智症中心