Transcript MEDLEY NR4 2012

ET T NOR DISK T N Y HETSM AGASIN FR Å N MEDTRONIC
nr 4 2012
Eldsjäl i Tromsö
Mona Rydningen reser flera timmar extra för att få möjlighet
att behandla fler inkontinenspatienter. | SID 14–15
Nu är den här – Medtronics nya CRT-familj | SID 5–7
Uppskattat internationellt symposium kring intervention | SID 8–9
Ny framgångsrik metod för kirurgisk korrektion vid grav barnskolios | SID 17
| 1
E LEDARE
REIDAR GÅRDEBÄCK
Hospital Solutions – för samarbete
mellan sjukvård och näringsliv
I hela Norden genomgår sjukvårdssystemet stora förändringar. Det handlar om struk­turella för­
ändringar som måste till för att ge ett växande antal patienter tillgång till bra sjukvård. Peter Huntley, vd
för branschorganisationen Medicoindustrien i Danmark, berättar för Medley att sju nya specialiserade
supersjukhus ska ersätta många av de mindre, lokala sjukhusen inom 6–8 år. Det kommer att innebära
20 procent färre sängplatser i slutändan, vilket i sin tur skapar ett behov av en nationell strategi för tele­
medicin, så att fler patienter ska kunna behandlas i hemmet. Genom sina olika expertgrupper är
Medicoindustrien involverade i utformningen av de nya sjukhusen även i frågor gällande utrustning och
hälsoekonomi. I Sverige vet vi att även Karolinska sjukhuset i Stockholm räknar med färre sängplatser
i samband med sin ombyggnad. Och här ser vi också hur man eftersträvar samarbete mellan sjukvård och
näringsliv för att tillgodose behovet av bättre arbetsprocesser och smartare vårdkedjor, bland annat
genom den nystartade verksamheten ”Innovationsplatsen”.
Med anledning av den här typen av frågeställningar och ökade behov vill Medtronic nu erbjuda en helt
ny form av samarbete mellan sjukhusen och industrin. Vi har därför utvecklat en verksamhet inom företa­
get som går under benämningen ”Hospital Solutions”. Baserat på många års erfarenhet från effektivi­
seringar av vår egen verksamhet erbjuder vi vårt samarbete kring analyser och lösningar inom områden
för drift av kliniker och konsulttjänster inom såväl processoptimering som specifika produkt- och terapi­
områden. Läs gärna mer om det på nästa sida!
Ja, det var lite kring de stora frågorna inom sjukvården. Svaren på dessa frågor kommer dock inte
kunna lösa hela problematiken. Förfining av teknik och kunskap kommer alltid vara en viktig del både ur
hälsoekonomiskt perspektiv och för förbättrad patientvård. I detta nummer av Medley presenterar vi vår
nya CRT-familj och två nya studier inom hjärtsviktsbehandling varav den ena visar på resultatet av den nya
algoritmen, Adaptiv CRT, och den andra betydelsen av elektrodplacering. Läs gärna också om vår nya
metod för kirurgisk skolioskorrektion på barn som ger så normal tillväxt av ryggen, bröstkorgen och lung­
orna som möjligt med betydligt färre antal operationstillfällen än vid tidigare behandlingsmetoder.
”Vi har tagit initiativet att finna
­modeller för offentlig-privat ­
sida 4 innovation och intelligenta inköp.”
Peter Huntley, vd för bransch­organisationen
Medicoindustrien i Danmark.
sida 3
sida 5–7
sida 17
God jul och gott nytt år!
Medley är Medtronics kundmagasin och vänder sig till läkare, övrig sjukvårdspersonal, journalister samt
­opinionsbildare inom sjukvården. Det finns möjlighet att prenumerera på Medley via e-post. Anmäl dig
på m
­ [email protected] för att få tidningen i pdf-format fyra gånger per år, för att anmäla adressändring
eller säga upp din prenumeration. Skriv namn och e-postadress. Märk brevet ”Medley-­prenumeration”.
Medtronic AB innehar utgivningsbevis för Medley som ges ut fyra gånger per år.
Ansvarig ­utgivare: Reidar Gårdebäck Redaktionschef: Elenore Schmidt
Foto: Medtronic, Benjamin Suomela och Christian Evers Text och form: Care of Haus
Adress: Medtronic AB, Box 1034, 164 21 Kista Tel: 08-568 585 00 Fax: 08-568 585 01
Hemsida: www.medtronic.se E-post: [email protected]
©2012 Medtronic AB. Medtronic® är ett av Medtronic Inc registrerat varumärke. Andra varumärken,
produktnamn och terapinamn som nämns i Medley är Medtronics eller respektive ägares egendom.
LJÖMÄRKT
MI
Miljömärkt Trycksak 341 091
341 091
2 |
Gilla Medtronic Sverige
på Facebook och ta del
av nyheter och aktiviteter.
Hospital Solutions
En väg att
framtidssäkra vården
Sjukvårdssystemet genomgår fundamentala förändringar.
Strukturella omvandlingar är nödvändiga för att ge ett växande
antal patienter tillgång till sjukvårdslösningar utan att ekonomin
skenar iväg. I detta sammanhang vill Medtronic erbjuda en helt ny
form av av samarbete mellan offentliga sjukhus och privata företag.
– Baserat på många års erfarenhet från effektiviser­
ingar av sin egen verksamhet erbjuder Medtronic
sig som en integrerad strategisk partner till sjuk­
husen, säger Mette-Marie Harild, vice president för
norra och östra Europa på Medtronic. Medtronic
håller därmed på att transformera sig från att vara
en ren teknologileverantör till att leverera bredare
lösningar. För Medtronic är utveckling inte bara
baserat på teknik, utan också en fråga om helhet
och värden i hela kedjan – både på det ekonomiska
och mänskliga planet.
– Nytänkandet och förändringarna sker i dialog
med sjukhusen eftersom Medtronic inte tror sig
veta alla svar på förhand. I samarbete med sjukhu­
sen är Medtronic övertygade om att det är möjligt
att finna nya vägar till ett mer helhetsorienterat och
välstrukturerat sjukvårdsväsen. Det gemensamma
målet är: mer friskhet för pengarna.
Erbjuder expertis inom tre områden
– Vi erbjuder främst expertis och lösningar inom
tre områden: drift av kliniker, konsulttjänster inom
processoptimering och konsulttjänster inom
­specifika produkt- och terapiområden, säger MetteMarie. Under samarbetets gång frigörs resurser
inom sjukhusen för tillväxt och förmågan att kunna
erbjuda innovativa behandlingsformer stärks.
Sammantaget stärker sjukhuset sin position på
marknaden.
– De tillfrågade sjukhusen lyfter också fram
behov att investera i ny utrustning eller att ersätta
gammal. Där kan vi som samarbetspartner bistå
med investeringskapital. På så sätt kan ett sjukhus
utöka sin kapacitet eller få tillgång till nya terapier.
t.ex. om att bistå med teknisk kunskap och erfaren­
heter, samt att stödja sjukhuset i fortlöpande
utvärderingsprocesser. I samarbetet ingår också
i hög grad utbildning kring olika terapiformer.
– På Medtronic har vi den kapacitet och erfaren­
het som krävs för att ingå avtal som löper över så
lång tid som 8 år. Vi kan garantera att sjukhuset på
ett tryggt sätt får tillgång till den senaste tekno­
login och kunnandet.
Ville Järvenpää,
försäljnings­
ansvarig för
Finland och
­baltstaterna
inom CRDM
Kateterlaboratorium på upphandling
i Finland
Heart Center Co vid Tampere University Hospital
har valt att gå ut med en anbudsförfrågan gällan­
de ett långsiktigt och djupgående samarbete
kring ett nytt kateterlaboratorium. Från sjukhusets
sida önskar man hyra ett toppmodernt kateter­
laboratorium som byggs i anslutning till den egna
verksamheten. Anbudet omfattar också konsult­
hjälp och rådgivande tjänster, samt kardiologiska
devicer som ICD:er.
– I anbudsförfrågan från Heart Center Co vill
man ha ett helt nytt kateterlaboratorium på sitt
sjukhus, säger Ville Järvenpää, försäljningsansvarig
för Finland och baltstaterna inom CRDM på
Medtronic. Tanken är att en partner bygger, utrus­
tar och underhåller detta. Den kliniska personalen
står sjukhuset för. Som partner ska man finnas till­
hands och jobba nära sjukhusets team. Det h
­ andlar
För Medtronic är utveckling inte bara baserat
på teknik, utan också en fråga om helhet
och värden i hela kedjan – både på det
ekonomiska och mänskliga planet.
Mette-Marie Harild, vice president för norra och östra Europa på Medtronic.
| 3
Innovationssamarbeten krävs
Peter Huntley har nu varit vd för branschorganisationen Medico­
industrien i åtta månader. Han har lärt känna en bransch med stora
möjligheter. Utmaningen är att få alla goda krafter att samarbeta,
inte minst för att skapa goda förutsättningar för innovationer.
– Förutsättningarna för att vi ska få en sund tillväxt
är att innovationer genomförs och att innova­
tionssamarbeten tillsammans med den offentliga
hälsosektorn kommer till stånd. Det är två viktiga
områden som vi arbetar med, säger Peter Huntley,
och påpekar att frågan om innovationer hänger
nära samman med offentliga inköp.
– Vi har tagit initiativet att finna modeller för
offentlig-privat innovation (OPI) och intelligenta
inköp (där inte enbart priset avgör valet av produkt).
Medicoindustrien arbetar med att få bättre
ramvillkor för innovationssamarbeten. Där ingår
bland annat att få bättre tillgång till klinisk forsk­
ning, att offentliga dataregister för forskning och
utveckling ska öppnas samt etiska regler för sam­
arbetet mellan vårdpersonal och industrin.
– Nyligen har EU-kommissionen lämnat ett för­
slag till godkännanderegler för medicinteknik. Det
ligger helt i linje med de önskemål vi har framfört
efter dialog med hälsomyndigheterna, patient­
föreningar och läkarföreningar.
Stor omstrukturering
I Danmark pågår just nu en stor omstrukturering
av vården. Sju nya specialiserade supersjukhus ska
stå färdiga inom 6–8 år och ersätta många av de
mindre, lokala sjukhusen.
– Totalt kommer det att finnas 20 procent färre
sängplatser när allt är genomfört. Vi behöver en
nationell strategi för telemedicin, för att fler
patienter ska kunna behandlas i hemmet.
Medicoindustrien har tjugo olika expertgrup­
per, varav ett par är involverade i utformningen av
de nya sjukhusen. Utöver telemedicin handlar det
till exempel om inredning
och utrustning, spårbarhet
och hälsoekonomi.
Medicoindustrien
– Vi har en dialog med
E
Branschorganisation för verksamheter som producerar eller
myndigheterna. Vår roll är
säljer medicinteknisk utrustning i Danmark. Organisationen har
kort sagt att vara industrins
130 medlemsföretag.
språkrör för att bygga in den
kunskap vi har, i kombination
med de direktiv och förord­
ningar som kommer.
Spännande framtid
Peters intryck efter åtta
månader på vd-posten är att
medicinteknikbranschen i
Danmark har många starka
byggstenar. Han nämner till
exempel en stark forsknings­
sektor, en stark innovations­
orienterad offentlig sektor,
bra riskkapital och att
Danmark tillsammans med
Sverige har den mest utveck­
lade medicintekniska industrin
Vi har tagit initiativet att finna
modeller för offentlig-privat
­innovation och intelligenta inköp.
Peter Huntley, vd för branschorganisationen Medicoindustrien i Danmark.
4 |
samt en stark universitetsutbildning riktad mot
medicinteknik.
– Utmaningen är att få alla dessa faktorer att
samarbeta, och det tror jag att vi kan lyckas med.
Men vi vill inte ha fler domedagsprofetior i pres�­
sen, som vi nyligen har haft om både höft- och
bröstimplantat.
Föreningens strategi när det gäller pressen är
att först rätta de osanningar som publiceras,
beskriva vilka villkor som gäller i branschen och
sist, men inte minst, berätta om några av de
många goda exempel som finns.
Med algoritmen a-CRT gör dosan
mätningar varje minut och anpassar
hela tiden AV- och VV-intervallen så
att de är optimala för patienten.
Per Christiansen, klinisk forskningschef inom CRDM på Medtronic i Norden.
Vägen till effektivare CRT-behandlingar
Ny CRT-familj lanseras med
adapterande resynkronisering
Medtronic lanserar Viva XT, en CRT-D med bland annat en nyutvecklad re­synkroniseringsalgoritm. Algoritmen kallas Adaptiv CRT® (a-CRT) och erbjuder en automatisk justering av inställningarna varje minut. Tidigare har
få patienter fått en individualiserad programmering eftersom den metod,
ekokardiografi, som tidigare användes för detta är mycket resurskrävande.
– Dessutom kan a-CRT, istället för att som vid vanlig
CRT-behandling stimulera både höger och vänster
kammare, välja att synkronisera vänsterkammaren mot
högerkammarens spontana aktivering, avslutar Per.
Detta är mer fysiologiskt och spar dessutom mycket
batterienergi genom att dosan ger en puls istället för
två. I Adaptiv CRT -studien såg man att det faktiskt
i genomsnitt gick bättre för de patienter som i huvud­
sak stimulerades endast i vänsterkammaren.
Mängden vänsterkammarstimulering samt biventrikulär
stimulering som patienterna i Adaptiv CRT-studien erhållit
Visar i medeltal en minskning av mängden högerkammarstimulering med 44 %.
Percent (%) Ventricular Pacing
a-CRT justerar automatiskt dygnet runt
– Tidigare var det vanligt att alla CRT-patienter
undersöktes med ultraljud för att man på ett tidigt
stadium skulle kunna ställa in AV- och VV-tid på rätt
sätt. Numera är det dock ovanligt att man tar sig tid
att göra detta. I bästa fall görs det på patienter som
inte svarar på behandlingen. Skälen är förmodli­
gen att undersökningen både är dyr och tidsödan­
de, samt att det i studier varit svårt att visa på vilket
sätt inställningarna bäst ska göras. Dessutom görs
ultraljudsundersökningen med patienten i vila,
medan det största behovet av korrekt behandling
är under ansträngning.
– Med algoritmen a-CRT gör dosan mätningar
varje minut och anpassar hela tiden AV- och
VV-intervallen så att de är optimala för patienten.
Att det fungerar har Medtronic visat genom att
jämföra resultatet i Adaptiv CRT-studien med
andra CRT-studier. Vid sådan jämförelse visar sig
a-CRT-patienterna ha 12 procent absolut ökning av
andelen som svarar på behandlingen, gentemot
patienterna i andra studier.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
vänsterkammar­stimulering
biventrikulär
stimulering
0 5 101519 2429343943 48 5358636772 7782879196
Percentage of Subjects
Källa: Birnie, et al.
Improved Clinical
Outcomes with Synch­
ronized Left-Ventricular
Only Pacing By An
Automated Cardiac
Resynchronization
Therapy Algorithm: Analysis of the Adaptive
CRT Trial. Accepted for a
presentation at AHA 2012.
Anledningar till att hjärtsviktspatienter inte svarar på CRT-behandling
Suboptimal AV-tid utgör den största patientgruppen (längst till vänster)
Percentage of Non responder
Patients with These Findings
– När det gäller hjärtsvikt är det bara patienter med
mekanisk och elektrisk dyssynkroni, det vill säga att
höger och vänster kammare inte slår samtidigt,
som kan bli hjälpta av CRT-behandling, säger Per
Christiansen, klinisk forskningschef inom CRDM på
Medtronic i Norden.
– För att en patient ska få en CRT-P eller CRT-D
implanterad ska speciella kriterier vara uppfyllda.
Trots detta är det nästan 30 procent av patienterna
som får CRT-behandling som inte blir bättre. Man
tror att det finns många skäl till detta, och att ett av
skälen är att stimuleringen inte ställs in på rätt sätt,
det vill säga att man inte programmerar CRT:n indi­
viduellt för patienten på ett optimalt sätt.
Synkronisering efter högerkammarens
spontana aktivering
Källa: Mullens W, et al.
JACC. 2009;53:765-773
50 45
40
35 30
25
20
15
10
5
0 Suboptimal Arrhythmia
AV Timing
Anemia
Suboptimal < 90 %
Suboptimal Persistent Underlying Compliance Primary RV
LV Lead Biventricular Medical Machanical Narrow
Issues
Dysfunction
Position
Pacing
Therapy Dyssynchrony QRS
| 5
Vägen till effektivare CRT-behandlingar
Ny adaptiv CRT-algoritm lika bra
som optimering med ekokardiografi
Studier har visat att cirka 30 procent av patienter med hjärtsvikt som behandlas med CRT inte svarar
på behandlingen. Genom att utföra ekokardiografi för att optimera CRT:ns programmering kan man
öka antalet responders – en metod som är tidskrävande och kostsam. Medtronic har utvecklat en
ny algoritm, Adaptiv CRT® (a-CRT), som gör att ICD:n automatiskt anpassar resynkroniseringen till
patientens hjärta. I studien Adaptive CRT Trial har man visat att den automatiska optimering som
algoritmen gör fungerar lika bra som optimering med ekokardiografi.
Resultat från studien Adaptiv CRT Trial presenterades
i år på European Society of Cardiologys konferens
i München. Den publicerades också i den amerikan­
ska tidskriften Heart Rhythm den 12 juli. I studien
ingick 94 center från bl. a. USA, Kanada, Europa, Hong
Kong och Japan. Professor Svein Faerestrand vid
Hauke­lands Universitetssjukhus i Bergen har inkluderat
patienter i studien som han presenterade i München.
– Den nya algoritmen, a-CRT, gör automatiskt
mätningar av hjärtats ledningsförmåga varje
minut och anpassar därefter AV-intervallen så att
de hela tiden är optimala för patienten, berättar
Svein. Totalt inkluderades 522 patienter med indi­
kation för CRT-behandling.
Randomiserad dubbelblind studie
– Studiens syfte var att se om Medtronics nya auto­
matiska adapterande algoritm i CRT-D:n ger lika
bra resultat som om patienten får en optimerad
programmering med hjälp av ekokardiografi vid
ett återbesök. Studiens primära endpoints var att
kontrollera klinisk composite score* och att jäm­
föra resul­taten mellan den nya algoritmens och
ekokardio­
grafins förmåga att optimera hjärtats
pumpfunktion.
Algoritmen är utvecklad efter tidigare
studiers resultat
– Vi vet från tidigare studier att cirka 30 procent av
Studien visar att vi kan lita på att
adaptiv CRT-algoritmen optimerar
hjärtats funktion lika bra som optimering med ekokardiografi. Vi ser
också att stimuleringen av höger
kammare minskar, vilket är bra för
hjärtats totala förmåga på sikt.
Svein Faerestrand
6 |
patienterna som fått en CRT implanterad inte sva­
rar på behandlingen. Andra studier har visat att
man kan förbättra responsgraden hos dessa
patienter genom att ändra programmeringen av
CRT:n.
– På Cleveland Clinic gjordes en studie där de
tittade på 75 patienter som inte svarat på behand­
lingen efter sex månader eller längre. De fann att
cirka 45 procent av dessa patienter inte fått en bra
effekt av CRT:n på grund av att AV-intervallet på
CRT:n inte var optimalt programmerat. Man vet att
en optimal tid på intervallet ger den bästa synkro­
niseringen mellan förmakets och hjärtkammarens
kontraktion.
– En annan orsak som forskarna på Cleveland
Clinic fann var att det krävs 92-95 procent pacing
i kammaren för att uppnå effekt. Vid lägre pro­
centtal avges helt enkelt inte tillräckligt mycket
terapi. I deras studie hade cirka 25 procent av
patienterna mindre än 90 procent biventrikulär
pacing, något som visade sig vara orsak till dålig
respons på CRT-behandlingen. Målet för den nya
algoritmen är att öka andelen patienter som
­svarar på behandlingen genom att ambulatoriskt
optimera AV-intervallet och därmed också öka
andelen kammarstimulering.
Lika bra resultat, och mindre pacing av
höger kammare
– Det visade sig i Adaptive CRT Trial att algoritmen
gav lika bra resultat som den ekokardiologiska
optimering som man utförde vid 1- och 6-måna­
derskontrollerna, säger Svein. Det som algoritmen
tillförde var att man fick en reduktion av stimu­
leringen av höger kammare med 44 procent.
Stimulering av högerkammaren kan på sikt vara
förbundet med en försämring av högerkam­
marens funktion.
behöver man inte längre utföra om CRT:n är för­
sedd med den nya algoritmen.
– Studien visar att vi kan lita på att a-CRT-­
algoritmen optimerar hjärtats funktion lika bra
som ­optimering med ekokardiografi. Vi ser också
att stimuleringen av höger kammare minskar,
­vilket är bra för hjärtats totala förmåga på sikt.
Ekokardiografi är en omfattande procedur
– Man använder ekokardiografi för att kontrollera
synkroniseringen mellan förmak och kammare,
samt för att optimera programmeringen av CRT:n
därefter, säger Svein. Det är en relativt omfattande
och svår procedur som kräver god kunskap hos
den som utför ekokardiografin. Den proceduren
Ordförklaring
Klinisk composite score består av: död, sjukhusinlägg­
ning för hjärtsvikt, funktionsklass (graden av andnings­
problem) och patientens egen värdering av sin funktion.
Vägen till effektivare CRT-behandlingar
Studie kring betydelsen av
elektrodernas placering
Betydelsen av elektrodernas placering i höger och vänster
kammare för CRT-patienter har undersökts i en serie arbeten av
Hans Morten Kristiansen, läkare vid Haukelands Universitetssjukhus
i Bergen. I juni 2012 disputerade han med en d
­ oktorsavhandling
som visar att högerkammarelektrodens placering spelar mindre roll,
medan vänsterkammarelektrodens position är avgörande för för­
bättrad hjärtfunktion och en mer synkron sammandragning.
Hans Mortens Kristiansens doktorsavhandling
kring CRT-behandling behandlar höger- och vän­
sterkammarelektrodernas placering i hjärtat och
den elektriska fördröjningen inom kardiell resyn­
kroniseringsterapi.
– Vi startade med att randomisera placeringen
av högerkammarelektrodens, säger Hans Morten.
Vi placerade den antingen på hjärtspetsen eller i
den övre, bakre delen av septum. Samtliga patienter
förundersöktes med ekokardiografi där vi använde
datorprogrammet ”Speckle tracking”. Pro­grammet
analyserar gråtonerna från bild till bild i ultraljuds­
filmen så att vi kan följa hjärtmuskelns rörelser.
– Visualiseringen medför att vi under ett hjärt­
slag kan analysera sammandragningsmönstret
i olika delar av hjärtat. För hjärtsviktspatienter
med både mekanisk och elektrisk dyssynkroni
kommer en del av hjärtat att kontrahera tidigt
medan en annan del kontraherar senare. Med
Speckle Tracking kunde vi skapa en karta över
hjärtats sammandragningar och se var den senas­
te aktiveringen av hjärtmuskeln sker, och därmed
avgöra var vänsterelektroden ska placeras.
Placeringen av vänsterkammar­
elektroden är betydelsefull
I sin doktorsavhandling visar Hans Morten att elek­
troden som placeras i höger kammare ger samma
effekt oavsett om den placeras i hjärtspetsen eller
i septum. Han såg också att en lång uppmätt elektrisk
överledningstid mellan höger och vänster elektrod
vid operationen gav bättre svar på terapin.
Hans Morten Kristiansen, läkare vid Haukelands
Universitetssjukhus i Bergen.
– Vidare kunde vi se att patienter som fick en korrekt
placering av den vänstra elektroden utifrån den pre­
operativa undersökningen får en mycket större för­
bättring av hjärtfunktionen och en mer synkron
hjärtmuskelsammandragning, säger Hans Morten.
Därefter kunde vi visa att patienter som fått en kor­
rekt placering av den vänstra elektroden utifrån
ultraljudsundersökningen, och som dessutom hade
en lång elektrisk fördröjning mellan kammarelektro­
derna, får ett bättre svar på behandlingen.
– När vi följde upp 237 patienter efter två år såg
vi att resultatet av de två placeringarna av höger­
elektroden alltjämt var stabilt. Det vill säga att
högerelektrodens placering inte spelar någon roll.
| 7
Internationellt symposium
Avancerade
interventionella
behandlingar
Från vänster ovan:
Lars Söndergaard, Rikshospitalet
i Köpenhamn, Gry Dahle, hjärtkirurg
och en av läkarna i ”heart team”
vid Oslo Universitetssjukhus,
Georg Latsios, kardiolog vid Atens
Universitetssjukhus, samt Anders
Jönsson, Södersjukhuset i Stockholm.
Gruppbild från vänster:
Dr Risto Jussila, Dr Georg Latsios,
Dr Reidar Winter, Dr Arshad Quadri,
Prof Paul Kao, Dr Gry Dahle,
Dr Anders Jönsson, Dr Michael Tuchek
samt Dr Magnus Settergren.
8 |
Under ett symposium i augusti på Södersjukhuset i Stockholm
disku­terade experter från USA, Europa och Asien avancerade
behandlingsstrategier kring intervention. Den här artikeln berättar
om de före­läsningar och diskussioner som hölls kring Medtronics
aortaklaffs ­transkateterteknologi, TAVI, och implantationen av
CoreValve i patienter med tät symptomgivande aortastenos.
Tvådagarssymposiet kring avancerade behand­
lingsstrategier för intervention arrangerades av
Södersjukhuset i Stockholm. Initiativtagare var Dr.
Anders Jönsson och Dr. Risto Jussila, båda verk­
samma på Södersjukhusets PCI-lab. Medtronic var
symposiets huvudsponsor. De två dagarna var
indelade i fyra sessioner som avhandlade Left
Main PCI, Chronic Total Occlusion, TAVI och mitral­
klaffsinterventioner. Här följer en sammanfattning
av några delar från TAVI-sessionen.
Heart team grunden för framgångsrika
aortaklaffoperationer
Vikten av ett ”heart team” förespråkades varmt av
kardiologen Lars Söndergaard från Rikshospitalet
i Köpenhamn när det gäller aortaklaffoperationer.
Nyckeln till framgång ligger enligt Lars i att kardio­
logen och hjärtkirurgen diskuterar sig fram till rätt
lösningen för patienten. Om det visar sig att kon­
ventionell kirurgi inte är lämpligt för patienten bör
dessa tillsammans utreda om ett TAVI-ingrepp är
den bästa behandlingsstrategin.
Lars tog också upp vikten av noggrann patient­
selektering för att uppnå det bästa resultatet med
TAVI. Han påpekade även att det förutom att
bedöma anatomisk lämplighet också är av stor
vikt att bedöma hela patientens status. Därför har
de på Rikshospitalet sedan årsskiftet infört en
­specialistsjuksköterskefunktion (”TAVI nurse”) för
att uppskatta just patientens hela status.
Gry Dahle, hjärtkirurg och en av läkarna i mot­
svarande ”heart team” vid Oslo Universitetssjukhus,
föreläste om vikten att kunna välja accessväg vid
TAVI-implantation efter patientens tillstånd och
anatomi. Accessdesign kan enligt Gry minska
­risken för vaskulära komplikationer och erbjuda
en förbättrad implantationsvinkel och kontroll vid
en TAVI i rätt utvalda patienter.
Temporär pacemaker ett sätt att
­kontrollera behov av pacemaker
Kardiologen Georg Latsios från Atens Universitets­
sjukhus tog under sitt framförande upp att antalet
utförda pacemakerimplantationer efter TAVIimplantationer kanske inte avspeglar det verkliga
behovet. Vid vissa sjukhus har man enligt Georg
en lägre tröskel för att implantera en permanent
pacemaker efter en TAVI-implantation, vilket kan­
ske inte alltid är nödvändigt. Ett sätt att utvärdera
patientens faktiska behov av en pacemaker är att
låta denna under förlängd tid gå med en temporär
pacemaker. Han lyfte fram ytterligare behand­
Jönsson, Södersjukhuset i Stockholm. Anders
betonade samtidigt att CoreValve-klaffen kan
erbjuda en god klaffunktion rent hemodynamiskt
och att TAVI-implantationer är en lovande metod
som innebär ett mindre invasivt ingrepp jämfört
med konventionell aortaklaffkirurgi.
– Tidigare studier har visat att upp till 10 pro­
cent av patienterna har lämnats med klaffläckage
efter TAVI, säger Anders. Då var vi inne i en lärofas,
idag har vi skaffat mer erfarenhet, blivit bättre på
att klassificera anatomi och kan göra bättre
patientselektioner, vilket gör att vi får bättre och
bättre resultat. TAVI utvecklades för de allra sjukas­
te patienterna som inte kunde komma ifråga för
konventionell kirurgi. Idag när vi har mer erfaren­
het behöver vi dock ta begränsningar med tekno­
login, som PVL, på största allvar. Särskilt om vi fun­
derar på att använda tekniken på patienter med
lägre riskprofil.
Anders berättar att man kan undvika PVL på
flera sätt, dels givetvis genom industrins utveck­
ling av själva klaffprotes- och kateterteknologin
och dels genom att vara noga med rutiner före
och under ingreppet. Patientselektering är en vik­
tig faktor för framgångsrika resultat och han ser
preoperativa datortomografiundersökningar som
Tidigare studier har visat att upp till 10 procent av
patienterna har lämnats med klaffläckage efter
TAVI. Då var vi inne i en lärofas idag har vi skaffat
mer erfarenhet, blivit bättre på att klassificera
anatomi och kan göra bättre patientselektioner,
vilket gör att vi får bättre och bättre resultat.
Anders Jönsson Södersjukhuset, Stockholm.
lingstekniska förfaranden som kan leda till att
färre TAVI-patienter får pacemaker.
Paravalvulärt läckage viktigt att beakta
Paravalvulärt läckage* (PVL) efter ett TAVI-ingrepp
är en viktig fråga som kan ha stor betydelse för
patientens hälsa på kort och lång sikt enligt Anders
E Kommentar från en av deltagarna
– Symposiet hade en fantastisk samling förelä­
sare som skulle ha platsat på vilket stort inter­
nationellt möte som helst, säger Richard Linder,
kardiolog på Danderyds sjukhus. De flesta center
går igenom en uppstartsfas när det gäller TAVI.
Under den fasen är man både nybörjare på
tekniken och på patientselektering. Därför var
det intressant att höra Lars Söndergaard utvidga
perspektivet kring patientselektion.
ett standardförfarande för att bedöma morfologin
och storleken på aortaroten. Valet av klaffstorlek
menar Anders är av stor betydelse för att undvika
PVL, liksom att positionera klaffen rätt.
Anders fortsatte vidare att tala om hur man
bedömer och avgör graden av läckage utanför
klaffen. Han menar att det finns en gråzon som
behöver utredas, där skillnaden mellan icke bety­
delsefullt och betydelsefullt läckage behöver
göras tydligare och kvantifierbar. Han avslutade
med att ta upp åtgärder som ska vidtas för att
behandla ett existerande läckage i samband med
en TAVI. Ordförklaring
Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI:
Transkateterhjärtklaffen CoreValve implanteras mini­
malinvasivt genom kroppens kärlsystem via en kateter.
Paravalvulärt läckage (PVL): Det läckage av blod som
under diastole passerar mellan klaffimplantatet och
aortaroten ner i vänster kammare.
| 9
Läkarna upplever att det
faktiskt ger mer att få prova
detta själva för att kunna
förstå hur det fungerar
i praktiken. De upplever
att de får kunskapen som
behövs för att kunna
­handleda patienterna.
Thea Snåre, Education Manager.
Diabetesutbildning
för läkare i Finland
Thea Snåre, Education Manager på Medtronic i Finland, ansåg att
även läkarna kunde få utbyte av ett kursupplägg med praktiskt
handhavande av Paradigm® Veo™-systemet – Medtronics insulin­
pump med kontinuerlig mätning och registrering av glukosnivåer.
Därför utvecklade det finska teamet en diabetesutbildning specifikt
för läkare med hands on-träning.
Den första diabetesutbildningen för läkare hölls
2010 och föll väl ut. Sedan dess har Medtronic
i Finland haft ambitionen att ordna ett utbild­
ningstillfälle per kvartal i sina lokaler i Helsingfors.
Utbildningen är riktad till läkare med erfarenhet
av diabetesvård. De behöver inte ha någon tidigare
erfarenhet av kontinuerlig glukosmätning (CGM),
10 |
men måste ha viss kunskap av behandling med
Paradigm-insulinpumpen.
– Vi har även tidigare satsat ganska mycket på
hands on-träning men då har målgruppen främst
varit sköterskor samt läkar-/skötersketeam. Det är
oftast sköterskorna som undervisar patienterna
i den tekniska delen. Kurser för läkare innehåller
i regel djupare teori om behandlingsformen och
mera kliniska studier men vi tyckte att det också är
viktigt att läkarna sätter sig in i det tekniska och får
prova på behandlingen i praktiken. På så sätt får
de ökad förståelse för vad behandling med insu­
linpump verkligen innebär i patientens vardag,
förklarar Thea Snåre.
Prova på insulinpumpen
Medtronic vill skapa en interaktiv kurs och har
därför begränsat deltagarantalet till tolv läkare
­
per utbildningstillfälle. Programmet innehåller
före­läsningar och praktiska övningar, med stort
ut­
r ymme för diskussioner mellan deltagarna.
Utbild­
ningen är uppdelad på två dagar. Första
dagen får del­tagarna lära sig baskunskaper bland
annat om kontinuerlig glukosmätning och om
Här får deltagarna vid Medtronics CGM-workshop för diabetesläkare
den 18–19 oktober i Helsingfors hands on-träning i MiniMed
Paradigm Veo-systemet.
Bilden nedan: biträdande överläkare Ewa Kosmala, specialist
i barnsjukdomar Jori Ahonen samt avdelningsöverläkare Katja
Korkatti från Mellersta Österbottens centralsjukhus.
Paradigm-­insulinpumpen. Sedan är det dags för
dem att själva börja använda insulinpumpen med
CGM genom att placera en glukossensor under
huden samt koppla en trådlös MiniLink-sändare till
sensorn. Sensorn registrerar glukosvärden konti­
nuerligt och sändaren skickar värdet var femte
minut till insulinpumpen. Deltagarna får ha pumpen
över natten och de inleder andra dagen med diskus­
sion kring sina upplevelser av att ha en insulin­­pump.
Hands on-träningen ger förstås bättre insikt i de
tekniska detaljer som behandlas under dagen:
sensorhantering, kalibrering, trender och larm. Det
ingår även övningar i dataanalys samt aktiv diskus­
sion om hur inställningarna kan justeras.
– Läkarna upplever att det faktiskt ger mer att
få prova detta själva för att kunna förstå hur det
fungerar i praktiken. De upplever att de får kun­
skapen som behövs för att kunna handleda
patienterna, förklarar Thea.
Bra feedback
Thea tror att det är ganska unikt för Finland att
CGM-kursen enbart riktar sig till läkare. Vanligtvis
brukar man utbilda sköterskor och läkare tillsam­
mans, men Medtronic Finland valde att ha sepa­
rata utbildningar. Hur skiljer sig utbildningarna för
läkare och sköterskor åt?
– Man går inte lika djupt in på detaljer i tek­
Medtronics kurs skiljer sig från andra kurser
i och med att det ingår även praktik och att den
ger möjlighet att få personliga erfarenheter av
glukosmonitorering.
Mellersta Österbottens centralsjukhus.
niken med läkarna, det handlar mer om hur man
gör tekniska justeringar i insulinpumpen. Sedan
lägger vi mer vikt på kliniska studier och forsk­
ningsresultat som stöder den här behandlingsfor­
men. Men jag tror att det som uppskattats mest
med den här utbildningen är just den praktiska
delen. Den feedback som vi har fått från kursdel­
tagarna direkt efter kursen och även senare har
varit väldigt positiv. Vi blir ofta kontaktade av
­kliniker när de får nya läkare till sina diabetesteam.
De vill att även de nya läkarna ska få ta del av vår
utbildning. Detta ser jag som ett bevis på att kon­
ceptet fungerar, avslutar Thea.
Läkarnas kommentarer
På Mellersta Österbottens centralsjukhus, poli­
kliniken för barnsjukdomar, arbetar biträdande
överläkare Ewa Kosmala, avdelningsöverläkare
Katja Korkatti och specialist i barnsjukdomar Jori
Ahonen som alla gick Medtronics diabetesutbild­
ning 2011. I det skedet hade de 4–5 års erfarenhet
av insulinpumpar, men vissa hade mer erfarenhet
av monitorering än andra. Deras samlade kom­
mentarer om kursen:
– Medtronics kurs skiljer sig från andra kurser
i och med att det ingår även praktik och att den ger
möjlighet att få personliga erfarenheter av glukos­
mätning. Det bästa med kursen var att man fick
prova på att ställa in och använda kanyl och pump
själva. Som önskemål vill vi framföra att Medtronic
skulle kunna utveckla framtida kurser ytterligare
genom att införa en ännu mer detal­jerad genom­
gång av bolusguiden och att detta inkluderas i
kurshelheten.
| 11
Unik träningsmöjlighet
för diabetiker
Ett idrottsläger för vuxna med diabetes typ 1 har för första gången arrangerats i Europa.
Fjorton deltagare fick under fyra dagar på Selma Spa i Sunne professionell hjälp med både
själva träningen och att hantera sin diabetes på bästa sätt i samband med idrott. Planen är
att hålla fyra sådana läger per år.
Värdet av fysisk aktivitet framhävs gärna
i samhället, men individer med diabetes har
ibland avråtts från konditionsidrott. Det kan
vara lite svårare för dem, men det finns en
rad verktyg att använda.
Johan jendle, diabetesläkare på Karlstad Centralsjukhus.
12 |
Deltagarna i lägret är aktiva inom konditionsidrot­
ter och siktar på att delta i en svensk klassiker eller
motsvarande träningsnivå. Här fick de en god för­
ståelse för hur de kan förbättra sin prestation på
olika sätt genom exempelvis kosten, insulinjuste­
ringar och att förstå skillnaden mellan olika trä­
ningsformer. De fick också ta del av olika hjälpme­
del som finns, till exempel kontinuerlig glukosmät­
ning som visar hur blodsockret utvecklas i realtid.
Deltagaren Jörgen Haggren har som mål att
delta i Göteborgsvarvet och Cykelvasan under
nästa år. Han var en av få som hade använt konti­
nuerlig glukosmätning tidigare.
– Jag testade i våras efter två kraftiga hypoglyke­
mier, har använt det kontinuerligt sedan i augusti
och ser bara fördelar.
Han konstaterar att han fick lära sig mycket
under lägret, från teamet, de övriga deltagarna
och från företagen som fanns på plats.
Nytt initiativ
Initiativtagare till lägren är diabetesläkarna Johan
Jendle, Karlstad Centralsjukhus och Peter
Adolfsson, Drottning Silvias barn- och ungdoms­
sjukhus i Göteborg. Båda har ett stort intresse och
mycket kunskap om idrott och diabetes och har i
sitt kliniska arbete saknat den här typen av läger.
– Värdet av fysisk aktivitet framhävs gärna i
samhället, men individer med diabetes har ibland
avråtts från konditionsidrott. Det kan vara lite svå­
rare för dem, men det finns en rad verktyg att
använda, säger Johan.
Som exempel nämner han att man under en
Vätternrunda förbrukar ungefär fem normala
dygns energibehov under ett enda dygn.
– Det är en utmaning för vem som helst, och
för en person med diabetes är det extra viktigt att
få i sig rätt mängd kolhydrater och att anpassa
insulindoserna. Med hjälp av kontinuerlig glukos­
mätning kan man sätta larmgränser och se tren­
der för glukosnivåerna. Deltagarna har fått lära sig
att använda funktionerna för att sedan slippa
bryta något lopp för att man har gissat fel.
E PLOCK
Mycket kunskap samlad
Selma Spa är en av lägrets samarbetspartners. De
har sedan tidigare träningsläger med inriktning på
en svensk klassiker, med cykel, löpning, simning
och längdåkning.
– Vi har kompletterat deras upplägg med medi­
cinsk kompetens om diabetes. Utöver mig och Peter
fanns dietisten Stig Mattsson samt två diabetes­
sjuksköterskor på plats. Dessutom sju olika företag
ibland
inom läkemedel och medicinteknik, där­
Medtronic. Diabetesföreningen i Karlstad står som
arrangörer.
– Det finns även en forskningsansats med läg­
ren. Deltagarna har fått fylla i enkäter och vi kom­
mer att titta på blodsocker före och efter lägret,
för att vi ska kunna fånga upp information om hur
träningen fungerat före respektive efter den kon­
tinuerliga glukosmätningen, säger Johan.
Fyra läger per år under de närmaste två åren är
planerade.
– Om de faller väl ut kan det bli en permanent
verksamhet.
Eva Vikström – ny på ENT
Eva Vikström är ny försäljningsansvarig inom öron,
näsa och hals i Sverige. Hon delar på uppgiften till­
sammans med Andreas Jorfors. Eva kommer närmast
från en 11-årig anställning på ett medicintekniskt
bolag där hon bl.a. varit produktchef för neurokirurgi.
Tidigare har hon läst marknadsföring och försäljning,
och hon har 17 års erfarenhet som undersköterska
inom intensivvården. Eva tillhör en målinriktad sim­
marfamilj där hon har landslagsmeriter med SM-guld,
två av barnen simmar på elitnivå och maken har varit
landslagstränare.
35 år på Medtronic – nu går Berit i pension
Vi på Medtronic vill tacka Berit Silsand för sin långa tid
hos oss. Berit har varit produktansvarig i Norge för DBS,
läkemedelspumpar och ryggmärgsstimulering. Här listar
hon några minnesvärda händelser från sin tid hos oss:
Ulf André, ordförande i Karlstads
diabetesförening, och Johan Jendle.
Jörgen Haggren tycker att lägret hade ett bra
upplägg, som gör att han kan ta ytterligare steg
i uthållighetsträningen.
Sensorn kalibreras dagligen med hjälp
av ett manuellt blodsockervärde.
1983 Ryggmärgsstimulering kom till Norge. Det tog
flera år innan terapin fick fäste, men sedan har jag haft
glädjen att få se många smärtpatienter uppleva stor
förändring i livskvalitet.
1991 Den 1:a Synchromedpumpen implanterades på
indikation MS.
1995 De första DBS-/VIM-patienterna implanterades i
Oslo och Bergen.
1997 Vi startade ett fruktbart samarbete kring läke­
medelspumpar med Rikshospitalet för barn med cere­
bral pares. Ett stort genombrott som hjälpt många
barn. Detta medförde att det hölls ECMT-/ITB-kurser två
gånger per år under 2001–2011.
2001 DBS/STN startade på allvar på Rikshospitalet.
Första DBS-patienten i Trondheim, en konsertpianist
med allvarlig Parkinson, kunde återigen spela piano.
– Det har varit otroligt givande att på så nära håll få
uppleva utvecklingen av dessa terapier från dag ett och
få uppleva hur patienter får bättre livskvalitet, säger
Berit. I många fall har de fått helt nya, friskare liv.
| 13
Det är fascinerande att jobba
med detta eftersom behandlingen
förändrar livet för patienterna.
Mona Rydningen, kirurg på Universitetssjukhuset i Nordnorge.
Neuromodulering
Engagerad
läkare kapar
vårdköerna
Mona Rydningen i Tromsö tvekar inte att köra
de fyra timmar det tar att ta sig till sjukhuset
i Narvik. Där får hon tillgång till operationssalar
och får möjlighet att behandla fler patienter än
vad som är möjligt i Tromsö.
– I Tromsö har vi ett bäckenbottencenter för avan­
cerad utredning och behandling av patienter från
hela Norge med avföringsläckage och bäckenbot­
tensmärtor. Och om vi utreder måste vi även
kunna behandla, säger Mona Rydningen, kirurg på
Universitetssjukhuset i Nordnorge. Mona arbetar
även med en doktorsavhandling där hon jämför
sakral neuromodulering med annan kirurgisk
behandling av avföringsläckage efter förloss­
ningsskador.
Plats på mindre sjukhus
I samband med organisationsförändringar under
2011 minskades operationskapaciteten på det stora
sjukhuset i Tromsö, och väntelistorna blev stadigt
allt längre. Samtidigt såg avdelningen att det fanns
ledig kapacitet på det mindre sjukhuset i Narvik och
hon fick tillåtelse att använda operationssalar där.
Nu reser hon dit var fjärde vecka för att under tre
dagar operera ungefär sexton patienter som kom­
mer från hela Norge, och har därmed fått ner vänte­
tiden på operation till ungefär fyra månader.
14 |
– Den första dagen får patienterna gemensam
information. De får möta andra i samma situation
och lära sig att prata om problemen. Det finns
patienter som aldrig berättat om sina besvär för
någon, berättar Mona.
– Patienterna implanteras sedan med en elek­
trod, som under fyra veckor är kopplad till en
extern stimulator. Om behandlingen ger resultat,
och det gör den i ungefär 90 procent av fallen,
implanteras stimulatorn.
– Orsaken till besvären kan vara många, till
exempel nervskada, prolaps, olyckor, MS, bind­
vävssjukdomar eller förlossningsskador. Många
av patienterna har haft symtom i tiotals år. Oav­sett orsak så kan vi inte i förväg säga vilka som
får effekt av sakral neuromodulering, utan vi
måste prova.
Motivation
– Det är fascinerande att jobba med detta efter­
som behandlingen förändrar livet för patienterna.
Som kvinna tycker jag att det är särskilt givande
att hjälpa kvinnorna med förlossningsskador, och
jag är villig att köra långt för att få det gjort. Jag
har stor motivation att undersöka vilka effekter
behandlingen kan ha, säger Mona.
Tidigare fanns inga andra alternativ än sfinkter­
plastik mot inkontinensen.
– Nu när jag vet att vi har behandling som
fungerar i de flesta fall tycker jag att det är lätt att
engagera mig.
Långvariga besvär
Patienten Linda Marie Nordli fick en förlossnings­
skada redan för 16 år sedan. För ett år sedan fick
hon dessutom en yrkesskada, som bland annat
medförde att de nerver som styr avföring och urin
skadades.
– Att inte kunna jobba och att behöva en rol­
lator för att hålla balansen, det kan jag stå ut med.
Men att inte kunna gå ut är värre, säger Linda.
Hon hade 4–6 läckage om dagen av avföring
och lika många av urin. Blöjorna räckte ofta inte
till.
E PLOCK
Archer- styv guideledare, speciellt framtagen
för aorta-intervention
· Guideledare med optimal support och flexibel tip för
bästa resultat
· Finns i längderna 200cm och 260cm
· Den unika 200cm-längden lämpar sig väl för EVARbehandling.
Linda Marie Nordli, patient.
Upphandlingskonferens i Uppsala
hölls i september
300 deltagare från landsting och industrin deltog
på konferensen som är ett arrangemang av Swedish
Medtech, landstingsnätverket för upphandling, led­
ningsnätverket för medicinsk teknik och nätverket
för materialkonsulenter i Sverige. Syftet med arrange­
manget var att skapa dialog i upphandlingsprocessen,
och att skapa bättre och effektivare upphandlingar.
Ur programmet: SKL presenterade nyheter i upphand­
lingsregelverket, patienter berättade om fall där upp­
handlad medicinsk teknik gjort skillnad och workshops
hölls om bl.a. utrustning.
– Jag tycker inte att man ska skämmas för att
prata om inkontinens, men det är svårt att inte
skämmas om man får läckage när man är och
handlar. Under det senaste året har jag nästan inte
varit ute.
Att Linda dessutom just hade mött en ny kärlek
när problemen började gjorde inte saken lättare,
det var inte helt lätt att berätta för honom.
– Men det höll! Nu bor vi ihop, berättar hon glatt.
Stor skillnad
Linda fick en testelektrod implanterad för ett par
veckor sedan. Och det är ingen tvekan om att sti­
mulatorn snart ska läggas in.
– Jag har redan ungefär 60 procents förbätt­
ring på både avföring och urin, och jag hade
bestämt mig för att vara väldigt nöjd om jag fick
50 procents minskning av läckagen.
– Det är viktigt att folk får veta att det finns
hjälp att få. Läkarna ska inte bara skriva ut blöjor
och vara nöjda med det. Jag önskar att fler kan få
den här behandlingen!
InterStim
Sakral neuromodulering med hjälp av
InterStim innebär att sakralnerverna stimu­
leras med svaga elektriska pulser, vilket bidrar
till att tarmar, ändtarm och blåsa fungerar
normalt. Systemet består av en implanter­
bar neuromodulator, en elektrod som leder
­pulserna till sakralnerverna samt en patient­
programmerare för att justera stimuleringen.
E
Med anledning av ett klagomål…
I samband med föregående nummer av Medley fick vi
höra från en läsare att tidningen luktar för starkt! Efter
ett litet ”lukttest” på kontoret, där vi snabbt kunde
­konstatera att vi hade olika synpunkter på Medleys
lukt, kontaktade jag tryckeriet för att utreda saken. Det
visade sig att det fanns en positiv förklaring till ­lukten.
Av miljöskäl har man nu lösningsmedel i tryck­svärtan
som inte avdunstar lika snabbt som tidigare mer
ohälso­samma medel. Det gör att när tidningen är färsk
och hoptryckt kan det finnas en lukt av lösningsmedel
kvar. Ett tips för er som besväras av detta är att vädra
tidningen en stund före läsning!
Elenore Schmidt, redaktionschef.
| 15
SubQStim – en studie om perifier nervstimulering
Subkutana elektroder
möjlig lindring vid v
”failed back surgery syndrom”
SubQStim är en multicenterstudie som till största delen utförs i Europa men även vid tre centrum
i Australien. Smärtkliniken vid Oslo Universitetssjukhus är det enda nordiska centrumet som deltar.
Smärtläkaren Lars Janerås är ansvarig för studiens genomförande.
SubQStim står för subkutan stimulering. I det här
fallet handlar det om elektroder som implanteras
i smärtområdet ungefär en centimeter ner i under­
hudsfettet. Den elektriska stimuleringen sker via
en elektrisk pulsgenerator (IPG) som även den
opereras in under huden.
– Studien är intressant för den grupp patienter
som efter genomgången ryggkirurgi fortsatt
besväras av svår smärta, säger Lars Janerås. De har
oftast en blandsmärta med både nervsmärta i
benen och smärta i ländryggen, där den senare
orsakas av olika degenerativa, inflammatoriska
eller postoperativa mekanismer.
– De med huvudsakligen svår nervskadesmärta
kan vi många gånger framgångsrikt behandla
med bl.a. läkemedel och fysioterapi. Vid otillräck­
lig lindring kan vi erbjuda ryggmärgsstimulering
som i tidigare studier visat signifikant smärtlind­
rande effekt vid nervskadesmärta. Nu är vi intres­
serade av att se om subkutana elektroder kan ge
smärtlindring även åt den grupp som utvecklar
ländryggssmärta och har en fortsatt svår, invalidi­
serande ryggvärk – trots behandlingar med läke­
medel och fysioterapi.
Viktigt att identifiera rätt patienter
– Studien är upplagd som en randomiserad, kon­
trollerad studie, och den sträcker sig över fyra år
med cirka 500 patienter, säger Lars. Inklusions­
kriterierna är bl.a. tidigare genomgången rygg­
kirurgi, d.v.s. att patienten är bedömd av ortoped
eller neurokirurg som inte aktuell för ytterligare
kirurgi. Ryggsmärtan måste vara det dominer­
ande och bensmärtan det icke dominerande pro­
blemet. Det är därför viktigt att identifiera rätt
patienter. De som kan vara aktuella för eventuellt
deltagande får därför skriva smärtdagbok under
minst fem dagar. De med medelsmärta i ryggen
på VAS 5 eller högre samt ett VAS på 3 eller mindre
avseende ben­
smärtan kan
därefter genomgå ytterligare
bedömning.
Bästa behandling plus
perifier nervstimulering
Patienterna randomiseras in i
två grupper. Båda grupperna
får bästa möjliga medicinska
behandling inkluderat läke­
medel och aktiviteter som
sjukgymnastik. Den ”aktiva”
gruppen får i tillägg två
stycken fyra- eller åttapoliga
elektroder implanterade under
huden i ländryggen. Patien­
terna testar sedan systemet
För mig personligen är det värdefullt
att se om den här metoden eventuellt
ger oss ytterligare ett behandlings­
alternativ som vi kan erbjuda
patienter med svår kvarvarande
ländryggssmärta efter ryggkirurgi.
Lars Janerås.
16 |
under 1–2 veckor med en temporär pulsgenerator
utanför kroppen. Har patienten lindring implante­
ras därefter en pulsgenerator under huden.
Patienterna följs sedan regelbundet med olika
bedömningsinstrument.
– För mig personligen är det värdefullt att se
om den här metoden eventuellt ger oss ytterligare
ett behandlingsalternativ som vi kan erbjuda
patienter med svår kvarvarande ländryggssmärta
efter ryggkirurgi, avslutar Lars.
Thomas Bruun, Regional Marketing
Manager Spine & Biologics NEE,
tillsammans med Josephine.
Avdelningsöverläkare Ilkka
Helenius vid Åbo
universitetscentralsjukhus
barnklinik.
Shilla spine-system
för ­barnskoliospatienter
Grav juvenil skolios var tidigare en mycket svårbehandlad s­ jukdom
som obehandlad kunde leda till döden. Medtronic har utvecklat
SHILLA™ Growth Guidance System som fick CE‑märkning i maj
2012. Shilla™ är en metod för kirurgisk skolioskorrektion som sam­
tidigt säkerställer så normal tillväxt av ryggen, bröstkorgen och
lungorna som möjligt. Avdelningsöverläkare Ilkka Helenius vid Åbo
universitetscentralsjukhus barnklinik känner till metoden väl. Ilkka Helenius lärde sig Shilla-metoden i dess
ursprungsland USA. I januari 2008 utförde han till­
sammans med ortopedispecialist Timo Parkkila
den första Shilla-operationen med custom made
implants i Europa. Patienten var en pojke på 2,5 år
med 80 graders skolios i bröstryggen. Helenius har
hittills hunnit operera åtta barn med Shillametoden och har konstaterat fördelarna:
– Shilla är den allra effektivaste metoden för
kirurgisk korrektion av barnskolios, och den gör
att vi kan undvika många operationer. Det har nu
gått fyra år sedan den första operationen, vilket är
en lång tid i ett så litet barns liv. Med tidigare
metoder hade vi redan behövt utföra åtta opera­
tioner men med Shilla-metoden har vi bara bytt ut
stagen en gång. Vi kan konstatera en utmärkt kor­
rigering av felställningen och fortsatt längdtill­
växt, berättar Ilkka.
Shilla växer med barnet
I Shilla-metoden korrigeras felställningen med
pedikelskruvar och stag som inopereras från rygg­
sidan. I skoliosens huvudkrök utförs fusion och vid
huvudkröken samt ovan och nedanför skoliosen
insätts pedikelskruvar där man fäster stagen.
Pedikelskruvarnas fästen kan glida längs stagen,
vilket ger utrymme för längdtillväxt då systemet
växer med barnen. På så sätt behöver stagen bara
bytas ut när barnen har växt ur dem.
– Shilla möjliggör längdtillväxt utan att implan­
taten behöver förlängas operativt varje halvår.
Antalet stagbyten per barn varierar individuellt
beroende på barnets ålder och kvarstående till­
växtpotential, men det blir mycket färre operatio­
ner med Shilla‑metoden än med tidigare metoder,
förklarar Ilkka.
Josephine-kampanjen åskådliggör
Det kan vara en utmaning att kommunicera om
svår barnskolios och i synnerhet om behandling­
en. Hur kommunicerar ni med föräldrar och barn
om detta?
– Vi ger naturligtvis en realistisk bild för föräld­
rarna men det är omöjligt att berätta för riktigt
små barn hur operationen går till. De opererade
barnens ålder varierar från ett till åtta år. För barn
under skolåldern berättar vi i regel inte om
behandlingen men de större barnen förstår vad
det är frågan om och de har många rädslor kring
detta. Så vi försöker förklara för dem.
För två år sedan tog Sylvie Lurot, Product
Manager Europe & Canada, initiativet till ett ­projekt
för framtagning av informationsmaterial om barn­
skolios. Enligt Thomas Bruun på Medtronic fanns
det ett stort behov av ett verktyg för kommuni­
cering med icke medicinskt utbildade om sjuk­
domspatologin och terapialternativen. Samtidigt
ville man skapa en stödfigur som barn kan relatera
till – och det blev giraffen Josephine.
– Josephine hjälper läkarna att inleda kommuni­
cerandet om den svåra sjukdomen och behand­
lingsalternativen med föräldrar och barn. Sedan är
det upp till läkaren att bedöma vilken behand­
lingsstrategi som är lämpligast för patienten. Det
här är en västeuropeisk kampanj som lanseras
först i Finland, England och Frankrike – övriga länder
följer efter. Materialet kommer förstås att ­finnas på
respektive språk, förklarar Thomas.
Ilkka Helenius involverades i ett tidigt skede
i internationellt samarbete kring Josephine‑­­­kam­
pan­jen.
– Ett konkret demonstrationsverktyg som
giraffen Josephine och hennes hals hjälper oss att
berätta för de minsta barnen om människans
ryggrad. En stor giraff flyttar in på avdelningen
och barnen får var sin egen liten giraff som följer
med dem som stöd under behandlingarna.
Föräldrarna får ett häfte med berättelsen om giraf­
fen Josephine som har juvenil skolios. Josephinekampanjen hjälper oss att minska barnens psy­
kiska stress i anslutning till behandlingen. Det här
är ett viktigt framsteg och en bra kampanj från
Medtronic, avslutar Ilkka.
Karolinskas första årliga FESS-kurs 10 – 13:e juni, med professor Pär Stjärne.
E
Registrering och info på www.fess.se
| 17
I Affinity Fusion har
­turbulensen minimerats
bland annat genom ett
radiellt flöde, det vill säga
att blodet rör sig inifrån
och ut i ett jämnt flöde
genom apparaten.
Göran Elg, Product Manager på Medtronic.
Oxygenator enligt
användarnas önskemål
Medtronic presenterar nu den helt nya oxygenatorn Affinity Fusion,
med en mängd förbättringar i funktion och design. Mer än 500 per­
fusionister runt om i världen har bidragit med synpunkter och önske­
mål, som Medtronics ingenjörer och tekniker sedan har förverkligat.
– Det är verkligen roligt att få visa upp en ny pro­
dukt med nytänkande i konstruktionen och bra
flödesdynamik. Dessutom gör den flexibla hålla­
ren att det blir ergonomiskt bra för perfusionisten,
säger Göran Elg, Product Manager på Medtronic.
Många fördelar
En oxygenator ska påverka blodet så lite som möj­
ligt, men ändå vara effektiv och syresätta blodet bra.
Man vill undvika turbulens i blodet, eftersom det
kan orsaka proppar eller att blodkroppar skadas.
– I Affinity Fusion har turbulensen minimerats
bland annat genom ett radiellt flöde, det vill säga
att blodet rör sig inifrån och ut i ett jämnt flöde
genom apparaten, berättar Göran.
Blodet passerar genom en speciell plastfiber,
som ett membran, för att vädra ut koldioxid och
tillsätta syrgas. Ytan i detta filter är sammanlagt
hela 2,5 kvadratmeter. Å andra sidan är det önsk­
värt att blodet kommer i kontakt med så lite främ­
mande yta som möjligt.
– För konstruktörerna är det en balansgång
­mellan effektivitet och minsta möjliga påverkan på
18 |
blodet, och det har man löst genom att minimera
tiden det tar för blodet att passera genom systemet.
Det är också av stor betydelse att minska risker­
na för luft i systemet. Den nya oxygenatorn har både
en så kallad bubble trap och ett inbyggt artärfilter.
– Systemet är mycket lättarbetat, både för att
det är enkelt att använda och också tack vare den
flexibla hållaren som fäster oxygenatorn på hjärt–
lungmaskinen, förklarar Göran.
stort researcharbete för att samla in önskemål och
idéer från 500 perfusionister över hela världen,
genom att fråga vad som är viktigt för dem som
användare. Ingenjörer och tekniker hos Medtronic
har sedan utvecklat apparaten. Ett medvetet
beslut var att många av konstruktörerna som val­
des ut inte hade erfarenhet av oxygenatorer, men
däremot var kunniga inom den senaste teknolo­
gin inom exempelvis flödesdynamik, för att öka
möjligheten att hitta nya kreativa lösningar.
Enbart i Sverige görs ungefär 6500 operationer
med hjärt–lungmaskin varje år.
Senaste teknologin
Utvecklingsprocessen för den nya oxygenatorn
har tagit närmare fyra år. Inledningsvis gjordes ett
Oxygenator
Engångsprodukt som kopplas till en hjärt–lungmaskin
för att syresätta venöst blod och samtidigt befria det från
koldioxid. Oxygenatorn ersätter på så sätt patientens lung­
or och övertar syresättningen under den tid hjärtat, och
därmed lungorna, är bortkopplat från cirkulation under en
hjärtoperation.
E
Lättanvänt system
ger blodvärden i realtid
Medtronic är nu exklusiv distributör för produkter från det brittiska
företaget Spectrum Medical. Deras system för att mäta blodets syre­
sättning och andra kritiska parametrar i samband med operation där
hjärt–lungmaskin används är enkelt att använda och non-invasivt.
Spectrum Medicals system M mäter parametrarna
i blodet med hjälp av infrarött ljus. Det innebär att
det räcker med att sätta en klämma utanpå slang­
en där blodet passerar för att mätningen ska
kunna genomföras. Algoritmer beräknar i realtid
blodets syresättning, både arteriell och venös
saturation, och hemoglobinvärde.
Victoria Jernryd är perfusionist på Skånes uni­
versitetssjukhus i Lund, där systemet har använts
i flera år.
– Det är så enkelt att använda, eftersom man
inte behöver klippa in något i slangsystemet utan
enbart fäster klämmor utanpå slangen.
Basmodellen M2 används för samtliga rutinfall på
kliniken för thoraxkirurgi, anestesi och intensiv­
vård, där Victoria arbetar.
– Venös saturation är en av de viktigaste para­
metrarna som vi styr perfusionen efter. Det här är
en mycket enkel lösning för det, och vi har kon­
trollmätt och funnit att värdena överensstämmer
mycket väl med den konventionella mätningen av
blodgas.
som används regelmässigt. Med de mest avance­
rade modellerna, M3 och M4, kan man även mäta
blodflöden, gastryck FIO2 och utvädrad CO2 från
oxygenatorn. Detta genererar beräknade värden
för till exempel pO2 och pCO2 samt en rad mått på
metabola funktioner, för att ge svar på frågan om
patienten är tillräckligt ventilerad och cirkulerad.
– Dem använder vi inte standardmässigt, men
de är bra att ha till exempel på ECMO-patienter.
Den enklaste modellen av systemet har funnits
på kliniken i ungefär sju år, medan de mer avan­
cerade modellerna har köpts in på senare tid.
– De viktigaste fördelarna med system M är att
det är non-invasivt och mycket enkelt att använda,
avslutar Victoria.
Tre olika modeller
Kliniken i Lund har samtliga de tre modeller som
finns av systemet: M2, M3 och M4. M2 är basmodellen
Venös saturation är en av de viktigaste parametrarna
som vi styr perfusionen efter. Det här är en mycket
enkel lösning för det, och vi har kontrollmätt och
funnit att värdena överensstämmer mycket väl med
den konventionella mätningen av blodgas.
Victoria Jernryd, perfusionist på Skånes universitetssjukhus i Lund.
Ordförklaring
Hjärt–lungmaskin: apparat som används vid hjärt­
operationer för att tillgodose patientens blodomlopp
och syresättning under den tid hjärtat står stilla. ­­
Hjärt–lungmaskinen består i princip av två delar: en
oxygenator, som syresätter blodet och befriar det från
koldioxid, och en pump, som pumpar runt blodet.
ECMO-behandling: blodet syresätts med hjälp av en
konstgjord lunga. Används vid tillfällig svikt i lung­
or och/eller hjärta när respiratorbehandling inte är
­effektiv. Syftet är att lungorna och/eller hjärtat ska
få vila och läka.
Spectrum Medicals basmodell M2 används för att mäta parametrarna i blodet vid samtliga rutinfall
på kliniken för thoraxkirurgi, anestesi och intensivvård på Skånes universitetssjukhus i Lund.
| 19
posttidning B
Avsändare:
Medtronic AB
Box 1034
164 21 Kista
Norskt utbildningsprojekt
Utvecklar neurokirurgin i Malawi
Tillsammans med bland annat neurospecialisten Haldor Slettebø från
Rikshospitalet i Oslo, driver Peggy Vollstad från Medtronic ett ideellt
utbildningsprojekt inom neurokirurgi i Malawi.
Peggy Vollstad är försäljningsansvarig inom Spine
på Medtronic i Norge. Hon har också lång erfaren­
het som Neurosurgical Physician Assistant i sitt
hemland USA. I september 2012 åkte hon till
Malawi tillsammans med neurospecialisten
Haldor Slettebø från Rikshospitalet i Oslo och
Kristin Hanche-Olsen, ansvarig för internationellt
hälsobistånd på samma sjukhus. Deras syfte var
att utvärdera resurser och lokaler för en neuroki­
rurgisk avdelning och att se över möjligheterna
för ett utbildnings- och utbytesprogram.
Enkla saker kan göra stor skillnad
– Malawi är ett av världens minst utvecklade län­
der, säger Peggy Vollstad. Det finns t.ex. en mängd
barn i Malawi med hydrocephalus och benigna
tumörer där man kan undvika handikapp och
t.o.m. rädda liv om behandlingen börjar i ett tidigt
Kristin Hanche Olsen, Haldor Slettebø, Peggy Vollstad och Patrick Kamalo.
www.medtronic.se
stadium. Många i Malawi kommer alldeles för sent
in till sjukhusen eller så får de aldrig hjälp. Vi kan
lära ut relativt enkla saker som gör stor skillnad
för många.
– Vi vill starta ett utbildningsprogram i Malawi
för neurokirurgi där vi börjar utbilda kirurger, skö­
terskor och operationsassistenter inom neuro­
kirurgi. Vi behöver också träna upp tekniker.
Under våra möten med sjukhuset diskuterade vi
vägen framåt i utbytesprogrammet. En väg är att
skicka 3–4 kirurger till Norge för träning under
6 månader, och att skicka specialister från Norge
som tränar teamen på plats.
Hälsodepartementet samtycker
Under sin vecka i Malawi hade det norska teamet
möten med ledningen för Queen Elisabeth Central
Hospital (ett av landets tre stora sjukhus), den
medicinska fakulteten på Malawis Universitet och
landets hälsodepartement.
– Samtliga står bakom programmet och är vil­
liga att satsa resurser, säger Peggy. Bland annat är
direktören för Queen Elisabeth Central Hospital
villig att använda medel för att bygga ut den
befintliga avdelningen så att vi kan samla alla neu­
rokirurgiska patienter på samma ställe. Som det är
nu är t.ex. hydrocephalus-patienterna utspridda
inne på sjukhusen och därmed svåra att ta ett
samlat grepp om. Han är också mycket intresserad
av att starta ett utbytesprogram kring neurokirurgi.
– Jag hade turen att födas i ett rikt land. Därför
känner jag att det är viktigt att vi delar med oss av
vår kunskap och våra resurser. Om alla engagerar
sig, om än bara lite, kan vi göra en
stor skillnad i många liv och för
många familjer. Den veckan vi var i
Malawi är en droppe i havet, men
det är förhoppningsvis en början till
ett bättre liv för många.