Transcript stipendieansökan

GUSTAFSBERGSSTIFTELSEN
Org nr 858500-0667
1
ANSÖKAN OM STIPENDIUM
(OBS! Läs noga igenom villkoren för att kunna söka stipendium. Ex. att den sökande måste vara
född i landskapet Bohuslän. Är man inte det ogillas ansökan.)
Personuppgifter:
Personnummer:________________________________
Namn och postadress:__________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
E-postadress:_________________________________________________________________
Telefon (mobil eller annan):_____________________________________________________
Födelseort (personbevis där födelseort framgår bifogas):______________________________
Studieort:___________________________________________________________________
Studieplan:
Studier för vilka stipendier söks:_________________________________________________
___________________________________________________________________________
Beräknad studietid:____________________________________________________________
Läroanstalt, kurs eller liknande:__________________________________________________
____________________________________________________________________________
Referenser bilaga:______________________________
Betyg bilaga:__________________________________
Ev. studieintyg bilaga:___________________________
GUSTAFSBERGSSTIFTELSEN
Org nr 858500-0667
2
Finansieringsplan:
INKOMSTER
BELOPP
Andra bidrag:_________________kr
UTGIFTER
BELOPP
Hyra och uppehälle__________________kr
Studiemedel
Lånedel______________________kr
Litteratur o studiekostnader____________kr
Bidragsdel____________________kr
Arbetsinkomst_________________kr
Andra utgifter_______________________kr
SUMMA
FÖR LÄSÅRET_______________KR
SUMMA
FÖR LÄSÅRET____________________KR
TILLGÅNGAR
SKULDER
BELOPP
BELOPP
Bankmedel____________________kr
Banklån____________________________kr
Fast egendom
(taxeringsvärde)________________kr
Studieskulder________________________kr
SUMMA
TILLGÅNGAR________________KR
SUMMA
SKULDER_________________________KR
GUSTAFSBERGSSTIFTELSEN
Org nr 858500-0667
3
SÄRSKILDA UPPLYSNINGAR
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..….
…………………………………………………………………………………………………………...
Härmed försäkrar jag på heder och samvete att de uppgifter som lämnats i denna ansökan med
bilagor är fullständiga och sanningsenliga.
Datum
Sökandens underskrift
________________________
_______________________________________