Transcript PALLIATIV VÅRD

PALLIATIV
VÅRD
inom äldreomsorgen
Peter Strang
Vårdförlaget
3
© 2012 Peter Strang och Vårdförlaget, Lund
ISBN 978-91-978466-6-0
Layout och formgivning: Britta Jeppsson
Omslag: Britta Jeppsson
Satt med Minion Pro och Frutiger
Tryckt hos Ozgraf, Polen
År
Tryckning
2012 2013 | 05 04 03 02 01
Art.nr. 19
www.vårdförlaget.se
e-post: [email protected]
4
Innehåll
Förord 11
1 Palliativ vård – tillbakablick och nuläge 15
”Pallium” – en mantel av omsorger 15
Palliativ vård – en tillbakablick 16
Den moderna palliativa vården 17
Fyra hörnstenar = ”arbetsredskap” 18
Teamarbete – den tredje hörnstenen 18
Närståendestöd – den fjärde hörnstenen 20
Etiska principer 22
Var bedrivs palliativ vård 23
Vilka behöver palliativ vård? 23
2 Vad är palliativ vård enligt WHO? 25
Den palliativa vården 26
Livskvalitet 27
Hälsorelaterad livskvalitet 27
Personlig (existentiell) livskvalitet 27
Döendet som en naturlig del av livet 28
Kroppen avslöjar 29
Ensam med sitt döende 29
Hur hanterar man situationen när en
boende avlidit? 30
5
3 Den palliativa vårdens värdegrund 31
Värdegrund eller vård? 31
Närhet 32
Helhet 33
Kunskap 34
Empati och respekt 36
Hur får man värdegrunden att fungera
i praktiken? 38
Den första palliativa hörnstenen:
Symtomkontroll – fysiska, psykiska, sociala
och existentiella aspekter 41
4 Smärtlindring i livets slutskede 42
Smärta 42
Ovanliga smärtuttryck hos äldre 44
Smärta vid förståndsmässig (kognitiv) nedsättning,
demenssjukdom och stroke 45
Oro och förvirring som tecken på smärta eller
fysiskt obehag 46
Kroppsspråket och smärta 47
Muntlig kommunikation och smärta vid demens 48
Skrikbeteende 49
Övriga beteenden med tänkbar koppling till smärta 49
Behandling av smärta 50
Varför behandla? 50
Vad kan personalen göra? 50
6
Läkemedelsbehandling av smärta 52
Paracetamol 52
Anti-inflammatoriska medel 53
Morfingruppens preparat (opioider) 54
Låga doser 54
Medel mot nervsmärtor 55
Regelbunden dosering eller ”vid behov”? 56
5 Muskler och leder 58
6 Luftvägarna 60
Andnöd 60
7 Mag-tarm-kanalen och urinvägar 63
Munhålan 63
Magsäck och tarm 65
Urinvägar 69
8 Huden och slemhinnor 71
Torr hud 71
Sår och trycksår 71
Svampinfektioner från underlivet 72
9 Nervsystemet 73
Yrsel och fallrisk 74
Huvudvärk 75
Huvudvärk – när ska personalen reagera snabbt? 76
10 Symtomlindring av de psykiska lidandet 78
Oro och ångest 78
Behandling: vad kan undersköterskan göra? 78
7
Sömnproblem 80
Orsaker som undersköterskan kan påverka 80
Behandlingsförslag 80
Förvirringstillstånd (konfusionstillstånd) 82
Orsaker 83
Behandling av förvirringstillstånd – undersköterskans
roll 83
Nedstämdhet/depression 85
Depression hos äldre 86
Vad kan undersköterskan göra? 87
BPSD – beteendemässiga och psykiska symtom
vid demenssjukdom 89
11 Symtomlindring i förhållande till den
sociala aspekten 94
Förlust av funktioner skapar beroende 94
12 Symtomlindring i förhållande till den
existentiella andliga aspekten 97
Religiös, andlig eller existentiell? 97
Frågor som personalen kan möta 98
Att möta existentiell ångest 98
Att möta existentiell ångest vid demens 99
Existentiell oro eller psykisk ångest? 99
8
Den andra palliativa hörnstenen:
kommunikation och relation 101
13 Kommunikation – att förstå varandra 102
Envägs- eller tvåvägskommunikation? 102
Verbal kommunikation 103
Icke-verbal kommunikation 103
Nyttan med kommunikationen och relationen? 104
14 Etiska frågor i praktiken 105
Självbestämmande (autonomi)-principen 106
Göra gott-principen 107
Icke-skada principen 108
Rättviseprincipen 109
Etiska konflikter med patient och närstående 110
15 Vad händer när man dör? 111
Vilka rättigheter borde den döende ha? 111
Den döendes rättigheter 111
Fysisk och psykisk förberedelse 112
Att avsluta: att krympa världen utifrån och inåt 113
Närvarokänsla och glömda minnen 113
Trötthet 114
Varken hungrig eller törstig 114
Urinproduktion och avföring 115
Terminal oro och förvirring 116
Medvetandesänkning – men hörseln och känseln
finns kvar! 118
Andning och rossel 118
Huden och kroppen 120
9
16 Checklistor vid vård av döende 122
LCP – en standardvårdplan för att säkra kvalitet
i döendet 122
17 Personalens egen uppföljning av dödsfall:
Sex ”S” 124
Smärtlindring och adekvat vård 124
Självständighet 125
Socialt: Bevara viktiga relationer 126
Självbild: Dö med acceptabel självbild 126
Konfliktlösning (”samtycke”) 127
Acceptera situationen (”summering/
sammanhang”) 127
Till sist 128
10
Förord
Den palliativa vården uppstod på 1960 talet som en motreaktion
mot dålig vård av döende, särskilt vid cancer. Grundaren av hospice vården, dame Sicely Saunders insåg att vården av svårt sjuka och
döende inte enbart handlade om fysiska aspekter, utan om en helhetssyn, där den fysiska, psykiska, sociala och existentiella/andliga
dimensionen vävs samman. Människan är aldrig enbart en diagnos, hon är en odelbar människa. Varje delaspekt och varje dimension påverkar de andra dimensionerna.
Redan på 1970-talet förstod man inom hospicerörelsen att om
man ville nå stora grupper av lidande patienter, räckte det inte med
hospiceenheter, man måste också jobba med hemsjukvård, dvs.
vård i patientens eget hem. Tack vare det systematiska arbetet som
pågått sedan start, kan cancerpatienter i dag få en mycket god vård
och både patienten och närstående får ett tydligt stöd.
I dag ser vi nya utmaningar. Cancer är inte den största dödsorsaken; de flesta som dör i Sverige är äldre, multisjuka patienter
som många gånger även har en demenssjukdom. Också dessa
patienter eller brukare behöver en omsorg och vård som arbetar
utifrån en helhetssyn, där man både beaktar de fyra dimensionerna (fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt), men också arbetar
med de fyra palliativa hörnstenarna: symtomkontroll, kommunikation och relation, teamarbete och närståendestöd.
När vi läser larmrapporter om vanvård inom äldreomsorgen,
handlar det om att man inte tillgodosett patientens behov av symtomkontroll: patienter har smärta, oro och depression i onödan.
11
FÖRORD
Vidare har man inte respekterat människovärdet och glömt bort
att kommunicera med närstående.
Palliativ vård inom äldreomsorgen är inte något helt nytt – det
har alltid funnits goda exempel även om man inte kallat det för
palliativ vård. Det finns ändå en fördel med tydliggörandet av den
palliativa vården: det handlar om en väldefinierad vårdfilosofi och
tydliga riktlinjer för hur man bäst når målet, det vill säga bästa
möjliga livskvalitet, trots hög ålder och många samtidiga sjukdomar.
Inom äldreomsorgen har undersköterskan en central roll. Boken har därför utgått från undersköterskans situation, men är även
mycket användbart för sjukvårdsbiträden och hemtjänstpersonal.
I boken används ofta ordet ”patient” istället för brukare, eftersom
situationen ser likartad ut för den äldre multisjuka, oavsett om hon
eller han vårdas inom kommunens äldreomsorg eller på en geriatrisk enhet. Ordet patient har rötter i latinet och betyder ”den som
lider” (pati= lidande). Även i äldreomsorgen finns många källor till
onödigt lidande som skulle kunna avhjälpas med ett palliativt förhållningssätt.
Boken ger en bakgrund till de viktigaste aspekterna på palliativ
vård oavsett diagnos. För varje större avsnitt sammanfattas texten
med faktarutor och texten tydliggörs med fallbeskrivningar och
reflektionsuppgifter.
Av praktiska skäl använder jag ofta ”hon” för att beteckna patienten eller brukaren, istället för att varje gång säga ”hon eller
han”.
För att boken verkligen skall hamna rätt, har författaren diskuterat varje kapitel med undersköterskor från äldreomsorgen och
den palliativa vården. Jag önskar därför rikta ett stort tack till
undersköterskorna Barbro Bäckström och Malin Clemborn på
Stockholms Sjukhems demensavdelningar och till undersköter12
FÖRORD
skan Ingela Närkander, Linköping, representant för UFPO, dvs
undersköterskor för palliativ omvårdnad. Stort tack för era många
och kloka synpunkter! Tack vare er har boken blivit mycket bättre.
Jag vill också tacka sjuksköterska Marie-Louise Ekeström, Stockholms Sjukhem för hennes expertis angående LCP (Liverpool Care
Pathway) för döende samt disputerade sjuksköterska Berit Seiger
Cronfalk för allmänna synpunkter på texten. Till sist vill jag tacka
enhetschef Gunilla Flodin och även ledningen för Stockholms
Sjukhem för stöd och uppmuntran under arbetets gång.
Stockholm mars 2012
Peter Strang
Professor
13
4 Smärtlindring i livets slutskede
Människan är i grunden en odelbar enhet, som redan nämnts. När
en aspekt i livet påverkas, så är det vanligt att det får konsekvenser
på många plan, fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt. Till de
fysiska aspekterna av en sjukdom i ett palliativt skede brukar man
ofta räkna symtom som smärta, men också symtom från olika delar av kroppen. Se tabell 2.
I kapitel 4–9 beskrivs hur symtom från den fysiska dimensionen
kan påverka patienten och hur man ger en god palliativ vård inom
äldreomsorgen vid dessa problem.
Smärta
Smärta är en viktig fråga vid alla kroniska sjukdomar, oavsett om
man är klar i huvudet eller om man har en kognitiv svikt eller demensutveckling.
Smärtan är en subjektiv upplevelse. Ofta tror man att smärta är
något objektivt och mätbart, men så är det inte enligt smärtexperterna. Definitionen av smärta lyder på följande sätt, enligt IASP
(International Association for the Study of Pain):
w4NÊSUB ÊS FO PCFIBHMJH TFOTPSJTL wGZTJTLw
PDI FNPUJPOFMM
LÊOTMPNÊTTJH
VQQMFWFMTF GÚSFOBE NFE WFSLMJH FMMFS NÚKMJH WÊWnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada. Smärtan är alltid subjektiv.”
42
SMÄRTLINDRING I LIVETS SLUTSKEDE
4
Tabell 2. Fysiska symtom hos den äldre patienten
Smärta – från olika delar av kroppen
Muskler, leder och skelett
Urinvägarna
4NÊSUB
4UFMIFUPDIQBSLJOTPOJTN
,SBNQFS
,POUSBLUVSFS
0TUFPQPSPTCFOTLÚSIFU
Luftvägarna
"OEGÌEEIFUPDIBOEOÚE
4MFNPDISPTTFM
)PTUB
"TQJSBUJPONBUTPNTWÊMKTGFM
Mag-tarm-kanalen
4NÊSUBGSÌONVOIÌMBO
*OGFLUJPOFSJNVOIÌMBO
4WÊMKOJOHTTWÌSJHIFUFS
*MMBNÌFOEF
'ÚSTUPQQOJOH
4NÊSUBWJEBWGÚSJOH
"WGÚSJOHTJOLPOUJOFOT
.BUGSÌHPSTWÌSJHIFUFSBUUÊUB
*OGFLUJPOFS
6SJOTUÊNNBVSJOTUPQQ
*OLPOUJOFOT
Huden och slemhinnor
5PSSIVEPDILMÌEB
4ÌSPDIUSZDLTÌS
4WBNQJOGFLUJPOFSGSÌO
VOEFSMJWFU
Nervsystemet
#ÊMUSPTNFECMÌTPSPDITNÊSUB
:STFMPDIGBMMUFOEFOT
)VWVEWÊSLTUSPLF
------------------------------------------------------------------------Definitionen innebär att smärta är det som patienten säger att
det är! Man behöver inte ha en påvisad kroppsskada eller sjukdom,
det räcker att smärtan ”beskrivs i termer av sådan skada”. Den sista
meningen i definitionen är också viktig – att smärtan alltid är subjektiv. Det innebär att bara den som har ont själv kan bedöma hur
smärtan känns. Tyvärr händer det fortfarande att sjukvårdspersonal kan säga till en patient: ”Inte har väl du ont – du ser inte ut att
ha ont!”
43
DEN FÖRSTA PALLIATIVA HÖRNSTENEN
Otrygghet ökar smärtupplevelsen. Eftersom smärtan alltid
har en känslomässig del, innebär det att oro, otrygghet och ångest
kan öka upplevelsen av smärta, medan lugn och trygghet minskar
smärtan. Hur du som personal beter dig i mötet med patienten
påverkar därför även patientens upplevelse av smärta. Om du och
dina kollegor kan skapa en atmosfär av trygghet, vågar patienten
slappna av och märker att hon eller han faktiskt inte har så ont.
Smärta är vanligt hos äldre. Man kanske också tror att det
bara är cancerpatienter som har ont i slutskedet, men så är inte fallet. Omfattande studier visar att det är mycket vanligt med smärta
WJETKVLEPNBSTPN,0-LSPOJTLPCTUSVLUJWMVOHTKVLEPN
IKÊSUsvikt och osteoporos (benskörhet). Dessutom besväras många äldre av smärtor från muskler, leder och från ryggen.
I studier ser man att 40–80 % av alla som vårdas på sjukhem har
smärtproblem, ofta från muskler och leder, men också på grund av
bakomliggande kroniska sjukdomar som nämnts ovan. Om patienten har en cancerdiagnos, är det ganska troligt att man frågar
om smärta och sätter in smärtstillande läkemedel, men sannolikheten är lägre om man har allmänt ont i kroppen, eller om man har
POUQÌHSVOEBWFO,0-FMMFSFOIKÊSUTKVLEPN
Ovanliga smärtuttryck hos äldre
Det är viktigt att förstå att smärtan inte alltid yttrar sig på samma
sätt hos äldre som hos yngre. En väsentlig skillnad handlar om att
personer i den äldsta åldersgruppen (över 80 år) många gånger har
en förändrad (eller upphävd) upplevelse av primärt smärtsamma
processer. Vid många smärtsamma tillstånd upplever personerna
ibland ingen smärta alls. Vi vet att upp emot 30 % av alla hjärtinfarkter hos äldre-äldre är så kallade tysta infarkter. Patienten
känner ingen smärta, trots att en smärtsam process pågår i bröstkorgen. I stället brukar äldre i sådana fall reagera med plötsligt på44
SMÄRTLINDRING I LIVETS SLUTSKEDE
4
kommen oro, trötthet eller illamående. Som patientnära personal
är det därför viktigt att tänka på att ”oro” inte alltid är vanlig oro,
utan det kan handla om smärta! Det samma gäller tillstånd som
magsår eller blindtarmsinflammation.
Fallbeskrivning: Illamåendet som berodde på smärta!
En äldre man som hade cancer med dottersvulster skrevs in på ett
sjukhem för palliativ vård. Han var ganska pigg och var väldigt
noga med att påpeka att han inte hade ont, men däremot var
han illamående och det hade han varit i flera veckor. Han fick
därför prova flera olika mediciner mot illamående, men ingenting hjälpte.
När han hade vårdats en vecka så slogs läkaren av att han såg
ut att ha ont. Han rörde sig stelt och det såg ut som om smärta
begränsade hans rörelser. Läkaren frågade om han hade ont, men
han svarade: ”Jag har inte ont, men just nu mår jag riktigt illa!”
Eftersom allt redan hade provats mot illamående, föreslog
läkaren att man skulle prova smärtstillande trots allt, mannen
rörde sig så dåligt. Han fick två Alvedon. Efter 40 minuter sa
patienten förvånat: ”NU släpper illamåendet!” När läkaren frågade om han trots allt inte hade haft ont, vidhöll patienten sin
version. ”Jag har inte haft ont, jag har varit illamående. Men de
där tabletterna var bra.” Patienten ställdes på regelbunden medicinering med smärtstillande och illamåendet upphörde.
Smärta vid förståndsmässig (kognitiv) nedsättning,
demenssjukdom och stroke
Eftersom patienter med demenssjukdom inte alltid kan uttrycka
smärta eller pratar ”fel”, bör man som personal vara observant på
andra tecken som kan tala för smärta. Det samma gäller t.ex. för
strokepatienter med expressiv afasi (oförmåga att tala).
45
DEN FÖRSTA PALLIATIVA HÖRNSTENEN
Oro och förvirring som tecken på smärta eller
fysiskt obehag
Det vanligaste tecknet handlar om nytillkommen kroppslig eller
psykisk oro eller förvirring. Sådana tecken talar för smärta eller
annat fysiskt obehag. Detta är mycket användbart vid bedömning
av personer med förståndsmässig eller kommunikativ funktionsnedsättning (demens, stroke osv.). Vid nytillkomna förvirringsoch orostillstånd bör man därför leta efter fysiska grundorsaker,
där smärta kan vara en orsak, medan t.ex. sprängfull blåsa (urinstämma), urinvägsinfektion, förstoppning, feber eller andra infektioner är andra vanliga orsaker till akut förvirring. Också nytillkommen aggressivitet eller depressivitet kan tala för smärta.
Fallbeskrivning: Hjärtinfarkt utan smärta
Den äldre multisjuka mannen med begynnande demens vårdades på en somatisk sjukhemsavdelning för olika kroppsliga besvär.
En dag efter måltiden blev han kraftigt illamående och orolig.
Personalen frågade hur det stod till. Mannen skakade bara på
huvudet, sa att han kände sig orolig och illamående efter maten
och ville vila. Han gick och lade sig men illamåendet ville inte
släppa.
Fortfarande nästa dag och dagen därpå var han trött, orolig
och lätt illamående. Läkaren tillkallades och då undersökningen
av magen inte visade något (ingen ömhet, magen hade skött sig
OPSNBMU
TÌHKPSEFTFUU&,(GÚSTÊLFSIFUTTLVMM.BOTÌHEÌBUU
patienten hade en färsk hjärtinfarkt. Enda symtomen var akut
illamående, kroppslig oro och matleda.
46
SMÄRTLINDRING I LIVETS SLUTSKEDE
4
Kroppsspråket och smärta
Förändringar i kroppsspråket är ett annat tecken på smärta. Eftersom den patientnära personalen och närstående är de som ser patienten dagligen, så har de också störst möjlighet att uppmärksamNB GÚSÊOESJOHBS ,SPQQTTQSÌL TPN UBMBS GÚS TNÊSUB ÊS TUFMU PDI
smärthämmat beteende, man grimaserar när man ska resa på sig
och man förflyttar sig stelt.
I vissa fall handlar det om att personen gnuggar eller rent av
slår på en kroppsdel när hon eller han har ont. Det är inte så konstigt, för avledande manövrar som att gnugga en skadad arm eller
ett ben avleder smärtan. Det är därför som massage och TENS
(nervstimulering med mycket svag ström, med hjälp av plattor på
huden) kan minska smärta. Det är också därför som det ibland
hjälper att ”blåsa på det onda” när ett barn slagit sig! Denna typ av
gnuggande beteende är lätt att missa.
Fallbeskrivning: Gnuggningar och slag som tecken
på smärta
En äldre man med medelsvår demens vårdades på ett demensboende. Hans kontaktsköterska kände honom väl och visste att när
han fick ont, brukade han börja slå sig själv med knytnävarna.
Varje gång frågade hon honom: ”Har du ont, Gösta?” och varje
gång svarade han: ”Nej”. Hon visste ändå att dunkningarna stod
för att han hade ont, fast han inte kunde uttrycka det. Hon erbjöd
honom smärtstillande tabletter som han alltid tog emot. Cirka en
timme efter att han fått tabletterna, upphörde han med dunkbeteendet, smärtan hade tydligen upphört!
47
DEN FÖRSTA PALLIATIVA HÖRNSTENEN
Muntlig kommunikation och smärta vid demens
En allmän iakttagelse som erfaren demenspersonal brukar göra är
att om personer plötsligt blir väldigt aggressiva i sitt sätt att uttrycka sig, kan det bero på smärta. ”När en snäll liten tant börjar
svära, ska man fråga sig om hon har ont eller har annat fysiskt obehag som förstoppning”, sa en klok demenssköterska en gång.
Det är också viktigt att komma ihåg att demenssjukdomen i
sig gör att man mister kroppsuppfattningen. Detta innebär att vi
ibland har patienter som fortfarande kan prata, men som pratar fel.
När en boende säger att hon har ”ont i munnen” så ska man ta det
på allvar. Det är troligt att hon har ont, men inte nödvändigtvis i
munnen! I stället kan det handla om smärta i buken, ryggen eller i
benet. Om man inte hittar tecken på smärta i ”munnen”, kan det
därför vara klokt att kolla hela kroppen.
Fallbeskrivning: ”Ont i munnen”
En undersköterska berättade om en äldre kvinna på ett demensCPFOEF ,WJOOBO IBEF IBę FO EFNFOTEJBHOPT J ĘFSB ÌS NFO
kunde prata, även om det blev felsägningar ibland. En dag sa
hon. ”Ont i munnen! Ont i munnen!”. Eftersom smärta i munnen
är vanligt, bad undersköterskan att få titta i kvinnans mun, men
TÌHJOHFULPOTUJHU,WJOOBOGPSUTBUUFBUUTÊHBw0OUJNVOOFOwPDI
sköterskan drog slutsatsen att hon kanske hade ont men i någon
annan del av kroppen. I samband med att kvinnan skulle läggas,
såg undersköterskan att kvinnans vad var svullen och den kändes
varm. Hon kontaktade sjuksköterskan och läkaren. Röntgen visade blodpropp i underbenet och kvinnan fick blodförtunnande behandling. Efter några dagar sa hon spontant till undersköterskan:
”Nu har jag inte ont – i munnen!”
Smärtan hade släppt av behandlingen, men på grund av sin
demens kunde hon inte berätta på ett korrekt sätt var i kroppen
hon hade ont.
48
14 Etiska frågor i praktiken
Etik brukar ofta nämnas inom vård och omsorg men ibland enbart
som ett teoretiskt begrepp. Många gånger skiljer man mellan etik
(”hur man tänker”) och moralen (”hur man handlar”). Egentligen
är etiken något av det allra viktigaste vi har i den praktiska vården,
eftersom etiken handlar om:
t )VSWJGÚSIÌMMFSPTTUJMMBOESB
samt
t *OEJWJEFOTPLSÊOLCBSBWÊSEFPDIPNSÊUUFOBUUCMJSFTQFLUFrad för den man är; hennes rätt till värdighet, också när hon
själv är svag och hjälplös på grund av sjukdom eller medfött
handikapp.
Så här kan ett samtal i vardagen låta:
”Skall vi verkligen satsa så mycket på vård och omsorg för
HBNMBPDITKVLB ,PTUOBEFSOBTLFOBSJWÊHTLBUUFSOBIÚKTIFMB
UJEFO #PSEF WJ JOUF TBUTB QFOHBSOB QÌ QFSTPOFS J ZSLFTMJWFU
som bidrar med skatt?”
Vissa skulle hålla med resonemanget, andra skulle nog kraftigt ta
avstånd ifrån det. Vilken slutsats man kommer till, beror på om
man förordar den så kallade aktörsprincipen eller människovärdesprincipen.
Enligt aktörsprincipen är personer som jobbar och betalar
skatt nyttiga aktörer, medan pensionärer och sjuka är ”onyttiga”.
Enligt människovärdesprincipen ser det ut på ett annat sätt:
alla människor har ett unikt värde, därför handlar etiken om att
hjälpa de svagaste och de sjukaste. Man har ibland hävdat att det
105
DEN ANDRA PALLIATIVA HÖRNSTENEN
sätt som ett samhälle tar han om sina svagaste säger väldigt mycket
om samhället. Det är därför som myndigheterna (såsom Socialstyrelsen) förordar människovärdesprincipen, dvs. att de med störst
behov ska få mest hjälp och stöd.
Förutom människovärdesprincipen har man enats om fyra
etiska grundprinciper inom vård och omsorg:
t 4KÊMWCFTUÊNNBOEFBVUPOPNJ
QSJODJQFO
t (ÚSBHPUUQSJODJQFO
t *DLFTLBEBQSJODJQFO
t 3ÊUUWJTFQSJODJQFO
Självbestämmande (autonomi)-principen
Självbestämmandeprincipen innebär att man respekterar patientens rätt till integritet och rätten att ta egna beslut (inom rimliga
gränser). För att detta ska bli möjligt, måste vården och omsorgen
arbeta flexibelt. Tidigare skulle alla väckas samtidigt, äta frukost
vid en bestämd tid, också hygienrutinerna var bestämda för att passa vårdgivarna snarare än vårdtagarna. Med enkla medel kan man
tillmötesgå patienters eller brukares självbestämmande, t.ex. genom att låta dem sova tills de vaknar och ha mer flexibla måltider.
Det finns många situationer där etiska dilemman uppstår.
t )VSHÚSNBOPNOÌHPOWÊHSBSCZUBLMÊEFSFMMFSEVTDIBUSPUT
att de är rejält smutsiga och kanske luktar illa till den grad att
det också stör andra boenden?
t )VSHÚSNBONFEWBOESBSFTPNSJTLFSBSBUUSZNNBVUPDI
kanske skada sig eller förfrysa sig?
t )VSHÚSNBOOÊSQBUJFOUFOWÊHSBSNFEJDJOFSUSPUTBUUWJTPN
personal vet att denna medicinvägran kommer att leda till att
patienten kanske redan inom några timmar mår mycket
sämre (t.ex. vid behandling med smärtstillande eller vätskedrivande medel).
106
ETISKA FRÅGOR I PRAKTIKEN
14
Grundregeln är att även patienter med demens har stor autonomi
och det är etiskt tveksamt att luras. Samtidigt kan man tänka: hur
skulle jag göra om det var ett litet barn som på grund av oförstånd
riskerar att skada sig, t.ex. genom att rusa ut på gatan? Skulle jag
hindra barnet?
Om det gäller exemplet med medicinvägran så finns det några
strategier som generellt är värda att prova (vid medicinvägran,
badvägran osv.):
t 'ÚSLMBSBWBSGÚSEVHFSNFEJDJOFOJWÊOMJHUPO
t 6OEWJL NBLULBNQ PDI JSSJUBUJPO o EFO LÊOTMBO TNJUUBS
snabbt av sig på patienten.
t "WMFEVQQNÊSLTBNIFUFOHFOPNBUUQSBUBPNOÌHPUBOOBU
t 0N QBUJFOUFO ÊOEÌ WÊHSBS LBOTLF HÌS EFU CÊUUSF PN NBO
väntar en stund?
t ,BOTLFNBOTLBCFFOBOOBOJQFSTPOBMFOGÚSTÚLB
t ,BOTLF LMBSBS JOUF QBUJFOUFO BUU TWÊMKB UBCMFUUFS 'JOOT EFU
mixtur?
Reflektionsuppgift
t )VSLBOEVPDIEJOBNFEBSCFUBSFÚLBQBUJFOUFOTTKÊMW
bestämmande?
t 7BEUSPSEVÚLBUTKÊMWCFTUÊNNBOEFTLVMMFCFUZEBGÚSQFS
sonens välbefinnande?
t 'JOOTEFUTJUVBUJPOFSEÊSNBONÌTUFTÊUUBHSÊOTFSGÚS
självbestämmandet?
Göra gott-principen
Strävan att göra gott är en självklarhet, samtidigt bör man ställa sig
några kritiska frågor, inte minst i palliativ vård:
t 7BE är gott för den här patienten? Vet vi det? Tycker patienten det eller är det bara vi i personalen som tycker så?
107