• • • • •

PALLIATIV VÅRD/SMÄRTA

70-90% av ca-pat har smärta Smärtanalys Smärtdiagnos- nociceptiv eller neurogen smärta Smärtbehandling-läkemedel, strålbehandling,TENS,akupunktur, psykologiska metoder INDIVIDUELL BEHANDLING »

SMÄRTA

• • • • • Ett livsnödvändigt varningssystem En obehaglig och emotionell upplevelse till följd av verklig eller hotande vävnadsskada Existerar då patienten uppger att den existerar Är subjektiv Patienter skattar högre än personal, motsatt gäller vid oro/ångest

• • • • Smärtfrihet önskvärt – men lova aldrig mer än du kan hålla, säg SMÄRTKONTROLL Mål – acceptabel nattsömn,smärtfrihet i vila dagtid,smärtkontroll vid rörelse Peroral behandling eftersträvas, därefter sc admin, undvik iv.

LÄKEMEDELSBEHANDLING

• • • • • •

Paracetamol

-har framför allt en central verkan, även spinalt -hämmar PG-syntesen i CNS -hämmar COX-3 Frånsett levertoxicitet få biv.

Delade meningar om fortsatt beh. v höga opioiddoser

Cox-hämmare-diklofenak

• • • • • • • • NSAID- dämpar perifer inflammation -god analgetisk effekt, kort T1/2 -inga aktiva metaboliter -ringa trombocytpåverkan -biv:vätskeretention; njurar,hjärta -50 mg x 3 maxdos, (dosreducera med 50% hos äldre) -ges vid skelettsmärta,viscerala smärttillstånd, t.ex. pancreascancer -frikostighet med omeprazol (GI-biv)

KORTIKOSTEROIDER

• • • • • • -används främst vid inflammatoriska tillstånd -huvudvärk vid hjärntumörer -buksmärta vid metastering -leversmärta (kapselsvullnad) -neurogen smärta vid tumöröverväxt på ryggmärg och perifera nerver -gastrointestinal kompression • T. Betapred 0,5 mg 8-10 X1 i 1-2 v

ANTIKOLINERGIKA

• • • • -Buscopan-vid kramp i gl. musk.

samt minskning av sekretion från GI-kanalen -Inj.20mg/ml,1-2 ml sc, max 100mg/24 tim -Passerar inte BBB-ringa sedation

• • • • • Robinul-v. ökad slemsekretion Inj. 0,2 mg/ml, ½-1 ml sc Effektduration upp till 8 timmar Mer potent än morfin skopolamin Passerar inte BBB-ringa sedation

SVAGA OPIOIDER

• HAR INGEN PLATS I PALLIATIV VÅRD!!!!!!!!!!!!!

STARKA OPIOIDER

• • • • Morfin alltid förstahandsvalet T. Morfin 10 mg ½-1x4-6, den lägre dosen till äldre Oxykodon övervägs vid nedsatt njur- leverfunktion, inga aktiva metaboliter Behandlingen kan inledas med Dolcontin, 2 tim till effekt

• • • • • • Extrados är 1/5-1/6 av dygnsdosen Titrera ut dygnsdosen med hjälp av vb vid otillräcklig effekt Dygnsdosen ökas med 30%, ibland 50% Morfin har ingen maxdos!!!

Ingen risk för andningsdepression vid smärta Insätt illamåendeprofylax och laxermedel direkt

• • • • • • Oxykodon -60-80% biotillgänglighet -1,5-2 ggr mer potent än morfin -bättre alt. än ketobemidon vid nedsatt njur- och leverfunktion Ketobemidon- ekvipotent m. MO -använd sparsamt, kick effekt

TRANSDERMALT FENTANYL

• • • • • • Bra alternativ vid stabil opioidkänslig smärta och vid -sväljningssvårigheter -illamående/kräkningar -osäkert upptag från GI-kanalen Olämpligt vid instabil smärta, mycket höga opioiddoser 50-100 ggr mer potent än MO

• • • • Insätt då patienten har en stabil peroral dos, använd konverteringstabell Plåstret sätts på samtidigt som den sista dosen av peroral depotberedning, effekten utvärderas efter 24 timmar Värme ökar frisättningen Plåstret byts var 3:e dag

• • • • • Fentanyl kan också ges -sublingualt Abstral -nasalt Instanyl -sugtablet med oral applikator Actiq • Effekt efter 10-12 min

METADON

• • • • • • • Effekt på my- och deltaopioidreceptorerna NMDA-receptorblockad Serotoninåterupptagshämning Halveringstid i plasma 16-70 tim Inga aktiva metaboliter Effekt efter 8-12 tim För kontinuerlig behandling

HYDROMORFON

• • • • -mycket likt morfin till struktur och verkningsmekanism -5-10 ggr mer potent än morfin -används mest för kontinuerlig infusion i pump -finns i peroral form, Palladon, öppningsbara kapslar

OPIOIDROTATION

• • • • • • • • 1) Vid besvärande biverkningar -hallucinationer -kognitiv svikt -myoclonus -uttalad trötthet 2)Vid otillfredställande smärtlindring trots dosökning -hyperalgesi Metadon eller Ketalar , NMDA-rec.

Kombination Metadon

GENOMBROTTSSMÄRTA

• • • • • Dagliga smärtgenombrott trots adekvat grundbehandling Hos 2/3 av alla smärtpatienter Max intensitet efter 3-5 min, kan pågå upp till 1 tim Uppstår spontant eller händelserelaterat Svårbehandlat

BIVERKNINGAR OPIOID

• • • • • • • • Förstoppning- ofrånkomligt!!!

Illamående- ofta övergående Trötthet- ofta övergående Vattenkastningsbesvär Klåda Svettningar Myoclonier Kognitiv påverkan- ssk äldre

NEUROGEN SMÄRTA

• • • Amitryptolin, effekt på noradrenalin-,serotonin ,histamin-,dopamin ,antikolinerga-,alfa- och NMDA receptorer Inled med 10-25 mg/d, 25-50 mg ofta god effekt Observans på antikolinerga biv.

Övr. behandling vid neurogen smärta

• • • • • Gabapentin/pregabalin Kortikosteroider NMDA-receptorblockerare Opioider- oxikodon, metadon TENS, nervblockader • SMÄRTKONSULT!!!

forts-

• • • • Palliativ strålbehandling-effekt efter 1-4 v, 40-50% smärtfria Hormonell behandling –prostata Palliativ cytostatikabehandling Kirurgi-dekompression; by pass, stent

ILLAMÅENDE/KRÄKNING AR

• • Upp till 50% av ca-pat har illamående, 30% har också kräkningar och några har kroniskt illamående Vanligare bland yngre, hos kvinnor, bröst- och ovarialcancer samt ca i GI-kanalen

Orsaker till illamående

• • • • • • Ventrikelretention, gastrit,subileus/ileus, obstipation, ascites Ökad slemproduktion Hypercalcemi, uremi Ökat intrakraniellt tryck Läkemedel, cytostatika, strålbehandling Svår ångest

Behandling

• • • Neuroleptika- DA, kemotrigger zonen, Haldol Antihistamin-histamin, Postafen Antikolinergika-GI motilitet,Scopolamin och Buscopan, minskar tarmsekretion och kramptendens

Motolitetsstimulerare Primperan-aldrig vid manifest ileus • -försiktighet till yngre;akatisi • 5-HT-3receptorblockeare; • Ondansertron, spec. efter cytostatika och strålbeh, gärna i kombination med steroider

• • • Kortikosteroider-god effekt på illamående, verkningsmekanismen ej klar Bensoediazepiner- limbiska systemet, minskar oro/ångest oxazepam

ANDNÖD

• • • • • 21-90% vid terminal cancer SYRGAS- lika effektivt som luft!!

Hjälper vid hypoxi men ej dyspne ”Beroendeframkallande” Praktiskt: resor/i hemmet etc.

Annan lindring

• • • • Opioider ger en lätt andningsdepression och därmed lindring Anxiolytika, Stesolid Luftflöde/fläkt Kognitiv/beteendeterapi

HYPERCALCEMI

• • • • Malignitet-PTH-liknande substanser S-Ca >2,60 Osteolytiska skelettmetastaser; bröst-, lung-, njurcancer, myelom, lymfom Dåligt prognostiskt tecken

• • • • SYMPTOM: Anorexi, förstoppning,illamående, fatigue,kognitiv påverkan, njurpåverkan, buksmärtor,svårt illamående, medvetandepåverkan TÄNK PÅ HYPERCALCEMI ÅTGÄRDBART

behandlinghyPERCALCEM I

Terminal oro

• • • • • • • • KONFUSION – Akut debut Fluktuerande förlopp Ändrad sömnrytm Försämrad uppmärksamhet Rastlöshet/oro, ångest, slöhet Vanföreställningar/hallucinos Irritabilitet och aggressivitet

• • • Deliriösa tillstånd är nästan normalt vid döendet, symptom oftast av hypoaktiv typ Multifaktoriell etiologi;psykoaktiva läkemedel, steroider, hypoxi, infektioner, lever- eller njursvikt, dehydrering, anemi,metabola orsaker, urinretention, fekalom INTERVENERA TIDIGT!!!

Behandling konfusion

• • • • • • • Kroppsundersökning- leta orsak Sanera läkemedel LAB; CRP, s-Ca Lugn miljö, lagom stimulans Kontinuitet i personalgruppen Tala till, berör patienten försiktigt Förstärk dygnsstimuli

• • • • Haldol- bäst dokumentation, finns i alla beredningsformer Stesolid – används mycket Midazolam- kortverkande styrbar, ges intermittent inför smärtsamma ingrepp, såromläggningar etc Midazolamdropp – vid svår ångest/oro

Etiska riktlinjer för palliativ sedering i livets slutskede

• Scanna in dok fr Läk.sällskapet