Transcript Symtomlindring vid livets slut 1-Ingrid Underskog

Jönköping 20120426
Lindrar smärta och andra plågsamma
symtom
}  Bekräftar livet och betraktar döendet som
en normal process
}  Syftar inte till att påskynda eller fördröja
döden
}  Integrerar psykologiska och existentiella
aspekter i patientens vård
} 
} 
Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt
som syftar till att förbättra livskvalitén för
patienter och familjer som drabbas av
problem som kan uppstå vid livshotande
sjukdom.
Det finns läkemedel i injektionsform att
ge vb för smärtgenombrott, oro,
illamående eller andningsbesvär
}  Patienten behöver inte dö ensam
}  Patienten ges möjlighet att dö på den
plats hon själv önskar
}  Närstående erbjuds samtal efter
dödsfallet
} 
} 
Palliativ vård förebygger och lindrar lidande
genom tidig upptäckt, analys och
behandling av smärta och andra fysiska,
psykosociala och existentiella problem
} 
} 
} 
erbjuder organiserat stöd till hjälp för familjen att
hantera sin situation under patientens sjukdom och
efter dödsfallet
tillämpar ett teambaserat förhållningssätt för att
möta patienters och familjers behov samt
tillhandahåller, om det behövs, även stödjande och
rödgivande samtal.
befrämjar livskvalitet och kan även påverka
sjukdomens förlopp i positiv bemärkelse.
} 
är tillämpbar tidigt i sjukdomsskedet
tillsamman med terapier som syftar till att
förlänga livet, som cytostatika eller
strålbehandling. Palliativ vård omfattar
sådana undersökningar som är nödvändiga
för att bättre förstå och ta hans om
plågsamma symtom och komplikationer.
Patienten är informerad om sin situation
}  Närstående är informerade om
patientens situation
}  Patienten är smärtlindrad, VAS används
vid smärta
}  Patienten är lindrad från andra symtom
} 
Det finns läkemedel i injektionsform att
ge vb för smärtgenombrott, oro,
illamående eller andningsbesvär
}  Patienten behöver inte dö ensam
}  Patienten ges möjlighet att dö på den
plats hon själv önskar
}  Närstående erbjuds samtal efter
dödsfallet
} 
Jag har rätt att bli behandlad som en levande
människa fram till min död.
}  Jag har rätt att få behålla mitt hopp, oavsett
om målet för det ändrar sig.
}  Jag har rätt att få ge uttryck för mina känslor
om min förestående död på mitt eget sätt.
}  Jag har rätt att delta i beslut ang min vård.
}  Jag har rätt att få ärliga svar på mina frågor.
}  Jag har rätt att få dö i frid och med värdighet.
} 
Smärta
Andnöd
Aptitlöshet
Trötthet
Fått livsförlängande
åtgärder,
fast de inte ville
30
40
55
90
11
– 70 %
– 50 %
%
%
%
Smärta är en obehaglig sensorisk och
emotionell upplevelse, som orsakas av
manifest eller hotande vävnadsskada eller
som av patienten tolkas i dessa termer.
} 
IASP (International Association for the Study
of Pain)
Smärtbeteende
Lidande
Smärta
Nociception
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Män
Kvinnor
18 - 44
45 - 64
65 - 84
} 
Nociceptiv
} 
Neuropatisk
} 
Psykogen
Fria nervändslut
}  I all somatisk vävnad – olika mycket. I
hornhinnan hög täthet
}  I vissa viscera få nociceptorer, lever, njure,
hjärna – men i stället hög koncentration i
omgivande kapsel eller hinnor
} 
Smärta framkallad av vävnadsskada, som
aktiverar nociceptorer
} 
} 
Kan drabba somatiska eller viscerala
strukturer
Mekaniska stimuli
}  Vissa kemiska ämnen
}  Värme, kyla
}  Tänjning
}  Ischemi
}  inflammation
} 
Smärttillstånd, som uppkommer på grund av
skada i det perifera eller centrala
nervsystemet
}  Diskbråck, postherpetisk neuralgi, direkt
nervpåverkan av t ex tumörväxt, diabetisk
neuropati
} 
ta reda på om patienten har ont och vilken
betydelse smärtan har
}  Analysera smärtans innehåll och bakgrund
}  Ta hänsyn till patientens individuella behov
vid val av läkemedel och doser,
doseringsintervall eller annan behandling
}  Kontinuerligt följa upp behandlingen
}  Ge känslomässigt stöd till patienten och de
närstående
}  Utnyttja kompletterande smärtexpertis vb
} 
Äldre kvinnor utan socialt nätverk
}  Människor med kognitiva nedsättningar
}  Pat med hjärtsvikt- långdraget
sjukdomsförlopp utan någon tydlig brytpunkt
}  Pat med KOL – stort vårdbehov
}  Pat med stroke - > 50 % smärta, otillräcklig
information till närstående
} 
Lokalisation
}  Karaktär
}  Intensitet
}  Tidsmässiga förhållanden
}  Påverkan av familjemässiga, sociala och
arbetsmässiga relationer
} 
VAS-skattning
}  Verbala kategoriskalor – ingen smärta, lätt
smärta, måttlig smärta, svår smärta
}  Bedömning av smärtans konsekvenser
} 
} 
Undanröja orsaken
} 
Farmakologisk
} 
Radioterapi
} 
Oklar mekanism, möjligen central?
} 
Biverkningar: svettningar, stora tabletter
} 
Vid överdosering : allvarlig leverskada. Kan
förekomma redan vid relativt låg dos, 8 – 12 g
} 
} 
Verkningsmekanism : Blockerar
cyklooxygenas 1 och 2
Biverkningar : dyspepsi, blodtrycksstegring,
vätskeretention, hjärtinsuff, obstruktiva
lungbesvär, ökad blödningsrisk mm mm
} 
Innebär frisättning av algogener, som t ex
prostaglandiner, substans P, serotonin,
cytokiner, leukotriener mm mm
} 
} 
} 
Kodein – omvandlas till liten del till morfin
Dextropropoxifen
- syntetisk opioid. Överdosering ger
hjärtarytmier och andningsdepression.
Tramadol – hämmar serotonin och
noradrenalinåterupptag
} 
Morfin
} 
Hydromorfon
} 
OxyCodon
} 
Fentanyl
} 
Ketobemidon
} 
Metadon
Biotillgänglighet po – 35 %. Halvera den po
dosen vid övergång till sk tillförsel
}  Ställs in med kortverkande preparat. Vid
lagom dos övergång till långverkande
preparat.
}  Bör ges po i första hand, i andra hand sk
}  Behandla alltid förstoppning, vb illamående
} 
} 
Andningsdepression
} 
Förstoppning
} 
Illamående
} 
Trötthet
} 
Kognitiv dysfunktion
} 
} 
} 
} 
} 
} 
} 
} 
Allmänt obehag
Rastlöshet
Inre oro
Tremor
Ångest
Muskelspänningar
Hjärtklappning
Svettningar
} 
} 
} 
} 
} 
Diarre
Vadkramp
Gäspningar
Nysningar
Frossa
En övergående försämring av smärta som
sker mot bakgrund av i övrigt kontrollerad,
ihållande smärta
}  Kommer snabbt, varar relativt kort tid
}  Spontan eller händelserelaterad, t ex
procedursmärta
}  Stor inverkan på livskvalitet –
immobiliserande, psykosocial påverkan
} 
} 
} 
} 
Smärtan sätter in mot slutet av
behandlingsintervallet
Den lindras av den nya dosen
Här bör dosen ökas alternativt intervallet
minskas
} 
} 
Ofta sämre effekt av opioider
Pröva antidepressiva, tex tricyklika (tryptizol)
eller SSRI, gärna med noradrenerg effekt
} 
Antiepileptika (Tegretol)
} 
Gabapentin, pregabapentin ketamin
Smärttyp Ursprung
Somatisk
-ytlig
Hud, slemhinna
-djup
Muskler, fascior,
senor skelett
Kliniska
karaktäristiska
Vällokaliserad, intensiv, palp.öm,
sekundär hyperalgesi,
rörelserelation
Rel. vällokal, intensiv, dov,
palp.öm, radierande, ev refererad,
aktivitetsrelation
Smärttyp
Ursprung
Kliniska
karaktäristika
-kontinuerlig
Viss visceral
vävnad,
organkapslar,
mesenterium
Djup, ofta
svårlokaliserad,
autonoma och
somatiska reflexer,
refererad smärta
-intermittent
Intestinal/urogenital
obstruktion eller
spasm
Spontant
intervallmönster,
hög intensitet,
referead smärta
Visceral
Smärttyp
Ursprung
Kliniska karaktäristika
Neuropatisk
Utstrålande med
-kontinuerlig Perifer nerv,
plexus, nervrot, neuroanatomiskt korrelerbar
utbredning,
CNS
känselförändringar, övriga
neurologiska bortfall
Paroxysmal lancinerande
-intermittent Perifer nerv,
plexus, nervrot, smärta, ibland relaterat till
rörelse eller kroppsläge
CNS
} 
Minskar inflammation
} 
Minskar ödem
} 
Minskar spontan nervpolarisering
Mot smärta
}  Mot illamående
}  Mot andfåddhet
}  Mot dålig aptit
}  Mot trötthet
}  Mot klåda
}  Mmmm
} 
Ett ord som en människa fäster sig vid
Kan verka i oberäknelig tid
Det kan framkalla glädje vid livets slut
Det kan väcka obehag livet ut
Ja, det påverkar livet på jorden
Så slarva inte med orden!
} 
} 
Respektera människans autonomi och
integritet
Känna till den andra människans
föreställningar, förhoppningar, farhågor och
egna ställningstagande
Lyssna
}  Var lyhörd
}  Öppenhet – bortse i möjligaste mån av egna
attityder och värderingar
}  Finn problemets kärna
}  Erkänn och ge utrymme för känslor
}  Bygg på de positiva resurser patienten har
}  Informera om det vi som vårdare vet och har
kunskaper om
} 
} 
Förberedelse
} 
Förmedlande av information
} 
Bemötande av reaktioner
} 
Svårt sjuka oroas inte av samtal som de själva
kan styra
} 
Hur långt har jag kvar att leva?
} 
Kommer jag att dö av det här?
….att på ett meningsfullt och personligt sätt
återberätta minnen från gamla tider i en
öppen och tillåtande atmosfär, helt enkelt
tänka högt om gamla tider. (Gynnerstedt och
Schartau)
}  En berättelse som bygger på personens eget
liv där den som berättar presentera som
berättelsens subjekt och själv definierar vad
som ska – och inte ska – tas med i
berättelsen.
} 
} 
} 
} 
Hur ska man kunna kommunicera med
varandra om den närståendes förestående
död?
Hur ger man omvårdnad och emotionellt stöd
till en döende familjemedlem?
Hur hanterar man sina egna känslor av förlust
och separation?
Religiösa behov – Gud, riter, dyrkan
}  Andliga behov – mening, transcendens, högre
makt
}  Existentiella behov – frihet, ensamhet,
mening, död
}  Stort behov hos döende att få samtala om
självbestämmande, skuld och relationer till
andra. Även hos närstående.
} 
Hopp
}  God coping
}  Förbättrar
livskvalitet
Hopplöshet
}  Associerat till
depression
}  Självmordstankar
}  Negativa
förändringar av
hälsan
Att bli frisk
}  Att leva så normalt som möjligt
}  Bra relationer till sig själv (även som sjuk) och
till andra viktiga människor
}  Att försonas genom att förbereda döden och
genom att summera sitt liv (Eva Benzein)
} 
Verklighetsförankring
}  Trygghet – kunskap, närhet, respekt
}  Obehagslindring
}  Känslornas tillåtelse
}  språk
} 
Om jag vill lyckas med
att föra en människa
mot ett bestämt mål,
} 
För att hjälpa någon
måste jag visserligen
förstå mer än vad hon
gör
men först och främst
förstå det hon förstår.
} 
måste jag först finna
henne där hon är och
börja just där.
Den som inte kan det
lurar sig själv när hon
tror att hon kan hjälpa
andra
Om jag inte kan det så
hjälper det inte att jag
kan och vet mera.
Vill jag ändå visa hur
mycket jag kan
} 
så beror det på att
jag är fåfäng och
högmodig
och egentligen vill
beundras av den
andra
istället för att hjälpa
henne
} 
All äkta hjälpsamhet
börjar med
ödmjukhet inför den
jag vill hjälpa
och därmed måste
jag förstå att detta
med att hjälpa inte är
att vilja härska
utan att vilja tjäna
Kan jag inte detta så
kan jag inte heller
hjälpa
Människan är en meningssökande varelse
}  Människan vet om att hon skall dö – men
handskas med detta på olika sätt
}  Varje människa har ett värde, som är knutet
till hennes person
}  Varje människa har rätt att tacka nej till
behandling
} 
Vad ger livet mening?
}  Viktor Frankl: Upplevelsevärden, kreativa
värden, inställelsevärden
} 
} 
Människan vet om att hon skall dö – men
handskas med det på olika sätt
Människor med positiv framtidstro och
förankrad trosuppfattning – trygghet inför
döden
}  Särskilt trygga om de fann en mening både
med livet och döden (Nilsson)
}  Accepterande av döden – känsla av mening
och sammanhang
}  Förnekande av döden – känsla av sorg och
förtvivlan (Ekman, Ehnfors, Norberg)
} 
43 % av närstående kände inte till den dödes
inställning till döden
}  En del mötte döden med bevarad integritet,
döden sågs som en del av livet.
}  En del kämpade mot döden eftersom de ville
leva
}  En del var nästan apatiska – hade uttalat
dödsönskningar eller såg döden som den
enda möjligheten att slippa lidandet.
} 
Äldre kvinnor – döden kommer för sent
}  Makar – partnern hade gärna fått leva lite
längre
}  Barn – en tidigare död hade varit att föredra
} 
Patientens tro och traditioner
}  Föreställningar och tankar kring sin sjukdom
}  Språk och kommunikation
}  Familjerelationer och vem som ev bestämmer
å patientens vägnar
}  Kulturella eller religiösa tabun som kan
påverka behandling och omvårdnad
}  Kostföreskrifter
} 
Den största utmaningen i palliativ vård: att
vara öppen och ärlig.
}  Rädslan att tala om döden kan påverka de
sjukas möjligheter till optimal livskvalitet.
}  Samtal om 0 HLR
} 
} 
De patienten som fått sina behov av
information tillgodosedda är mer nöjda med
de med. insatserna, anpassar sig bättre
psykosocialt och har lägre nivåer av
psykologiska problem.
} 
Tillgängliga behandlingsalternativ
} 
Sidoeffekter av behandlingen
} 
Sjukdomens utbredning
} 
Sannolikheten för bot och prognosen
} 
Egenvård och återgång till normalt liv
} 
Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt….