Transcript Existentiell kris (Betaniastiftelsen)

När döden utmanar
livet
Peter Strang, professor i palliativ medicin,
Karolinska Institutet
Cancerspecialist och överläkare, Stockholms Sjukhem
www.peterstrang.se
Lärobok med
- Teori
- Praktiska fall
- Vårdreflektions frågor
- Självreflektionsfrågor
Lättläst tankebok för allmänheten om hur tanken på livets
korthet kan hjälpa oss att få ”syn på livet”
• Memento mori - hur tanken på livets
korthet kan tydliggöra livet
Viktor Frankl
Martin Buber
Erich Fromm
Professor Peter Strang
Följande tänkare beskrivs:
Svår sjukdom = kris
• Vad är skillnaden mellan en ”vanlig kris” och en
existentiell kris?
• Alla kriser har en existentiell del, men när blir krisen
huvudsakligen existentiell?
Existentiell kris (enl. James Bugental)
•
•
•
•
döden,
meningslösheten,
skulden och
den existentiella ensamheten
– då handlar det primärt om en existentiell kris”
(James Bugental på 1950 talet, pionjär inom den
existentiella humanistiska terapin).
Professor Peter Strang
”När krisen blir så kraftig att vi inte längre förmår skydda
oss från tankar på
Meningslösheten
• Utan mål och mening går människan under…
• Människan letar ständigt efter mening
• när man upplever mening, kan man
• utstå lidande
• … men vi klarar inte meningslöst lidande i längden
• Människan försöker skapa mening
• meningslösheten gör att vi engagerar oss
•
•
•
•
relationer
arbete
fritidssysselsättningar, resor
altruism: att göra goda saker, frivilliginsatser osv
• Meningen kan hotas (t ex av arbetslöshet och sjukdom)
• …Hur klarar man skapa mening inför döden?
Existentiell ensamhet
- har koppling till lidandet…
• ”Vanlig” social ensamhet: man saknar släkt och vänner
• Existentiell ensamhet: Människan är i grunden ensam –
trots alla relationer
• Alla har hemliga rum, vi kan aldrig dela allt:
”Ingen vet hur jag har det innerst inne”
• Existentiell ensamhet: ”motorn” i det akuta lidandet!
• T ex vid svåra besked
• Vid stort lidande: ”Ingen vet hur jag har haft det…”
• Jesus på korset: Min Gud, min Gud, varför har du övergivit
mig?
• Ingen kan lyfta bort en annan persons existentiella ensamhet,
men närvaron och gemenskapen gör den uthärdlig
• (Jfr: Jesus i Getsemane: ”Vaka med mig…”)
Frihet – ansvar – skuld
• Människan är ”dömd” till frihet (Sartre)
• Människan har alltid ett fritt val, måste välja
• Och har därför alltid ansvar för sina val
• Dåliga val kan leda till skuldkänslor
• valsituationerna skapar därför ångest
• Frihet/ansvar-val-ångest-oetiskt val – skuld –gottgöra-sonas
Döden, döden, döden…
•
•
•
•
En naturlig del av livet – ett livsvillkor?
Livets svåraste prövning?
Slutet på livet?...att allt tar slut??...
… eller början på det riktiga livet??
Professor Peter Strang
• Vad är döden?
Döden
- den största existentiella utmaningen!
Döden och dödsångesten
• Livet, dvs existensen håller på att ta slut
• Motsättning: Patienten kämpar med att ha fokus på livet –
samtidigt som hon förbereder sig för döden.
• Man måste fortsätta med vardagen och ”odla sin trädgård”
• …För vardagen skyddar och ger mening
• Avsätta korta stunder för att avsluta
www.peterstrang.se
som den stora utmaningen
Döden
• Den stora utmaningen mot själva livet, dvs utmanar
vår existens:
• Livet är det enda vi känner till
”Vi vet vad vi har” – det okända vill vi inte
•
•
•
•
•
Döden utmanar några av våra grundantaganden:
Döden är ”orubblig” – även för dem som har makt
Döden är inte logisk
Döden är inte rättvis…
…och därför skrämmande
Hur besvaras existentiella utmaningar?
• Troende…
• Sökare…
• Ateister…
Alla möter
Existentiella
utmaningar
”Believer” eller ”Belonger”?
Religion
Positiv (stödjande) religiös coping
- ”Gud är god och hjälpande”
Negativ religiös coping
- ”Straffande Gud; djävulen; Guds
frånvaro”
(Koenig, Pargament mfl 1998)
Hur besvaras existentiella utmaningar?
• Troende…
• Sökare…
• Ateister…
Religion
”Den sekuläre
svensken är andlig”
Alla möter
Existentiella
utmaningar
Allmän
andlighet:
”Något större”,
Kretsloppet
naturen
osv.
Gemenskap
/ Relationer
Egna
tankar
---Livsfilosofi
Dödsångest (Kirkegaard m fl)
•
Separationsångest
•
•
•
Skiljas från släkt och vänner
Skiljas från sammanhang
Skiljas från livet
•
”Att skiljas är att ”dö en smula””
•
Förintelseångest
•
•
•
Vi kan inte greppa ”icke-varat”
Patienten gör därför om ”döden” till en person
Religionen gör om ”döden” till ett ”vara”, en existens
Ångest eller rädsla? (Kirkegaard)
• Ångest
Rädsla
• Ångesten innebär känslor av oro och rädsla, men saknar fokus
• …Vi känner stark oro/rädsla men vet inte vad vi är rädda för
• När vi inte vet vad vi slåss mot, blir ångesten förlamande
• Rädsla innebär också oro men vi vet vad vi är rädda för
• Rädsla leder ofta till handling (vi kan förbereda oss om vi vet
vad vi är rädda för)
• Samtal, kunskap, info för över svårhanterbar ångest till
hanterbara rädslor
Vad är dödsångest?
•
•
•
Döende-rädsla (oro, rädsla för döendet)
• Rädsla, snarare än ångest
• Rädsla = ångesten/oron har ett fokus (”hur blir sista tiden?”)
• Rädsla för smärta, lidande
Rädsla/ångest för dödsögonblicket
• Dödskamp?
• Svår smärta? Kvävning?
• Vad händer precis vid övergången?
Ångest för döden (vad kommer sedan?)
• Utplåning?
• Annan existens?
• Himmel eller helvete?
Bara dödsångest som drivkraft?
• Dödsångest ÄR en viktig drivkraft
Professor Peter Strang
• Men… Livsviljan/ livsglädjen också viktig
Dödens ”positiva” sidor (Heidegger, Yalom
mfl)
•
•
•
•
Dödens närhet gör att vi värderar livet, nuet
Skiljer mellan huvudsak och bisak
Man blir mer generös
Man vågar välja bort
Dödsångest i praktiken
• Vad gör döden med oss…?
• Vad gör vi med döden…?
• … dvs – vilka val gör vi när döden utmanar livet?
Professor Peter Strang
och…
”Varför blev hon inte glad??!”
• Kvinna 60 år svårt cancersjuk, hade svårt att gå.
• Sjuksköterskan var nöjd…! (fick tag på arb terapeut)
• Men när hon kom med rollatorn, blev inte patienten
särskilt glad… 
• Varför blev hon inte glad??
• Vad gjorde hon för val?
Professor Peter Strang
• Sjuksköterskan i ASIH hjälpte henne att få rätt
hjälpmedel, en rollator
Vad glad hon blev!!
• 70 årig cancersjuk kvinna, tappat 20-30 kg i vikt
• Sjuksköterskan i ASIH föreslår rullstol
• Patienten får rullstol
• ”Vad glad hon blev!”
• … Vad var det hon valde?
Professor Peter Strang
• Mycket svaga ben, inga muskler kvar… men vill
gärna komma ut… sonen har lovat hjälpa henne
När man drabbas av cancer eller annan
livshotande sjukdom…
• För många: första gången döden blir synlig
• En så kallad gränssituation (som tvingar till val):
• 1. Låta döden breda ut sig?
• Dödsångest
• Meningslöshet
• Känner sig ensam med sitt dödshot…
• 2. Låta döden tydliggöra livet?? ”Som en ram…”
• Vad är huvudsaker och bisaker i mitt liv??
• Vad vill jag hinna med??
Professor Peter Strang
• (Gränssituation: ofrånkomlig situation som man måste förhålla sig till)
Möjliga utfall
• DÖDEN
Missmod, dödsångest
Professor Peter Strang
Livsglädje
”Den ”existentiella” rollatorn…”
• ”Förstår du inte att det här inte löser min situation?”
”Jag tappar ju mer och mer kraft för varje dag!
DET är mitt problem!!”
• Hon ville ha tillbaka det friska livet, såg inte möjligheten som
hjälpmedlet gav
• ”Vad glad hon blev!!”
• Medvetenheten om döden hade pekat på vad som var
viktigt i hennes liv:
• Att få vara med sin son
• Att gemensamt få komma ut – rullstolen var lösningen
Professor Peter Strang
• ”Varför blev hon inte glad…?”
•
•
•
•
Dödsångest
Meningslöshet
Ensamhet
Vill dö
Livsglädje
Ny mening
Ökad gemenskap
Vill leva
• … i någon mening väljer vi hur vi förhåller oss till
polerna
• Personalen kan stärka patienten i sina val
Professor Peter Strang
Döden skapar spänningsfält…
Palliativa vårdens helhetssyn
Fysiskt
Psykiskt
PALLIATIV VÅRD
Socialt
Existentiellt/andligt
www.peterstrang.se
När vardagen blir existentiell…
• Ger smärtfrihet…
• Påminner om att man ÄR sjuk – och beroende av
läkemedel
• Buktappning…
• Skönt att det lättar i magen…
• Men: ”Vad är det som rinner ur mig…??”
Professor Peter Strang
• Smärtbehandling…
Existentiell själavård i en
sekulär värld?
Målet med existentiella samtal
• Att eftersträva någon grad av acceptans:
”Allt blev inte bra, men en hel del blev det!”
• Om patienten fastnat eller är oavledbar:
• Bedöma om det föreligger en oupptäckt depression som kräver
behandling
• Läkemedel kan ha snabb effekt – inom 1-2 veckor!
Standardsamtal- är alla lika?
• Risk: om man fått ett ”verktyg” vill man gärna använda
det på alla:
• ”Har man en hammare ser allt ut som spikar…”
www.peterstrang.se
• Är alla stöpta i samma form?
• Har alla samma behov?
Utgå från patientens behov
• Redan Kirkegaard sa (fritt citerat):
• ”Om du vill leda någon, skall du börja där personen är”
www.peterstrang.se
(inte där du själv är).
Hur får vi veta ”var patienten är”?
• ”Vad hoppas du mest på – trots att du just sagt att du tror att
tiden är kort?”
• ”Och vad är du mest orolig för, vilka är dina största farhågor
just nu?”
www.peterstrang.se
• ”Vad har du fått veta hittills?”
• ”Vad tror du själv om den närmaste framtiden?”
Se den individuella patienten:
•
•
•
•
Vill patienten veta ”sanningen”?
Vad är i så fall ”sanning”?
Hur vill man få reda på det?
När vill man få reda på det?
• Ett samtal som är helt fel idag, kan vara helt rätt nästa vecka!!
• Man har rätt till brytpunktssamtal
• – men har man lika självklar rätt att slippa?
www.peterstrang.se
Vill patienten veta sanningen?
Människor är olika:
Man vill dö som man levt!
• Vissa behöver få veta så mycket som möjligt
• Vända och vrida på situationen, döendet, döden
• Andra är precis på gränsen för vad de klarar av:
• De vet att de skall dö, men de orkar inte tala om det
• Försvaret är skört – ett ovälkommet samtal kan sänka personen
www.peterstrang.se
• Vissa har alltid pratat känslor
• Vissa gör det väldigt sällan – och bara med sin partner
• Vissa har aldrig pratat känslor – men visat det på annat sätt
Att successivt öka insikten (1)
• Tidig palliativ vård som tillägg till vanlig vård ökar
livskvaliteten – och till och med överlevnaden
• Genom tidiga palliativa insatser finns god chans att successivt
öka patientens insikt om den annalkande döden
• MEN: Vissa vill inte kännas vid sin prognos
• Vissa vill skjuta besluten och samtalen ”till slutet”
• Patienter tar in det hela i den takt de själva klarar av, utan att
(i psykologiskt hänseende) gå under (jfr även Weisman 1979)
www.peterstrang.se
Vicki Jackson et al: J Palliative Medicine 2013; 16:894-900
Att successivt öka insikten (2)
• Förnekande är inte tecken på bristande coping – utan tecken
på att patienten inte ännu är redo att ta in sanningen
• ”Middle knowledge” (Weisman):
• Patienterna pendlar mellan förnekande och acceptans
• Ett sunt och nödvändigt sätt att bearbeta krisen
• Ju längre tiden går, desto mer förstår patienten
• Fritt efter Kirkegaard: ”Om du vill leda någon, skall du börja
där personen är (inte där du själv är)”.
www.peterstrang.se
Vicki Jackson et al: J Palliative Medicine 2013; 16:894-900
Att stödja i en existentiell kris
• Fysiska frågor
Ge råd
• Existentiella frågor
Ge stödet med hjälp av frågor,
men undvik att ge ”råd”
Fokusera på källor till mening
www.peterstrang.se
• Psykosociala frågor Ge råd ibland, fråga ibland
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Relationer (vänskap, samhörighet, kärlek)
• Bli sedd, bli bekräftad (att räknas med, att leva tills man dör…)
Vardagen
Hinna avsluta – hinna ha existentiella samtal (sammanfatta livet)?
Nuet
… men även balansen mellan ”rötter” –”nuet” – ”framtid”
”Rötter” – att höra hemma någonstans – skapar mening.
Att vila i minnen – skapar mening
”Framtid” – basen för hoppet (även del av gerotranscendensen)
Mening genom skönhetsupplevelser, naturen
Få vara ”till nytta”, göra goda gärningar (altruism)
Professor Peter Strang
Mening – även i palliativ vård
Att stödja i kris
www.peterstrang.se
• Våga lita på att ”människan är människans räddning” –
att våga stanna kvar även i tystnaden
• www.peterstrang.se
- här finns mitt Nyhetsbrev
- boktips osv.
www.peterstrang.se
Min hemsida