Transcript Smärtbedömning vid demens

Smärta hos äldre och vid demens
- ett palliativt problem
Peter Strang
Professor, överläkare
Karolinska Institutet
och
Stockholms sjukhem
Professor Strang
Äldre och smärta

Många fysiska förändringar efter 70
års ålder (och särskilt snabb
funktionsnedsättning efter 80 års ålder)

Åldrandet är mycket individuellt
Professor Peter Strang
Fungerar analgetika på
äldre??



90-95% av alla patienter i
smärtstudier är under 65 år…
De flesta som har ont är över 65
år…
…så vad vet vi om dosering och
effekter i t.ex. 80+ gruppen??
Professor Peter Strang
Nedsatt njurfunktion hos äldre

Njurfunktionen sjunker med åldern (från 20 år)

Njurfunktionen sänkt 50% hos ”fysiskt frisk”
80 åring

Fr.a. vattenlösliga (hydrofila) substanser såsom
morfinmetaboliter ackumuleras (läkemedel som
utsöndras via njuren)

Därför: lägre underhållsdos

Undvik läkemedel med aktiva metaboliter
Professor Peter Strang
Opioider hos äldre


sammantaget: lägre opioiddoser (jfrt
med unga) ger samma effekt
Halverad opioiddos har ofta samma effekt
(Macintyre PE et al: Pain 1996; 64:357-364)
(Woodhause A etl al: Anaestesia 1997;949-955)


Vid känslig/ skadad hjärna, t ex demens, bör
startdosen vara mycket låg!
Starta med fulldos paracetamol och lägg till:



Dolcontin 5-10 mg x 2 som startdos!
OxyContin 5 mg x 2
Norspan 5 mikrogram/timme
Professor Peter Strang
Den äldre i palliativ vård
Praktiska läkemedelsfrågor

Vissa (antikolinerga) läkemedel ger risk för


Vissa ger risk för blodtryckfall


Gäller kortison, NSAID mot smärta
Nedsatt minne


vilka läkemedel funkar då?
Ökad risk för svullnader, hjärtsvikt


fallrisk
Generellt nedsatt balanssinne


Förvirring, grön starr, svårigheter att kissa
Glömmer ta tablett – eller tar flera gånger!!
(För) många läkemedel - polyfarmaci
Läkemedel till äldre
Gruppen 80+ ( över 80 år):

”Start low and go slow”

Börja gärna med halv normaldos
Professor Peter Strang
Smärta hos äldre: allmänt







50-80% av sjukhemspatienter har smärta
ibland atypiska uttryck
”ingen” smärta alls vid infarkt, magsår,
appendicit...
enbart illamående
enbart akut konfusion (förvirring)
enbart rastlöshet, aggression
nytillkommen aptitlöshet
(Gagliese, och Melzack: Pain in the elderly. I: (Wall& Melzack, red.):
”Textbook of Pain” Churchill Livingstone, 5:e uppl. 2009. sid 11691179)
Professor Strang
Demens

Hur vet man om en person med svår demens
(som inte kan prata)

har ont?
”Vågar” man ge läkemedel?
Professor Strang
Smärta vid demens

15 000 dör av demens årligen

av dessa har statistiskt sett:

cirka 5000 cancer (har eller har haft)

minst 30-40% osteoporos (beskörhet med
smärta – ofta ryggsmärta pga små stabila frakturer)

cirka 50% med ledvärk

stor grupp med smärta pga hjärtsjd, lungsjd,
neurologisk sjukdom...
Professor Strang
Exemplet smärta







Rapport till Socialstyrelsen
Kvinna med svår demens blev ”skrikare”
Dotter misstänkte smärta – man provade
paracetamol (Panodil) utan effekt
Fortsatte skrika – särskilt när man tog
upp henne
Vid dödsfallet obduktion:
Utbredd cancer i hela skelettet…
Fraktur i överarmen…
Professor Strang
Bedömning av smärta vid demens


Studie av Peter Strang, Lars Albinsson, Gunnar
Gustafsson
Enkät till 305 erfarna patientnära vårdare





129 undersköterskor
101 sjuksköterskor
46 biträden/ hemtjänstassistenter
7 läkare
22 övriga
Professor Strang
Smärtbedömning: 1) verbala uttryck

Uttrycker smärta verbalt, men ”fel”
Jämrar sig/ gråter/ ”gnäller”
”aj aj aj aj aj….” – skrikbeteende
spänning i rösten
ändrad tonhöjd
ändrad röststyrka

”snälla tanter börjar svära…”





Professor Strang
(7)
(56)
(65)
Smärtbedömning: 2)

något nytillkommet generellt



mimik
något i blicken/ lidande/ ledsna ögon
spänt ansiktsuttryck/ ångest/grimaserar
många gånger första tecknet på smärta
Professor Strang
(65)
Smärtbedömning: 3) kroppsspråk

nya gångsvårigheter
(27)

smärthämmade rörelser
(70)

skillnad i vila/rörelse
(4)

typiska gester
(spända rörelser)

tar sig för bröstet
tar sig för ögonen
blir allmänt ”stel”
gnuggar en kroppsdel
kliar sig intensivt

”Gungar”, ”vaggar” samtidigt




Professor Strang
(57)
Smärtbedömning: 4)

känslouttryck
Nytillkomna besvär i form av:

Kroppslig oro/ plockig/ vandrar,
kroppslig oro hos sängliggande patient
(265)

Psykisk oro / ångest
(247)

Aggressivitet/ Ilska
(214)

Depressiva symptom

Humörsvängningar

Söker sig till personalen, söker tröst
Professor Strang
(46)
(6)
Smärtbedömning:







5) övrigt nytillkommet
akut förvirring / vänder på dygnet
minskad lust att delta i aktiviteter/
apati/ orkeslöshet/ ”kurar ihop sig”
minskad aptit/ vill inte äta
Kallsvett eller blek, grå, röd i ansiktet
Puls, blodtryck mm
ändrad sömn
Ändrat beteende av något slag
Professor Strang
(44)
(71)
(114)
(41)
(15)
(94)
(35)
Slutsatser



Många beteenden KAN (men behöver inte) signalera
smärta
Några är relativt typiska (mimik, ögonen ”blir
stel” osv)
Sannolikt noterar man fr.a. tecken på akut
smärta:




Motorisk oro
Ansiktsfärg, puls, blodtryck, kladdighet (sympaticus
påslag)
Akut psykisk oro eller aggressivitet
Möjligen missar långvarig smärta oftare:


Nedstämdhet (depressiv)
Drar sig tillbaka, ”kurar ihop sig”
Professor Strang
Fungerar smärtbehandling?
Chibnall, J.T. et al. JAGS, 53, 1921–1929, 2005.

Studie: man gav 3 gram paracetamol
/dag:
Började delta mer
tog del av medieutbudet (TV, tidningsrubriker)
pratade mera

Var mindre del av tiden på sina rum



Professor Strang
Demens och cancersmärta. Fallbeskrivning
Knappt 80 årig kvinna med medelsvår demens och spridd
cancer i buken. Inskrevs i hemsjukvård på grund av
smärta, illamående och försämring. Stod då på paracetamol
(Panodil) och tramadol (Nobligan) som haft god effekt i 2,5
mån.
Pga tilltagande smärta övergång till morfin (Dolcontin),
igen med god effekt i 3,5 mån.
När smärtan bröt igenom under perioden ovan, blev pat.
motoriskt orolig, gned och strök sig över magen, blev mera
förvirrad, började tala om krig och invasion. När hon fick
extra morfin, blev hon lugn.
Därefter övergång till fentanyl smärtplåster eftersom
patienten inte tog sina mediciner enligt ordination, på grund
av glömska. Initialt 25mg, successivt upptrappning till 50 -75--100 mg under 2 mån tid. Avled stilla.
SMÄRTA utlöste förvirring, men inte en välinställd (hög) dos
av morfinpreparat.
Professor Strang
Läkemedel mot smärta vid demens
(samt generellt hos 80+…)

Generellt lägre doser:

”Start low and go slow”
Professor Strang
Läkemedelsgrupper: molvärk
(Socialstyrelsens rek för äldre)

Paracetamol (Alvedon, Panodil mm)

Första hands medel, verkar 4-5 tim.

1-2 tabl á 500 mg upp till 4 ggr/dag (max
3-4 gram)

Långverkande Alvedon 665 verkar 8
timmar! ( 1-2 tabl x 3)
Professor Strang
OM tydlig inflammation

T ex röd, svullen, värmeökad, öm led

Anti-inflammatoriska medel
(Diklofenak, Brufen, Ipren, Naproxen osv)

Risker:

Kan skapa akut förvirring

Kan ge magsår

Kan ge ödem och andnöd vid hjärtsvikt
Professor Strang
Om paracetamol inte räcker…

Tillägg med morfingruppens preparat




Dolcontin, Oxycontin, Norspan plåster,
fentanylplåster
Kan behövas vid svåra smärtor vid
osteoporos, ledvärk (eller cancer)
Starta med lägsta dos (Dolcontin 5 mg
x2) som tillägg till paracetamol
Lägg till laxermedel (Laxoberal) + ev
något mot illamående (Postafen)
Professor Strang
Vid nervsmärtor


Specialfrågeställning
Vanliga smärtstillande brukar oftast
inte hjälpa
Professor Strang
Vad kan personalen/ undersköterskan
göra för att lindra smärta?

Fysisk aktivitet och rörelseträning

Taktil massage (mjukmassage)

Sociala aktiviteter/ distraktion

Lära känna ”sin” patient – förebygga smärta

Tala om för patienten vad du tänker göra – så
följer patienten med (viktigt vid t ex ryggsmärtor)

Göra ”beteendeschema” – kartlägga smärtan

Påtala behov av hjälpmedel

Vara patientens ”advokat” – larma
sjuksköterskan när det behövs smärtstillande
Professor Strang
Vidareläsning
Palliativ vård inom äldreomsorgen har fokus på
undersköterskans roll på sjukhem, där demens är en vanlig
diagnos
Palliativ Medicin och Vård är den stora läroboken för hela
teamet: sjuksköterskan, läkaren, paramedicinare osv.
Professor Strang
Min hemsida

Nyhetsbrev, böcker mm.

www.peterstrang.se
Professor Strang