Cancerrelaterad smärta

Peter Strang

Onkolog /gyn onkolog Professor i palliativ medicin, KI Överläk vid Stockholms Sjukhem

Smärta… (enligt IASP-

International Assoc. for the Study of Pain

)



”En obehaglig

sensorisk

och

känslomässig

upplevelse



förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada,

 

eller

beskriven

i termer av sådan skada. Smärtan är alltid

subjektiv

”

Den ”fysiska” smärtbanan

(Tr.Spinothalamicus) Hjärnbarken Thalamus Ryggmärgen Skadad vävnad •väldefinierad smärta •snabb fortledning

Peter Strang

Den ”psykiska” smärtbanan

(Tr.Spinoreticularis)

Limbiska systemet

(+ frontalloben)

Känslor

Dödsångest mm Mediala thalamus

Hjärnstammen

Formatio reticularis Ryggmärgen

Puls, blodtryck

mm.

Man ”ser” och kan ”mäta” smärtan Skadad vävnad

Peter Strang

Smärta föder smärta

Smärta Oro

-man börjar känna efter - smärtan känns starkare

Peter Strang

Samtalets betydelse – motvikt mot dödsångest

       Kvinnan var runt 70, döende Komplicerad smärtbild med nociceptiv molvärk, inflammatorisk smärta, nervsmärta… Morfinpump, NSAID, kortison, Neurontin Pga otillräcklig effekt också Ketalar dropp… Svårbedömd smärtbild… Efter många samtal om livet och döden, ville hon prova utan Ketalardropp Efter ett tag räckte enbart Dolcontin + diklofenak… Peter Strang

CANCERUTLÖST SMÄRTA- Förekomst

 50% av patienter med avancerad cancer upplever svår smärta  ytterligare 20% har medelsvår smärta  I slutstadiet: >90% har smärtproblem  >90% av smärtorna är

behandlingsbara

till ”nästan smärtfrihet”  cirka 80% upplever

två

eller

fler smärttyper

samtidigt Peter Strang

MYT OM MORFINBEHANDLING ”Opioider tar bort all smärta, om dosen är tillräckligt hög”

Peter Strang

Mekanism

baserad smärtbehandling

1. Nociceptiv smärta av typen: a.

Konstant somatisk

molvärk (paracetamol + opioider)

b. Rörelseutlöst

(inflammatorisk) smärta (tillägg: NSAID, kortison, ev palliativ strålbehandling)

c. Visceral konstant

smärta (paracetamol + opioider)

d

.

Visceral kolik

smärta (tillägg av: spasmolytika, NSAID )

2. Neurogen/neuropatisk

smärta

(tillägg av gabapentin/pregabalin, tricykliska, kortison, marcain spinalt osv)

3. Emotionell

komponent

Mekanism

baserad smärtbehandling

1. Nociceptiv smärta av typen: a.

Konstant somatisk

molvärk (paracetamol + opioider)

b. Rörelseutlöst

(inflammatorisk) smärta (tillägg: NSAID, kortison, ev palliativ strålbehandling)

c. Visceral konstant

smärta (paracetamol + opioider)

d

.

Visceral kolik

smärta (tillägg av: spasmolytika, NSAID)

2. Neurogen/neuropatisk

smärta (tillägg av gabapentin/pregabalin, tricykliska, kortison, marcain spinalt osv)

3. Emotionell

komponent

Konstant nociceptiv molvärk

        

Vid lätt smärta Paracetamol (

Panodil, Alvedon osv

)

Fulldos 1gx4 (ev långverkande paracetamol Alvedon 665 mg 2x3) Funkar ofta vid levermetastasering Funkar ofta även vid hög ålder

Vid svårare smärtor

:

Paracetamol

+

stark opioid

(morfin, oxykodon, fentanyl, hydromorfon, ketobemidon, metadon). Alltid

laxermedel

(Laxoberal, Movicol) +

antiemetika

(Postafen, Primperan) vid opioidinsättning.

Fallbeskrivning

      70 årig kvinna med spridd gyn cancer i buken Har länge stått på Dolcontin 60 mg x 2 Får allt mer ont. Under 1 vecka ökas Dolcontinet upp till 100 mg x2 Maken ringer: patienten är bättre smärtlindrad, men förvirrad, mkt svag.

Åtgärd:

minska Dolcontin till 80 mg x2 + insätta Panodil 1 gx4 Patienten blir bra smärtlindrad och klar i huvudet

Starka opioider (1)

 

Morfin

(Dolcontin mm)     Referenspreparat, 1:a handsprep. Nackdel: osäker biotillgänglighet (cirka 35 %, spridning 15-65%) Aktiva metaboliter (M3G, M6G) Nackdel vid nedsatt njurfunktion – byt gärna till annan opioid

Fentanyl

(Durogesic, Matrifen, fentanyl, Actiq, Abstral, Instanyl) 

Plåster

: Bra vid relativt ”stabil” smärta utan större svängningar  Svåranvänt vid snabba svängningar eller om mycket höga doser krävs   

Klar fördel

vid illamående, kräkningar, sväljningssvårigheter, osäkert upptag i tarmen Något lägre frekvens av förstoppning och illamående

Actiq, Abstral,Instanyl

: Bra vid genombrottssmärta. Effekt inom 10-15 minuter Peter Strang

Starka opioider (2)



Oxykodon (OxyContin mm)

     Jämförbart med morfin i många avseenden Säkrare biotillgänglighet (cirka 65%) – lättare att dosera Viss effekt på neuropatisk icke-malign smärta (fr.a. Postherpetisk neuralgi) Fungerar vid nedsatt njurfunktion Targiniq: oxykodon + naloxon – mindre förstoppande 

Hydromorfon (Pallodon, Pallodon depot mm)

  Många likheter med morfin Stor fördel när man använder smärtpump – volymen blir betydligt lägre Peter Strang

Starka opioider (3)

 

Ketobemidon

 Bättre än morfin vid njursvikt, annars ingen fördel  Rekommenderas inte för långvarig behandling (inga bra långverkande preparat)

Metadon

 Effekt på  

µ-receptorn NMDA –receptorn



Nedåtstigande bansystem

  I väl utvalda fall mycket god effekt på

neurogpatiska

cancerrelaterade smärtor med ”wind-up” komponent Specialpreparat – skall användas av erfarna läkare Peter Strang

Startdoser för opioider

        Ex:

Dolcontin 10 mg x2

(som tillägg till paracetamol) (vid demens: 5 mg x2) (Stor patient: 20 mgx2)

Oxycontin 5 mg x2

(Obs! Tidigare stod pat på ”

WHO steg 2

preparat, dvs dextropropoxifen eller kodein. Fulldos Steg 2 motsvarar 20 - 30 mg morfin! Då var startdosen ofta Dolcontin 20-30 mg x2)

Mekanism

baserad smärtbehandling

1. Nociceptiv smärta av typen: a.

Konstant somatisk

molvärk (paracetamol + opioider)

b. Rörelseutlöst

(inflammatorisk) smärta (tillägg: NSAID, kortison, ev palliativ strålbehandling)

c. Visceral konstant

smärta (paracetamol + opioider)

d

.

Visceral kolik

smärta (tillägg av: spasmolytika, NSAID)

2. Neurogen/neuropatisk

smärta (tillägg av gabapentin/pregabalin, tricykliska, kortison, marcain spinalt osv)

3. Emotionell

komponent

Med eller utan inflammation

Stillsam

- ofta metastasering -föga inflammation

konstant

molvärk Cancer/ Metastasering

Snabb

metastasering -

Inflammation

- Prostaglandiner: PG-E2 -Ofta

rörelseutlöst

- Interleukiner (IL 1, IL 6) - tillväxtfaktorer (TNF alfa) smärta Peter Strang

Inflammation vid cancer

       

Effekter av inflammationen:



Frisättning av Prostaglandin E2:

Sensiterar C-fibrer Gör C-fibrerna mera känsliga för bradykinin, histamin, kalium, substans-P osv Ger därmed sänkt smärttröskel

Allmänna effekter av inflammation

Tryckömhet, hyperalgesi, rörelsekorrelation Minskad opioidkänslighet (NMDA-rec effekt?) Bearbetningen i CNS påverkas (AB Malmberg et al 1992) Peter Strang

Prostaglandin

- och leukotriensyntes

Cellskada

+

Membranlipider

-

Steroider Fosfolipas

+

Arachidonsyra

Leukotrien B4 Cyklo-oxygenas

+ -

NSAID

PG-G2

( endoperoxidas) PG-E PG-F Tromboxan Prostacyklin Peter Strang

Rörelseutlöst nociceptiv, inflammatorisk smärta

       Vanlig smärta vid

snabb

metastasering och vid

långtgången

metastasering Typiskt: stor skillnad mellan vila och

rörelse

Vanligt inslag vid

skelettmetastasering Frisättning

av prostaglandiner, interleukiner, tillväxtfaktorer, epiteliner osv

NSAID +/- steroider I svåra fall: NSAID +/- steroider + morfinprep

Palliativ strålbehandling har ofta god verkan

NSAID-preparat

     

Fördel att lära sig några preparat som man kan bra! Tex

: Naproxen (250)-500 mg x 2 Diklofenak 50 mg x 3 Orudis, Siduro (ketoprofen) 100 mg x 2 Celebra 200 mg x 2 (Cox-2 specifik hämmare) Toradol (ketorolak) (30 mg/ml) 1 ml iv.

Fallbeskrivning

     65 årig man med metastaserande blåscancer Insatt på

OxyContin

, nu uppe i 120 mg x2, dvs relativt hög dos. Har funkat bra Har fått

nytillkomma

svåra

rörelseutlösta

smärtor från vänster skulderparti, (där han har skelettmetastaser + en ömmande subkutan metastas) Han kan bara lyfta armen ”med hjälp” av andra armen Insättning av diklofenak 50x3 gör honom smärtfri… (dessutom omeprazol 20 mg x1 som profylax)

Ulkus, njursvikt, hjärtsvikt

     Klar

ulkusrisk

vid NSAID-behandling Frikostighet med ulkusprofylax  Losec (omeprazol), Lanzo, Pariet, Pantoloc, Nexium Särskilt hög risk om NSAID + kortison Risk för

njurpåverkan

(pga prostaglandinhämning). KOLLA:     Inte har försämrad njurfunktion (kolla krea) Patienten får i sig vätska Har urinproduktion Någorlunda bra blodtryck Försiktighet vid

hjärtsvikt

Peter Strang

STRÅLBEHANDLING

Bäst effekt vid skelettmetastassmärtor Skelettmetastaser - smärtfrihet (CR) i 60-70% - partiell smärtlindring (PR) i c:a 20% - CR + PR totalt c:a 80-90% Dosering: engångsdos 8 Gy (eller t ex 4x 5Gy eller 3 Gy x10) (max) effekten kommer : - inom dagar ---1-2 veckor i de flesta fall Tidig effekt Fördröjd effekt - vid myelom, lymfom, bröstcancer - vid prostatacancer, njurcancer Peter Strang

Mekanism

baserad smärtbehandling

1. Nociceptiv smärta av typen: a.

Konstant somatisk

molvärk (paracetamol + opioider)

b. Rörelseutlöst

(inflammatorisk) smärta (tillägg: NSAID, kortison, ev palliativ strålbehandling)

c.

Visceral konstant smärta (paracetamol + opioider) d

.

Visceral kolik

smärta (tillägg av: spasmolytika, NSAID)

2. Neurogen/neuropatisk

smärta (tillägg av gabapentin/pregabalin, tricykliska, kortison, marcain spinalt osv)

3. Emotionell

komponent

Visceral konstant molvärk

Mekanism

baserad smärtbehandling

1. Nociceptiv smärta av typen: a.

Konstant somatisk

molvärk (paracetamol + opioider)

b. Rörelseutlöst

(inflammatorisk) smärta (tillägg: NSAID, kortison, ev palliativ strålbehandling)

c. Visceral konstant smärta (paracetamol + opioider) d

.

Visceral kolik

smärta (tillägg av: spasmolytika, NSAID)

2. Neurogen/neuropatisk

smärta (tillägg av gabapentin/pregabalin, tricykliska, kortison, marcain spinalt osv)

3. Emotionell

komponent

Visceral kolik

smärta

      

Vid mer långtgången metastasering:

Påverkan på urinvägar, gallvägar eller tarmens lumen Risk för spasm (kolik) Ofta svårbedömd bild!! Allt som är bra vid njurstensanfall kan prövas: Ex: NSAID tex Toradol (ketorolak) (30 mg/ml) 1 ml iv. Buscopan (20 mg/ml) 1 ml sc  (Obs försiktighet vid glaukom, prostataförstoring osv)

Mekanism

baserad smärtbehandling

1. Nociceptiv smärta av typen: a.

Konstant somatisk

molvärk (paracetamol + opioider)

b. Rörelseutlöst

(inflammatorisk) smärta (tillägg: NSAID, kortison, ev palliativ strålbehandling)

c. Visceral konstant smärta (paracetamol + opioider) d

.

Visceral kolik

smärta (tillägg av: spasmolytika, NSAID)

2.

( Neurogen)/neuropatisk

smärta (tillägg av gabapentin/pregabalin, tricykliska, kortison, marcain spinalt osv)

3. Emotionell

komponent

Neuropatisk

(neurogen) smärta

     På grund av nervinklämning (t ex kotfraktur) Pga nervpåverkan (t ex inflammation) Pga cancersår (där nervändar skadats och inflammerats) Ofta utstrålande + samtidig känselpåverkan

Underskattat

: redan vid tidig skelettmetastasering (utan frakturer) kan man ha nervsmärtekomponenter! Peter Strang

Vanliga tillstånd med inslag av neuropatisk smärta

 Recidiv av

huvud

-

halscancer (kranialnerver)



Mesoteliom

som påverkar interkostalnerver 

Cervixcancerrecidiv

: sakrala nervplexa (dvs nerver/nervplexa i anslutning till svanskotan) 

Vulvacancerrecidiv

: sårsmärtor med inslag av nervkomponent Peter Strang

Neuropatisk (neurogen) smärta

         

Behandling (utöver opioidbeh ):

Ev prova Metadon (bästa opioiden vid nervsmärta) Kortison (Betapred 8 mgx2 + nedtrappn) gabapentin (100mg x3, trappas upp till 900-2400 mg/d) Lyrica: starta med låga doser (25 mgx2) !! Trappa upp successivt:

öka 25 mg varannan – var 3e dag.

Tricykliska (amitriptylin/Saroten 10 ---75 mg) Ortopedisk kirurgi vid kotfrakturer Ev strålbehandling vid stora mjukdelskomponenter Ev cytostatika – vid neuropatiska lymfomsmärtor Ev Palexia (tapentadol) Peter Strang

Tapentadol (Palexia®)

   Ny substansgrupp (MOR-NRI) Enl Fass ”vid svåra smärtor” Dubbel verkningsmekanism: 

Hämmar uppåtstigande

smärtbanor (genom en ”

MOR

”- effekt, dvs bindn till m -receptorn,

M

u-

O

pioid

R

eceptor) 

Stimulerar nedåtstigande

bansystem, (som genom interneuron hämmar uppåtgående banor) (

NRI

”-effekt=

N

oradrenalin

R

euptake

I

nhibitor)

Tapentadol (Palexia) NY klass: MOR-NRI -

Verkningsmekanism

MOR (µ-Opioid Receptor agonist) Nociceptiv smärta NRI (Noradrenaline Reuptake Inhibition) Neuropatisk smärta

Cancerdata på tapentadol

(

K Schwenke et al

., presenterades på IASP i aug 2012!)       N=143, varav 85% har blandsmärtor med inslag av neuropatisk smärta Uppföljning: 3 mån VAS sjönk från 7.1 till 3.3 Sömnkvaliteten förbättrades Startdosen var 50 mg x 2 (100mg/dygn) Slutdosen i snitt 223 mg / dygn

Praktiska synpunkter på tapentadol (Palexia)

     Lämpligt när man misstänker nervinslag Starta lågt: 50 mgx2 Måldos: ofta (100-) 200-300mg/dag (kan bli högre) Förhållande  till oxykodon

5:1

(50 mg Palexia= 10mg OxyContin)  till p.o. morfin cirka

3:1

(30mg Palexia= 10mg Dolcontin) Gärna laxantia + profylax mot illamående

Opioidbiverkningar (1)

       

förstoppning illamående trötthet andningsdepression

svettning yrsel blodtycksfall, bradykardi (ff.a. ketobemidon) vattenkastningsbesvär          vätskeretention klåda astmatisk reaktion gallvägsbesvär konfusion psykos sänkt kramptröskel myoklonier hyperalgesi, allodyni (på grund av morfinmetaboliter) Peter Strang

Opioidbiverkningar (2):

Förstoppning

        Använd alltid

tarmstimulerande

medel från första dagen Jämn opioiddos ger ”förstoppning hela dygnet” dela gärna upp Laxoberaldosen (tvådos) – mindre knipsmärtor  5-10 drp x 2 Om

bulkmedel

önskas – tas flytande bulk såsom Importal, Laktipex eller Movikol Om

smörjande

effekt behövs: Paraffinemulsion 20-30 ml x 2-3 i några dagar Ev Relistor s.c. (0,4-0,6 ml) – snabb effekt. DYRT. Något mindre förstoppningstendens vid

parenteral

tillförsel: Durogesic plåster, smärtpump sc, spinal kateter Targiniq (oxykodon+naloxon) – mindre förstoppande Peter Strang

Opioidbiverkningar (3):

Illamående

  Vanligt

vid insättning

av opioid Störst risk för

uppegående

pat. (rörelseutlöst illam.)   Kan/ brukar

klinga av

inom 10-14 dgr Bra med

profylax initialt

– om pat. börjar må illa/ kräkas, blir hon/ han mycket negativ till opioider

Behandling

:      Gärna

antihistamin

(Postafen 25x2, Amosyt 100mg x 2-3)

Primperan

bra om tarmen står stilla + kakektisk patient

Haldol

– bra att blanda i smärtpump

Scopoderm

plåster ett alternativ (ej till gamla) För att

bryta kräkning

:

Navoban 5 mg + Betapred 8 mg iv

. Peter Strang

Opioidbiverkningar (4):

Trötthet

      Opioider ger trötthet

initialt

Snabb

tillvänjning

:   Skillnad redan efter 3-4 dgr Stor skillnad efter 7 dgr Viktigaste orsaken: stor

sömnskuld

p ga smärta

Informera

patient och anhörig – annars blir de tveksamma Om mkt uttalad trötthet –

minska opioiddosen Glöm inte

andra orsaker: anemi, feber, hjärtsvikt osv Peter Strang

Opioidbiverkningar (5):

Andningsdepression

 Smärta ger en kraftig

stimulering

av hjärnstammen   Smärta

skyddar

mot andningsdepression (FM Borgbjerg et al: Pain 1996; 64.123-128) Vid

nociceptiv

smärta är dosen som ger smärtfrihet betydligt lägre än dosen som ger andningsdepression

Större risk föreligger vid:

  Vid

plötslig smärtfrihet

(t ex efter blockad) : större risk Vid KOL  OBS!

Naloxon

kan alltid reversera effekten! Peter Strang

Doser

  Dosrekommendationerna i bildspelet är endast förslag på doser.

I det individuella fallet måste ansvarig läkare själv ta ställning till lämplig dos.

Rekommenderad vidareläsning

 

Strang: Cancerrelaterad smärta

(2a upplagan 2012) tar upp alla aspekter om cancerrelaterad smärta: smärtanalys, smärta och ångest, preparatval, fallbeskrivningar.

Min hemsida



www.peterstrang.se



Böcker, nyhetsbrev mm.