Transcript Cancerrelaterad smärta

Cancerrelaterad smärta
Christine Karlsson
Palliativ vård och ASiH/Trelleborg
2013
1
Helhetssyn
Psykiskt
Fysiskt
Sjukdom
Individ
Existentiellt
Närstående/
omgivning
Socialt
2
Skapa en gynnsam
samtalsmiljö
•Ostörd samtalsmiljö
•Påklädd patient
•Informera hur lång tid samtalet ungefär kommer att ta
•Lyssna aktivt
3
SYMTOM
SMÄRTA
DÅLIG APTIT
ILLAMÅENDE
KRÄKNING
HUNGER/SVÄLT
TRÖTTHET
ANDFÅDDHET
TÖRST
INAKTIVITET
FÖRSTOPPNING
BLODBRIST
SÖMNLÖSHET
FRUSENHET
TRYCKSÅR
DIARRÉ
4
FÖRVIRRING
Hoppar över hinder
5
Vi möter nya utmaningar
6
Vi samarbetar
7
”En timmes smärta
är lika lång
som ett dygns njutning"
Engelskt ordspråk
8
Behandlingsmål
 Ostörd
nattsömn
 Smärtlindring
i vila
 Smärtlindring
i rörelse
9
Smärtanalys
Orsak: Cancer, icke malign eller behandling
Lokalisation: En eller flera, välavgränsad, diffus eller
utstrålande
Duration: Dagar, veckor, månader
Typ: Nociceptiv, neurogen, annat
Intensitet: Verbalskattning, VAS- skalan
Karaktär: Konstant, intermittent, rörelserelaterad
10
Smärtteckning
11
12
Under Vårdgivarwebben ligger det dokument
Smärtteckning på olika språk med NRS
som går att trycka ut
Om annat språk än Svenska, glöm ej trycka ut
den på Svenska också
http://www.skane.se/sv/Webbplatser/Valkomme
n_till_Vardgivarwebben/Informationsmaterial/
Smartteckning---pa-olika-sprak/
13
Eller kronisk smärta
sen tidigare
14
Bild tagen ur Smärtgräns 2000
Ur Smärtgräns 2000
15
16
Symtom och statusfynd vid neuropatisk smärta.
Källa: Läkartidningen.se
Perifer neuropatisk smärta mer utforskad än central
Per Hansson, professor i klinisk smärtforskning, sektionen för klinisk smärtforskning,
institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska institutet; specialist i neurologi och smärtlindring,
överläkare, smärtcentrum, neurokirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Stockholm
17
Sensibilitesstörningar vid
neurogen smärta
Exempel:
Allodyni = överkänslighet för stimuli som normalt
inte är smärtsamma (allodyni kan också
uppkomma vid högdosbehandling med morfin
och hydromorfon, men ses ej vid metadon).
Ex. vid beröring, kyla.
18
2
Något som kan påverka
smärtupplevelsen och smärtbehandlingen
•Vid social exklusion (att inte få var med i
ett socialt samanhang)
•Smärta och distraktion- ex. minska smärta
genom att se film, spela dataspel och dylikt
19
Behandlingsstrategi vid smärta
•Tidig smärtdiagnostik ger tidig
behandling
•Behandlingsplan över åtgärder vid
eventuella smärtgenombrott
20
Klara –30
Pga smärtor i rygg och buk -ultraljud
Som visar mutipla leverförändringar av metastaskaraktär
Är under malignitets utredning
VAS i vila 3
VAS i rörelse 8
21
22
Röntgensvar
Röntgen bäcken u.a
I höger femur ses 14 cm caudalt om trochanter
major en lytisk uppluckring av skelettet inom ett
3 cm stort område.
Mediala inre cortex är tydligt påverkad.
Förändringen kan passa med en lytisk metastas.
I övrigt inget anmärkningsvärt.
23
Intensitet
VAS eller NRS
24
25
Vad förvärrar eller minskar
smärtan?
Vilken effekt har insatta
läkemedel
Vilket kroppsläge ger minst
smärta
26
Vilka är patientens egna tankar
om orsaken till smärtan?
27
28
Olika behandlingsmöjligheter
vid smärta
•Information
•Omvårdnad
• Rehabilitering
• Farmakologisk terapi
• TENS, akupunktur
• Onkologisk terapi
29
Information till patient och
närstående
Informera om:
 att det tar en viss tid innan man prövat ut den rätta
doseringen av smärtlindrande läkemedel
 att behandlingen är till för att i första hand förebygga
smärta
 att medicineringen noga måste följa ett fastställt schema
 om läkemedlens förutsägbara biverkningar

hur man kan förebygga/behandla biverkningarna
Korrigera vid behov myterna kring morfin
30
Information/kommunikation
31
Omvårdnad
Kompetent
omvårdnad kan förebygga och
minska smärta
Personligt
engagemang av vårdaren kan
påverka smärtupplevelsen
En
god samordning och dokumentation av
omvårdnaden bör göras
32
Rehabilitering




Samråd med sjukgymnast och arbetsterapeut
Ett normalt rörelsemönster och ADL-funktion
minskar och förebygger smärta
Sträva för att bibehålla funktionen och försök
återerövra förlorad funktion
Vid behov, konsultera något
rehabiliteringsteam
33
•Vårdplanering för eventuell hemhjälp
•Gånghjälpmedel
•Trygghetslarm
34
35
Paracetamol
Verkningsområde
-
analgetisk
-
febernedsättande
-
icke antiinflammatorisk
36
Paracetamol
•Försiktighet vid leversjukdom
•Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel
som innehåller paracetamol
•Högre doser än de rekommenderade medför risk för
mycket allvarlig leverskada.
•Kan ge ökad svettningsbenägenhet
37
NSAID
icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel
Läkemedelsnamn
t.ex. Diklofenak®
Det verkar:



inflammationsdämpande
smärtlindrande
febernedsättande.
38
NSAID
Försiktighet vid:
(Obs! skall ordineras av läkare)
-porfyri (ämnesomsättningssjukdom)
- astma
- hjärtsjukdom
- lever- eller njursjukdom
- mag-tarmsjukdom
- ökad benägenhet för blödning
Olämpligt för äldre
39
NSAID
Skall inte användas vid bla.:
-överkänslig (allergisk) mot NSAID
-magsår eller sår på tolvfingertarmen
-svår hjärtsvikt, leverskada eller svår njursjukdom
40
Svaga opioider
Kodein = metylmorfin
Tramadol – mycket svag effekt på u-receptorn,
förlängd eliminationstid hos äldre och anses därför som
olämpligt till äldre.
Inga evidens för att dessa preparat har bättre
effekt än NSAID vid cancerrelaterad smärta.
Takeffekt
Biverkningar
41
Vid insättning av opioider
42
Trötthet
Brukar gå över
inom 3 dagar
Informera patienten
om detta
43
Alltid obstipationsprofylax med Movicol kompletterat
meddrp Cilaxoral 5-30 drp tn.
I enstaka fall kan inj. Relistor vara aktuellt
44
RELISTOR
(metylnaltrexonbromid) är en perifert
verkande mu-opioidreceptorantagonist avsedd för
behandling av opioidframkallad förstoppning
hos patienter med avancerad sjukdom som erhåller
palliativ behandling, då effekten av vanliga laxermedel
varit otillräcklig.
45
Källa: Wyeths hemsida
Starka opioider
Morfin, Dolcontin, Ketogan
OxyContin, OxyNorm, Targinq
Matrifen, Durogesic
Actiq, Abstral, Hydromorfon,
Palladon,Metadon
46
Dolcontin
Oftast startar man numera med den minsta
dosen av Dolcontin direkt utan att titrera in med
Morfin först.
Exempel:
T. Dolcontin 5 mg 1 x 2
samt
T. Morfin 10 mg ½ v.b
47
För alla opioider rekommenderas reducerade doser till
äldre (75 år och äldre). Till äldre patienter används
små doser Dolcontin (5 mg 1-2 gånger/dygn) med vid
behovs tillägg av morfin i små doser (10 mg 1/4 tablett
högst 4 gånger per dygn).
Eliminationen av aktiva metaboliter av morfin är
långsam vid njursvikt. Även oxikodon och ketobemidon
bör ges försiktigt vid njursvikt!
48
Durogesic/Matrifen
49
Från Matrifen till oralbehandling




Räkna dygnsdosen peroralt med hjälp av
exempelvis en konverteringstabell
Starta med en peroral morfindos som ligger ett
intervall lägre än vad som anges i
konverteringstabellen
Avlägsna plåstret och starta den första
långverkande morfintabletten 12 timmar efter att
plåstret avlägsnats
Justera därefter dosen till dess att optimal
smärtlindring uppnåtts
50
Symtom vid utebliven dos av
opioid



Symtom efter ca 2-3 timmar, max symtom efter
1-2 dygn
Kan feltolkas som influensa eller till och med för
mycket morfin
Symtom som exempelvis:
Ångest och motorisk oro, feber och svettningar,
smärtor, illamående, kräkning, diarré, vidgade
pupiller, gåshud och gäspningar
51
Genombrottssmärta



En eller flera episoder av dagliga
smärtgenombrott trots adekvat behandling
av grundsmärtan
2/3 av patienter med cancerrelaterad
smärta har det.
Kan vara svårbehandlat!
52
Genombrottssmärta
Vid Morfin 1/6 av dygnsdosen
Vid Durogesic 25 µg/tim 10–15 mg Morfin
per os
53
Om patienten ska resa utomlands!
Det apotek som lämnat ut medicinen kan
utfärda ett intyg som skall medföras på resan
(inom Europa) för att vid behov uppvisas vid
tullkontroll. Vid resor utanför Europa behövs
intyg från läkare. Förvara medicinen på ett
betryggande sätt
http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Allmanhet/Attresa-med-lakemedel/
54
CADD-Legacy
55
Antidepressiva
Tricykliska antidepressiva
Amitryptilin, T. Tryptizol 10 mg
Start till natten, ökning med 10 mg
var tredje dag
Lämplig dygnsdos brukar vara ca 30-40 mg
56
Effekt: hämmar återupptaget av serotonin
Aktiviteten i den nedåtstigande serotonerga/endorfinerga
bana som kontrollerar den grind i ryggmärgen som filtrerar
de inkommande smärtsignalerna
En
serotonerg aktivitet leder till
smärta
Biv. muntorrhet, förstoppning, sexuella störningar, påverkan
på hjärt-kärlsystemet, urinretention
57
Antiepileptika
Kemiskt släktskap med tricykliska antidepressiva
Exempelvis:
Gabapentin, Neurontin®®
Pregabalin, Lyrica®
Smärtlindrande effekt på neurogena utstrålande
smärtor, särskilt ”blixtsmärtor”, fantomsmärtor,
trigeminusneuralgi m.m.
58
Gabapentin
Hämmar transmittorfrisättningen presynaptiskt. Initialt
100 – 300 mg/d, effektiv dos ofta 900 – (3600) mg/d
Pregabalin
Liknande verkningsmekanism som gabapentin
Sedering vid högre doser
59
Kortison
– ofta god analgetisk effekt vid:
skelettsmärta
leversmärta
huvudvärk vid hjärntumörer
buksmärta vid utbredd
metastasering
neurogen smärta pga
inflammation och
tumöröverväxt.
60
Biverkningar vid
kortisonbehandling
•Eufori/konfusion
•Gastrit/ulcus
•Cushingoida drag
•Diabetes mellitus
61
Bisfosfonater
Behandling mot hyperkalcemi
Profylax
62
HYPERKALCEMI?
Symtom som:
Ökad smärta
Förstoppning
Trötthet
Anorexi
Klassiska symtom vid hyperkalcemi:
- njursten
- psykiska symtom som patienten inte känner igen
sedan tidigare såsom depression, oro och ångest
- förvirring
- anorexi, illamående, kräkningar
- dehydrering
- muskelsvaghet
63
Vid malignitet förekommer hyperkalcemi
men maligniteten är oftast känd innan
hyperkalcemin upptäcks.
Kan förekomma utan kända skelettmetastaser.
Exempel på tumörer som ofta ger hyperkalcemi är
bröstcancer, myelom, skivepitelcancrar
64
Capsaicin,
®
Capsina
(innehåller capsaicin som isolerats från
chilipepparns frukter)
Är ett medel, en salva med postherpetisk neuralgi som
indikation men kan även prövas vid allodyni (smärta
utlöst av normal beröring) t.ex. efter mastektomi.
Smärtan kan förvärras initialt och ger ett lokalt
obehag i form av hettande brännande känsla, vilket
gör att användbarheten av preparatet minskar. Effekt
tidigast efter 1-2 veckor. Salvan får ej smörjas på
skadad eller inflammerad hud
65
66
http://medical.cefar.se/behandling/default.asp?sidan=tens
TENS (Transkutan elektrisk
nervstimulering)
•Kontraindikation- pacemaker
•TENS bör övervägas vid neurogen
smärta
•TENS skall utprovas av smärtutbildad personal
67
Grindkontrollteorin
68
Perifera berörings- och smärtfibrer
A-alfafiber
A-betafiber
A-gammafiber
A-deltafibrer
C-fibrer
Myelin
skida
Nod
120 meter/sekund
Upplevs som:
- Intensiv
- Kortvarig
- Stickande
- Ytlig
6-30 meter/sekund
Upplevs som:
- Skarp
- Mycket kort
0,25-2 meter/sekund
Upplevs som:
- Långvarig
- Diffus
- Molande
69
STRÅLNING
70
CYTOSTATIKA
SAMARIUM
71
Kirurgiska metoder
Exempel:
•Ortopedkirugisk stabilisering av skelett
•Excision av cancer sår
•Dränage av abscesser/tumörnekroser
•Stent
72
73
http://www.lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/information-franlakemedelsverket/2010/Information%20fr%c3%a5n%20L%c3%a4kemedelsverket_nr%206_2010_
webb.pdf
http://www.lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/lakemedelsboken/LB-20112012/Palliativ%20v%c3%a5rd.pdf
74
Christine Karlsson
[email protected]
www.swenurse.se/palliativomvardnad
75