Transcript Søknadsskjema for godkjenning som allmennlege.pdf

01/15
SØKNADSSKJEMA FOR GODKJENNING SOM ALLMENNLEGE
Ta utskrift av skjemaet, fyll ut og signer, og send søknaden i ordinær post til:
Statens autorisasjonskontor for helsepersonell
Postboks 8053 Dep
0031 OSLO
Personalia
Navn:
Fødselsnummer (11 siffer):
Oppgi norsk fødselsnummer (eller D-nummer), 11 siffer. Hvis du ikke har norsk fødselsnummer eller Dnummer, skriv bare fødselsdato på formen dd.mm.åååå.
Postadresse:
E-postadresse:
Telefonnummer:
Vedlegg
Beskrivelse av vedlegg:
Nr:
Nr:
Nr:
Nr:
Erklæring og underskrift:
1. Jeg har lest veiledningen under Yrkesgrupper: Lege: Allmennlege på www.sak.no.
2. Søknadspapirer returneres ikke.
3. Alle dokumenter som kreves følger vedlagt i bekreftet stand. Jeg er klar over at manglende dokumentasjon eller
attestasjon forsinker saksbehandlingen.
4. Jeg er kjent med at SAK ikke returnerer innsendte dokumenter.
5. Undertegnede søker erklærer at alle dokumenter vedlagt søknaden er attesterte kopier av ekte dokumenter. Jeg
er kjent med at dokumentfalsk er straffbart, jf straffeloven § 182 og at slike saker vil bli politianmeldt. Jeg er også
innforstått med og samtykker til at slike saker kan bli rapportert til min arbeidsgiver og til mitt hjemlands
helsemyndigheter.
6. Jeg er kjent med at dersom jeg innvilges godkjenning som allmennlege vil jeg bli registrert i
Helsepersonellregisteret.
Sted/dato:
Postadresse:
Postboks 8053 Dep,
0031 OSLO
Underskrift:
Gateadresse:
Calmeyers gate 1,
0183 OSLO
Telefon: 21 52 97 00
Telefaks: 21 52 97 03
E-post : [email protected]
Web: www.sak.no
Organisasjonsnummer:
982 745 500