Transcript Søknadsskjema for autorisasjon og lisens som helsepersonell

Søknadsskjema for autorisasjon og
lisens som helsepersonell
For SAK
Skriv ut skjema og fyll ut alle felter med blokkbokstavar
Til:
Statens autorisasjonskontor
for helsepersonell
Postboks 8053, Dep
0031 Oslo
Les rettleiinga, skriv ut skjema og fyll ut alle felter, underskriv og send søknaden i ordinær post.
Personalia
Etternamn
Fornamn og mellomnamn
Postadresse
Postnr
Land
Statsborgarskap
Poststad
Kjønn
E-postadresse (bruk blokkbokstavar)
Telefon
Fødselsnummer (11 siffer)
Eg søkjer om (berre eitt valg)
Autorisasjon
Studentlisens (farmasøyt og
lege)
Hovedutdanning
Namn på studiet
Me bed om norsk fødselsnummer (eller D-nummer), 11 siffer. Om du
ikkje har norsk fødselsnummer eller D-nummer, skriv berre fødselsdato i
forma dd.mm.åååå.
Turnuslisens (for lege,
kiropraktor, fysioterapeut)
Annan lisens
Lisens over 75 år – se eige skjema
Yrkesgruppe (må fylles ut)
_____________________________
Vitnemålsdato (dd.mm.åååå)
Vedlegg (er plassen for liten kan baksida nyttast)
Framstilling av vedlegg
Utdanningsland
Vedlegg nr.
Erklæring og underskrift
1. Eg har lese rettleiinga til søknadsskjemaet.
2. Gebyret er betalt.
3. Eg er klar over at manglande dokumentasjon seinkar sakshansdaminga.
4. Eg er kjend med at SAK ikkje returnerer innsende dokument.
5. Underteikna søkar stadfestar at alle dokument som ligg ved søknaden er kopier av ekte dokument. Eg er kjent med at dokumentfalsk er straffbart,
jfr. straffelova §182 og at slike saker vil verta melde til politiet. Eg er og kjend med og samtykkjer til at slike saker kan bli rapporterte til
arbeidsgjevaren min og til helsestyresmaktene i heimlandet mitt.
6. Eg er kjend med at dersom eg får atorisasjon eller lisens vil eg bli registert i Helsepersonellregistret.
Stad
Dato
Underskrift
Side 2 skal berre fyllast ut om det ikkje er plass på side 1.
Vedlegg (forts. fra side 1)
Framstilling av vedlegg
Vedlegg nr.