Transcript ANMELDELSE

ANMELDELSE
Tyveri/naskeri fra butikk
BRUK BLOKKBOKSTAVER DERSOM SKJEMAET FYLLES UT FOR HÅND!
Haugaland og Sunnhordland
Hordaland
Oslo
Rogaland
Sogn og Fjordane
Deres ref:
Fornærmede/skadelidtes navn (Navn på butikk/selskap)
Org.nr
Anm.nr
Adresse
Telefonnr
Statistikkgr..
Nasjonalitet
Etterforsker
Postnr
ID kontrollert:
Pass
Førerk.
Anmeldtes etternavn
Sted
Bankk.
Asyl-ID
Fornavn
DUF-nr
Annet
Kjønn
Adresse
Postnr
Fødselsnummer
Jurist
Sted
Telefonnummer
Ved mindreårig (Under 18 år) oppgis verges navn og fødselsnummer:
Fødselsnummer
Adresse
Telefonnr
Postnr
Tidspunkt for hendelsen, dato/klokkeslett
Sted
Var politiet på stedet?
Ja
Nei
Er varene tilbakelevert?
Ja
Nei
Verdi
Varer som er stjålet: (Vareslag, merke, type)
Total verdi
Kort beskrivelse av hva som ble iakttatt av vitne: (Finnes video/bilder av hendelsen?)
Ja
Anmeldte ble observert når vedkommende puttet gjenstanden(e) i:
Anmeldte ble stoppet etter siste betalingspunkt.
Veske
Sted/dato
Jakke
Vekterens ID / Tjenestenr
Bukse
Nei
Spiste/Drakk
Annet
Vitnes signatur
Undertegnede er daglig leder av forretningen, og er gitt fullmakt til å begjære påtale på vegne av fornærmede (Straffeloven § 79).
Jeg er kjent med at det er straffbart å angi falsk/uriktig anmeldelse til politiet (Straffeloven § 166-171)
Påtalebegjæring fremsettes
Påtalefullmakt samt firmaattest
og styrets delegasjonsvedtak er vedlagt
Ja
Nei
Sted/dato
Samtykker til konfliktrådsbehandling
Ja
Nei
Fornærmedes underskrift
Undertegnede erkjenner herved ovennevnte straffbare forhold.
Jeg er kjent med at forholdet vil bli anmeldt til politiet og at denne erkjennelsen kan danne grunnlaget for politiets beslutning.
Samtykker til konfliktråd
Sted/dato
Anmeldtes underskrift