Transcript SØKNAD OM SOSIAL STØNAD

SØKNAD OM SOSIAL STØNAD
Sendes til:
NAV Balsfjord
Rådhusgata 7.
Pb 23.
9050 Storsteinnes.
(Intern rubrikk for NAV)
ID NR:
POST REG NR:
SØKNAD NR:
Søkers navn:
Kjønn:
M
K
Sivilstand:
 Gift
 Ugift
 Separert/skilt
 Samboer
 Enke- /mann
Adresse:
_______________________________
Postnr:
Poststed:
_______________________________
Fødselsnummer: (11 siffer)
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
Tlf mobil:
_____________
Tlf privat:
_____________
Tlf jobb:
_____________
Folkeregistrert i:
_____________________
Tidligere bokommune:
_____________________
Statsborgerskap:
______________________
BOSITUASJON-BOLIGOPPLYSNINGER
Bor sammen med:
 Alene
 Foreldre
 Ektefelle  Samboer
 Andre: ……………..
 Barn under 18 år
 Barn over 18 år
 Uten fast bopel
Opplysninger om bolig:
 Eier  Leier
Antall rom:
Stk:……..
 Hus  Leilighet
 Hybel
 Institusjon
 Annet: …………………
Kjøkken:
 Ja
 Nei
Standard:
 Bra
 OK
 Dårlig
OPPLYSNINGER OM EKTEFELLE/ SAMBOER OG BARN
Ektefelle/samboers navn:
Barns navn:
Kjønn:
M
K
Forsørges
av søker:
 Ja  Nei
Fødselsnummer: (11 siffer)
Bor sammen
med søker:
 Ja  Nei
 Ja  Nei
 Ja  Nei
 Ja  Nei
 Ja  Nei
 Ja  Nei
 Ja  Nei
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
Fødselsnummer: (11 siffer)
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
 Ja  Nei
 Ja  Nei
 Ja  Nei
 Ja  Nei
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
SØKNADEN GJELDER
Presiser begrunnelsen så nøyaktig som mulig (skriv event på eget vedlegg)
OPPLYSNINGER OM ARBEID
Søkers arbeidsforhold
Ansatt dato:
Sluttet dato:
Arbeidssituasjon:
Registret som
 Heltid  Deltid
arbeidssøker på
 Timer:……….
NAV.no?
 Ikke i arbeid
 Ja
 Nei
Ektefelle/samboers arbeidsforhold
Ansatt dato:
Sluttet dato:
Arbeidsgiver:
Stilling:
Arbeidsgiver:
Stilling:
Registrert som
arbeidssøker på
NAV.no?
 Ja  Nei
Arbeidssituasjon:
 Heltid  Deltid
 Timer:……….
 Ikke i arbeid
OPPLYSNINGER OM UTDANNING
Søkers utdanning:
Eventuelle merknader:
Ektefelle/samboers utdanning:
Eventuelle merknader:
OPPLYSNINGER OM ANNEN ØKONOMISK STØNAD
Søkt dato:
Hva er søkt om:
Resultat:
OPPLYSNINGER OM FORMUE
Verdi:
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
Type formue:
 Hus
 Hytte/landsted
 Bil
 Motorsykkel
 Båt
 Campingvogn
 Aksjer/fond
 Innskudd i bank
 Annen formue: …………………………..
OPPLYSNINGER OM GJELD
Type gjeld:
Kreditor:
Restgjeld:
Avdrag pr mnd:
Renter pr mnd:
OPPLYSNINGER OM INNTEKTER
Type inntekt pr. måned:
Arbeidsinntekt:
Trygd/pensjon:
Dagpenger:
Leieinntekter:
Bostøtte:
Barnetrygd:
Barnebidrag:
Kontantstøtte:
Overgangstønad:
Stipend/studielån:
Kvalifiseringsprogram-stønad:
Andre inntekter: ………………
Andre inntekter: ………………
Søker
Brutto
Netto
Ektefelle/samboer
Brutto
Netto
OPPLYSNINGER OM UTGIFTER
Type utgifter pr. måned:
Husleie:
Avdrag boliglån:
Renter boliglån:
Oppvarming/strøm:
Forsikring bolig:
Andre forsikringer: …………………………………
Kommunale avgifter:
Barnehage/sfo:
Lege/medisin:
Andre utgifter: ……………………………………..
Andre utgifter: ……………………………………..
Andre utgifter: ……………………………………..
Beløp pr. måned
DOKUMENTASJONSKRAV
Følgende dokumenter må vedlegges:
Inntekter: Alle inntekter må dokumenteres med lønnslipp, trygdeslipp o.l
Utgifter:Alle utgifter som skal godkjennes må dokumenteres med kvittering, husleiekontrakt, forsikringsbevis, faktura
o.l
Annet: I tillegg skal det vedlegges kontoutskrifter for de 2 siste måneder for alle kontoer.
Eventuell annen dokumentasjon søker mener er av betydning for saken:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Eventuell sosialstønad ønskes utbetalt til:  Bankkonto: ………………………………………………………..
 Kontant
 Postbankkonto: ……………………………………………………
UNDERSKRIFT-FULLMAKT
Jeg/vi er kjent med at det er straffbart å gi uriktige eller holde tilbake opplysninger som har betydning for saken.
Jeg/vi forsikrer at opplysningene er gitt etter beste skjønn og så fullstendig som mulig, og at det etter det jeg/vi vet ikke
finnes noe uriktig i dem.
Undertegnede forplikter seg uten grunnet opphold å varsle NAV dersom mine/våre økonomiske forhold skulle endre
seg i løpet av stønadsperioden. Dette gjelder også tilbakebetalt skatt, mottakelse av arv og annen formuesøkning.
NAV, sosialtjenesten gis fullmakt til å innhente alle relevante opplysninger om min/vår økonomi, som er av relevans
for avgjørelse av søknaden.
_________________________
Sted
________________
Dato
___________________________________________
Underskrift av søker
_________________________
Sted
________________
Dato
___________________________________________
Underskrift av ektefelle/samboer