Transcript Last ned - Personskade - Forsikring for medlemmer

1
Skademelding: Personforsikring: Yrkesskade, Fritidsulykke
SKADELIDTE
FORSIKRINGSTAKER
Postadresse: c/o Crawford & Co, Postboks 133, 1300 Sandvika
-
Telefon: 03712
Bransje
Organisasjonsnummer
Gate/Vei/Postboks
Postnummer/-sted
E-post
Kontaktperson
Telefon
Skadenummer (Fylles ut av mottaker)
Fornavn
Etternavn
Fødselsnummer
Gate/Vei
Postnummer/-sted
Telefon
E-post
Stilling/Yrke
Skattekommune
Erfaring i stillingen:
ARBEIDSFORHOLD
E-post: [email protected]
Firmanavn
Antatt årslønn skadeåret
SKADENS OMFANG
-
4
Årslønn forrige år
Lønn utbetalt i år inntil skadedagen
Ansettelsesforhold:
Arbeidstid:
Bankkontonummer
Arbeidstidsordning:
Under 1/2 år
Fast
Full stilling
Vanlig dagtid
Fast lønn
1/2 til 1 år
Midlertidig
Under 10t./uke
Vanlig skiftarbeid
Akkord/prestasjonslønn
1—5 år
Sesong
Øvrig deltid, angi prosent:
Overtidsarbeid
Mer enn 5 år
Selvstendig
Annet, oppgi detaljer:
Sykefravær:
Konsekvens:
Vil skaden medføre livsvarig invaliditet?
0 dager
Ikke ufør
Ja
1—3 dager
Ikke varig ufør
Nei
4—14 dager
Varig ufør
Mulig
14 dager—3 mnd.
Død
3 mnd.—6 mnd.
Ikke fastsatt:
6 mnd.—1år
Over 1 år
Navn på behandlende lege, evt. sykehus
ØVRIGE OPPLYSNINGER
Lønnsform:
Er tilfellet meldt politiet?
Ja
Hvis JA, når dato
Til hvilket politikammer / lensmanskontor
Hvis JA, når dato
Meldt av hvem?
Hvis JA, når dato
Meldt av hvem?
Nei
Meldt til NAV (NAV-blankett 13-07.05)
Ja
Telefon
Nei
Meldt til Arbeidstilsynet (Bestillingsnr. 154B)
Ja
Adresse
Nei
2
Skademelding: Personforsikring: Yrkesskade, Fritidsulykke
SKADESTED
SKADETIDSPUNKT
E-post: [email protected]
-
OBS!
OBS!
Postadresse: c/o Crawford & Co, Postboks 133, 1300 Sandvika
Denne siden fylles kun ut ved yrkesskade / annen ulykke
Skjedde skaden ved
biluhell?
Ja
Nei
Hvis JA, oppgi kjennetegn
-
4
Telefon: 03712
Husk å legge ved kopi av meldingen til NAV
Hvis JA, oppgi navn/adresse på eier
Dato
Klokkeslett
På vanlig arbeidsplass / håndverker på oppdrag
Privat ærend i arbeidstiden
Annet område på arbeidsstedet
Arbeid annet sted enn vanlig arbeidssted / tjenestereise
På vei mellom arbeidssteder
Fritid
På vei til/fra arbeidsstedet
Annet, beskriv:
Oppgi skadestedets adresse
Postnummer
Sted
Hvordan ulykken faktisk skjedd og hva som var årsaken til at skaden oppsto
HENDELSESFORLØPET
Oppgi gjøremål på ulykkestidspunktet
Ble personlig verneutstyr brukt?
Ja
Nei
Var maskiner/utstyr sikret?
Ja
Hvis JA, angi hva slags:
Nei
Fungerte vernet/sikringen som forventet?
Ja
Hvis JA, angi hva slags:
Hvis JA, angi hva slags:
Nei
Var skadelidte påvirket av berusende eller bedøvende midler? Hvis JA, angi hva slags:
Nei
Hode, hals
Rygg
Øye
Hofte, bein, kne
Tenner
Ankel, fot
Skulder, arm
Omfattende legemskade
Hånd, håndledd
Nervesystem
Fingre
Puls og åndedrettstans
Bryst, mage
Annen skade, beskriv:
Sett kryss for viktigste skade
SKADENS ART
SKADET KROPPSDEL
Ja
Sår, rift, kutt
Bløtdelsskade uten sår
Overbelastning av muskler
Sjokk
Tapt legemsdel
Whiplash (nakkesleng)
Etsing
Forstuing, forvriding
Puls og åndedrettstans
Brudd
Kuldeskade
Andre uspesifiserte skader, beskriv:
Varmeskade
Akutt forgiftning
Stråleskade
Hjernerystelse
VED DØDSFALL VEDLEGGES
Indre organer
Dødsattest
Sted
Nødvendig dokumentasjon som viser hvem som er berettiget til erstatning
Dagens dato
Fullmakt fra skadelidte ved personskade: Undertegnede samtykker i at Forsikring for medlemmer og deres sammarbeidspartnere i den grad det er nødvendig,
innhenter ytterligere opplysninger fra lege, NAV kontor, likningskontor, arbeidsgiver, myndigheter eller andre for å kunne ta stilling til erstatningskravet.
3
Skademelding: Personforsikring: Yrkesskade, Fritidsulykke
-
E-post: [email protected]
OBS!
OBS!
Postadresse: c/o Crawford & Co, Postboks 133, 1300 Sandvika
Denne siden fylles kun ut ved yrkessykdom/annen sykdom/dødsfall
-
4
Telefon: 03712
Husk å legge ved kopi av meldingen til NAV
Når og hvor skjedde den skadelige påvirkningen
Fra mnd./år
Til mnd./år
Bedriftens navn
Adresse
Type næring
Type påvirkning
SKADEN
Hva lider skadelidte av, diagnose:
Annen sykdom enn yrkessykdom
Årsaken til ervervsuførhet
Inntraff dag/mnd./år
Arbeidstakeren har vært arbeidsufør i perioden
VED DØDSFALL
KONSTATERING
F.o.m. dag/mnd./år
Ikke arbeidet
Utført annet arbeid
Ikke arbeidet
Utført annet arbeid
Ikke arbeidet
Utført annet arbeid
Når oppsøkte skadelidte første gang lege for lidelsen
Delvis utført sitt vanlige arbeid
med arbeidstid (skriv inn prosent):
Delvis utført sitt vanlige arbeid
med arbeidstid (skriv inn prosent):
Delvis utført sitt vanlige arbeid
med arbeidstid (skriv inn prosent):
%
%
%
Legens navn
Legens adresse
Legens postnummer/-sted
Eventuelt sykehus
Dødstidspunkt/-sted
Årsak
Årsak Ved dødsfall vedlegges
Behandlende leges navn og adresse (evt. navn på sykehus)
Ektefelle
NÆRMESTE PÅRØRENDE OG FORSØRGELSE
I denne tiden har arbeidstakeren:
T.o.m. dag/mnd./år
Samboer
Andre
Fornavn
Etternavn
Fødselsnummer
Gate/Vei
Postnummer/-sted
Kontonummer
Navn på barn under 21 år
Vedlagt følger:
Vigselsattest
Fødselsnummer (11 siffer)
Skifteattest
Navn på barn under 21 år
Bekreftelse fra Folkeregisteret for samboer
Fødselsnummer (11 siffer)
Aldersattest/adopsjonsbevis for barn u/21 år
Fullmakt fra skadelidte ved personskade:
Undertegnede samtykker i at Forsikring for medlemmer og
deres sammarbeidspartnere i den grad det er nødvendig,
innhenter ytterligere opplysninger fra lege, NAV kontor, Sted
likningskontor, arbeidsgiver, myndigheter eller andre for
å kunne ta stilling til erstatningskravet.
Dagens dato
Annet
4
Skademelding: Personforsikring: Yrkesskade, Fritidsulykke
Postadresse: c/o Crawford & Co, Postboks 133, 1300 Sandvika
-
E-post: [email protected]
-
4
Telefon: 03712
OBS!
Vi har fått melding om at ovennevte person er tatt under behandling av deg.
For å kunne vurdere vårt erstatningsansvar, ber vi om en kort orientering om skaden/sykdommen.
Denne siden fylles ut av lege
Pasientens navn
Fødselsnummer (11 siffer)
Boligadresse
Skadedato
Postnummer og poststed
Behandlet 1. gang for skaden. Når?
Når overtok du behandlingen?
Evt. tidligere sykdom, kronisk lidelse eller skade?
Behandlet
1. gang
Eventuelle fingeramputasjoner
inntegnet på skissen
Av hvem?
Beskriv skaden
Behandling
avsluttet
Foreligger det en skade på legemet
ved plutselig ytre begivenhet
uavhengig av den skadedes vilje?
Ja
Har sykdom, sykelig tilstand e.l.
fremkalt skaden eller medvirket
til at den inntraff?
Nei
Ja
Nei
Er skadedes tilstand forverret ved
sykdom eller svakhet som forelå
før skaden inntraff?
Ja
Var skadede påvirket av alkohol eller
narkotiske stoffer da skaden inntraff?
Nei
Ja
Nei
LEGEERKLÆRING
Er det inntruffet komplikasjoner? Eventuelt hvilke?
Vil skaden kunne føre til livsvarig invaliditet?
Ja
Dersom ja, vennligst oppgi min. og maks.
medisinsk invaliditetsgrad.
Nei
Grad
Pasientens helsetilstand i dag?
Prognose
Hensiktsmessig behandlingsopplegg / medikasjon
Har pasienten vært sykemeldt?
Ja
Sykemeldt fra dato
Til dato
Antatt varighet
Nei
Har pasienten muligheter å komme tilbake i inntektsgivende arbeid?
Honoraret
bes sendt til
Navn
Post- / Bankgironummer
Adresse
Organisasjonsnummer (9 siffer)
Skattekommune
Fødselsnummer (11 siffer)
Ved direkte
utbetaling til
lege
Næringsinntekt
Lønnsinntekt med skattetrekk
Dato og signatur
Skatteprosent